Doi:10.1016/j.medmal.2005.09.00

Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 http://france.elsevier.com/direct/MEDMAL/ en dehors d’une situation de pandémie 2005, Disponible sur internet le 26 octobre 2005 Bureau des consensus de la SPILF :
Coordonateur : C. Chidiac (Lyon), France
J.-P. Bru (Annecy), France, P. Choutet (Tours), France, J.-M. Decazes (Paris), France, L. Dubreuil (Lille), France,
C. Leport (Paris), France, B. Lina (Lyon), France, C. Perronne (Paris), France, D. Pouchain (Vincennes), France,
B. Quinet (Paris), France, P. Weinbreck (Limoges), France.
Groupe de travail
Président : M Garre (Brest)
Chargée de projet : R Le Berre (Brest) ; J. Belmin, Sevran (Gériatrie), F. Carrat, Paris (Épidémiologie), C. Chidiac,
Lyon (Maladies infectieuses et tropicales), J.-M. Cohen, Paris (GROG), M. Garre, Brest (Maladies infectieuses et tropica-
les), R. Le Berre, Brest (Maladies infectieuses et tropicales), P. Leophonte, Toulouse (Pneumologie), J. Luciani, Coligny
(Médecine générale), J.-C. Manuguerra, Paris (Microbiologie), I. Morer, Saint-Denis (Affsaps), D. Salmon-Ceron, Paris
(Maladies infectieuses et tropicales), P. Veyssier, Compiègne (Médecine interne), C. Weil-Olivier, Paris (Pédiatrie).
S. Ansart, Brest (Maladies infectieuses et tropicales), J. Belmin, Sevran (Gériatrie), F. Carrat, Paris (Epidémiologie),
E. Caumes, Paris (Maladies infectieuses et tropicales), C. Chidiac, Lyon (Maladies infectieuses et tropicales), Y. Domart,
Compiègne (Réanimation), M. Garre, Brest (Maladies infectieuses et tropicales), R. Le Berre, Brest (Maladies infectieuses
et tropicales), P. Leophonte, Toulouse (Pneumologie), J. Luciani, Coligny (Médecine générale), J.-C. Manuguerra, Paris
(Microbiologie), I. Morer, Saint-Denis (Affsaps), D. Salmon-Ceron, Paris (Maladies infectieuses et tropicales),
M. Schwarzinger, Paris (Institut national de la santé et de la recherche médicale), P. Veyssier, Compiègne (Médecine
interne), C. Weil-Olivier, Paris (Pédiatrie).
, Tous les droits de reproduction, de représentation, ainsi que de traduction sur ce texte appartiennent exclusivement à la SPILF, quel que soit le supportutilisé. Ainsi tout projet de reproduction ou de diffusion de ce texte, doit préalablement faire l'objet d'une autorisation expresse de la SPILF.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Garre).
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 Groupe de relecture
F. Ader, Tourcoing (Réanimation médicale et Maladies infectieuses), D. Annane, Garches (Réanimation médicale), M. Alvarez,
Toulouse (Maladies infectieuses et tropicales), C. Attali, Epinay sous Senart (Médecine générale), I. Bonmarin, Paris (Institut de
veille sanitaire), A. Bourillon, Paris (Pneumologie), F. Bricaire, Paris (Maladies infectieuses et tropicales), E. Casalino, Paris
(Urgences), P. Chavanet, Dijon (Maladies infectieuses et tropicales), T. Debord, Saint-Mandé (Maladies infectieuses et tropica-
les), J.-C. Desenclos, Paris (Institut de veille sanitaire), M. Dupon, Bordeaux (Maladies infectieuses et tropicales), C. Dusser,
Paris (Pneumologie), A.-L Fauchais, Limoges (Gériatrie), F. Herry, Brest (Médecine générale), K. Faure, Tourcoing (Réanima-
tion médicale et Maladies infectieuses), D. Floret, Lyon (Réanimation pédiatrique), J.-P. Grignet, Denain (Pneumologie),
E. Grimprel, Paris (Pédiatrie), J.-C. Guerin, Lyon (Pneumologie), B. Guery, Tourcoing (Réanimation médicale et Maladies
infectieuses), C. Hannoun, Paris (Institut Pasteur), P. Hochedez, Paris (Maladies infectieuses et tropicales), B. Housset, Créteil
(Pneumologie), O. Jonquet, Montpellier (Réanimation médicale), B. Lina, Lyon (Virologie), P. Massip, Toulouse (Maladies
infectieuses et tropicales), D. Petitpretz, Le Chesnay (Réanimation), D. Peyramond, Lyon (Maladies infectieuses et tropicales),
D. Pouchain, Vincennes (Médecine générale), J.-L. Pourriat, Paris (Urgences), F. Raffi, Nantes (Maladies infectieuses et tropi-
cales), R.-M. Rouquet, Toulouse (Pneumologie), J.-P. Sollet, Argenteuil (Réanimation), P. Tattevin, Rennes (Maladies infec-
tieuses et tropicales), R. Thomas, Rennes (Réanimation), S. Vaux, Paris (Institut de veille sanitaire), P.-M. Viso, Mantes-La-Jolie
(Urgences), Y. Yasdanpanah, Tourcoing (Maladies infectieuses et tropicales), P. Zuck, Metz (Pneumologie)
Les questions posées au groupe de travail sont les suivantes lité « indirecte » peut être calculée, soit en comparant lestaux de mortalité pendant et hors circulation du virus Question 1 : Quel est l’impact médical et socio-économi-
Influenza dans une population, soit en comparant la morta- lité des groupes vaccinés à celle des non vaccinés. Ainsi, Question 2 : Comment reconnaître la grippe ? Quels sont
on estime ainsi à 7600 le nombre moyen annuel de décès les outils du diagnostic virologique ? Quand y recourir ? par grippe chez les plus de 75 ans en France, soit 216/100 000.
Comment ? Chez qui ? Dans quel contexte ? Par ailleurs chez les sujets âgés, la vaccination antigrippale Question 3 : Prise en charge curative de la grippe,
réduit de 30 à 50 % la mortalité toutes causes confondues en période de circulation des virus grippaux.
La morbidité nécessitant une hospitalisation varie selon Question 4 : Prévention vaccinale.
l’âge et la présence ou non de facteurs de risque (Tableau 6).
Question 5 : Prévention non vaccinale.
Elle est particulièrement élevée chez les enfants de moins Question 6 : Recommandations de la prise en charge
d’un an (taux d’hospitalisation de 1 %) et chez les sujets d’une épidémie de grippe en collectivité âgés de plus de 65 ans avec facteur de risque (taux d’hospi-talisation de 1,8 %). La morbidité ne nécessitant pas d’hos- Question 7 : Vacciner ou traiter la grippe dans la popu-
pitalisation est difficile à évaluer et dépend du mode lation adulte. Apport des analyses médico-économiques. Très peu de travaux en France ont réellement documenté Introduction
l’impact socio-économique de la grippe. Celui-ci est dominépar la morbidité ne nécessitant pas d’hospitalisation. Le coût Dans le monde 20 % des enfants et 5 % des adultes ont d’une grippe est décomposé en « coûts directs », principale- une grippe symptomatique chaque année. Celle-ci est res- ment liés à la prise en charge médicale de la grippe et à son ponsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes.
traitement, et en « coûts indirects », traduction monétaire des La vaccination est capitale pour la prévention de cette pertes de production liées à l’absence au travail du fait de la maladie. Compte tenu du développement de méthodes de maladie. Ce sont ces derniers coûts qui sont prépondérants.
diagnostic du virus et surtout des inhibiteurs de la neurami- Ainsi, il a été montré que le nombre moyen de journées de nidase, il est important d’élaborer des stratégies de prise en travail perdues pour un sujet ayant une grippe est de 4 ± 2,8.
charge curative et prophylactique de la grippe en situationinterpandémique.
2. Question 2 : Comment reconnaître la grippe ? Quels
1. Question 1 : quel est l’impact médical et
sont les outils du diagnostic virologique ? Quand y
socioéconomique de la grippe ?
recourir ? Comment ? Chez qui ? Dans quel contexte ?
Il n’existe pas d’étude mettant en relation, au niveau Le diagnostic clinique repose sur une association de individuel, les circonstances du décès avec une infection signes appelée « syndrome grippal » sans qu’il y ait de par la grippe virologiquement documentée. Seule la morta- définition consensuelle internationale de ce terme.
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 de moins d’un an. Seules les manifestations graves méritentune confirmation virologique.
2.1.1. La grippe chez l’adulte sain 2.1.3. La grippe chez le sujet âgé La période d’incubation est en moyenne de deux jours.
Les mêmes signes cliniques que chez l’adulte sont retrou- Les individus sont contagieux jusqu’à cinq jours après le vés mais de façon plus frustre. Ils peuvent être associés à une début des signes. La fréquence des signes cliniques est indi- dyspnée, à une confusion mentale, à une déshydratation ou à quée dans le Tableau 1. L’évolution est brève : la tempéra- des signes digestifs. Les principales complications sont des ture décroît en deux à quatre jours, les autres signes s’estom- défaillances cardiorespiratoires. Le diagnostic est clinique.
pent parallèlement, sauf l’asthénie et la toux qui peuvent En collectivité, la suspicion d’un ou de plusieurs cas de persister plus de deux semaines. En période de circulation grippe doit être confirmée biologiquement afin de prendre grippale, les facteurs prédictifs de grippe confirmée biologi- quement sont la fièvre (supérieure à 37,8 °C) et la toux ; 2.1.4. La grippe chez la femme enceinte et le fœtus selon les études, la présence simultanée de ces deux signes a Un excès de mortalité est montré lors des pandémies chez une valeur prédictive positive de 79 à 87 %, une valeur pré- les femmes enceintes. En période interpandémique, il existe dictive négative de 40 à 49 %, une sensibilité de 64 à 77 % un risque plus élevé d’hospitalisation pour cause cardio- et une spécificité de 55 à 67 %. Aussi, les examens complé- respiratoire : l’odds ratio augmente de 1,4 pour les femmes entre 14 et 20 semaines de gestation, à 4,7 pour les femmes entre 37 et 42 semaines de gestation, par rapport à celles en Les complications les plus fréquentes de la grippe sont post-partum. La responsabilité de l’infection grippale dans respiratoires (sinusite, otite moyenne aiguë, bronchite aiguë, l’avortement spontané ou l’hypotrophie n’a pas été confir- pneumonie). Elles peuvent être dues au virus lui-même ou à mée par une étude cas-témoins où, sur les 1659 femmes des bactéries. Celles qui sont les plus fréquemment isolées enceintes suivies, 182 infections grippales ont été diagnos- sont Streptococcus pneumoniae dans les otites moyennes tiquées au cours des deuxième et troisième trimestres aiguës, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus et Haemo- 2.1.5. La grippe chez l’immunodéprimé philus influenzae dans les pneumonies.
Les patients immunodéprimés peuvent excréter de façon Les complications neurologiques et cardiaques sont plus très prolongée (jusqu’à plusieurs mois) le virus grippal dans les sécrétions nasopharyngées. Les complications de la grippe peuvent être graves en particulier chez les patients La contagiosité peut durer plus de sept jours après le transplantés d’organe : insuffisance respiratoire aiguë et début des signes cliniques. Le diagnostic clinique est plus réactions de rejets aiguës de greffe. Chez les patients atteints difficile que chez l’adulte en raison de la variabilité des de Sida, le taux de mortalité de la grippe est comparable à signes et de la présence de nombreux autres virus provo- celui des patients de plus de 65 ans.
quant la même symptomatologie. Lorsque l’âge est inférieur La suspicion d’un cas de grippe doit être confirmée biolo- à cinq ans, l’expression clinique diffère souvent de celle de l’adulte : une somnolence (50 %) et des symptômes gastro- 2.2. Outils du diagnostic virologique et prélèvements intestinaux (40 %) sont fréquents. Les complications les plusfréquentes sont l’otite moyenne aiguë et les convulsions lors 2.2.1. Les outils du diagnostic virologique des poussées fébriles chez près de 20 % des enfants âgés de Le diagnostic indirect (sérologie) est sans intérêt à l’éche- six mois à cinq ans hospitalisés. La mortalité est faible mais lon individuel. La mise en évidence directe du virus grippal les taux d’hospitalisations sont importants chez les enfants est possible par détection de l’effet cytopathogène, des anti-gènes ou du matériel génétique viral (Tableau 2). La culturevirale est la technique de référence. Elle est réalisée unique- ment dans quelques laboratoires de virologie. La méthode la Fréquence (%) des signes cliniques de la grippe à partir de 2470 cas plus utilisée repose sur la détection des antigènes par techni- confirmés chez l’adulte ; 87 % Influenza A, 13 % Influenza B que Elisa ou par immunofluorescence. De nombreux tests de Tableau 2Outils du diagnostic virologique Fièvre (température supérieure à 37,8 °C) Délai d’apparition des signes fonctionnels a Elisa (enzyme linked immuno sorbent assay), IF : immunofluorescence.
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 détection rapide sous forme de kits, basés sur ces dernières techniques ont été commercialisés. La meilleure sensibilité de Le traitement symptomatique de la grippe comprend le ces tests a été évaluée à 80–85 % par comparaison à la culture repos, l’hydratation (prise de boissons abondantes) et les cellulaire, et toute interprétation pour un diagnostic individuel antipyrétiques si la fièvre est mal tolérée. L’utilisation doit être prudente. En revanche, leur spécificité est de 95 %.
d’AINS ou de corticoïdes par voie générale n’est pas recom- Celle-ci, alliée à la rapidité d’obtention des résultats (infé- mandée. Chez l’adulte, il n’a pas été trouvé dans la littérature rieure à 30 minutes) font de ces tests des outils intéressants.
d’éléments permettant de recommander le paracétamol plus que les salicylés. Chez l’enfant, le traitement antipyrétique Le prélèvement est réalisé soit dans la narine soit dans le repose sur le paracétamol. L’acide acétylsalicylique est con- pharynx. Le prélèvement nasal devrait être préféré car sa tre-indiqué du fait du risque de syndrome de Reye.
sensibilité est supérieure à celle du prélèvement pharyngé. Il suppose qu’un nombre suffisant de cellules ait été détaché etrécupéré par écouvillonnage. En pratique, l’écouvillon est Les molécules ayant une AMM sont l’amantadine (inhi- introduit dans la narine sur une longueur de 1,5 à 2 cm, hori- biteur de la protéine M2), l’oséltamivir et le zanamivir (inhi- zontalement, sur un plan parallèle au plan du palais. Une biteur de neuraminidase). Le Tableau 3 résume les posolo- rotation lente est alors appliquée sur l’écouvillon, qui est gies, les effets secondaires, et le risque d’émergence de ensuite retiré et placé dans son milieu de transport. La zone de prélèvement pharyngé se situe entre les piliers de l’amyg- L’amantadine permet une réduction de la durée de la fièvre Plus il est réalisé précocement dans la maladie, plus la pro- babilité d’obtenir un résultat positif est élevée. L’idéal sesitue dans les trois premiers jours suivant le début des symp- 3.3.2. Inhibiteur de neuraminidase Les inhibiteurs de neuraminidase (INA) permettent de réduire l’intensité des symptômes, ainsi que la durée 3. Question 3 : prise en charge curative de la grippe,
médiane de la grippe d’environ un jour par rapport au pla- critères d’hospitalisation.
cebo, lorsqu’ils sont administrés dans les deux jours suivantl’apparition des symptômes.
De plus, les INA réduisent la fréquence des complica- tions requérant la prescription d’antibiotiques, comme ont Un seul travail a évalué les critères d’hospitalisation d’un pu le démontrer des analyses d’études compilées ou des patient ayant un syndrome grippal. Cette étude limitée à l’évaluation des sujets âgés, nécessite d’être validée de façonprospective. Le groupe de travail propose de tenir compte de 3.3.3. Recommandations concernant l’usage des antiviraux deux critères de « bon sens » afin d’apprécier la gravité du en traitement curatif hors collectivité patient : d’une part l’appartenance ou non à un groupe à ris- que (Tableau 6) et d’autre part la présence ou non de signes Les inhibiteurs de neuraminidase doivent être préférés à de complication de la grippe (pneumonie, complication neu- l’amantadine car leurs effets secondaires sont moins impor- rologique ou cardiaque) (voir question 2). Le rôle du méde- tants, leur spectre est plus large (ils sont actifs sur Influenza cin généraliste est capital dans le jugement de la gravité et de A et B), la sélection éventuelle de mutants résistants est Tableau 3Molécules utilisables pour le traitement de la grippe Spectre d’activité Effets secondaires principaux Adolescent et adulte : 200 mg/jour Influenza A Gastro-intestinaux (inférieur à 10 %) Une étude Réactions cutanées sévères, hépatite Six virus résistants in vitro Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 L’oseltamivir est d’utilisation plus simple que le zanami- poursuivie jusqu’en décembre et au-delà suivant le début et vir qui nécessite une bonne coordination physique, une fonc- tion pulmonaire correcte et une bonne compréhension de la La tolérance du vaccin est excellente.
Les contre-indications de la vaccination sont une allergie Le traitement par INA est recommandé dès lors qu’une aux protéines de l’œuf ou à un des excipients du vaccin. La personne âgée de plus d’un an est suspecte de grippe en vaccination doit être différée en cas de maladie fébrile ou période de circulation virale, quelque soit son statut vacci- nal, dans les 48 heures suivant l’apparition de la symptoma- Les associations vaccinales (deux points d’injection tologie si la personne est à risque de grippe compliquée z.
différents le même jour) sont acceptées pour le vaccin anti- z personne à risque de grippe compliquée : pneumococcique, le ROR, le vaccin antihaemophilus b, les vaccins antipoliomyélitique et antihépatite A et B, le vaccin c personnes atteintes des pathologies suivantes : affec- contre la varicelle et contre la coqueluche.
tions bronchopulmonaires chroniques, dont asthme, L’efficacité vaccinale dépend de l’âge, du statut d’immu- dysplasie bronchopulmonaires et mucoviscidose ; nocompétence et du degré de concordance entre les virus cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphro- Chez l’adulte sain, la vaccination permet une réduction pathies chroniques graves, syndromes néphrotiques de 29 % du nombre de cas de syndrome grippaux et de 65 % purs et primitifs ; drépanocytoses, homozygotes et des cas de grippe confirmée sérologiquement.
doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytoses ; Chez les sujets de plus de 60 ans non institutionnalisés, la diabètes insulinodépendant ou non-insulinodépen- vaccination diminue le nombre de syndromes grippaux de 58 %.
dant ne pouvant être équilibrés par le seul régime ; dé- Chez le sujet vivant en établissement de soins, la vaccina- tion réduit la survenue d’une pathologie respiratoire de c enfants et adolescents (de six mois à 18 ans) dont l’état 56 %, d’une pneumonie de 53 %, d’une hospitalisation de de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome deKawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile).
Tableau 4Propositions pour l’antibiothérapie curative des pneumonies secondaires 3.4. Traitement des complications bactériennes bactériennes au cours de la grippe chez l’adulte L’antibiothérapie est seulement indiquée en cas de com- plication bactérienne. En l’absence de niveau de preuve suf- Cas général :
fisant justifiant des schémas spécifiques, les propositions ne peuvent qu’être extrapolées de ce qui est publié pour l’anti- biothérapie des infections des voies respiratoires hautes et Voie orale impossible :
basses (Propositions de l’Afssaps et de la SPILF pour l’anti- biothérapie des bronchites, Afssaps pour les sinusites et les otites). Compte tenu de l’épidémiologie particulière des pneumonies bactériennes secondaires (importance de S. aureus), le groupe de travail a formulé des propositions mentionnées dans le Tableau 4. (Recommandation de grade C). La variabilité des données concernant les patients ayant une pneumonie et résidant en long séjour inciterait au a En l’absence de certitude quant au diagnostic de grippe.
plan théorique à documenter microbiologiquement l’infectionen cas d’échec de l’antibiothérapie de première intention.
Chez l’enfant, selon la complication avérée, il est con- Dosage du vaccin inactivé antigrippal en fonction de l’âge seillé de suivre les recommandations les plus récentes émi- ses par l’Afssaps dans les infections respiratoires hautes et 4. Question 4 : Prévention vaccinale
2a uniquement pour les enfants n’ayant pas été infectés ou vaccinés auparavant.
La prévention vaccinale repose actuellement sur l’utilisa- Le schéma vaccinal est présenté dans le Tableau 5. La vaccination doit être réalisée au mieux en octobre ou novem- bre pour la population de l’hémisphère nord. Elle peut être a 2e dose à un mois d’intervalle.
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 En France, l’objectif de la vaccination antigrippale est 5. Question 5 : Prévention non vaccinale
d’une part de protéger les personnes fragiles, susceptiblesde faire des formes compliquées (bénéfice individuel) et La meilleure prophylaxie repose sur la vaccination antigrip- d’autre part de promouvoir la vaccination du personnel de pale. Celle-ci est une stratégie « dominante » par rapport au soins susceptible de transmettre le virus aux résidents en traitement antiviral : moins chère et plus efficace dans la popu- collectivité (bénéfice collectif prépondérant). En effet, une lation adulte non à risque du point de vue de la société comme diminution de la mortalité de 7 à 9 % chez les résidents des dans la population âgée du point de vue du système de soins.
institutions dont le personnel était vacciné a été montrée Les antiviraux ne sont pas une alternative de la vaccina- dans plusieurs études. Le groupe de travail insiste particu- tion mais peuvent être proposés en complément.
lièrement sur la nécessité de vacciner le personnel de soins La prévention non vaccinale de la grippe repose d’une part dont la couverture vaccinale reste encore faible à l’heure sur les mesures d’isolement et d’autre part sur les antiviraux.
5.1. Mesures d’isolement (Recommandation de grade C) Le vaccin antigrippal inactivé est recommandé dans dif- férentes situations mentionnées dans le Tableau 6. Par Les modes de transmission théoriques sont la transmis- ailleurs, la vaccination est recommandée en cas de grippe sion par gouttelettes, le manuportage et la transmission aviaire : en limitant la diffusion du virus grippal humain, aérienne. Les deux premiers sont clairement dominants.
elle pourrait diminuer le risque de réassortiment génétique La faisabilité et le bon sens font à l’évidence privilégier entre ce virus et le virus de la grippe aviaire, évitant ainsi les mesures de prévention par gouttelettes et par contact.
l’apparition d’un nouveau variant à potentialité de trans- mission interhumaine (voir site www.sante.gouv.fr) et pour z pour le personnel en contact direct avec le patient ou un individu voyageant en zone d’épidémie de SRAS (syn- avec les surfaces pouvant être contaminés dans la chambre : port de masque chirurgical, gants, blouse et Tableau 6Recommandations concernant le vaccin antigrippal inactivé : qui vacciner ? Groupe à risque de complications élevé Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge Affections bronchopulmonaires chroniques obstructives dont • Mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire Insuffisance cardiaque graves et valvulopathies graves Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs Diabètes insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose Enfants et adolescents (six mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide recommandée (grade C)acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile) grossesse (2e et 3e trimestre) durant la saison grippale Professionnel de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque Personnel naviguant des bateaux de croisière et des avions, et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs.
Voyageur (à destination des tropiques, ou se rendant dans l’hémisphère nord entre novembre et mars ou optionnellea (grade C)dans l’hémisphère sud entre avril et septembre) a Ces indications de vaccination n’ont pas été retenues par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France.
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 lavage des mains. Le lavage des mains au savon ou z personne à risque de grippe compliquée : l’utilisation de soluté hydro-alcoolique est essentiel et doit être réalisé après chaque contact avec un malade c ou personnes atteintes des pathologies suivantes : ou avec le matériel utilisé par lui ou avec ses effets.
affections bronchopulmonaires chroniques, dont z pour les visiteurs : port de masque chirurgical, gants, asthme, dysplasie bronchopulmonaires et muco- blouse et lavage des mains ; limitation du nombre de vi- viscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies z pour le patient : isolement du patient infecté par la grippe graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes dans une chambre seule ou avec d’autres patients infec- néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, tés par le virus ; port d’un masque chirurgical par le ma- homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso- lade dès qu’il est en contact avec un soignant ou toute drépanocytoses ; diabètes insulinodépendant ou non- personne venant à son service, à moins de deux mètres, insulinodépendant ne pouvant être équilibrés par le pour éviter la projection des gouttelettes respiratoires.
seul régime ; déficits immunitaires cellulaires c ou enfants et adolescents (de six mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syn- Les molécules ayant une AMM en prophylaxie sont drome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique L’amantadine n’est active que sur le virus de type A.
zz personne considérée comme non protégée par le Cette molécule prévient 23 % (IC95 % : 11–34) des cas de syndromes grippaux et 63 % (IC95 % : 42–76) des cas de c ou ayant reçu le vaccin moins de deux semaines En prophylaxie post-exposition, l’oseltamivir, administré dans les deux jours suivant le contact avec un sujet infecté et c ou s’il n’y a pas de concordance entre les souches poursuivi pendant sept jours, réduit l’incidence des syndro- mes grippaux de 89 %, (IC95 % : 67–97%).
c ou personne immunodéprimée quelque soit son 5.2.2. Recommandations concernant l’usage des antiviraux c ou personne ayant une contre-indication à la vacci- 5.2.2.1. Prophylaxie systématique en période de circulation La chimioprophylaxie par oséltamivir pendant au moins sept jours doit être associée le plus rapidement possible au L’utilisation systématique d’antiviraux pendant la durée de la période épidémique ne semble pas recommandée car : z les populations étudiées sont restreintes aux sujets sains 6. Question 6 : Recommandations de la prise en charge
d’une épidémie de grippe en collectivité
z le critère de jugement n’est que la réduction de syndro- (Recommandation de grade B)
mes grippaux, les complications (pneumonie, hospitali-sation, mort) ne sont pas évaluées dans les études z la tolérance et l’efficacité ont été démontrées pour un Une épidémie de grippe est définie par la survenue d’au traitement par oséltamivir d’une durée allant jusqu’à moins deux cas (personnel y compris) de syndrome grippal six semaines, or la période épidémique est souvent virologiquement documenté sur une période de trois jours.
Les collectivités concernées sont entre autres : moyen et z le dommage écologique reste à évaluer.
long séjour, maison de retraite, centre de cure pour patholo- 5.2.2.2. Prophylaxie post-exposition hors collectivité (Recom- gie respiratoire, centre de réadaptation cardiovasculaire, L’amantadine ayant, outre un spectre couvrant unique- Les personnes contact sont toutes personnes ayant eu un ment le virus Influenza de type A, des effets secondaires et contact direct avec un cas suspect dans un espace clos dans un risque d’émergence de mutants résistants plus impor- les cinq jours suivant la date des premiers signes d’un cas tants, cette molécule n’est pas recommandée pour la prophy- adulte ou dans les sept jours si le cas est un enfant.
6.2. Prise en charge des malades grippes : L’utilisation de l’oséltamivir dans les deux jours suivant le contact direct avec un cas suspect est recommandée pour les z mesures d’isolement (voir précédemment) personnes contactes âgées de plus de 13 ans ayant des fac- z traitement curatif par inhibiteur de neuraminidase en teurs de risque (z) et n’étant pas protégé par le vaccin (zz).
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) S237–S244 z traitement préventif par le vaccin grippal inactivé chez z Traitement préventif au INA à discuter au cas par cas, les personnes non antérieurement vaccinées dans l’an- selon l’ampleur de l’épidémie et les souhaits de la per- née et en l’absence de contre-indication.
7. Question 7 : vacciner ou traiter la grippe
Toutes les personnes à risque âgées de 13 ans et plus, dans la population adulte. Apport des analyses
qu’elles soient vaccinées ou non reçoivent : médicoéconomiques
z dans les 48 heures suivant le contact avec le ou les cas, une chimioprophylaxie par oseltamivir d’une durée desept jours après le début des symptômes du dernier cas.
L’évaluation médicoéconomique a pour but la prise de z le vaccin grippal inactivé si elles ne sont pas déjà vac- décision lors d’une nouvelle stratégie thérapeutique en cinées et s’il n’y a pas de contre-indication.
jugeant si le surcoût qu’elle induit en vaut la peine. Lepoint de vue d’analyse joue un rôle majeur dans la mesure 6.4. Prise en charge du personnel contact avec des patients à des bénéfices non médicaux exprimés en coûts monétaires.
Le Tableau 7 résume les données de la littérature sur l’éva- z Arrêt de travail si suspicion de grippe luation médicoéconomique des stratégies antigrippale.
Tableau 7Stratégies antigrippale : évaluation médicoéconomique selon le point de vue d’analyse dans les différentes populations Point de vue du système de soins : rapport Point de vue de la société : rapport coût/efficacité favorable Point de vue du système de soins : rapport Point de vue de la société : six « études de simulation » épidémique chez des individus non vaccinés et coût/efficacité favorable dont cinq montrent un rapport coût/efficacité favorable Point de vue de la société vaccin > IN si patient déjà vacciné : ne rien faire > IN

Source: http://www.analysis.fr/userfiles/file/prise_charge_grippe.pdf