Dia-online.no2

redaksjonskomiteen:
Her kommer litt sommerlesning fra Demens i Allmennpraksis. Alderspykiater Bernhard Lorentzen skriver om bruk av antipsykotika til demente. Hans konklusjoner er i tråd med det alderspsykiatere og geriatere lenge har hevdet. Denne temmelig restriktive innstilling til antipsykotika fremstår som enda bedre faglig fundert i lyset av de nye funnene i CATIE-AD-studien fra USA som Bernhard refererer.
Det oppdaterte utredningsverktøyet fra Nasjonalt Kompetansesenter for Demens (som endelig har fjernet ”alders-”) blir presentert og gjennomgått av to ergoterapeuter som jeg har hatt gleden av å samarbeide med i et prosjekt med demensutredning i bydelene Sagene og Norde Aker i Oslo. Verktøyet er, tross eller kanskje på grunn av, sin enkelhet en god måte å systematisere og organisere demensutredning i primærhelsetjenesten.
Bruk av antipsykotika til demente
symptomer eller atferdsavvik som agitasjon å nærme seg en vanlig praksissituasjon. og/eller aggresjon. Alvorlig grad av psyko- Et hovedmål var å registrere tid fra aktivt tiske symptomer som vrangforestillinger og legemiddel eller placebo ble oppstartet til hallusinasjoner og atferdsavvik som agitasjon middelet ble seponert p.g.a. manglende effekt /aggresjon sees hos ca 10% av de demente eller bivirkninger. Nylig publisert materiale fra ved sykehjem (1). Lettere grad av APSD sees CATIE-AD-studien viste at det ikke var forskjell hos flere, og antipsykotika blir brukt også til i tid til sepo nering mel lom olanzapin, risperi-mange av disse pasientene.
don, quetiapin og placebo. Noe gunstigere Bernhard Lorentzen, avd.sjef/avd.overlege. effektmål hos pasienter med aktivt legemiddel Alderspsykiatrisk avdeling Diakonhjemmet ble oppveid av mer bivirkninger hos disse pasientene enn i placebogruppen. Man fant Det er gjort flere studier som viser at anti- ingen sikker forskjell i bedring av pasientens psykotika kan ha effekt på psykotiske symp- tilstand mellom de forskjellige gruppene målt Allmennpraktikeren har det primære ansvar tomer samt agitasjon/aggresjon hos demente. ved en global skala (4). I alt 82% av pasientene for utredning og behandling av aldersdemens. Av nye antipsykotika er det vist at risperidon fikk seponert det opprinnelige legemidlet de Atferdsavvik og psykiatriske symptomer(APSD) (Risperdal), olanzapin (Zyprexa) og til dels ble satt på ved studiestart .
er vanlig ved demens, og behandlingen av quetiapin (Seroquel) kan ha slike effekter (3). pasienter med slike symptomer er utfordrende For haloperidol (Haldol) foreligger også noe For å vurdere om antipsykotika har tilsiktet og krevende. Bruk av anti psykotika ved APSD dokumentasjon for denne pasientgruppen. effekt hos demente over tid, har det vært er utbredt, men nytten av slik behandling er Grad av effekt som kan vises i slike studier er utført seponeringsstudier. Fem slike studier er beskjeden. Noen pasienter kan ha gunstig imidlertid beskjeden, og studiedesign kan gi gjort i randomisert placebokontrollert design, effekt en periode, men for de fleste er imidlertid en konstruert situasjon som er fjern fra klinisk og konklusjonen er at pasientens funksjon effekten dårlig. Ofte vil bivirkninger overskygge virkelighet. Av nye antipsykotika har kun ikke forverres ved seponering av antipsykotika effekten av antipsykotika.
risperidon APSD som godkjent indikasjon. (5). Enkelte pasienter ble bedre, mens noen få Flere eldre antipsykotika har symptomer ved av dem med mest atferdsavvik ble verre. Bruken av antipsykotika til demente er utbredt. demens som indikasjon, men indikasjons- Studiene indikerer at effekten av antipsykotika Selbæk og medarbeidere fant at 25 % av teksten er utdatert. til demente ofte er dårlig, og sjelden varer antipsykotika (1). Dette er i samsvar med I regi av the National Institute of Mental resultater fra andre studier. I en svensk studie Health (NIMH) i USA er det gjort studier Demenssykdommen rammer forskjel ige fant man at 12% av hjemmeboende demente på effekt av antipsykotisk behandling med pasienter ulikt, og det vil variere hvor alvorlig sto på antipsykotika (2).Vanlige årsaker til bruk en delstudie på pasienter med demens, affisert de enkelte hjerneavsnitt er. Signalstoffer av antipsykotika hos demente er psykotiske ”CATIE-AD”. Man ønsket ved studiens design som acetylkolin og dopamin er redusert, og reseptorsystemene er endret hos pasientene. midler, mest uttalt for histaminblokkerende Disse forholdene bidrar til at både effekt og bivirkninger blir vanskeligere å forutsi hos og nyere midler som olanzapin. Svekkelse av kognitiv funksjon og redusert delirium terskel kan sees ved bruk av legemidler med anti- disturbances and the use of psychotropic Psykotiske symptomer kan være vanskelig å drugs in Norwegian nursing homes. Int J bedømme hos demente fordi pasientens evne klorpromazin (Largactil) og levome promazin Geriatr Psychiatry. In press. Accepted nov til å kommunisere sine plager er redusert. Den kognitive svikten kan gi tidsforskyvning olanzapin kan ha slike effekter. Videre vil 2) Gidon, S.et al. Psychotropic drug use in som kan gjøre at pasientene opplever at de demente være utsatt for ekstra pyramidale elderly people with and without dementia. er mange år tilbake i tid. Videre vil hukom- bivirkninger som parkinsonisme, akatisi, dys- Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:900-906 melsessvikt gjøre at en pasient kan hevde toni, dyskinesi. Al e antipsykotika kan ha slike 3) Tariot, PN et al. Efficacy of Atypical at noen har stjålet en gjenstand som han i ef ekter p.g.a. dopaminblokade, men de er virkeligheten selv flyttet for en time siden, mest uttalt for tradisjonel e lavdose preparater Dementia. J Clin Psychiatry 2004;65 men siden har glemt at han flyttet. Strengt som bl.a. haloperidol samt nyere midler som tatt kan slike opplevelser klassifiseres som risperidon og til dels olanzapin. Bivirkninger vrangforestillinger, men det er lite sannsynlig fra hjertekarsystemet kan være uheldige, og Atypical Antipsychotic Drugs in Patients at antipsykotika vil bedre denne type symp- til dels farlige. Hypotensjon og ødem kan with Alzheimer’s disease. N Engl J Med sees ved midler med alfa blokerende egen- skaper som risperidon og quetiapin. Hos noen 5) Ballard, CG et al. A 3-Month, Randomized, Atferdsavvik som aggresjon eller agitasjon er kan hjertesvikt forverres. Cerebrovaskulære uspesifikke tegn som kan ha mange årsaker hendelser forekommer tre ganger så hyppig hos demente. Forverring av somatisk sykdom Dementia. J Clin Psychiatry 2004;65:114- eller uheldige miljøforhold kan føre til endret atferd, og disse forholdene må ivaretas før man tenker på å introdusere legemidler.
Medisinering av demente er svært utfordrende Risperdal og cerebrovaskulære hendelser for klinikeren. Pasientenes respons på lege- hos eldre pasienter med demens. Nytt om Atferdsavvik og psykiatriske symptomer vil middelbehandling generelt og antipsykotika spesielt er svært ulik og til dels uforutsigbar. Studier viser at antipsykotika kan ha noe også mulig at toleranseutvikling for lege- ef ekt hos enkelte pasienter, men over tid kun hos svært få. Potensialet for bivirkninger av disse legemidlene er stort, og oppveier ofte usikker over tid, vil det være riktig å prøve- en eventuel gunstig ef ekt. Det er derfor grunn til å reflektere nøye over om slik behandling etter en viss tid. Statens Legemiddelverk skal startes opp i det hele tatt, hvilket lege- anbefaler at ris peridon prøveseponeres middel som eventuelt skal benyttes, og hvor ofte dårlig, og varer sjelden over tid.
lenge behandlingen skal pågå. Dersom man velger å starte med antipsykotikabehandling til demente må ef ekten evalueres fortløpende, Demente pasienter er utsatt for å få lege- og mulige bivirkninger følges nøye . Hvis man middelbivirkninger, og de er spesielt sårbare velger å kontinuere medisineringen, bør det for sentralnervøse bivirkninger. Sedasjon er en etter noen måneders bruk (cirka tre måneder) potensiell bivirkning ved alle antipsykotiske demensutredningsverktøy til bruk
i primærhelsetjenesten
Antall personer med en demenssykdom i eventuelt i samarbeid med pleie- og omsorgs-Norge er om lag 65 000 og vil øke i årene tjenesten i kommunen, foretar utredning av som kommer (1). I en undersøkelse om pasienter med klare symptomer på mental omsorgstilbud til hjemmeboende personer svikt, og hvor det ikke foreligger spesielle med demens i Norge, gjennomført av atferdsproblemer eller samtidig kompliserende Lystrup og medarbeidere fant man at kun annen sykdom. Yngre pasienter, og de fleste 54 prosent av personer med demens som pasienter med symptomer på demens i tidlig mottok hjemmesykepleie hadde fått en stadium der diagnosen er uklar, skal fortrinns- vis henvises til spesialisthelsetjenesten (3). Selv om en demenssykdom ikke kan kureres Det er en rimelig målsetting at fastlegen, er det viktig å få stilt en diagnose for å kunne forsøke symptomatisk lege middelbehandling og for å kunne lage en plan for god omsorg slik at pasienten kan bo og leve i egen bolig så lenge som mulig. Det er viktig at pårørende kan få nødvendig informasjon om sykdom-men og lære seg å takle den atferden som følger med sykdommen. Dette er samfunns-økonomisk besparende når alternativet til eget hjem er sykehjemsinnleggelse (1). UtredningsprosedyreVed demensutredning i samarbeid mellom fastleger og øvrig helsepersonell bør kom-munen ha en el er flere faste personer, fortrinnsvis sykepleier og ergoterapeut, som fastleger og andre kan henvende seg til avhengig av problemstillingen. Ved samtykke når det er behov for å starte en utredning. tolkning av resultatene fra undersøkelsene.
fra pasienten, bør en nær pårørende eller en annen som kjenner pasientens situasjon teamet, starter en utredning i pasientens Delen for pleie- og omsorgspersonell inne- være med på konsultasjonene. Fastlegens hjem etter å ha rådført seg med pasien- holder to deler. En del for bruk i samtale del i utredningsverktøyet inneholder skjema tens fastlege. Demensteamet gjennomfører med pasient og en del for bruk i samtale hjemme besøket, som innebærer møte både med pårørende. Pasient delen inneholder pårørende, somatisk undersøkelse, vurder- med pasient og pårørende. Demensteamet spørsmål om pasientens bakgrunn, familie, ing av mental funksjon og psykiatriske prob- informerer fastlege om resultater fra hjemme- daglige rutiner og interesser og det anbe fales lemer. Dette bør suppleres med laborato- besøk og avklarer med han i forhold til videre å gjøre en praktisk ob servasjon. I tillegg er rieundersøkelser og CT av hjerne slik det utredning. Fastlege gjør videre utredning står beskrevet i utredningsverktøyet. For og stiller diagnose, eller henviser pasienten vurdering av mental funksjon og depresjon videre til spesialisthelsetjenesten dersom det kognitive testene Mini Mental Status (MMS) er usikkerhet rundt diagnose. Fastlege gir og Klokketest. MMS måler mental funksjon og omsorgs personell (MMS, Klokketest og tilbakemelding til demensteam om diagnose, MADRS). Det er ikke meningen at disse skal slik at hjemmetjeneste og bestillerenhet får evne, språk, forståelse og visuo konstruksjon. gjennomgås to ganger, det bør avklares på forhånd mellom fastlege og demensteamet pasientens visuospatiale evner og eksekutive hvem som skal gjøre dette. Fastlege må Demensteamet bør sikre at hjelpetiltak som er foreslått etter hjemmebesøk blir fulgt dette er aktuelt og følge opp denne. Pasient opp. De bør sikre at pasient og pårørende og pårørende bør ha oppfølging fra fastlegen blir fulgt opp med jevne mel omrom etter at holder fire skjema; Behavioural and Mood Disturbance Scale (BMD) kartlegger hvordan pårørende opplever pasientens kognitive kapasitet i dag. ”Spørreskjema til pårørende” har vært i tvil om diagnose, for å vudere effekt av eventuell behandling med koline- Questionnaire for Cognitive Decline (IQCODE) sterase hemmere, el er for å vurdere nye • Mange pasienter der en mistenker demens endringer i kognitiv kapasitet over de ti siste årene. Rapid Disability Rating Scale (RDRS og det er ofte riktig nivå for utreding. 2) oversatt til ”Ferdigheter i dagliglivet”, Det er viktig å finne en organisering på kartlegger pasientens evner til å klare daglige gjøremål og spesielle problemer med sanse- verktøy for å sikre at en får fremskaffet sive problemer og inkontinens. Det siste • Det er viktig at fastlegene ser det som skjemaet Relatives’ Stress Scale (RSS) over- kunne diagnostisere og vurdere hjelpetiltak. satt til ”Belastningsskala – pårørende” kan ikke benyttes til å vurdere om en pasient har senter for Aldring og helse og Sosial- og en demenssykdom, men måler pårørendes helse direktoratet et utredningsverktøy til opplevelse av belastning og omsorgs byrde. Montgomery and Åsberg Depression Rating • Utredning og diagnostisering av demens består av veileder, utredningsdel for pleie- Scale (MADRS) skjema ligger også i verktøyet. er viktig for å fatte vedtak, iverksette Dette benyttes for vurdering av depresjon. riktige hjelpetiltak og bidra til bedre opp- Fastlegens del i utredningen anbefales utført i to konsultasjoner à 20 minutter, eventuelt og spesialisthelsetjeneste, informasjon om Et av symposiene tok for seg sykdoms-modifikasjon rettet mot amyloidpatologien ved Substansen tramiprosat (Alzhemed®) som man Alzheimers sykdom (AD). Man pekte på tre 1. Engedal, Knut og Per Kristian Haugen mener skal forhindre aggregasjon av amyloid, er tilnærmingsmåter: Antiamyloidrettet behandling, (2004). Lærebok demens. Fakta og blitt testet i en 18 måneder lang fase I I-studie Neuroproteksjon og ”Nevrorestaurering”.
utfordringer. Sem: Nasjonalt kompetans- på 1052 personer. Det var en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert multisenter- Amyloidkaskadehypotesen postulerer at det studie gjennomført i USA og Canada. Det var er produksjon, aggregasjon og avleiring av 2. Lystrup, Linda Stendal mfl. (2006). forventet at resultatene fra studien skulle pre- lange β-amyloidmolekyler (bestående av 42 Omsorgstilbud til hjemmeboende personer senteres nå i juni, men forskerne bak studien aminosyrer: Aβ42) som starter kaskaden av med demens. s.1917-1920 i: Tidskrift for har forklart at dataene er svært komplekse med hendelser som fører til synapsetap, nerve-Den norske lægeforening nr 15. store variasjoner mel om ulike sentra i studien, cel edød, nevrofibril ær degenerasjon og og at man trenger mer tid på å bearbeide disse demens. Man ser for seg at fremtidens behandling / Veileder til utrednings verktøy for fastleger forebyggelse av AD kan bli tidlig oppdagelse og personel i kommunehelsetjenesten. Dimebon er et middel som opprinnelig ble av presymptomatisk sykdom via diagnostiske Tønsberg: Nasjonalt kompetansesenter lansert som et antihistamin i Russland, men nå biomarkører for deretter å behandle disse for alders demens. seiler opp som en mulig spennende kandidat presymptomatiske AD-individene ved å for behandling av Alzheimers sykdom. Det er blokkere produksjonen / avleiringen av Aβ42. i dyre- og cel eforsøk vist å ha nevroprotektiv Der pågår for tiden flere (fase 2 og fase 3) Utredningsverktøy til bruk i primær- ef ekt, og i til egg både kolinesterasehemmende studier av slike medikamenter.
helsetjenesten. Tønsberg: Nasjonalt ef ekt og ef ekter på glutamatreseptorer av kompetansesenter for aldersdemens. AMPA og NMDA-typen. Substansen dimebon Forskjel ige antiamyloidbehandlinger er er blitt testet i en 12 måneders fase I -studie på forskningsstadiet. Dette dreier seg på 183 pasienter, og en preliminær rapport om anti-amyloid immunterapi både i ble presentert ved 2nd Alzheimer’s Association form av vaksiner og passiv immunisering, International Conference on Prevention of β- og γ-sekretasehemmere, selektive Aβ42-Dementia i Washington, DC nå i juni. I følge senkende midler, amyloidaggregasjons-denne så man signifikante forskjel er mel om hemmere og statiner (som kan aktivere den aktiv behandling og placebo på ADAS-Cog, ikkepatogene β-sekretasenedbrytningsveien Rosiglitazon (Avandia®), som er et antidi- Prof. Sandra Black fra University of Toronto abetikum, er også blitt utprøvd på pasienter ga en god oversikt over MCI (Mild Cognitive Improvement Group har studert ef ektivitet og med Alzheimers sykdom, men foreløpig er Impairment). Hos 60 % (el er mer i noen bivirkninger av antipsykotika ved delir og endte det bare blitt presentert sikkerhets- og tolera- opp med tre (- relativt små -) studier som sam- bilitetsdata fra en 72-ukers studie med 337 Alzheimerforandringer ved autopsi. menliknet haloperidol med risperidon, olan zapin pasienter. Nylige rapporter om øket risiko for Ca. 10 -15 % av MCI-pasientene utvikler AD og placebo. Man fant at lavdosert haloperidol kardiovaskulære hendelser og død under i løpet av et oppfølgningsår. Etter 3 år har (<3 mg/døgn) ikke hadde høyere forekomst av behandling med rosiglitazon virker ikke å 34 – 44 % og etter 4½ år har 55 % av MCI- bivirkninger enn de to atypiske anti psykotika. stoppe de planlagte større studiene av mulig pasientene utviklet AD.
Høydosert haloperidol (>4,5 mg/døgn) var Dersom man skil er ut de MCI-pasientene som forbundet med økt insidens av ekstra pyramidale positive fant Petersen et al. i en studie publisert Lavdosert haloperidol reduserte alvorlighet og i NEMJ i 2005 at etter 3½ år hadde ca. 70 % varighet av delir hos post operative pasienter av de ApoEε4-positive MCI-pasientene utviklet sammenliknet med placebo, men ikke insidens. Referat fra årskongressen til AAGP, American AD, mens kun vel 20 % av de ApoE4-negative (Lonergan E et al, Cochrane Database Syst New Orleans 28. februar – 4. mars 2007Olav Aga, Hokksund Fall i en psykogeriatrisk avdeling.
En svensk gruppe har studert 251 fall blant 81 Denne kongressen samler hvert år et par tusen pasienter i en psykogeriatrisk avdeling spesielt deltagere først og fremst fra USA og Canada, innrettet på å behandle pas. med BPSD. Man men også deltagere fra Asia og Europa.
fant at menn hadde større fal risiko, likeså Temaene som tas opp er klinisk svært relevante personer med nedsatt visuel persepsjon el er og jordnære. Foredragsholdere pleier å være gangvansker. Statinbrukere hadde derimot de største autoritetene innen amerikansk og redusert fallrisiko. Gjennomtenkt møblering og kanadisk alderspsykiatri. Kongressen er lagt fargebruk med hensikt å skape et tydelig miljø opp med mange samtidige paral el sesjoner, samt gangtrening ble anført som gunstige så for en referent er det derfor bare mulig å gi uavhengig redaksjonskomité med støtte preventive tiltak. (Eriksson S et al, Aging Clin noen spredte glimt fra noen få av de temaene Artikkelforfatterne er selv ansvarlige for det faglige innholdet i sine artikler.

Source: http://www.dia-online.no/PDFArkiv/dia_nr2-2007_web.pdf