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Adelantos en anticoncepción hormonal
Luis Alberto Villanueva Egan,* Mauricio Pichardo Cuevas** Esta revisión ofrece una actualización de las nuevas opciones anticonceptivas vinculadas con el sistema intrauterino liberador de proges-
tina, el parche y el anillo anticonceptivo, el implante único liberador de progestina, anticoncepción extendida, anticoncepción hormonal
de emergencia y los recientes avances en anticoncepción hormonal masculina. Estos métodos representan el progreso sustancial en el
campo de la anticoncepción para obtener regímenes aceptables de control de natalidad, inocuos y efectivos.
Palabras clave: anticoncepción hormonal, anticonceptivos, control de la natalidad.
ABSTRACT
This review provides an update regarding newer options in hormonal contraception that include the progestin-releasing intrauterine sys-
tem, the contraceptive patch and ring, the single rod progestin-releasing implant, extended and emergency oral contraception and recent
advances in hormonal male contraception. These methods represent a major advancement in this fi eld, allowing for the development of
more acceptable, safety and effective birth control regimens.
Key words: hormonal contraception, contraceptives, birth control.
RÉSUMÉ
Cette révision offre une mise à jour sur les nouvelles options contraceptives liées au système intra-utérin libérateur de progestine, le
patch et l’anneau contraceptif, l’implant unique libérateur de progestine, contraception étendue, contraception hormonale d’urgence et les
avancements récents en contraception hormonale masculine. Ces méthodes représentent le progrès substantiel dans le domaine de la
contraception pour obtenir des régimes acceptables de contrôle de natalité, inoffensifs et effectifs.
Mots-clé : contraception hormonale, contraceptifs, contrôle de la natalité.
Esta revisão oferece uma atualização das novas opções anticonceptivas vinculadas com o sistema intrauterino liberador de progestinsa,
o parche e o anel anticonceptivo, o implante único liberador de progestina, anticoncepção estendida, anticoncepção hormonal de emer-
gência e os recentes avanços na anticoncepção hormonal masculina. Estes métodos representam o progresso substancial no campo da
anticoncepção para obter regimes aceptáveis de controle de natalidade inócuos e efetivos.
Palavras chave: anticoncepção hormonal, anticonceptivos, controle da natalidade.
Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.
La capacidad de la mujer para espaciar y limitar el número de embarazos es uno de sus dere-chos reproductivos que implica circunstancias sociales y económicas que benefi cian directamente su Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Dirección del Hospital de la Mujer. Prolongación Salvador Díaz Mirón núm. 374, primer piso, colonia Santo Tomás, CP 11340, México, DF. Tel.: Con el advenimiento de la píldora anticonceptiva, 5341-4429. E-mail: [email protected]: junio, 2006. Aceptado: agosto, 2006.
en la década de 1960, los avances en anticoncepción hormonal se han dirigido al desarrollo de opciones Este artículo debe citarse como: Villanueva Egan LA, Pichardo Cuevas M. Adelantos en anticoncepción hormonal. Ginecol Obstet cada vez más inocuas, efectivas, discretas y conve- nientes. En el decenio de 1970, los primeros estudios La versión completa de este artículo también está disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
epidemiológicos relacionaron las dosis elevadas de ISSN-0300-9041 Volumen 75, Núm. 1, enero, 2007
hormonas con incremento del riesgo cardiovascular Cuadro 1. Tasas de falla durante el primer año de prescripción con
diferentes métodos de anticoncepción hormonal
que, en conjunto con los efectos colaterales, llevó a la reducción de las dosis, hasta alcanzar la efi cacia Tasa de mujeres embarazadas durante el anticonceptiva deseada con perfi les adecuados de inocuidad y tolerancia. En aquella década, el resulta- do de la investigación fue la llamada anticoncepción hormonal oral de dosis baja, que se distinguió por contener 35 µg o menos de etinilestradiol en prepa- rados que dominaron el mercado en los decenios de 1980 y 1990. Durante la década de 1980 se sintetizaron nuevas progestinas y se desarrollaron los anticon- ceptivos orales multifásicos. El decenio de 1990 y los primeros años del siglo XXI se han distinguido por la introducción de nuevos regímenes o sistemas de liberación hormonal con fi nes anticonceptivos dirigidos a incrementar la inocuidad, comodidad y satisfacción de las usuarias, ademas de aumentar el apego. Las nuevas progestinas orales, los implantes subdérmicos, el parche transdérmico, los sistemas Para conseguir nuevos gestágenos es necesario intrauterinos liberadores de hormonas y el anillo producir innovadores atributos o incrementar las vaginal incrementan las opciones de la mujer para propiedades positivas de los gestágenos preexisten- obtener anticoncepciones hormonales inocuas y tes y reducir o eliminar los efectos secundarios. En estos últimos, es de particular interés la disminución del riesgo cardiovascular con eliminación de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES
efectos androgénicos y anti-estrogénicos. Un ejemplo COMBINADOS
claro es disponer de progestinas que conserven el incremento inducido por estrógenos en la síntesis Los anticonceptivos hormonales contienen estrógenos de la globulina fi jadora de hormonas sexuales para y progestinas o solamentente progestinas. En la actua- reducir la fracción libre de andrógenos (biológica- lidad, la mayor parte de los preparados comerciales contiene de 20 a 35 µg de etinilestradiol en conjunto Con los productos que combinan los nuevos ges- con levonorgestrel, noretindrona o una progestina de tágenos, la menor actividad androgénica aumenta las concentraciones de globulina fi jadora de hormonas Cuadro 2. Clasifi cación de los progestágenos
Estranos*
Gonanos**
Pregnanos
* La actividad de noretinodrel, acetato de noretindrona, diacetato de etinodiol y linestrenol se debe a su rápida conversión a noretindrona.
** Éstos son los derivados biológicos más potentes de la noretindrona. Las tres últimas progestinas, también denominadas de tercera generación, tienen menor androgenicidad que el levonorgestrel y los estranos, con potencia progestacional equivalente.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO
sexuales y disminuye subsecuentemente las concen- con frecuencia en los primeros ciclos. No obstante, constituye uno de los factores que producen la des- Con los nuevos preparados, los cambios en el sis- continuación de los anticonceptivos orales. tema de coagulación son muy parecidos a los que se Al comparar el control del ciclo menstrual con producen con las formulaciones de bajas dosis. Los preparados de 20 µg de etinilestradiol contra los que progestágenos derivados de la 19-nortestosterona tie- contenían 30 a 35 µg, se demostró que las formulacio- nen el potencial de disminuir la tolerancia a la glucosa nes con dosis muy bajas de estrógenos se relacionaron y aumentar la resistencia a la insulina. Sin embargo, con sangrado intermenstrual (cuando la pérdida el efecto negativo de las fórmulas de bajas dosis y el fue más abundante que el manchado, sin llegar a la de los nuevos gestágenos en el metabolismo de los menstruación o requerir el uso de protección) o man- lípidos y los carbohidratos no es signifi cativo.
chado (cuando la pérdida fue escasa y no requirió La drospirenona es un nuevo progestágeno sintéti- co, análogo de la espironolactona. Tiene propiedades En relación con el tipo de fórmula de los diferentes parecidas a las de la progesterona natural, muestra anticonceptivos, una revisión bibliográfi ca concluyó actividad antimineralocorticoide y anti-androgénica que ninguna es superior a otra con base en la frecuen- que permite prevenir o contrarrestar la retención cia de manchado o sangrado intermenstrual.6 de líquidos inducida por estrógenos, así como la La estrategia que ha disminuido signifi cativamen- ganancia de peso y efectos secundarios relacionados te los episodios de sangrado intermenstrual y de con los andrógenos, incluidos los que tienen función manchado, así como cefalea, dismenorrea y síntomas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas. de pérdida estrogénica, es el régimen continuo de Debe prescribirse con precaución o no administrarse anticonceptivos orales combinados durante perio- en cuadros clínicos o tratamientos que incrementen dos prolongados (42 a 84 días). Es probable que los el riesgo de hipercaliemia: no debe administrase a preparados monofásicos que contienen progestinas pacientes con insufi ciencia renal, disfunción hepática tipo gonano con fuerte actividad endometrial y vida o insufi ciencia suprarrenal. Se debe tener precaución media sérica prolongada sean los más efi caces para en mujeres que estén en tratamiento con inhibidores la prescripción continua de anticonceptivos orales.7 de la enzima convertidora de angiotensina, antagonis- En el año 2003, la FDA autorizó la incorporación al tas del receptor de angiotensina II, antiinfl amatorios mercado estadounidense del preparado monofásico no esteroides, diuréticos ahorradores de potasio, de etinilestradiol/levonorgestrel (30 µg / 150 µg) con heparina y otros medicamentos que puedan incre- régimen extendido de 84 tabletas, seguidas de una mentar las concentraciones de este mineral (deberá medirse su concentración durante el primer ciclo de En cualquier tipo de régimen o de preparados far- macológicos, es importante considerar que el sangrado La combinación de 3 mg de drospirenona y 30 µg intermenstrual puede estar infl uido por otros factores de etinilestradiol está disponible en formulación mo- no estimados en los estudios comparativos, como: nofásica; se administra diariamente durante 21 días endometritis o cervicitis crónica por Chlamydia tracho- consecutivos. Un ensayo clínico controlado, combina- matis, tabaquismo e inconsistencia en el apego.6 do con drospirenona y etinilestradiol, demostró índice La prescripción a largo plazo de anticonceptivos de Pearl de 0.407, con sangrado por desprendimiento orales combinados confiere importantes ventajas en 1% y manchado en 9.3% de los ciclos.4 para la salud: protección contra el cáncer epitelial del El control del ciclo menstrual es una de las ven- ovario y del endometrio, disminución de la inciden- tajas no anticonceptivas más importantes de los cia de quistes funcionales del ovario y otros tumores medicamentos hormonales orales en mujeres en edad ováricos benignos (particularmente endometrioma), reproductiva. El sangrado intermenstrual ocurre en reducción del riesgo de enfermedad mamaria benigna, aproximadamente 10 a 30% de las mujeres durante cáncer colorrectal y artritis reumatoide; disminución el primer mes de administración, pero desaparece del riesgo de embarazo ectópico y enfermedad infl a- ISSN-0300-9041 Volumen 75, Núm. 1, enero, 2007
matoria pélvica; disminución del acné, efecto positivo y sus ciclos menstruales no han regresado, se puede en la densidad mineral ósea y síntomas vasomotores iniciar el régimen anticonceptivo en cualquier momen- to; siempre y cuando se tenga la certeza razonable de la ausencia de embarazo.10 ANTICONCEPCIÓN ORAL CON PROGESTINAS
Los anticonceptivos hormonales que contienen sólo progestinas son apropiados para prescribirse después Los preparados que contienen sólo progestinas (nore- de un aborto, independientemente del trimestre y su tindrona, levonorgestrel o desogestrel) se prescriben administración debe iniciarse en los primeros siete a mujeres en periodo de lactancia y a pacientes con intolerancia o contraindicación para los estrógenos.
Los anticonceptivos orales que solamente contienen ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
progestinas previenen el embarazo ya que suprimen la ovulación, alteran el moco cervical, producen cambios En 1974 Albert Yuzpe describió el más conocido y en el endometrio, disminuyen la motilidad tubárica y estudiado régimen de anticoncepción de emergen- la espermática. En las usuarias de estos preparados se cia. Consiste en la administración de 100 mcg de han observado trastornos menstruales tipo manchado etinilestradiol y 0.5 mg de levonorgestrel (ó 1 mg de o amenorrea con atrofi a del endometrio o supresión norgestrel) durante las 72 horas posteriores al coito sin incompleta de la actividad hipofi siaria y ovárica.
protección y se repiten las dosis 12 horas después. En La píldora anticonceptiva con 75 mcg de desogestrel la práctica clínica esta dosis equivale a dos pastillas inhibe consistentemente la ovulación sin aumentar anticonceptivas con 50 mcg de etinilestradiol cada la incidencia de efectos androgénicos adversos. Su una y se repiten otras dos pastillas a las 12 horas. De efi cacia anticonceptiva es equiparable a la de los dis- manera equivalente pueden administrarse cuatro positivos intrauterinos o de las píldoras combinadas pastillas anticonceptivas de dosis baja y repetir la misma cantidad 12 horas después. Para incrementar La recomendación para prescribir anticonceptivos la efi cacia, tolerancia, accesibilidad y comodidad se hormonales sólo con progestinas (orales, inyectables introdujo un régimen que utiliza exclusivamente la o implantes) es la anticoncepción hormonal posparto. progestina sintética levonorgestrel. En este régimen Los anticonceptivos combinados no se recomiendan se administran 0.75 mg de levonorgestrel (una pasti- durante el periodo de lactancia porque interfi eren lla) en cada dosis, tomada con 12 horas de intervalo. negativamente en la duración de la misma y en la com- Otro régimen alternativo es la dosis única de 1.5 mg posición de la leche humana, de manera que parece de levonorgestrel, el cual ha demostrado ser tan efec- relacionarse con la dosis prescrita y con el momento tivo como las dos dosis divididas y puede aumentar en el que se inicia su administración.10 la aceptabilidad de la anticoncepción hormonal de El enfoque de anticoncepción posparto es diferente si la mujer está lactando o no. En el primer caso debe La anticoncepción hormonal de emergencia está tenerse en consideración que el método seleccionado indicada en todas las relaciones sexuales sin deseo no interfi era con la lactancia y sea inocuo para la madre de embarazo, en las que no se utilizó ningún método y el hijo. Las píldoras orales que contienen solamente anticonceptivo o se realizó de forma incorrecta. Una progestinas no afectan la cantidad y calidad de la leche indicación imprescindible es en caso de violación.12 humana o la duración de la lactancia. Además, cuando Hasta la fecha, el aspecto más controvertido es se prescriben seis semanas después del parto no per- su mecanismo de acción. Las pruebas científicas judican el crecimiento y desarrollo de los niños.
han demostrado que la anticoncepción hormonal En ausencia de lactancia materna y con menos de 21 de emergencia, en cualquiera de sus regímenes, tie- días posparto, se puede iniciar en cualquier momento ne la capacidad de inhibir o retrasar la liberación de el régimen de anticonceptivos hormonales sólo con un óvulo maduro y funcional, así como de alterar progestinas. Si la mujer tiene 21 días posparto o más el transporte y capacitación espermática. No se han GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO
identificado modificaciones que señalen efectos y posteriormente deciden cambiar a otro método, post-fertilización en el endometrio, tampoco es quizá por que no desean continuar con la admi- eficaz una vez que el proceso de implantación se nistración de una pastilla cada día o por haber tenido efectos secundarios. A partir del año 2000 Las pastillas anticonceptivas de emergencia tie- se dispone de nuevos métodos anticonceptivos nen excelente perfil de inocuidad. En particular, se que implican liberación hormonal sostenida, han descartado eventos tromboembólicos agudos como: anillos vaginales, parches transdérmicos, implantes y dispositivos intrauterinos que liberan Si 100 mujeres tuvieron relaciones sexuales sin levonorgestrel. Los anticonceptivos de liberación protección durante la segunda o tercera semana sostenida son convenientes, de cumplimiento de su ciclo menstrual, alrededor de ocho de éstas sencillo, discretos y con baja tasa de fallas. Estos resultarán embarazadas. Si a las mismas mujeres sistemas evitan el metabolismo de primer paso se hubiera administrado pastillas anticonceptivas hepático que resulta en dosis bajas de hormonas de emergencia, solamente una o dos se habrían al día, además de equilibrar sus concentraciones embarazado. Con base en estos resultados, la plasmáticas.1,15,16 A continuación se describen estos efectividad anticonceptiva promedio es del 75 al 85%, depende de la toma correcta, tiempo de inicio del tratamiento y régimen utilizado. El régimen de Anillo vaginal
levonorgestrel es más efectivo que el método de El anillo vaginal es transparente, fl exible y libera en Yuzpe, con riesgo de embarazo de 0.4% cuando se promedio 120 µg de etonogestrel y 15 µg de etiniles- inicia dentro de las primeras 24 horas. En ambos re- Cuadro 3. Nuevos sistemas de liberación hormonal anticonceptiva
gímenes el factor tiempo constituye la variable más La usuaria se inserta el anillo vaginal y permanece importante de la efectividad anticonceptiva.12 así durante tres semanas; posteriormente se remueve Algunas mujeres experimentan náusea y vómito y desecha el dispositivo. Después de una semana libre, con el método combinado y en menor proporción con el régimen de progestina sola. Ésta deberá repetirse Las máximas concentraciones séricas de etonogestrel si el vómito ocurre en el transcurso de las dos horas y etinilestradiol ocurren una semana después de la inser- siguientes a la toma de la dosis. El dimenhidrinato ción. Corresponden del 60 al 70% de las concentraciones reduce el riesgo de náusea si se toma media hora antes pico producidas por un anticonceptivo hormonal oral de consumir las pastillas anticonceptivas. con 150 µg de desogestrel y 30 mcg de etinilestradiol.
El anillo vaginal inhibe la ovulación de manera se- NUEVOS MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN
mejante a los tratamientos hormonales orales. La tasa HORMONAL
de embarazo se reporta entre 1 y 2 por 100 mujeres/año de administración. En un estudio multicéntrico Algunas mujeres que buscan métodos anticon- se calculó el índice de Pearl de 0.65 por 100 mujeres/ ceptivos inician con esquemas hormonales orales año de administración. La aceptación y satisfacción ISSN-0300-9041 Volumen 75, Núm. 1, enero, 2007
de las usuarias con este producto se reporta mayor por lo tanto, la cantidad total del fármaco es de 216 al 90%.17 Las pérdidas intermenstruales o manchado mg. Al inicio, la tasa de liberación hormonal es lige- se observan durante los primeros 13 ciclos de trata- ramente superior a 100 µg/día y disminuye a 60 y 30 miento (su frecuencia no alcanza el 12%), mientras µg/día al fi nal del primer y del tercer año de adminis- que el sangrado por pérdida desaparece en 3.8% de tración, respectivamente. A partir de los tres años, su los ciclos. Las contraindicaciones para su prescripción liberación se mantiene casi constante hasta los cinco son semejantes a las de los anticonceptivos orales. El a siete años de prescripción, lo cual corresponde a la anillo vaginal no es un método adecuado para mujeres duración máxima recomendada. Después de la remo- con estenosis vaginal, prolapso uterino, elongación del ción, la concentración sanguínea de levonorgestrel cuello, colpocele anterior o posterior.
disminuye rápidamente y a partir del sexto día no se detecta. La tasa de falla es de 0.25/100 mujeres/año Parche transdérmico
del primer al quinto año de administración; en mujeres En la actualidad se dispone de un parche transdérmico con peso corporal mayor a 70 kg, al momento de la que libera 150 µg de norelgestromin y 20 µg de etinilestra- inserción, la tasa reportada varía entre 4.2 y 7.6/100 diol por día. El norelgestromin es el principal metabolito activo del norgestimato. Después del baño y antes de Tiempo después, la misma organización desarrolló la aplicación de cremas o humectantes, la mujer aplica otro implante anticonceptivo liberador de levonorges- sobre su piel limpia y seca la cara adhesiva medicada del trel que consiste en dos varillas fl exibles que contienen parche, permanece durante una semana y después se 75 mg de cristales de levonorgestrel cada una. Su retira. Se recomienda su aplicación en la región superior diseño permite, durante los primeros cuatro años y externa de los brazos, la región glútea, el abdomen o de administración, liberar la misma dosis diaria de la región superior del torso, excepto el área de las glán- dulas mamarias. La posología es semanal durante tres En la actualidad se dispone de un implante de una semanas consecutivas, seguidas de una semana libre de sola varilla con efi cacia anticonceptiva de tres años. parche que posibilita el sangrado por pérdida hormonal. El implante contiene 68 mg de etonogestrel y su tasa Su efi cacia es comparable a la de los anticonceptivos de liberación inicial es de 60 a 70 µg/día y declina hormonales orales combinados. Se ha publicado que su aproximadamente a 25 a 30 µg/día al fi nal del tercer índice de Pearl es de 1.24. En un estudio multicéntrico año de prescripción. Su principal mecanismo de acción se observó que durante los ciclos 1 a 13, las pérdidas in- es la inhibición de la ovulación, alterar el moco cervical termenstruales o manchado ocurrieron en 5.5% a 18.3% y difi cultar el paso de los espermatozoides. El índice de las usuarias y la amenorrea sólo en 0.1%.15,16 de Pearl a los tres años de prescripción es de 0. Una semana después de su remoción, las concentraciones Implantes
séricas de etonogestrel disminuyen a concentraciones Se han desarrollado diferentes tipos de implantes para la anticoncepción femenina. Su inserción se realiza con anestesia local, se utiliza una aguja ad hoc Sistemas intrauterinos
para su colocación subdérmica, preferentemente en El desarrollo en anticoncepción hormonal comprende la cara interna del brazo no dominante. Después de un sistema intrauterino en forma de T que contiene su aplicación se inicia la liberación continua de una alrededor de su tallo un manguito con dosis de 52 mg progestina. La cantidad de esteroide liberado por día de levonorgestrel, el cual se libera con una tasa inicial disminuye lenta y progresivamente en relación con el de 20 µg/día y de 11 µg/día después de cinco años de administración. Previene el embarazo por diversos Desde sus inicios, The Population Council ha desa- mecanismos, como: espesamiento del moco cervical, rrollado un sistema anticonceptivo que consiste en inhibición de la capacitación o supervivencia espermá- seis cápsulas fl exibles de silastic, en la que cada una tica y los cambios progestacionales en el endometrio. contiene 36 mg de microcristales de levonorgestrel; También, puede inhibir la ovulación en algunas mu- GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO
jeres; en un estudio de un año ha demostrado 45% de Debido a la rápida supresión espermática, resulta ciclos ovulatorios y 75% después de cuatro años de promisorio el tratamiento con antagonistas de GnRH haber sido colocado. Este dispositivo es muy efectivo, concomitantes con un andrógeno. El requerimiento de su tasa de falla es de 0.2% durante el primer año y de inyecciones diarias o semanales, además de sus altos costos, ha difi cultado continuar con su desarrollo.21 El fabricante recomienda su administración en mu- Es importante contemplar en el desarrollo de la an- jeres con al menos un hijo, con una relación monógama ticoncepción hormonal masculina las modifi caciones y sin antecedentes de enfermedad infl amatoria pélvica metabólicas, ya que pueden tener efecto negativo a largo plazo en el sistema cardiovascular.
En general, disminuye la cantidad y el número de días de sangrado menstrual; sin embargo, las pérdidas CONCLUSIONES
intermenstruales o el manchado son más comunes durante los primeros meses posteriores a su inserción. Desde su introducción, los avances en anticoncepción Durante el primer año de uso aproximadamente 20% hormonal se han dirigido al desarrollo de opciones con la efi cacia anticonceptiva deseada y perfi les adecuados de inocuidad, tolerancia y discreción.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL MASCULINA
Hasta hoy, el precio de estos preparados excluye a la mayoría de las mujeres, lo que hace necesaria la ela- A pesar del progreso en anticoncepción hormonal fe- boración de políticas públicas que faciliten el acceso a menina, los métodos hormonales masculinos continúan los anticonceptivos. Éste es un asunto de justicia social y equidad de género inscrito en la carta de derechos La administración hormonal masculina proporciona sexuales y reproductivos de la Federación Internacio- protección anticonceptiva por medio de la supresión nal de Planifi cación de la Familia: “El derecho a gozar espermática. La inhibición en la secreción de gonado- los benefi cios del progreso científi co incluye el derecho de las tropinas bloquea las funciones testiculares endocrinas pacientes a los servicios de salud sexual y reproductiva y a las y exocrinas; cualquier régimen anticonceptivo debe nuevas tecnologías en salud reproductiva que sean inocuas consistir en testosterona para mantener las funciones para su salud, efi caces y aceptables”.22 En este contexto, la fi siológicas dependientes de andrógenos. Hace poco se Federación Latinoamericana de Sociedades de Gineco- propuso la adición de progestinas para incrementar el logía y Obstetricia recomienda a sus miembros trabajar efecto de los andrógenos en la supresión de gonadotro- activamente para asegurar que todos los métodos pinas y, consecuentemente, en la espermatogénesis.20 anticonceptivos, científi camente aprobados, estén dis- En algunos estudios la combinación de inyecciones ponibles de manera continua en los servicios públicos, o implantes de testosterona, inyecciones de enantato o para que todas las mujeres, incluidas las adolescentes, undecanoato de testosterona con implantes subcutá- tengan acceso a ellos.23 En México, éste debe ser un neos de levonorgestrel o etonogestrel, inyecciones de medroxiprogesterona de depósito, tabletas de deso-gestrel o de acetato de ciproterona han demostrado la REFERENCIAS
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Ginecología oncológica, 4ª ed.
624 pág. 21 x 27.5 cm. Tapa dura. 2006, McGraw-Hill.
ISBN 970-10-5742-2
AUTOR: BEREK, Jonathan. Professor and Chairman, College of Applied Anatomy, Executive Vice Chairman, Department
of Obstetrics and Gynecology, Chief Division of Gynecologic Oncology and Gynecology Service, Director UCLA Women´s
Reproductive Cancer Program, David Geffen School of Medicine at UCLA, UCLA Center for the Health Sciences. Los
Angeles, California.

El cáncer cervicouterino es uno de los trastornos con mayor tasa de mortalidad en nuestro país. Esto se debe, entre muchas otras cosas, a la falta de información preventiva o de recursos de difusión sobre la importancia de su detección temprana para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado. Esta falta de información a nivel masivo también se presenta a nivel de la clínica, ya que en muchas ocasiones los médicos practicantes desconocen o tienen un conocimiento anacrónico de algunos aspectos que se deben tomar en cuenta en el momento de la sospecha o diagnóstico de esta alteración ginecológica. Asimismo, a nivel de especialidad el área requiere estar al tanto de los últimos avances en ginecología oncológica, especialmente para los residentes de ginecología y obstetricia y oncología, en quienes la información sobre las nuevas estrategias de tratamiento forma parte esencial de su práctica clínica diaria.
Es así que el Dr. Jonathan Berek, uno de los especialistas más importantes de la UCLA, se compromete con esta edición de Ginecología oncológica a presentar una guía práctica para las estrategias actuales de valoración y tratamiento de pacientes
con tumores malignos preinvasivos e invasivos en los órganos genitales femeninos, incorporando la información más reciente al
tiempo que conserva el formato y estilo básico de las ediciones previas.
La obra se divide en cuatro secciones: principios generales, sitios de enfermedad, temas médicos y quirúrgicos, y calidad de vida, lo cual permite realizar un estudio sistemático y en orden para que el residente incorpore tales conocimientos a su práctica cotidiana, cubriendo de esta forma las necesidades de información indispensables para enfrentar este gran mal desde la impor-tante trinchera de la clínica.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO

Source: http://bidihmujer.salud.gob.mx/documentos/artis/Adelantos_anticoncepcion_hormonal.pdf

Andria innocenza bongiorno ha conseguito la laurea in scienze biologiche presso l’università degli studi di pavia nell’anno accademico 2004/2005

Curriculum vitae Andria Innocenza Bongiorno Andria Innocenza Bongiorno Nata ad Alessandria il 20 ottobre 1980 Cellulare: 334 9010 511 e-mail: website:Andria Innocenza Bongiorno ha conseguito la laurea in Scienze Biologiche presso l’Università degli Studi di Pavia nell’anno accademico 2004/2005; argomento tesi di laurea : “ Disfunzione Mitocondriale nel morbo di Crohn: pos

rowanvets.co.uk

Toxoplasma gondii is an intracellular coccidian parasite and is one of the most common parasitic diseases of animals and man. The definitive hosts for the parasite (the only animals in which the organism reproduces sexually) are members of the Felidae family (mainly domestic cats). T gondii is of primary importance since the range of intermediate hosts which can become infected encompass

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