Doi:10.1016/s1166-7087(08)70506-2

Progrès en Urologie (2008) 18 Suppl. 1, S9-S13
Volume 18 - Septembre 2008 - Numéro 5
Progrès en
Urologie
Journal de l’Association Française d’Urologie,
de l’Association des Urologues du Québec, et de la Société Belge d’Urologie
Cystites aiguës
Acute cystitis
F. Bruyère*, G. Cariou, J.-P. Boiteux, A. Hoznek,
J.-P. Mignard, L. Escaravage, L. Bernard, A. Sotto,
C.-J. Soussy, P. Coloby et le CIAFU
CHU Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France Résumé
MOTS CLÉS
Cystite
Cystite interstitielle
La prise en charge de la cystite aiguë recherche des facteurs de gravité, de risque ou de complications. La cystite aigue simple ne nécessite aucun examen complémen- taire, un traitement court est recommandé. La cystite aiguë compliquée nécessite parfois une évaluation clinique, bactériologique et radiologique, un traitement plus long est recommandé. La défi nition de la cystite récidivante est précisée dans ces recommandations.
2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS (MeSH)
Cystitis
The management of uncomplicated lower urinary tract infections (UTI) implicate to look for risk factors and complications. Bacterial or radiological exams are not recommanded and short course of antibiotic is effective for treating uncomplicated UTI. Complicated UTI needs clinical, bacteriological and radiological exams, longer treatments are recommanded. Recurrent UTI definition is precised in these guide-lines.
2008. Elsevier Masson SAS. All right reserved.
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Bruyère) 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Diagnostic
Autres facteurs de risques ou de complications
Quels sont les symptômes et signes permet-
tant d’évoquer le diagnostic d’une cystite
La présence d’une hématurie macroscopique n’est pas inhabituelle dans les cystites aiguës et ne représente pas en tant que telle un facteur de complication. Néanmoins, Les critères cliniques de diagnostic d’une cystite aiguë elle ne doit pas être rattachée à tort trop facilement à (modifi ées selon les recommandations de l’IDSA/ESCMID) une cystite aiguë. Les tumeurs de la vessie sont bien sûr le reposent sur les symptômes et signes suivants : Pollakiurie, diagnostic à rechercher en priorité, de par leur fréquence impériosité mictionnelle, miction douloureuse, brûlures et leur gravité potentielle (6e cancer hommes et femmes mictionnelles, absence de fi èvre et absence de symptômes confondus), avec un retard diagnostic plus fréquent chez les 4 semaines avant cet épisode et absence d’autres symp- L’existence de symptômes vaginaux (pertes vaginales, Anomalies de l’appareil urinaire et antécédents odeur, prurit, dyspareunie) doit faire évoquer une vaginite.
L’existence d’un écoulement urétral, d’un parte- • Anomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de naire avec des signes urétraux doit faire évoquer une • Intervention récente sur l’appareil urinaire (hospitalisa- En cas de symptômes et signes non évidents, ou de la présence de symptômes vaginaux ou urétraux, un examen clinique pelvien et gynécologique est recommandé (B-II).
Autres maladies en cours qui modifi ent le statut immunitaire Y-a-t-il une évaluation complémentaire
• Diabète sucré.
• Insuffi sance hépatique.
à réaliser ?
• Prolifération néoplasique.
• Immunodépression.
Devant des symptômes et signes de cystite aiguë, une évaluation complémentaire est importante, à la recher- che de facteurs dits « de gravité », « de risque » ou « de complication » pour différencier une cystite aiguë sans • Femme ménopausée, femme de plus de 65 ans. Ce fac- facteur de gravité de risque ou de complication dite teur est classiquement donné comme facteur de « com- « simple » ou « non compliquée », d’une cystite aiguë plication », sans référence récente. La modifi cation hor- avec facteur de gravité de risque ou de complication dite monale de la femme ménopausée et le vieillissement de la vessie peuvent être des facteurs de risque de complica- Cette évaluation repose essentiellement sur l’interrogatoire tion Ce facteur doit être pris en compte au cas par cas.
et va conditionner la nécessité ou non de réaliser des examens complémentaires, les modalités du traitement et du suivi.
Elle doit permettre de répondre à 3 questions : En présence de symptômes et signes typiques d’une
• Y-a-t’il des symptômes et signes évoquant une infection cystite aiguë et en l’absence de facteurs « de gravité,
de risque ou de complication », signant le diagnostic de
• S’agit-il d’un premier épisode, d’une rechute précoce ou cystite aiguë simple (ou non compliquée), la réalisation
d’examens complémentaires n’est pas nécessaire (E).
• Y-a-t’il d’autres facteurs de complications ? En cas de doute diagnostique ou en présence de
facteurs « de gravité, de risque ou de complication »,
Symptômes évoquant une infection plus grave
évoquant le diagnostic de cystite aiguë « compliquée »,
ou une pyélonéphrite
la réalisation d’examens complémentaires adaptés peut
être nécessaire (B-II).
• Consultation plus de 7 jours après le début des symptômes.
Le bilan des cystites récidivantes (défi nies arbitraire-
ment par ≥ 3 épisodes/an ou 2 épisodes dans les derniers • Température supérieure à 38 °C.
6 mois ou un dernier épisode < 3 mois) [1, 2], à distance de En cas de présence de ces symptômes, se référer à l’évalua- la prise en charge de l’épisode aigu, comprend 3 étapes : • un historique précis des différents épisodes (date, typologie clinique et bactériologique, modalités de traitement) ; Infection récente ou récidivante
• une recherche de facteurs « déclenchants » ou « favori- sants » (hygiène insuffi sante ou mal adaptée, troubles du • Échec d’un traitement antimicrobien récent.
transit intestinal, activité sexuelle, mauvaises habitudes • Rechute précoce (moins de 7 jours).
• Infection récidivante de l’appareil urinaire (défi nie arbi- • une recherche de facteurs de risque ou de « complica- trairement par ≥ 3 épisodes/an ou 2 épisodes dans les tion » (anomalie fonctionnelle ou pathologique de l’ap- derniers 6 mois ou un dernier épisode < 3 mois) [1, 2].
pareil urinaire : vidange vésicale incomplète, lithiase, tumeur, malformation, autres maladies en cours qui mo- moindres et d’économie [4] (A-I). Lorsqu’on compare, pour un même antibiotique, un traitement monodose et un trai- tement plus long, le traitement monodose est en général moins effi cace (A-I). La plupart des antibiotiques donnés • le catalogue mictionnel (seul moyen d’obtenir une ana- 3 jours sont aussi effi caces que le même antibiotique donné lyse précise et objective des habitudes mictionnelles et Le choix préférentiel de l’antibiotique doit retenir une molécule à élimination urinaire prolongée.
• une débitmétrie suivie d’une échographie post-miction- Un traitement monodose est possible avec la fos- fomycine-trométamol (Monuril®, Uridoz®), l’ofl oxacine • un cliché sans préparation et une échographie de l’appa- (Monofl ocet® 400 mg), la ciprofl oxacine (Unifl ox® 500 mg), ou le trimethoprime + sulfamethoxazole ou cotrimoxazole En fonction des résultats de ces examens, il peut être complété par une urétro-cystographie rétrograde et Un traitement de 3 jours est possible pour le cotrimoxa- mictionnelle, un examen endoscopique urétro-vésical, un zole, la lomefl oxacine (Logifl ox® 400 mg) ou la norfl oxacine Un traitement long de 5 à 7 jours est recommandé pour Faut il réaliser systématiquement un examen
les autres molécules et notamment pour la nitrofurantoine, cyto-bactériologique urinaire (ECBU)
la pivmécillinam, le céfi xime, l’association aminopénicil- devant des symptômes et signes de cystite
Le choix de l’antibiotique doit aussi tenir compte de la sensibilité des germes aux antibiotiques.
C’est pourquoi, le choix de 1re intention se limite
L’utilisation d’une bandelette urinaire (leucocytes et essentiellement à deux familles : la fosfomycine-tromé-
nitrites) peut suffi re en cas de symptômes et signes évo- tamol et les fl uoroquinolones ayant obtenu l’Autorisation
quant une cystite aiguë non compliquée de la femme non de Mise sur le Marché dans cette indication.
Néanmoins, l’utilisation trop systématique des fl uoro- En cas de bandelette négative (leucocytes et nitrites) quinolones dans les infections urinaires basses sans signes et en présence de symptômes et signes évocateurs d’une de gravité doit être discutée. Leur épargne doit être recher- cystite aiguë, le diagnostic de cystite aiguë doit être remis chée dans cette indication pour réserver leur utilisation en question et un bilan complémentaire est nécessaire.
dans les infections du bas appareil urinaire « compliquées » En cas de doute diagnostique clinique (symptômes et les infections du haut appareil urinaire et les infections de signes atypiques), de présence de facteurs de gravité, de risque ou de complications (tels que précédemment défi nis), Il est recommandé d’assurer une diurèse importante
un examen cytobactériologique urinaire est recommandé.
(2 000 ml/j) et d’avoir de bonnes habitudes mictionnelles
L’examen direct peut aider au choix du traitement de (C-III).
Un traitement antalgique peut être nécessaire en cas
de douleurs importantes.
Traitement
Cystite aiguë chez la femme ménopausée
Les recommandations européennes considèrent que le Quand faut-il envisager une hospitalisation ?
traitement de la cystite de la femme ménopausée peut être identique à celui de la femme jeune. Néanmoins, le Il n’y a pas lieu d’hospitaliser une femme atteinte d’une traitement court reste moins bien documenté dans cette Une hospitalisation peut être jugée nécessaire en pré- De façon pragmatique, un traitement court peut être
sence de facteurs de gravité, de risque ou de complication, donné aux femmes ménopausées sans comorbidité (C-
Dans les autres cas, un traitement prolongé de 5 à
Comment choisir le traitement antibiotique,
7 jours reste classiquement indiqué (C-III).
quelle durée de traitement choisir et
y-a-t’il un traitement préventif à
Cystite aiguë chez la femme enceinte
mettre en route ?
La prévalence des bactériuries asymptomatiques (BAS) est Cystite aiguë simple chez la femme jeune,
identique chez la femme enceinte ou non et varie de 4 à non enceinte
Ces bactériuries asymptomatiques de la femme enceinte Un traitement antibiotique court (monodose ou 3 jours) est entraînent un risque accru de pyélonéphrite, lié aux recommandé en raison du bénéfi ce établi en terme d’effi - changements anatomiques et physiologiques de l’appareil cacité, d’une meilleure observance, d’effets indésirables Le traitement de ces bactériuries asymptomatiques fosfomycine trométanol (3g) en dose unique [9].
est recommandé car il diminue le risque de pyélo-néphrite (A-II).
Les infections de l’appareil urinaire sont plus fréquentes Cystite aiguë simple chez l’homme
L’incidence des infections symptomatiques est de 1 à 2 %.
La cystite aiguë est exceptionnelle chez l’homme.
Le traitement des cystites aiguës et celui des bactériu- Une symptomatologie d’infection urinaire basse doit être considérée a priori comme une prostatite.
Il est important de rappeler que le traitement anti- L’objectif du traitement n’est pas seulement de biotique utilisé chez la femme enceinte doit être sans stériliser les urines mais aussi d’éradiquer l’infection danger pour la mère et le fœtus et qu’il doit s’adapter prostatique potentielle. C’est pour cela qu’il faut utiliser aux changements physiologiques du fonctionnement rénal des antibiotiques à bonne pénétration prostatique, c’est liés à la grossesse avec une excrétion urinaire accrue et à dire des fl uoroquinolones systémiques (B-II). La nitro- donc une concentration urinaire moindre.
furantoïne ne devrait pas être utilisée chez l’homme du Les antibiotiques à éviter pendant toute la grossesse fait de sa mauvaise concentration prostatique tissulaire • tétracycline : il est préférable de ne pas utiliser les cycli- Le traitement court n’a pas été étudié chez l’homme. nes pendant le premier trimestre de la grossesse. À partir C’est pourquoi un traitement long de 7 jours est recommandé du deuxième trimestre de la grossesse, l’administration • quinolones : il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser les quinolones pendant la grossesse du Cystite aiguë récidivante
fait d’une atteinte du cartilage irréversible chez l’ani-mal.
Le traitement des cystites aiguës récidivantes est d’abord Les antibiotiques à utiliser avec précaution pendant la le traitement antibiotique de chaque crise aiguë, en préférant un schéma de traitement long de 5 à 7 jours • aminosides : l’utilisation des aminosides est déconseillée au cours de la grossesse en raison d’un risque potentiel Il repose ensuite sur le traitement des facteurs déclenchants d’ototoxicité et de néphrotoxicité fœtales. Son utilisa- ou favorisants, reposant sur une analyse étiologique précise.
tion sera strictement limitée aux pathologies infectieuses Enfi n, un traitement antibiotique préventif peut être • cotrimoxazole : il est préférable, par mesure de précau- En cas de cystite déclenchée par l’activité sexuelle, les tion, de ne pas utiliser le cotrimoxazole au cours du pre- mictions post-coïtales et la prise d’un traitement prophy- mier trimestre de la grossesse. Aux 2e et 3e trimestres, lactique antibiotique après chaque rapport est recommandé l’utilisation peut être envisagée si besoin ; • nitrofurantoïne : l’utilisation de la nitrofurantoïne En cas d’épisodes fréquents (> 4 à 6 par an), un trai- peut être utilisée pour le traitement des BAS ou des tement antibiotique prophylactique à faible dose au long cystites en cas d’allergie à la pénicilline ou de ger- cours le soir au coucher (6 mois ou plus) a montré son mes résistants, mais doit être évitée au 9e mois voir au effi cacité par rapport au placebo sur le taux de récidive. Mais à l’arrêt du traitement, 60 % des femmes récidivent Les antibiotiques sans danger pendant la grossesse Les antibiotiques et les schémas de traitement • ampicilline, amoxicilline, pivmécillinam ; recommandés pour le traitement prophylactique sont : • pénicilline G : elle reste le traitement de choix des bac- cotrimoxazole 400 mg/j ou 3 fois par semaine, ou nitro- furantoine 50 mg/j, fosfomycine trométamol 3 g tous les • céphalosporines : céfalexine, céfaclor, céfi xime ; 10 jours [12]. L’épargne des quinolones, classiquement • fosfomycine-trometamol : en raison du bénéfi ce théra- utilisés dans cette indication, doit être recherchée.
peutique attendu, l’utilisation de la fosfomycine peut Chez la femme enceinte la cefalexine 125 mg/j être envisagée si besoin quel que soit le terme de la gros- ou la nitrofurantoine 50 mg/j (sauf au 9e mois) sont sesse. En effet, les données cliniques, bien qu’en nombre limité, et les données animales sont rassurantes.
Néanmoins, la nitrofurantoine a fait l’objet de recommandations récentes concernant les effets indé- Le traitement recommandé des BAS ou des cystites
sirables sévères hépatiques et pulmonaires en cas de aiguës habituel est un traitement long de 5 à 7 jours : par
traitement au long cours, notamment chez les personnes exemple avec la pivmecillinam (Selexid) (A-1), ou une
céphalosporine de 3e génération (cefi xime) [8] (B-II).
Cependant, ces effets n’ont pas été observés lors des Les autres molécules utilisées sont : amoxicilline,
traitements prophylactiques au long cours à faible dose des cefalexine, nitrofurantoïne (sauf au 9e mois), cotrimoxa-
cystites récidivantes de la femme jeune [14].
zole (sauf au 1er trimestre) (C-III) [9].
La canneberge possède les éléments capables d’em- Le traitement court, moins bien documenté chez la pêcher l’adhésion du colibacille à l’urothélium. Certaines femme enceinte, est aussi recommandé par certains (B-II) : études cliniques confi rment l’intérêt dans la prévention de Références
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Source: http://dcem2amiens.free.fr/DCEM3/Urologie/Recommandations%20AFU/CYSTITE.pdf