Bardzo tanie apteki z dostawą w całej Polsce kupic levitra i ogromny wybór pigułek.

Microsoft word - jama_ja_antioksidantit.doc

Vitamiineista haittaa vai hyötyä?
Tanskalainen tutkija Bjelakovic työtovereineen on äskettäin ”The Journal of the
American Medical Association” lehdessä (JAMA) julkaissut katsauksen jossa tutkittiin
antioksidanttien käytön vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen. Tutkimuksen tiivistelmäosaa
on laajalti ollut esillä julkisuudessa ilman koko artikkelin tarkempaa analyysiä. Mitä
julkaisussa itse asiassa tuotiin esille?

Tarkoitus

Tutkimuksen tarkoituksena oli tilastollisin menetelmin selvittää onko mahdollista
vaikuttaa kokonaiskuolleisuuteen käyttämällä beetakaroteenia, A-, E- ja C-vitamiinia
sekä seleeniä lisäravinteena. Tämä katsaus perustuu jo aikaisemmin julkaistuihin
tutkimuksiin.
Tausta ja tutkimusasetelma

Arvostetussa lääketieteellisessä JAMA-lehdessä helmikuussa 2007 julkaistu tutkimus on
niin kutsuttu meta-analyysi, jossa on pyritty yhdistämään aikaisemmin tehtyjen
tutkimusten tuloksia. Tarkasteluun on siis hyväksytty toisistaan suuresti poikkeavia
tutkimuksia, joissa on käytetty eri antioksidantteja ja antioksidanttimääriä sekä niiden
yhdistelmiä. Myös tutkimusasetelmat poikkeavat toisistaan. Osa tutkimuksista on tehty
terveellä väestöllä (21 tutkimusta) ja osa eri sairauksista kärsivillä potilasryhmillä (47
tutkimusta, joista 11 mahan ja suolistokanavan syöpätutkimusta, 9 sydän- ja
verisuonitautien tutkimusta, 6 neurologista tutkimusta, 5 silmätutkimusta, 5
ihotautitutkimusta, 2 reumatologista tutkimusta, 1 munuaissyöpätutkimus, 1
sisäeriterauhastutkimus, 7 ei määriteltyä tutkimusta). Asetelma oli ”vain kuolema
ratkaisee”, toisin sanoen tutkijat eivät ole eritelleet mihin potilaat tai koehenkilöt ovat
kuolleet. Potilaiden/koehenkilöiden käyttämiä muita lääkkeitä ei myöskään ole
huomioitu.
Alkuperäisistä 16,111 tarkastetuista julkaisuista 14,910 karsittiin pois jo tutkimuksen
alkuvaiheessa ilman tarkempia selvityksiä. Jäljelle jäi 1201 tutkimusta jotka käsittelivät
815 kliinistä tutkimusta. Näistä 747 tutkimusta ei katsottu täyttävän tutkijoiden
asettamia tieteellisiä kriteereitä vaan ainoastaan 68 hyväksyttiin mukaan lopulliseen
tutkimukseen. Näistä 47 tutkimusta katsottiin olevan nk. ”low-bias”- ja 21 ”high-bias”-
tutkimusta.
Tarkastelun kohteeksi hyväksytyt julkaisut on siis jaoteltu kahteen ryhmään: korkean
painoarvon (low-bias risk = aiheuttavat lopullisessa tilastokäsittelyssä vähemmän
virhearviointeja) ja matalan painoarvon tutkimuksiin (high-bias risk = voisivat tutkijoiden
mukaan johtaa virhearviointeihin). Korkean painoarvon tutkimuksia on loppuarvioinnissa
painotettu enemmän. Tätä voisi kuvata siten, että jos kahdessa tutkimuksessa saadaan
vastakkaiset tulokset, niin korkean painoarvon tutkimus, joka osoittaisi kuolleisuuden
lisääntyneen antioksidanttien käytön aikana, kumoaisi täysin sellaisen matalan
painoarvon tutkimuksen, joka osoittaisi antioksidanttien vähentävän yhtä paljon
kuolleisuutta. Koska ne painoarvoltaan ovat erilaisia, loppupäätelmä olisi, että
tilastollisesti kuolleisuus lisääntyi. Tutkijat eivät ole ilmoittaneet, millä perusteilla he ovat
jakaneet yksittäiset tutkimukset korkea- tai matala-arvoisiin, vaan viittaavat vain
korkeaan (low-bias risk, high methodological quality) ja matalaan (high-bias risk, low
methodological quality) metodologiseen laatuun. Subjektiiviset valintakriteerit
perustuivat kolmen artikkelikirjoittajien omaan arviointiin. Valintoja tehdessään heillä oli
jo tiedossa yksittäisten tutkimusten lopputuloksia. Hyväksymiskriteereillä ja jako
mataliin ja korkean painoarvon tutkimuksiin on loppupäätelmään hyvin suuri vaikutus.
Suurin tarkastelun kohteeksi otettu tutkimus oli preventiotutkimus ja siihen osallistui
39876 ihmistä (Lee et al. 2005). Pienin tutkimus käsitti ainoastaan 24 diabetespotilasta
(12 kontrollia ja 12 koepotilasta, Manuel-Y-Keenoy et al. 2004), jotka E- vitamiinin
lisäksi saivat atorvastatiinia.
Koska potilasryhmien koot vaihtelivat suuresti pyrittiin tämä huomioimaan tilastollisesti
käyttäen ns. Cochrane Collaboration menetelmää.
Omissa tutkimuksissaan kirjoittajat olivat jo aikaisemmin todenneet, että antioksidanttien
annolla ei saavutettu toivottuja tuloksia mahan ja suolistokanavan syövissä, vaan
antioksidanttien nauttiminen, seleeniä lukuun ottamatta, lisäsi kokonaiskuolleisuutta (all
case mortality). Heillä oli siis määrätynlainen ennakkokäsitys tutkimustuloksesta.

Päätelmät
Julkaisun päätelmiä pitää tarkastaa kolmella eri tavalla.
1. Matalan ja korkean painoarvon tutkimukset kaikki yhdessä. 2. Matalan ja korkean painoarvon tutkimukset molemmat erikseen. 3. Käytetyt antioksidantit yhdessä ja erikseen korkean ja matalan painoarvon tutkimuksissa.
Matalan ja korkean painoarvon tutkimukset yhdessä

Kun kaikki tutkimukset yhdistettiin, ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa
kokonaiskuolleisuudessa.
Riskisuhde (RR) oli 1.02 ja luottamusväli (LV) 95%
varmuudella oli 0.98 – 1.06.
Matalan ja korkean painoarvon tutkimukset molemmat erikseen

Kun tutkimusryhmiä tarkasteltiin kukin erikseen, huomattiin, että korkean painoarvon
omaavassa ryhmässä antioksidanttien käyttö oli aiheuttanut tilastollisesti merkittävän
kuolleisuuden lisäyksen (RR 1.05; 95% LV 1.02-1.08). Todettiin siis noin 5% nousu
kokonaiskuolleisuudessa
. Matalan painoarvon tutkimuksissa todettiin
kokonaiskuolleisuuden tilastollisesti merkittävästi vähentyneen (RR 0.91, 95% LV
0.83-1.00). Väheneminen oli 9%. Ryhmien välillä oli siten tilastollisesti merkittävä
ero
.
Tulokset selittävät sen, että kun molemmat ryhmät yhdistetään, ei saadakaan merkittävää
eroa verrokki- ja hoitoryhmien välillä. Kuten muistamme tutkijat painottivat enemmän
korkean painoarvon ryhmää, joten vaikka toisessa ryhmässä saatiin 9 % (kontra 5%
nousu) lasku kuolleisuudessa, niin tulos ei heidän mukaansa ole merkittävä.
Käytetyt antioksidantit yhdessä ja erikseen korkean ja matalan painoarvon
tutkimuksissa

Seuraavaksi tarkasteltiin antioksidanttien käytön vaikutusta. Ensin analysoitiin jokainen
vitamiini erillisenä ja sitten yhteisvaikutusta muiden antioksidanttien kanssa. Lopuksi
tutkijat vielä tekivät uuden riskiarvioinnin, jossa matalan painoarvon tutkimukset sekä
seleeni oli poistettu tutkimusmateriaalista. Näin saatiin jokaisen tutkittavan aineen
kohdalla neljä riskianalyysiä (taulukko 1)
Taulukko 1
Tutkittava aine

Riskisuhde
(molemmat ryhmät yhdistetty) Beetakaroteeni yksin tai kombi- noituna, kun seleeni ja matalan paino- arvon tutkimukset poistettu Vitamiini (molemmat ryhmät yhdistetty) Vitamiini A yksin tai kombi- noituna, kun seleeni ja matalan paino- arvon tutkimukset poistettu Vitamiini E yksin (molemmat ryhmät yhdistetty) Vitamiini E yksin tai kombi- noituna kun seleeni ja matalan paino- arvon tutkimukset poistettu Vitamiini C yksin (molemmat ryhmät yhdistetty) Vitamiini C yksin tai kombi- noituna, kun seleeni ja matalan paino- arvon tutkimukset poistettu Seleeni (molemmat ryhmät yhdistetty) Seleeni yksin tai kombi- Merkittävä lasku. Luottamusväli pieni noituna ,kun matalan paino-
arvon tutkimukset poistettu
Taulukkoa tarkasteltaessa käy ilmi, että vain beetakaroteeni yksin näyttäisi aiheuttavan
kokonaiskuolleisuuden nousua. Beetakaroteenin kohdalla yhdessä muiden
antioksidanttien kanssa sekä vitamiinien A ja E kohdalla saadaan tilastollinen
merkittävyys vasta sen jälkeen, kun analyyseistä poistetaan seleenin sekä matalan
painoarvon ryhmän vaikutus
(yhteensä kolme tilastollista merkintää). Kaikkiaan tehtiin
siis 20 eri statistista analyysiä ja niistä vain 4 osoitti kuolleisuuden nousevan, tosin vasta
sen jälkeen, kun analyyseistä oli karsittu pois kaikki mahdolliset positiiviset vaikutukset.
Neljässätoista ei nähty mitään vaikutusta ja kahdessa kuolleisuus näytti laskevan
(seleeni)
. Tosin tutkijat ovat sitä mieltä, että seleenin ja C- vitamiinin kohdalla tulokset
eivät ole luotettavia, vaan tarvitaan lisää tutkimusta. Ilmeisesti tämä siksi, että tulokset
vahvistivat ainakin seleenin kohdalla sen, että seleenin anto vähensi
kokonaiskuolleisuutta. Muutoin tutkijat ovat ilmeisen vakuuttuneet, että vitamiineista ei
ole hyötyä, vaan ne lisäävät kokonaiskuolleisuutta.
Pohdintaa
Kuten edellä käy ilmi tutkimuksessa, on vakavia puutteita ja se on ilmeisen
tarkoitustenhakuinen. Vakavimmat puutteet liittyvät tutkimusten
hyväksymis/hylkäämiskriteereihin sekä siihen miten tutkimuksia on painotettu. Mukaan
hyväksyttyjen tutkimusten valinta suoritti tutkijat itse. Heillä oli tiedossa tutkimusten
lopputulokset, seikka joka on saattanut vaikuttaa selektioon. Kun kaikki tutkimukset
tarkastetaan tasavertaisina ei ollut mahdollista todeta tilastollista merkitystä verrokki ja
kokeiden välillä. Vasta tulosten tilastokäsittelyn jälkeen saatiin ero. Valitettavaa on, että
sen saama julkisuus ei perustu tarkkaan analyysiin siitä, mitä itse asiassa ”jutussa” on
kirjoitettu. Nyt on tehty näyttäviä kirjoituksia antioksidanttien vaaroista, kun
todellisuudessa tämä tutkimus vahvistaisi sen seikan, että beetakaroteeni yksin tilastojen
valossa voi lisätä kokonaiskuolleisuutta. Meta-analyysistä ei käy ilmi onko täytetty
beetakaroteeni ollut synteettinen vai luonnollinen. E vitamiinilla tarkoitetaan lukuisia
rasvaliukoisia antioksidantteja kuten tokoferoleja ja tokotrienoleja . Tutkimuksesta ei käy
ilmi mitä E vitaminipreparaattia yksittäisessä osatutkimuksessa on käytetty joten E
vitamiinin vaaroista ei itse asiassa voi varmuudella vetää yllämainittua johtopäätöstä.
Samassa JAMA-lehdessä on julkaistu meta-analyysi lääkeaineiden vakavista
sivuvaikutuksista ja niistä aiheutuneista ennenaikaisista kuolemista amerikkalaisten
sairaalapotilaiden keskuudessa. Tasapuolisuusperiaatetta noudattaen olisi toivonut, että
tämäkin näkökohta olisi otettu huomioon. Lazaroun et al. julkaisemassa tutkimuksessa
todettiin, että 6.7% sairaalapotilaista sai vakavia sivuvaikutuksia eri lääkkeistä ja
0.32%:ssa sivuvaikutukset johtivat kuolemaan. Vuonna 1994 arvioitiin, että Amerikassa
2.216.000 sairaalapotilasta sai vakavia sivuvaikutuksia lääkkeistä ja 106000 potilasta
kuoli niihin. Tilastojen valossa lääkkeiden aiheuttamat kuolemat olivat Amerikassa
neljänneksi – kuudenneksi yleisin kuolinsyy. Luonnollisesti lääkkeistä on paljon hyötyä
ja niiden merkitys kansanterveydelle on kiistaton. Sama koskee antioksidantteja.
Kysymys onkin riskiarvioinnista ja ainakin tämän julkaisun valossa voidaan sanoa että
antioksidantit eivät lisää kuolleisuusriskiä. On myös mahdollista että mikäli
antioksidantteja ei käytettäisi niin laajalti kun niitä tosiasiallisesti käytetään
kokonaiskuolleisuus olisi korkeampi. On melko varmaa että, koska antioksidanttien
pitoisuuksia verestä on mitattu erittäin harvassa tutkimuksessa, molemmissa ryhmissä on
potilaita jotka eivät ole ilmoittaneet mitä lisäravinteita he ovat käyttäneet.
Kun Jason Lazaroun (JAMA 1998) tutkimukset otetaan huomioon ja kun emme tiedä
mitä lääkkeitä potilasryhmät Göran Bjelakovicin (JAMA 2007) julkaisussa ovat
käyttäneet, on hyvin vaikea arvioida potilaiden todellisia kuolinsyitä. Tämä vähentää
entisestään Bjelakovicin et al. julkaisun tieteellistä arvoa. Voidaankin hyvällä syyllä
kysyä kenen etuja Bjelakovicin julkaisu itse asiassa ajaa?
Viitteet
Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary
and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):842-57

Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, Gordon D, Ridker PM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. Vitamin E in the primary prevention
of cardiovascular disease and cancer: the Women's Health Study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Jul 6;294(1):56-65
Manuel-Y-Keenoy B, Vinckx M, Vertommen J, Van Gaal L, De Leeuw I. Impact of Vitamin E supplementation on lipoprotein
peroxidation and composition in Type 1 diabetic patients treated with Atorvastatin. Atherosclerosis. 2004 Aug;175(2):369-76
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of
prospective studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5
Kaj Mahlberg, tutkija

Source: http://www.antioksidantti.fi/PDF/Jama_ja_antioksidantit.pdf

Microsoft word - uitslag vrijspringen torhout 2013.doc

WEDSTRIJD VRIJSPRINGEN MET EXERIEURBEOORDELING VOOR TWEE- DRIE EN VIERJARIGE PAARDEN New Flandria Ranch, Torhout 16 februari 2013 om 10u00 Programma : 1. Mannelijke tweejarigen 2. Vrouwelijke tweejarigen 3. Mannelijke driejarigen 4. Vrouwelijke vierjarigen 5. Vierjarige paarden Het inrichtende bestuur : Voorzitter : Jury : Dhr. Stoffelen Benny en Dhr. Bode H

South african aids activists share their experience and hope in nyc

South African AIDS activists share their experience and hope in NYC South Africa: Ten Years of Democracy South African AIDS activists share their experience and hope in NYC - EN - Our organisation - Archives - In depth - South Africa : Ten years of Democracy - Date de mise en ligne : Tuesday 20 January 2004 Description : Zackie Achmat, a South African who is a leading proponen

Copyright © 2010-2014 Medical Articles