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Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (vaskuläre und
endovaskuläre Chirurgie) (DGG)

Medikamentöse Therapie nach gefäßchirurgischen Operationen und
endovaskulären Interventionen

Die hier vorliegende Leitlinie basiert auf vorhandenen Leitlinien (1-3) sowie einer
systematischen Literaturrecherche (Medline) durch die drei Autoren sowie einem nachfolgenden Prozess zur Konsensusbildung. Definitionen: Die verwendeten Definitionen entsprechen den Defintionen der American Heart Associoation [1,2] und der europäischen Gesellschaft für Kardiologie[3]. Es werden darin Evidenz-Niveaus und Empfehlungs-Niveaus definiert: Empfehlungs-Niveaus: I Es gibt Hinweise und/ oder eine allgemeine Übereinstimmung, die zeigen, dass eine vorgegebene Prozedur oder Therapie hilfreich, nützlich und effektiv ist (Nutzen >>> Risiko). II Es gibt widersprüchliche Hinweise und /oder Meinungen zum Nutzen oder der Die Hinweise/ Meinungen sprechen überwiegend für den Nutzen/ die Effektivität der Prozedur/ Therapie (Nutzen >> Risiko). Die Hinweise/ Meinungen sprechen überwiegend gegen den Nutzen/ die Effektivität der Prozedur/ Therapie (Nutzen>/= Risiko). Es gibt Hinweise und/ oder eine allgemeine Übereinstimmung, die zeigen, dass eine vorgegebene Prozedur oder Therapie nicht hilfreich, nützlich und effektiv ist und das diese in Einzelfällen schädlich sein kann(Risiko> Nutzen). Evidenz-Niveaus: A Es liegen Daten aus mehreren randomisierten Studien oder Metaanalysen vor. Es liegen Daten aus einer randomisierten Studie oder nicht randomisierten Studien vor. Allgemeine Vorbemerkungen:
Patienten, die sich vaskulären Eingriffen unterziehen müssen, bedürfen einer
optimierten Therapie zur Modifikation oder Elimination kardiovaskulärer
Risikofaktoren, um einem weiteren Progress ihrer zumeist arteriosklerotischen
Grunderkrankung vorzubeugen (Sekundär-/ Tertiär-Prävention) [1,2].
Für weitere Details verweisen wir auf die Kürze erscheinende interdisziplinäre S3-
Leitlinie zur pAVK.
I. Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren:

1. Therapie der Hyperlipidämie:
Eine Behandlung mit HMGcoA-Reduktase-Inhibitoren (Statinen) ist indiziert (1,2). Der
Ziel LDL-Cholesterinspiegel sollte unter 100 mg/ dl (2,58 mmol/l) liegen
(Empfehlungs-Niveau I, Evidenz-Niveau B). Bei sehr hohem Risiko von
kardiovaskulären Rezidivereignissen kann ein Ziel-LDL-Spiegel von unter 70 mg/dl
(1,81 mmol/l) sinnvoll sein (IIa, B). Eine zusätzliche Behandlung mit Fibraten kann
bei niedrigem HDL-Cholesterin, normalem LDL-Cholesterin und erhöhten
Triglyzeriden erwogen werden (IIa, C).
2. Therapie der Hypertonie
Eine antihypertensive Therapie ist zur Einstellung einer Normotonie (< 140/ 90
mmHG im Allgemeinen, < 130/ 80 mmHg bei Diabetikern oder Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz) indiziert, um das Risiko von Herzinfarkten,
Schlaganfällen, Herzversagen und kardiovaskulären Todesfällen zu reduzieren (I, A).
ß-Blocker sind nicht kontraindiziert bei Patienten mit peripherer arterieller
Verschlusserkrankung (I, A). ACE-Hemmer können bei Patienten mit
symptomatischer (IIa, B) und asymptomatischer (IIb,C) Erkrankung eingesetzt
werden.
3. Therapie des Diabetes mellitus
Ziel der antidiabetischen Therapie sollte ein HbA1C-Spiegel von unter 7% sein (IIa,
C).
4. Nikotin-Karenz
Die Patienten sollten zum Nikotinverzicht angehalten werden. Dabei sollten
verständliche Raucher-Entwöhnungs-Maßnahmen wie z.B. verhaltenstherapeutische
Maßnahmen und medikamentöse Nikotinersatztherapie angeboten werden (I, B).
5. Beeinflussung des Homozystein-Spiegels
Die Effektivität der Therapie mit Folinsäure und Vit B12 zur Reduktion des
Homozysteinspiegels ist bei Patienten mit arteriosklerotischer Erkrankung nicht
belegt (IIb, C).
6. Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) und orale Antikoagulantien

TAH sind zur Vermeidung von sekundären vaskulären Komplikationen wie
Herzinfarkt, Schlaganfall und vaskulärer Tod effektiv (I,A). Dabei kann ASS in
Dosierung von 75-325 mg/ Tag (zumeist 100mg/d) (I,A) oder alternativ Clopidogrel
75 mg/ Tag verwendet werden (I,B). Die Anwendung von oralen Antikoagulantien
(Vit-K-Antagonisten) kann zur Tertiärprophylaxe nicht generell empfohlen werden (III,
C).
II. Allgemeine perioperative Medikation
1.
Während die Gabe von ASS perioperativ nicht unterbrochen werden muss, ist bei
Therapie mit Clopidogrel eine präoperatvie Therapiepause (zumindest eine Woche)
wegen der erhöhten Blutungsneigung empfehlenswert [4], ggfs. kann auf ASS
umgesetzt werden (IIb, B).

2.
Patienten, die sich einem operativen arteriellen Eingriff auf dem Boden einer arteriosklerotischen Grunderkrankung unterziehen müssen, sollten perioperativ (Beginn spätestens eine Woche vor dem Eingriff) ß-Blocker erhalten, um so die Risiken einer perioperativen kardialen Ischämie zu minimieren (IIa, B). Patienten mit absoluten Kontraindikationen zur ß-Blocker-Therapie sind davon ausgenommen[3,5,6]. 3. Statine Patienten, die sich arteriosklerotischen Grunderkrankung unterziehen müssen, sollten unabhängig vom präoperativen vom jeweiligen Serumcholesterinspiegel perioperativ Startine erhalten, um so die Risiken eines perioperativen kardialen Ereignisses zu minimieren (IIa, B). [7,8] Der Zeitpunkt des Beginns der Medikation sollte so früh wie möglich liegen(zumindest einen Monat vor der OP)
III. Antikoagulation nach gefäßchirurgischen Operationen und endovaskulären
Interventionen
1. Supraaortale Äste

(Carotis, Subclavia, Truncus brachicheaphilcus,
Vertebralis, Armarterien)

Carotis: Endovaskuläre Verfahren
In Anlehnung an das Procedere bei der coronaren PTA und Stent-Applikation wird
auch nach Carotis-PTA und –Stent eine Therapie mit ASS und Clopidogrel
empfohlen(I,C). Während die Clopidogrel-Medikation, die bereits vor der Intervention
z.B. am Tag vor dem Eingriff mit einer loading dose von 300 mg begonnen wird, nach
4- 12 Wochen abgesetzt werden kann (I,C) [9], so wird die ASS-Medikation
lebenslänglich gegeben.
Endovaskuläre Verfahren: Subclavia, Truncus brachiocephalicus, Vertebralis,
Armarterien
Spezifische Empfehlungen zur peri- und /oder postinterventionellen Therapie nach
endovaskulärer Therapie anderer supraaortaler Äste können nicht gegeben werden,
da keine ausreichenden Daten vorliegen. Die dauerhafte Gabe von ASS mit ggfs.
kurzfristiger zusätzlicher Gabe von Clopidogrel indiziert (I,C).
Carotis: Operative Verfahren
Nach Carotis-Endarteriektomie ist die lebenslängliche TAH-Gabe erforderlich, wobei
die optimale Dosierung bei ASS nicht durch Studien geklärt werden konnte(I,A)[10].
Für weitere Information sei auf die kommende interdisziplinäre S3-Leitline zum
Thema Carotis hingewiesen.
Operative Verfahren: Subclavia, Truncus brachiocephalicus, Vertebralis,
Armarterien
Spezifische Daten und Empfehlungen zur TAH oder Antikoagulaton bei Eingriffen an
diesen Arterien gibt es nicht. In Anlehnung an die Therapie an der unteren Extremität
sollte jedoch bei Thrombendarteriektomie oder alloplastischem Bypass eine TAH-
Gabe erfolgen, nach Venenbypass sollte eine orale Antikoagulation (OAK) mit
Kumarinderivaten erwogen werden (IIb, C).

Aorta thorakalis / viszeralis: Endovaskuläre Verfahren
Nach endovaskulären Operationen an der thorakalen oder viszeralen Aorta gibt es
keine spezifischen antikoagulatorischen Massnahmen, die über die lebenslängliche
TAH hinaus notwendig sind (I,C).

Aorta thorakalis / viszeralis: Operative Verfahren
Nach offenen Operationen an der thorakalen oder viszeralen Aorta gibt es keine
spezifischen antikoagulatorischen Massnahmen, die über die lebenslängliche TAH
hinaus notwendig sind (I,C).
Aorta abdominalis, Nierenarterien, ViszeraIarterien, liacalarterien:
Endovaskuläre Verfahren
Nach endovaskulären Operationen an der infrarenalen Aorta und den
Beckenschlagadern gibt es keine spezifischen antikoagulatorischen Massnahmen,
die sich über die lebenslängliche TAH hinaus als sinnvoll erwiesen hätten(I,C).

Aorta abdominalis, Nierenarterien, ViszeraIarterien, Iliacalarterien: Operative
Verfahren
Nach offenen Operationen an der infrarenalen Aorta und den Beckenarterien gibt es
keine spezifischen antikoagulatorischen Massnahmen, die über die lebenslängliche
TAH hinaus notwendig sind (I,C).
Infrainguinale Eingriffe: endovaskuläre Verfahren

Nach infrainguinaler PTA mit und ohne Stent ist eine lebenslängliche TAH mit ASS
(75-325 mg) indiziert (I, A). In Anlehnung an die Therapie in der Kardiologie wird
nach Stent-Applikation kurzfristig (4- 12 Wochen) auch Clopidogrel gegeben(IIb,
C)[11]. Ob darüber hinaus andere Antikoagulatien, insbesondere Clopidogrel oder
mittelfristig verabreichte NMH zur Vermeidung von Re-Stenosen hilfreich sind, bedarf
noch der intensiven Untersuchung[12,13].
Infrainguinale Eingriffe:Operative Verfahren
1. Thrombendarteriektomie (TEA) Nach reiner infrainguinaler TEA besteht lediglich eine Indikation für eine lebenslägnliche TAH (I,C). 2. Infrainguinaler Bypass Es gibt keinen Hinweis, dass die Lage der proximalen oder distalen Anastomose für das postoperative antikoagulatorische Management relevant ist (I, B)[14-16]. Venenbypässe: Nach infrainguinalem Venenbypass ist –solange floride Blutungsneigung oder andere absolute Kontraindikation nicht vorliegen- eine orale Antikoagulation (OAK) mit Vit-K-Antagonisten indiziert, da diese im Vergleich zu Placebo und zur Therapie mit ASS signifikant besser einem Bypassverschluss vorbeugt und die Rate anderer vaskulärer Komplikationen signifikant reduziert (I, A)[14-16]. Die Ziel-INR liegt bei 3,0-4,5. Dieser Vorteil besteht trotz der höheren Rate relevanter Blutungen unter OAK. Unklar ist, ob die Kombination von OAK und TAH bei diesen Patienten in Abwägung von Blutungsneigung und vorteilhafter Effekte auf Bypassoffenheit und Progression der Grundkrankheit im Einzelfall verordnet werden sollte (IIb, B) [17] Alloplastische Bypässe Für alloplastische Bypässe empfiehlt sich eine TAH (I,A)[14-16], Hinweise deuten an, dass bei Kunststoffbypässen mit dünnem Lumen(6 mm) eine Kombination von TAH und OAK zwar einen günstigen Einfluss auf die Offenheitsrate hat, diese jedoch zu einer zu einer erhöhten Rate relevanter Blutungen und damit einer erhöhten Mortalität führt [17]. Die Indikation zu einer Kombinationstherapie von TAH und OAK sollte daher eine Einzelfallentscheidung bleiben, bei der das Risiko eines Reverschlusses mit dem allgemeinen Blutungsrisiko abgewogen werden muss. 1. S. Silber et al.: Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Force for Percutaneous interventions of the European Society of Cardiology. 2. Smith SC, Allen, J, Blair SN ez al:AHA/ ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coeronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation 2006; 113: 2363-2372. 3. HirshAT, Haskal ZJ, Hertzer NJ et al:AHA/ACC Guidlines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiology 2006; 47: 1-192. 4. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 3. überarbeitete Auflage 2005, ISBN3-13-132413-9; Georg Thieme Verlag Stuttgart 5. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. Poldermans D N Engl J Med. 1999 Dec 9;341(24):1789-94 6. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Mangano DT N Engl J Med. 1996 Dec 5;335(23):1713-20. 7. Kertai MD, Boersma E, Westerhout CM et al.: a combination of statins and beta-blockers is independently associated with a reduction in the incidence of perioperative mortality and nonfatal myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc. Surg 8. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT et al.: Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 9. H. Mudra et al.: Positionspapier zur Indikation und Durchführung der interventionellen Behandlung extrakranieller Karotisstenosen; VASA 2006; 10. Engelter S, Lyrer P: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarteriectomy; The Cochrane Library, Issue 3 11. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C et al.: Balloon Angioplasty versus Nitino stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006; 354:1879-88. 12. Strecker EPK, Boos IBL, Göttmann D, Vetter S: Clopidogrel plus long-term aspirin after femoro-popliteal stenting. The Calfs project: 1- and 2-year results. 13. Doerffler-Melly J, Koopmann MM, Prins MH, Buller HR (2005) Antiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis/ reocclusion following peripheral endovascular treatment. Cochrane Database Syst Rev CD 002071. 14. The Dutch Bypass Oral anticoagulants or aspirin (BOA) Study group (2000) Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (theDutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin study) : a randomised 15. Amendt K (2007) Antikoagulation oder Antiaggregation in der Bypasschirurgie bei arterieller Verschlusskrankheit der Beine (pAVK). Gefässchirurgie 12: 63- 16. Doerffler-Melly J, Buller HR, Koopmann MM, Prins MH (2003) Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev (4) CD 000536. 17. Johnson WC, Williford WO (2002) Benefits, morbidity and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral artereial bypass procedures: a prospective randomides study. J Verfahren zur Konsensbildung:
Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie -
Verantwortlich für die Erstellung: H. Böhner (Neuss), K. Balzer (Düsseldorf), T.
Nowak (Krefeld)
Teilnehmer: Prof. K. Balzer (Mülheim), Dr. K. Balzer (Düsseldorf), Prof. D. Böckler
(Heidelberg), Dr. H. Böhner (Neuss), Univ.-Prof. J. Brunkwall (Köln), Prof. Th. Bürger
(Kassel), Prof. S. Debus (Hamburg), Univ-Prof. H.H. Eckstein (München), Dr. I.
Flessenkämper (Berlin), Dr. A. Florek (Dresden), Dr. G. Hennig (Leipzig), Prof. Dr.
Th. Hupp (Stuttgart), Prof. H. Imig (Berlin), Prof. W. Lang (Erlangen), Dr. G.H.
Langkau (Bocholt), Prof. B. Luther (Krefeld), Dr. V. Mickley (Rastatt), Th. Noppeney
(Nürnberg), Dr. T. Nowak (Krefeld), Dr. S. Schulte (Köln), Prof. M. Zegelman
(Frankfurt)
Erstellungsdatum:
Letzte Überarbeitung: 07. Mai 2008
Verabschiedung durch den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie Nächste Überprüfung geplant: September 2010
Erklärung der Interessenkonflikte
Es existieren keine finanziellen oder sonstige Beziehungen mit möglicherweise an den Leitlinieninhalten interessierten Dritten. Die Gruppe war redaktionell unabhängig, Reisekosten wurden aus Mitteln der Fachgesellschaften oder selbst finanziert, die Experten waren ehrenamtlich tätig.

Source: http://www.gefaesschirurgie.de/fileadmin/websites/dgg/download/LL_Medikamentoese_Therapie_2011.pdf

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