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TITULARES DE CONTRATOS DEL PNUD:
DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA MÉDICA


Table of Content

Tratamiento de problemas psicológicos. 4 Gastos de desplazamiento médico/paramédico . 4 Embarazo & nacimiento de un niño . 6 Aparatos / ayudas ortopédicas (por ejemplo para las personas discapacitadas) . 7 Institutos especiales / cuidado institucional . 10 __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. El plan de seguro médico

El plan indemniza a los miembros, dentro de los límites del mismo, los gastos razonables y normales para
tratamiento médico. El plan reembolsa solamente tratamientos ,suministros u otros servicios generalmente
aceptados como médicamente necesarios y apropriados para la condición a tratar, y cuando estos
tratamientos, estos suministros u otros servicios han sido prescritos por un profesional médico licenciado y
cualificado.
Los asegurados y el PNUD acuerdan que Vanbreda international tiene la obligación y la autoridad de
determinar qué constituye un servicio coordinado o el beneficio del plan.
En algunos casos, se requiere una aprobación del consultor médico de Vanbreda International para
conseguir un reembolso. La aprobación previa significa que se garantiza el reembolso solamente en casos
donde, en base a la justificación médica proporcionada por el beneficiario, el consultor médico de Vanbreda
International da su aprobación explícita para el tratamiento. Si no se requiere una aprobación previa (por
ejemplo en caso de una emergencia médica), se puede conseguir la aprobación post factum, en base a los
mismos criterios médicos.
El reembolso total que los aseguradores tendrán que pagar con respecto a los gastos totales cubiertos por
esta sección y pagados por un miembro del plan no puede sobrepasar los 30.000 dólares americanos
(treinta mil por período de cobertura individual (igual a un período de doce meses consecutivos)).
Las estipulaciones descritas en está sección estarán sujetas a esta limitación del reembolso total por los
aseguradores y a las exclusiones generales.
__________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. Sí, máximo de 30.000 dólares americanos (treinta mil) por período de seguro de 12 meses Dependientes no son eligibles para inscripción COBERTURA
2.1. Honorarios de médicos ambulatorios

Atención médica proporcionada por un médico 2.2. Honorarios paramédicos

Otros tratamientos no proporcionados por un Acto medico/ supervision por una enfermera Custodia (por ejemplo ayuda con actividades de No cubierto la vida normal) por una persona que no sea una enfermera (por ejemplo ayuda a una persona enferma, ayuda a domicilio,…) __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 1. 1 visita a la dietista por año (de seguro/civil) es aceptable para propósitos de régimen con vistas al control del peso (por ejemplo colesterol alto, enfermedad del corazón, etc.) 2. Consejo nutritivo es médicamente necesario para el diagnostico arriba indicado (diabetes mellitus/insuficiencia de riñon) y para BMI > 30. En estos casos, el ajuste dietista juega un papel terapéutico. El número de sesiones, sin embargo, estará limitado a 10 sesiones durante toda la vida, sujeto a una aprobación previa. 2.3. Tratamiento de problemas psicológicos

50% hasta un máximo de 600 dólares americanos por período individual de cobertura (igual a un período de doce meses consecutivos y no más de 50 visitas por persona / 6 meses. Psicoterapia en el psiquiatra (=médico) Psichoterapia en psicólogo u otro terapeuta (≠ 2.4. Gastos de desplazamiento médico/paramédico

2.5. Productos farmacéuticos

Medicina para control de obesidad / productos TCM solamente se reembolsa en países donde el Seguro de Salud Nacional reembolsa TCM (China, Corea del Sur, Corea del Norte, Vietnam, Taiwan, Japón) __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. Observación: Vitaminas utilizadas por razones preventivas no están cubiertas Solamente se reembolsa en caso de un tratamiento por deficit de vitaminas Vacunas / medicación preventiva (por ejemplo Los gastos relacionados con vacuna de la gripe por Después de una completa prostatectomia o en caso de diabetes con complicaciones Límite de edad 65 años (salvo para prostatectomia) 100% al cumplir determinadas condiciones PA necesario basado en los resultados de una Medición de la Masa de los Huesos 100%, limitado a determinados diagnósticos y marcas 2.6. Imágenes médicas

2.7. Pruebas de laboratorio

2.8. Investigación (cuidado preventivo)

__________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 2.9. Embarazo & nacimiento de un niño

8 días desde el día de nacimiento (el número de días pasados en el hospital se deducirán) Kit de maternidad para nacimiento en casa 100%, solamente si proporcionado por un paramédico 100%, solamente si proporcionado por un paramédico 2.10. (In)fertilidad

Contraceptivos prescritos (por ejemplo píldora de control de nacimiento, IUD=dispositivo intra- Observación: Contraceptivos que se utilizan por uterino, implante contraceptivo, inyección razones médicas se devuelven (a evaluar caso por Tratamiento hormonal para estimular la fertilidad No cubierto IVF y/o ICSI (inyección intra-celular de esperma) No cubierto Incluyendo las técnicas para obtener esperma (PESA, TESE, MESA, …) __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 2.11. Transporte

100%, solamente al hospital donde se da el primer tratamiento Transporte medico (no ambulancia) por servicios 100%, solamente al hospital donde se da el primer profesionales 100%, solamente al hospital donde se da el primer tratamiento Búsqueda & rescate (por ejemplo en caso de un No cubierto accidente de esquí) Evacuación médica del paciente al país donde Solamente en caso de emergencia o discapacidad mayor Cada caso tiene que ser presentado a nuestro consultor médico Los gastos para la persona acompañante o la persona al cargo del cuidado también están incluidos en el importe máximo Repatriación de un paciente (en vida) a su país 2.12. Cuidado óptico

No cubierto (por ejemplo laser/ceratonomia y otros procedimientos para cambiar la dioptría ; prueba de la vista para determinar la dioptría) 2.13. Aparatos / ayudas ortopédicas (por ejemplo para las personas
discapacitadas)
Observación preliminar: Donde aplicable, Vanbreda International solamente reembolsará el alquiler de aparatos en lugar de la compra. Por eso se requiere PA. __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. Adaptaciones de la casa (ducha, ascensor, baño No cubierto especial,…) Ayudante rodante, ayuda para caminar, etc. = dispositivo para medir la tensión arterial * Gastos para la automedición de la tensión arterial solamente se aprobarán para: Diabéticos (tanto tipo I como tipo II bajo la condición de que el paciente esté tomando medicamentos para la enfermedad, por ejemplo insulina y/o productos orales); Mujeres embarazadas que presentan un riesgo clínico para desarrollar toxicosis o pre-ecclampsia; Personas mayores que sufren de múltiples enfermedades relacionadas; Pacientes con malformaciones cerebrovasculares. * El dispositivo de control de la automedición tiene que ser estandardizado, validado y calibrado. Por consiguiente, el dispositivo de control correcto tiene que ser alquilado por el médico que trata al paciente o por el instituto médico, y solamente se puede comprar cuando no hay otra alternativa. 100% (en caso de dependencia de insulina) Material decubitus (almohada especial, colchón Bañador especial después de la amputación de Sujetador especial después de la amputación de 100% un pecho __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 100% bajo la condición de que un estudio del sueño indica apnea de sueño: El Indice Apnea-Hypopnea (AHI) es mayor que o igual a 15; AHI es mayor que 5 y menor que 14, y como mínimo uno de los siguientes criterios han sido cumplidos: Excesiva somnolencia durante el día (documentado por Epworth, superior a 10 o por la Prueba de Latencia de Sueño Múltiple Test (MSLT) inferior a 6) ; o Sintomas probados de problemas de cognición, cambios de humor, o insomnio; o Hipertensión probada (presión sistólica más alta que 140 mm Hg y/o presión diastólica superior a 90 mm Hg) ; o Enfermedad de corazón isquemática probada; o Más de 20 episodios de desaturación de oxigeno inferior al 85% durante un studio de una noche de sueño complete, o un episodio de desaturación de oxigeno inferior al 70%. Considerar el alquilar con un contrato de servicio. Solamente para los países donde no se puede alquilar, se aceptarán los gastos para compa. 2.14. Alergias

Cobertura antialérgica, edredón, funda de Comida de (bebé) en caso de alergia (leche de vaca, gluten, etc. ) Comida de (bebé) en caso de un desorden metabólico serio (por ejemplo deficiencia de ácido amínico) __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 2.15. Cuidado dental

100% hasta un máximo de 600 dólares americanos por período de cobertura individual (igual a un período de doce meses consecutivos) Revisión dental semianual en el dentista, ortodontista, higienista dental, medico dental, etc. Investigación propiamente dicho Tratamiento de ortodoncia: honorarios Cirujano, anestesista, parte de implantes/Puente: 100% hasta el máximo para cuidado dental normal Extraer muelas mediante operación (muela de Cirujano, anestesista, parte de implantes/Puente: 100% hasta el máximo para cuidado dental normal 2.16. Institutos especiales / cuidado institucional

Rehabilitación/convalecencia después de una Institución para personas discapacitadas 2.17. Abuso de drogas y alcohol

__________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. 2.18. Cura

Honorarios de medicos, medicina, …durante el 2.19. Tratamiento ambulatorio en ciclos

2.20. Cirugía ambulatoria

Cirugía ambulatoria (sala de operaciones Operación de un día (es decir, menos de 24 Operación menor en la práctica del medico 2.21. Hospitalizaciones

100% de precio de una habitación semiprivada Si el hospital no dispone de habitaciones semiprivadas reembolsamos el 80% de una habitación privada Honorarios del cirujano y/o gastos ocurridos Enfermera privada durante la hospitalización __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. Transplante: gastos donante en el caso de que Transplante: gastos donante en el caso de que 2.22. Defunción

100% hasta un máximo de 7.500 dólares americanos (siete mil quinientos) __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo. EXCLUSIONES GENERALES
La cobertura no se amplía a 1. Exámenes de salud preventivos periódicos (salvo una vacuna de la gripe por temporada por año civil); 2. La consecuencia de enfermedad o accidente debido a una acción voluntaria o intencional por parte del miembro del plan, por ejemplo, intento de suicido, mutilación voluntaria; 3. El seguro queda suspendido en tiempos de guerra para miembros del plan movilizadas o que se alistan voluntariamente al servicio naval, aéreo o militar; 4. Las consecuencias de heridas o lesiones debido a carreras de vehículos de motor y competiciones peligrosas en las cuales esté permitido apostar; las competiciones deportivas normales están cubiertas; 5. Las consecuencias de insurrecciones o disturbios, si al tomar parte la Persona Asegurada ha violado las leyes aplicables; las consecuencias de reyertas, excepto en casos de defensa propia; 6. Curas de rejuvenecimiento y tratamientos cosméticos. Sin embargo, se cubre la cirugía plástica cuando sea necesaria como consecuencia de un accidente para el que se establece una cobertura; 7. Los resultados directos o indirectos de explosiones, emisión o irradiación de calor producida por transmutación de núcleos atómicos o por radioactividad o como consecuencia de radiaciones producidas por la aceleración artificial de partículas nucleares; 8. Gastos de o relacionados con el viaje o transporte sea en ambulancia o otro medio de transporte. No se excluirán los gastos relacionados al servicio de ambulancia profesional para el traslado de la Persona Asegurada del el lugar donde se haya lesionado por un accidente o esté aquejado por una enfermedad al primer hospital donde se pueda administrar el tratamiento; - Para los Titulares de Contrato de Servicios afiliados a la póliza médica: En caso de emergencia o incapacidad considerable, se permitirá el transporte especial de la Persona Asegurada, incluidos los costes de la persona acompañante o asistente, hasta un máximo de 7.500 USD. - Para los Titulares de Contrato de Servicios afiliados a la póliza defunción e incapacidad: Los Aseguradores también reembolsarán el coste de preparación y repatriación del cuerpo al país de origen, hasta un máximo de 7.500 USD. 9. Los accidentes aéreos únicamente se cubrirán si la Persona Asegurada se encuentra a bordo de un avión con un certificado válido de aeronavegabilidad, pilotado por una persona en posesión de una licencia válida para el tipo de avión en cuestión. __________________________________________________________________________________________________________ PNUD TCS – Descripción de la cobertura médica Este folleto es solamente informativo. No sustituye al contrato oficial entre PNUD, los Aseguradores y Vanbreda International. Ninguna parte de este folleto puede sustituir o modificar las cláusulas del contrato mismo.

Source: http://www.undp.org.mx/IMG/pdf/annex3_-_Description_of_medical_coverage_ES_2_.pdf