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PROTOCOLE DE JUSTIFICATION THERAPEUTIQUE POUR
L'UTILISATION DE BETA-2 AGONISTES
1. Généralités
Pour justifier de la prise d'un traitement par les bêta-2 agonistes précités, le sportif doit donc fournir undossier médical établi sur le modèle ci joint (document 1) qui inclura impérativement: - une description détaillée des symptômes respiratoires évoquant une obstruction des voies aériennes àl'effort ou une affection des voies aériennes supérieures au repos, la nuit ou durant la saison pollinique (cessymptômes peuvent être de différents types: toux après l'effort, respiration sifflante, oppression thoracique,dyspnée d'effort ou expectoration excessive) ; - l'historique des troubles: les sportifs doivent fournir tous documents établis lors des consultations dumédecin traitant l'asthme ou d'urgence à l'hôpital en cas de crise d'asthme aiguë. Certains autres élémentspeuvent se révéler nécessaires: âge de survenue de la pathologie, description des symptômes asthmatiques(diurnes et nocturnes), facteurs déclenchants, utilisation de médicaments, antécédents liés à des troublesatopiques ou d'asthme infantile et résultats d'examens médicaux, y compris les tests cutanés à la piqûre oupar technique de recherche d'immunoglobulines E (IgE) monospécifiques (dite technique du RAST) pourtester une hypersensibilité allergique. Les sportifs souffrant uniquement d'AlE doivent produire lesantécédents complets liés à ce type de pathologie, y compris le ou les types d'effort induisant cettepathologie et le ou les médicaments pris pour prévenir ou soulager l'affection; - les résultats aux tests allergiques cutanés; - les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires: spirométrie de repos, test de réversibilité bronchiqueet, si besoin, test de provocation bronchique, selon l'arbre décisionnel ci joint (document 2) 2. Conditions de mise en oeuvre
- Ces différents tests doivent être réalisés par un médecin expérimenté dans ces épreuves, dans unlaboratoire d'épreuves fonctionnelles respiratoires ou un plateau technique spécialisé ou un cabinet depneumologie équipés; - Les sportifs déjà en possession de preuves documentées (respectant les critères précités) d'un asthmeconnu, datant de moins de deux ans, seront dispensés de la réalisation de ces tests; - Avant toute épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR), il conviendra de prendre les précautions suivantes:pas de bêta-2 agoniste d'action brève, cromoglycate de sodium, nédocromil de sodium ou ipratropiumbromure sur une période de 8 h ; pas de bronchodilatateurs ou d'antihistaminiques à longue durée d'action ouà libération prolongée sur une période de 48 h; pas d'antagonistes des leucotriènes sur une période de 4jours; pas d'inhalation de stéroïdes le jour du test; pas de caféine le matin du test. Enfin, tout effort soutenuest à proscrire sur une période d'au moins 4 heures avant l'admission au laboratoire et on proscrira depréférence tout effort de ce type le jour du test.
3. Mise en oeuvre
Le diagnostic de l'asthme est fondé sur i) l'histoire clinique et l'examen physique et ii) l'EFR. Cette dernièreconstitue la pierre angulaire du diagnostic. L'EFR doit être conduite avec logique et rigueur, en fonction despossibilités et de l'expertise du personnel de laboratoire.
a - Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire doit apprécier la notion de dyspnée sifflante, ses conditions d'apparition et, en particulier, savariabilité (perannuelle ou saisonnière, paroxystique ou continue, etc.). La présence d'autres symptômesrespiratoires généralement associés à l'asthme (toux, oppression thoracique, surproduction de mucus) doitégalement être recherchée. Cependant, il faut savoir que, dans le cadre du diagnostic de l'AIE chez le sportif,les symptômes respiratoires ont à la fois une mauvaise sensibilité (<62%) et une mauvaise spécificité(<86%).
80% des asthmatiques ont une rhinite et les symptômes de rhinite allergique coexistent ou précèdent trèssouvent l'apparition d'un asthme. La présence d'une rhinite peut ainsi contribuer au diagnostic d'asthme.
Les allergènes jouent un rôle important dans l'asthme (notamment les pneumallergènes inhalés: pollens,acariens, poussière de maison, animaux). Il semble ainsi souhaitable de réaliser des tests cutanés afin dedéterminer si le sportif est atopique ou non. En cas de réalisation des tests cutanés, le dosage des IgE parradio-immunologie (RAST) est inutile. Un test cutané positif constitue un facteur de risque de l'asthme. Dece fait, il contribue au diagnostic. Mais un diagnostic d'asthme ne saurait se fonder sur ce seul résultat.
L'examen clinique vise à déterminer s'il n'existe aucune autre pathologie associée au trouble respiratoire(notamment, une pathologie cardiaque).
b - Test de réversibilité bronchique
Ce type de test permet de vérifier si l'obstruction bronchique enregistrée au repos est réversible ou non sousbronchodilatateurs.
- Réalisation: une spirométrie de repos est effectuée, puis le sportif inhale un bêta-2 agoniste autorisé. Dix àquinze minutes après l'inhalation, le sportif réalise une nouvelle spirométrie; - Mesure : un résultat est considéré positif lorsqu'une augmentation supérieure ou égale à 12% du volumeexpiratoire maximal par seconde (VEMS), calculée en pourcentage de la valeur théorique, avec dépassementdu seuil des 200 ml est notée; - Utilité: une réponse positive au test de réversibilité bronchique permet de poser le diagnostic d'asthme.
c - Tests de provocation bronchique
L'hyperréactivité bronchique (HRB) est une des caractéristiques principales de l'asthme. Elle se définitcomme une réponse bronchique exagérée - de type bronchoconstriction -lors de l'exposition à différentsstimuli.
Il existe différents types de tests de provocation bronchique : - Test de provocation bronchique à la métacholine
De nombreux agents pharmacologiques sont susceptibles de provoquer une bronchoconstriction. Le plus
utilisé actuellement est la métacholine. Que ce soit par nébulisation continue ou par dosimètre
(probablement la meilleure méthode), un intervalle de 5 et 2 mm, respectivement, est laissé entre les
inhalations ; la mesure du VEMS étant faite entre 30 à 90 sec après la fin de l'inhalation. L'expression du
résultat du test de provocation se fait le plus souvent par une courbe dose-réponse. La réponse au test est
exprimée en terme de PI)20 ou PC20, c'est-à-dire la dose ou la concentration qui fait chuter le VEMS initial
de 20%. Le calcul de la PD20 ou de la PC20 se fait par interpolation linéaire de la courbe---; Si la valeur de
PD20 est inférieure à 3 100 µg (dose cumulée), ce résultat peut être accepté comme preuve d'une HRB chez
le sportif non traité aux stéroïdes. Pour le sportif placé sous corticothérapie inhalée depuis plus de 3 mois,
l'HRB peut être absente. En fin de test, la réversibilité du trouble peut être appréciée par l'inhalation d'un
bêta-2 agoniste.
- Test d'effort de provocation bronchique
Ce type de test, qui étudie la réponse bronchique du sportif suite à la réalisation d'un exercice, permet de
poser spécifiquement le diagnostic d'AlE. En laboratoire, des épreuves d'effort peuvent être réalisées, soit
sur cycloergomètre, soit sur tapis roulant. Lors de ce type d'épreuve, la durée de l'exercice doit être comprise
entre 6 et 8 mm; la charge de travail doit, quant à elle, être maintenue constante sur au moins 4 min.
L'intensité est fixée à 40-60% de la ventilation maximale volontaire prédite (soit, 35 x VEMS théorique) ou
80-90% de la fréquence cardiaque maximale théorique (220-âge). Lors de la réalisation de tests en
laboratoire l'air inspiré doit avoir un contenu en eau aussi faible que possible (inférieur à 10 mg/l, soit une
humidité relative <50% pour une température comprise entre 20 et 25°C). Pour ce faire, des bouteilles d'air
comprimé ou des ballons météorologiques remplis à partir des conduits d'air muraux (air sec) en milieu
hospitalier peuvent être utilisés. La chute du VEMS est le paramètre le plus utilisé pour exprimer la sévérité
de l'AIE. On la calcule comme la différence, exprimée en pourcentage, entre le VEMS noté avant l'exercice
et la plus faible valeur notée après. Idéalement, les mesures doivent être effectuées à 5, 10, 15, 20 et 30 min
de récupération. Les deux dernières mesures sont d'autant plus importantes que la présence
d'une chute significative du VEMS chez une part non négligeable de sportifs jeunes (près de 10%) a été mise
en évidence, seulement après 20 minutes de récupération. En laboratoire, un test est généralement considéré
comme positif lorsque la chute du VEMS dépasse 10%. Sur le terrain, une valeur seuil de 15% est
préférentiellement retenue. En cas de réponse positive à l'épreuve physique, un test de réversibilité sous
bêta-2 agoniste peut être effectué. Pour les sportifs pratiquant leur activité dans un environnement
particulièrement « asthmogène » (air froid et sec ou air fortement chargé en allergènes ou en produits
polluants), l'utilisation de tests de terrain est préconisée. En effet, les tests de laboratoire pour la détection de
l'AIE chez le sportif de haut niveau pratiquant un sport d'hiver, manquent de sensibilité. Jusqu'à 80% de ces
sportifs ne réagiraient à l'exercice que sur le terrain (en situation de compétition) et non en laboratoire.
- Test d'hyperventilation isocapnique
L'exercice n'est pas, en lui-même, le facteur déclenchant de l'obstruction bronchique. C'est l'hyperventilation
qui lui est associée qui est responsable de l'apparition des troubles. Ainsi, des tests d'hyperventilation
isocapnique peuvent être utilisés chez le sportif pour la détection de l'AIE. Le protocole est le suivant : après
examen spirométrique de base, les sujets hyperventilent pendant 6 min à un niveau correspondant à 30 fois
leur VEMS. L'air inhalé doit être sec, maintenu à température ambiante et chargé en CO2 (5%). A la fin de
la période d'hyperventilation, les sportifs respirent l'air ambiant et leur VEMS est mesuré immédiatement,
puis au bout de 10, 15 et 20 min de récupération. La présence d'une FM est confirmée lorsque la chute du
VEMS, exprimée en pourcentage de la valeur initiale, est supérieure ou égale à 10%.
d - L'arbre décisionnel (Document 2)
Lors de la visite initiale, un interrogatoire et une spirométrie (courbe débit/volume) de repos sont réalisés. Sile sportif ne présente aucun signe évocateur d'asthme, la prise médicamenteuse n'est pas justifiée. S'ilprésente des signes cliniques d'une maladie respiratoire autre que l'asthme, des examens spécifiques sontréalisés. Enfin, s'il existe une suspicion d'asthme (celle-ci étant principalement basée sur la présence desymptômes respiratoires, d'une atopie ou d'une rhinite), le sportif est re-convoqué pour un nouvel examen.
Lors de celui-ci, une nouvelle exploration fonctionnelle est réalisée au repos: - Si le sportif présente un syndrome obstructif, un test de réversibilité aux bêta-2 agonistes est alors réalisé.
S'il se révèle positif, la prise d'un traitement anti-asthmatique est permise; - Si la courbe débit/volume est normale au repos, la présence d'une hyperréactivité bronchique estrecherchée. Celle-ci peut se faire, indifféremment, par le biais d'un test à la métacholine, d'un test d'effort ouencore d'un test d'hyperventilation isocapnique. Si l'un de ces trois tests est positif, la prise médicamenteuseest justifiée. Dans le cas contraire, le sportif ne peut justifier de la prise d'un quelconque traitement anti-asthmatique.

Source: http://www.ffcanoe.asso.fr/renseigner/savoir/sante/pdf/Protjustifasthme.pdf

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