Conversely, injection forms, though being painful and needing help of medical personnel for application, help to quickly achieve necessary concentration of preparation in blood doxycycline online Antibiotic is usually chosen in an empiric way (at random). But when choosing one is obligatory guided by definite rules.

Lillyhcp.fi

R CYMBALTA 30 mg ja 60 mg enterokapselit F2
LILLY
Vaikuttavat aineet ja niiden määrät:
Yksi kapseli sisältää 30 mg tai 60 mg duloksetiinia (hydrokloridina).
Apuaineet: Sakkaroosi (yksi 30 mg:n kapseli 8,6 mg ja yksi 60 mg:n kapseli 17,2 mg).
Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta Apuaineet.
Lääkemuoto:
Kova enterokapseli.
KLIINISET TIEDOT
Käyttöaiheet:
Masennuksen hoito.
Perifeerisen diabeettisen neuropatiakivun hoito.
Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito.
Cymbalta on tarkoitettu aikuisten hoitoon.
Lisätietoja, ks. kohta Farmakodynamiikka.
Annostus ja antotapa:
Annostus
Masennus
Aloitusannos ja suositeltu ylläpitoannos on 60 mg kerran vuorokaudessa ruoan kanssa tai ilman. Kliinisissä tutkimuksissa on
arvioitu turvallisuusnäkökulmasta annostasoja alkaen 60 mg kerran vuorokaudessa ja aina maksimiannokseen 120 mg
vuorokaudessa. Ei kuitenkaan ole kliinistä näyttöä siitä, että potilaat hyötyisivät annoksen suurentamisesta, jos vastetta ei
saavuteta suositellulla aloitusannoksella.
Hoitovaste saadaan yleensä 2-4 viikon hoidon jälkeen.
Kun antidepressiivinen vaste on saavutettu, suositellaan hoidon jatkamista usean kuukauden ajan relapsin välttämiseksi.
Potilaiden, jotka ovat hyötyneet duloksetiinihoidosta ja joilla on esiintynyt toistuvia masennusjaksoja, pitkäaikaishoitoa
uusiutumisen ehkäisemiseksi voi jatkaa annoksella 60-120 mg vuorokaudessa.
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
Suositeltu aloitusannos yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa on 30 mg kerran vuorokaudessa ruoan kanssa tai ilman.
Jos potilaan vaste on riittämätön, vuorokausiannos tulee nostaa 60 mg:aan, joka on tavallinen hoitoannos useimmille
potilaille. Potilailla, joilla on samanaikainen depressio, aloitus- ja hoitoannos on 60 mg kerran vuorokaudessa (katso myös
edellisen kappaleen annossuositus). Vuorokausiannosten on osoitettu olevan tehokkaita 120 mg:aan saakka, samoin
duloksetiinin turvallisuutta on arvioitu kliinisissä tutkimuksissa 120 mg:aan saakka. Annoksen asteittaista nostamista 90
mg:aan tai 120 mg:aan voi harkita potilailla, joille 60 mg:n antama vaste on riittämätön. Annoksen asteittaisen nostamisen
tulee perustua kliiniseen vasteeseen ja siedettävyyteen. Vasteen vakiintumisen jälkeen on suositeltavaa jatkaa hoitoa useita
kuukausia taudin uusiutumisen välttämiseksi.
Perifeerinen diabeettinen neuropatiakipu
Aloitusannos ja suositeltu ylläpitoannos on 60 mg kerran vuorokaudessa ruoan kanssa tai ilman. Kliinisissä tutkimuksissa on
arvioitu turvallisuusnäkökulmasta annostasoja alkaen 60 mg kerran vuorokaudessa ja aina maksimiannokseen 120 mg
vuorokaudessa yhtä suuriin annoksiin jaettuna. Duloksetiinin pitoisuus plasmassa vaihtelee suuresti yksilöittäin (ks. kohta
Farmakokinetiikka). Siksi heikosti 60 mg:n annoksella vastaavat potilaat saattavat hyötyä suurempien annosten käytöstä.
Potilaan hoitovaste tulisi arvioida 2 kuukauden hoidon jälkeen. Jos potilaan vaste ei ole riittävä hoidon alkuvaiheessa,
lisäteho tämän jälkeen on epätodennäköistä.
Potilaan hoidosta saama hyöty on arvioitava säännöllisesti (ainakin joka kolmas kuukausi) (ks. kohta Farmakodynamiikka).
Iäkkäät henkilöt
Vain ikään perustuvaa annoksen säätämistä ei suositella. Kuten minkä tahansa lääkkeen kohdalla varovaisuutta on
kuitenkin noudatettava iäkkäitä henkilöitä hoidettaessa ja etenkin, jos masennuksen hoidossa käytetään Cymbaltan 120
mg:n vuorokausiannosta, josta on rajallisesti tietoa (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja
Farmakokinetiikka).
Lapset ja nuoret
Duloksetiinia ei suositella lapsille ja nuorille, koska sen tehosta ja turvallisuudesta näissä ikäryhmissä ei ole riittävästi tietoa
(ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
Maksan vajaatoiminta
Cymbaltaa ei saa käyttää potilailla, joilla on maksan vajaatoimintaan johtava maksasairaus (ks. kohdat Vasta-aiheet ja
Farmakokinetiikka).
Munuaisten vajaatoiminta
Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen lievässä tai kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa
(kreatiniinipuhdistuma 30-80 ml/min). Cymbaltaa ei saa käyttää potilaille, joilla on vaikea
munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min, ks. kohta Vasta-aiheet).
Hoidon lopettaminen
Hoidon äkillistä keskeyttämistä tulee välttää. Kun Cymbalta-hoito lopetetaan, annosta tulee pienentää asteittain vähintään 1-
2 viikon aikana vieroitusoireiden riskin pienentämiseksi (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja
Haittavaikutukset). Jos annoksen pienentämisen jälkeen tai hoidon lopettamisen seurauksena ilmaantuu sietämättömiä
oireita, voidaan harkita hoidon aloittamista uudelleen aikaisemmin käytetyllä annoksella. Myöhemmin lääkäri voi jatkaa
annoksen pienentämistä, mutta vielä enemmän asteittain.
Antotapa
Suun kautta.
Vasta-aiheet:
Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai jollekin apuaineelle. Cymbaltan ja ei-selektiivisten irreversiibelien monoamiinioksidaasin estäjien (MAO:n estäjät) samanaikainen käyttö on kontraindikoitu (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Maksan vajaatoimintaan johtava maksasairaus (ks. kohta Farmakokinetiikka). Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Cymbaltaa ei tule käyttää samanaikaisesti fluvoksamiinin, siprofloksasiinin eikä enoksasiinin (voimakkaita CYP1A2-estäjiä)
kanssa, sillä tällainen yhdistelmä suurentaa plasman duloksetiinipitoisuutta (ks. kohta Yhteisvaikutukset).
Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
Cymbalta-hoidon aloitus on kontraindikoitu potilailla, joilla on hoitamaton verenpainetauti, mikä voisi saattaa potilaat
mahdollisen hypertensiivisen kriisin vaaraan (ks. kohdat Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja Haittavaikutukset).
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet:
Mania ja kouristukset
Cymbaltaa tulee käyttää varoen potilailla, joilla on esi ntynyt maniaa tai diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö ja/tai
kouristuksia.
Mydriaasi
Duloksetiinin käytön yhteydessä on ilmoitettu mydriaasia, joten Cymbaltaa tulee määrätä varoen potilaille, joilla on kohonnut
silmänpaine tai akuutin ahdaskulmaglaukooman riski.
Verenpaine ja sydämen lyöntitiheys
Duloksetiinin käyttöön on joillakin potilailla liittynyt verenpaineen nousua ja kliinisesti merkitsevää hypertensiota. Tämä
saattaa johtua duloksetiinin noradrenergisesta vaikutuksesta. Hypertensiivistä kriisiä on raportoitu duloksetiinin käytön
yhteydessä, erityisesti potilailla, joilla on jo kohonnut verenpaine. Siitä syystä potilaille, joilla tiedetään olevan hypertensio
ja/tai jokin sydänsairaus, suositellaan verenpaineen seurantaa erityisesti ensimmäisen hoitokuukauden aikana.
Varovaisuutta tulee noudattaa duloksetiinin käytössä potilaille, joiden vointi saattaa vaarantua kohonneen sydämen
lyöntitiheyden tai verenpaineen nousun seurauksena. Varovaisuutta tulee noudattaa, kun duloksetiinia käytetään yhdessä
lääkkeiden kanssa, jotka saattavat vaikuttaa sen metaboliaan (ks. kohta Yhteisvaikutukset). Dulokseti niannoksen
pienentämistä tai asteittaista hoidon lopettamista tulee harkita potilailla, joiden verenpaine pysyy korkealla hoidon
yhteydessä (ks. kohta Haittavaikutukset). Duloksetiinihoitoa ei pidä aloittaa potilail e, joiden verenpaine ei ole tasapainossa
(ks. kohta Vasta-aiheet).
Munuaisten vajaatoiminta
Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) ja jotka saavat hemodialyysihoitoa,
esiintyy plasman duloksetiinipitoisuuksien nousua. Potilaat, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, ks. kohta Vasta-
aiheet. Potilaat, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, ks. kohta Annostus ja antotapa.
Samanaikainen masennuslääkkeiden käyttö
Varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä Cymbaltaa yhdessä masennuslääkkeiden kanssa. Etenkään selektiivisten
reversiibelien MAO:n estäjien samanaikaista käyttöä ei suositella.
Mäkikuisma
Haittavaikutuksia saattaa esiintyä useammin, jos Cymbaltaa käytetään samanaikaisesti mäkikuismaa (Hypericum
perforatum
) sisältävien rohdosvalmisteiden kanssa.
Itsemurha
Masennus ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
Depressioon liittyy itsemurha-ajatusten, itsensä vahingoittamisen ja itsemurhan (itsemurhaan liittyvien tapahtumien)
lisääntynyt vaara. Tämä vaara säilyy niin kauan, kunnes saavutetaan merkittävä remissio. Koska paranemista ei ehkä
tapahdu ensimmäisten hoitoviikkojen aikana, potilaan tilaa on seurattava huolellisesti, kunnes paranemista tapahtuu.
Yleisen kliinisen kokemuksen perusteella itsemurhan vaara voi lisääntyä paranemisen alkuvaiheessa. Myös muut
psykiatriset sairaudet, joihin Cymbaltaa määrätään, voivat lisätä itsemurhaan liittyviä tapahtumia. Lisäksi näihin sairauksiin
saattaa liittyä samanaikainen masennustila. Näin ollen samat varotoimet kuin masennuspotilaita hoidettaessa tulee ottaa
huomioon hoidettaessa muita psyykkisiä sairauksia sairastavia potilaita.
Potilaiden, joilla on aiempia itsemurhaan liittyviä tapahtumia tai huomattavasti itsetuhoisia ajatuksia ennen hoidon
aloittamista, tiedetään olevan hyvin suuressa vaarassa itsemurha-ajatusten tai itsetuhoisen käytöksen suhteen. Näitä
potilaita täytyy seurata huolellisesti hoidon aikana. Plasebokontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista, joissa
masennuslääkitystä oli käytetty psyykkisten häiriöiden hoitoon, tehtiin meta-analyysi. Se osoitti alle 25-vuotiailla
masennuslääkityksessä olevilla nuorilla vaaran itsetuhoiseen käytökseen olevan suuremman kuin plasebolla.
Itsemurha-ajatuksia ja itsetuhoista käytöstä on ilmoitettu duloksetiinihoidon aikana tai pian hoidon lopettamisen jälkeen (ks.
kohta Haittavaikutukset).
Potilaita ja etenkin niitä potilaita, joilla on lisääntynyt itsemurhan vaara, tulee seurata tarkasti lääkehoidon aikana erityisesti
hoidon alkuvaiheessa ja annosmuutosten jälkeen. Potilaille (ja heistä huolehtiville) tulee korostaa, että on tärkeää seurata,
jos potilaan sairaudentila huononee, potilaalle tulee itsemurha-ajatuksia/-käyttäytymistä tai potilas käyttäytyy epätavallisesti.
Jos näitä oireita ilmaantuu, on otettava välittömästi yhteys lääkäriin.
Perifeerinen diabeettinen neuropatiakipu
Kuten muillakin tämän farmakologisen ryhmän lääkkeillä (masennuslääkkeillä), myös duloksetiinihoidon aikana tai pian
hoidon lopettamisen jälkeen on raportoitu yksittäisten potilaiden saaneen itsemurha-ajatuksia ja käyttäytyneen itsetuhoisesti.
Edellisessä kappaleessa on lisätietoja itsemurhan vaaratekijöistä masennuksessa. Lääkäreiden pitää rohkaista potilaita
ilmaisemaan kaikki ahdistavat ajatuksensa tai tunteensa aina, kun näitä ilmenee.
Käyttö lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla
Duloksetiinista ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia lapsipotilailla. Cymbalta-lääkitystä ei pitäisi käyttää lasten ja alle 18-
vuotiaiden nuorten hoidossa. Kliinisissä tutkimuksissa itsetuhokäyttäytymistä (itsemurhayrityksiä ja -ajatuksia) ja
vihamielisyyttä (pääasiallisesti aggressio, vastustava käyttäytyminen ja viha) havaittiin useammin masennuslääkkeillä
hoidetuilla lapsilla ja nuorilla kuin plaseboa saaneilla. Jos kliinisen tarpeen perusteella hoito kuitenkin päätetään aloittaa,
potilasta pitää seurata huolellisesti itsetuhoisten oireiden ilmenemisen varalta. Pitkän aikavälin turvallisuutta koskevat tiedot
lasten ja nuorten kasvamisesta, kypsymisestä sekä kognitiivisesta ja käyttäytymiseen liittyvästä kehityksestä puuttuvat.
Verenvuoto
Verenvuotoa kuten mustelmanmuodostusta, purppuraa ja suolistovuotoja on ilmoitettu selektiivisten serotoniinin takaisinoton
estäjien (SSRI) ja serotoniinin/noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI) käytön yhteydessä. Varovaisuutta tulee
noudattaa potilailla, jotka käyttävät verenhyytymistä ehkäiseviä ja/tai muita trombosyyttien toimintaan vaikuttavia
lääkevalmisteita, sekä potilailla, joilla tiedetään olevan verenvuototaipumus.
Hyponatremia
Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Cymbaltan käytön yhteydessä on ilmoitettu hyponatremiaa, joissakin tapauksissa seerumin natriumpitoisuus on ollut alle
110 mmol/l. Hyponatremia voi johtua antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaisen erityksen oireyhtymästä (SIADH).
Suurin osa ilmoitetuista hyponatremiatapauksista oli iäkkäillä etenkin, jos potilaalla oli hiljattain nestetasapainon häiriö tai
tila, joka voi johtaa nestetasapainon häiriöön. Varovaisuutta tulee noudattaa potilailla, joilla on lisääntynyt hyponatremian
riski, kuten iäkkäillä, kirroosipotilailla tai potilailla, joilla on nestevajaus tai diureetteja käyttävillä potilailla.
Hoidon lopettaminen
Vieroitusoireet hoidon loputtua ovat yleisiä etenkin, jos hoito lopetetaan äkillisesti (ks. kohta Haittavaikutukset). Kliinisissä
tutkimuksissa äkillisen hoidon lopettamisen jälkeen haittavaikutuksia esiintyi Cymbalta-hoidossa olleista potilaista noin 45
%:lla ja potilaista, jotka olivat saaneet plasebohoitoa 23 %:l a.
Riski vieroitusoireisiin SSRI:n ja SNRI:n yhteydessä saattaa riippua monista tekijöistä sisältäen hoidon keston ja annoksen
sekä annoksen pienentämisen. Yleisimmät raportoidut haittavaikutukset on lueteltu kohdassa Haittavaikutukset. Yleensä
nämä oireet ovat lieviä tai kohtalaisia, mutta joillakin potilailla oireet saattavat olla vaikea-asteisia. Ne ilmaantuvat yleensä
muutamien ensimmäisten päivien kuluessa hoidon lopettamisesta. Tällaisia oireita on ilmoitettu erittäin harvoin potilailla,
jotka ovat tahattomasti jättäneet lääkkeen ottamatta. Yleensä nämä oireet ovat itsestään rajoittuvia ja häviävät tavallisesti
kahden viikon sisällä, vaikka joillain yksilöillä ne saattavat pitkittyä (2-3 kuukautta tai enemmän). Siksi on järkevää, että
duloksetiinia vähennetään asteittain hoidon lopettamisen yhteydessä vähintään kahden viikon ajan potilaan tarpeet
huomioiden (ks. kohta Annostus ja antotapa).
Iäkkäät henkilöt
Cymbaltan 120 mg:n vuorokausiannoksen käytöstä masennuksen hoitoon iäkkäille henkilöille on rajallisesti tietoa. Siksi
maksimiannoksen käytössä tulee noudattaa varovaisuutta tässä potilasryhmässä (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja
Farmakokinetiikka). Cymbaltan käytöstä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoon iäkkäillä henkilöillä on rajallisesti tietoa.
Akatisia / psykomotorinen levottomuus
Duloksetiinin käyttö on yhdistetty akatisian kehittymiseen, jota luonnehtii subjektiivisesti epämiellyttävä tai häiritsevä
rauhattomuus ja tarve liikkua ja usein lisäksi kykenemättömyys istua tai seistä paikallaan. Tätä esiintyy todennäköisimmin
muutaman ensimmäisen hoitoviikon aikana. Potilaille, joille kehittyy tällaisia oireita, annoksen nostaminen voi olla haitallista.
Lääkkeet, jotka sisältävät duloksetiinia
Duloksetiinia käytetään eri kauppanimellä monissa indikaatioissa (perifeerinen diabeettinen neuropatiakipu, masennus,
yleistynyt ahdistuneisuushäiriö sekä ponnistusinkontinenssi). Useampaa kuin yhtä duloksetiinivalmistetta ei saa käyttää
samanaikaisesti.
Hepatiitti / koholla olevat maksaentsyymit
Duloksetiinin käytön yhteydessä on ilmoitettu maksan toiminnan häiriötä mukaan lukien huomattavasti kohonneet
maksaentsyymit (> 10 kertaa normaaliarvon ylärajan ylittävät arvot), hepatiitti ja keltaisuus (ks. kohta Haittavaikutukset).
Näistä tapahtumista valtaosa ilmeni ensimmäisten kuukausien aikana lääkehoidon aloittamisen jälkeen. Maksan toiminnan
häiriöt olivat etupäässä hepatosellulaarisia. Duloksetiinia tulee käyttää varoen potilailla, jotka käyttävät muita maksaan
haitallisesti vaikuttavia lääkkeitä.
Sakkaroosi
Cymbalta kovat enterokapselit sisältävät sakkaroosia. Potilaiden, joilla on harvinainen, perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi,
glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö tai sakkaroosi-isomaltaasivajaus, ei tule käyttää tätä lääkettä.
Yhteisvaikutukset:
Monoamiinioksidaasin estäjät (MAO:n estäjät): Serotoniinioireyhtymäriskin vuoksi duloksetiinia ei tule käyttää
samanaikaisesti epäselektiivisten irreversiibelien monoamiinioksidaasin estäjien (MAO:n estäjät) kanssa, eikä ennen kuin on
kulunut vähintään 14 vuorokautta MAO:n estäjähoidon lopettamisesta. Duloksetiinin puoliintumisajan perusteella tulee
Cymbaltan käytön lopettamisen ja MAO:n estäjähoidon aloittamisen välillä pitää vähintään 5 vuorokauden tauko (ks. kohta
Vasta-aiheet).
Selektiivisten reversiibelien MAO:n estäjien kuten moklobemidin kohdalla serotoniinioireyhtymän vaara on pienempi.
Cymbaltan ja selektiivisten reversiibelien MAO:n estäjien samanaikaista käyttöä ei kuitenkaan suositella (ks. kohta
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet).
CYP1A2:n estäjät: CYP1A2 osallistuu duloksetiinin metaboliaan, joten voimakkaan CYP1A2:n estäjän samanaikainen käyttö
todennäköisesti suurentaa duloksetiinipitoisuuksia. Fluvoksamiini (100 mg kerran vuorokaudessa), joka on voimakas
CYP1A2:n estäjä, pienensi duloksetiinin näennäistä plasmapuhdistumaa noin 77 % ja nosti altistusta (AUC0-t) 6-kertaiseksi.
Siksi Cymbaltaa ei tule antaa samanaikaisesti voimakkaiden CYP1A2:n estäjien kuten fluvoksamiinin kanssa (ks. kohta Vasta-aiheet). Keskushermostoon vaikuttavat lääkeaineet: Duloksetiinin ja muiden keskushermostoon vaikuttavien lääkeaineiden yhteiskäytön riskiä ei ole arvioitu systemaattisesti, lukuun ottamatta tässä kohdassa mainittuja tapauksia. Siksi varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä Cymbaltaa samanaikaisesti muiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden ja aineiden kanssa, mukaan lukien alkoholi ja rauhoittavat lääkkeet (esim. bentsodiatsepiinit, opiaatit, psykoosilääkkeet, fenobarbitaali, sedatiiviset antihistamiinit). Serotoniinioireyhtymä: Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (esim. paroksetiini, fluoksetiini) ja serotoninergisia lääkeaineita samanaikaisesti käyttäneillä potilailla on ilmoitettu harvoin serotoniinioireyhtymää. Varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä Cymbaltaa samanaikaisesti serotoninergisten masennuslääkkeiden kuten SSRI-lääkkeiden, trisyklisten masennuslääkkeiden kuten klomipramiinin tai amitriptyliinin, mäkikuisman (Hypericum perforatum), venlafaksiinin tai triptaanien, tramadolin, petidiinin tai tryptofaanin kanssa. Duloksetiinin vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin CYP1A2:n vaikutuksesta metaboloituvat lääkeaineet: Teofylliinin (CYP1A2:n substraatti) farmakokinetiikassa ei tapahtunut merkitseviä muutoksia samanaikaisen duloksetiinin käytön (60 mg kahdesti vuorokaudessa) yhteydessä. CYP2D6:n vaikutuksesta metaboloituvat lääkeaineet: Duloksetiini on keskivahva CYP2D6-inhibiittori. Kun duloksetiinia annetaan annoksella 60 mg kahdesti päivässä yhdessä desipramiinin kerta-annoksen kanssa, mikä on CYP2D6-entsyymin substraatti, kasvoi desipramiinin AUC kolminkertaisesti. Duloksetiinin (40 mg kahdesti vuorokaudessa) samanaikainen käyttö suurentaa tolterodiinin (2 mg kahdesti vuorokaudessa) vakaan tilan AUC-arvoa 71 %, mutta ei vaikuta sen aktiivisen 5-hydroksyylimetaboliitin farmakokinetiikkaan, eikä duloksetiiniannoksen säätöä suositella. Varovaisuutta tulee noudattaa, jos Cymbaltan kanssa annetaan samanaikaisesti pääasiassa CYP2D6:n vaikutuksesta metaboloituvia lääkkeitä (risperidoni, trisykliset masennuslääkkeet kuten nortriptyliini, amitriptyliini ja imipramiini) etenkin, jos niiden terapeuttinen leveys on kapea (kuten flekainidi, propafenoni ja metoprololi). Ehkäisytabletit ja muut steroidit: In vitro -tutkimusten tulokset osoittavat, ettei duloksetiini indusoi CYP3A:n katalyyttistä vaikutusta. Erityisiä in vivo -yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty. Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Verenhyytymistä ja verihiutaleiden aggregaatiota ehkäisevät aineet: Farmakodynaamisesta yhteisvaikutuksesta johtuvan verenvuotovaaran mahdollisen lisääntymisen vuoksi varovaisuutta tulee noudattaa, kun duloksetiinia käytetään yhdessä oraalisten antikoagulanttien tai verihiutaleiden aggregaatiota ehkäisevien aineiden kanssa. INR-arvojen suurenemista on raportoitu, kun potilaat saivat duloksetiinia yhdessä varfariinin kanssa. Terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä kliinisen farmakologian tutkimuksessa duloksetiinin ja varfari nin samanaikainen anto ei vakaassa tilassa kuitenkaan aiheuttanut lähtötasoon verrattuna merkitsevää muutosta INR-arvossa eikä R- tai S-varfariinin farmakokinetiikassa. Muiden lääkeaineiden vaikutukset duloksetiiniin Antasidit ja H2-salpaajat: 40 mg duloksetiinia oraalisesti samanaikaisesti alumiinia ja magnesiumia sisältävien antasidien tai famotidiinin kanssa ei vaikuttanut merkitsevästi duloksetiinin imeytymisnopeuteen eikä imeytymisen määrään.
CYP1A2:n indusorit: Populaatiofarmakokineettiset analyysit ovat osoittaneet, että tupakoivilla henkilöillä plasman
duloksetiinipitoisuudet ovat lähes 50 % pienemmät verrattuna tupakoimattomiin henkilöihin.
Raskaus ja imetys:
Raskaus
Duloksetiinin käytöstä raskaana olevilla naisilla ei ole riittävää tutkimustietoa. Eläinkokeissa on osoitettu
lisääntymistoksisuutta, kun duloksetiinin systeemisen altistuksen taso (AUC) oli alhaisempi kuin maksimaalinen kliininen
altistus (ks. kohta Prekliiniset tiedot turvallisuudesta).
Mahdollista vaaraa ihmiselle ei tiedetä.
Epidemiologiset tutkimukset viittaavat siihen, että SSRI:ien käyttöön, erityisesti raskauden loppuaikana, saattaa liittyä
kohonnut keuhkoverenkierron vastus vastasyntyneillä (PPHN, persistent pulmonary hypertension in the newborn). Vaikka
yksikään tutkimus ei suoraan osoita yhteyttä PPHN:n ja SNRI-lääkkeiden käytön välillä, niin mahdollista riskiä ei voida
sulkea pois duloksetiinin käytön yhteydessä, ottaen huomioon sen vaikutusmekanismin (serotoniinin takaisinoton esto).
Kuten muidenkin serotoninergisten lääkeaineiden kohdalla, vastasyntyneellä voi esiintyä vieroitusoireita, jos äiti on käyttänyt
duloksetiinia raskauden loppuvaiheessa. Duloksetiinilla havaittuja vieroitusoireita voivat olla hypotonia, vapina, tärinä,
syömisvaikeudet, hengitysvaikeudet ja epileptiformiset kohtaukset. Suurin osa tapauksista on ollut joko välittömästi
syntymän jälkeen tai muutaman päivän sisällä syntymästä.
Cymbaltaa ei tule käyttää raskauden aikana, ellei hoidon mahdollinen hyöty ole suurempi kuin sikiöön mahdollisesti
kohdistuva vaara. Potilasta tulee neuvoa kertomaan lääkärille, jos hän tulee raskaaksi tai suunnittelee raskautta hoidon
aikana.
Imettäminen
Kun tutkittiin äidinmaitoa kuudelta potilaalta, jotka eivät imettäneet lapsiaan, todettiin duloksetiinin erittyvän hyvin heikosti
äidinmaitoon. Arvioitu päivittäinen imeväisen annos (mg/kg) on noin 0,14 % äidin annoksesta (ks. kohta Farmakokinetiikka).
Cymbaltan käyttöä imetyksen aikana ei suositella, koska tietoa duloksetiinin turvallisuudesta pikkulapsille ei ole.
Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn:
Tutkimuksia kyvystä ajaa autoa tai käyttää koneita ei ole tehty. Cymbaltan käyttöön voi liittyä sedaatiota ja huimausta.
Potilaita tulee kehottaa välttämään autolla ajoa ja koneiden käyttöä, jos heillä on esiintynyt sedaatiota tai huimausta.
Haittavaikutukset:
a. Turvallisuusprofiilin yhteenveto
Yleisimmin ilmoitettuja haittavaikutuksia Cymbaltaa saaneilla potilailla olivat pahoinvointi, päänsärky, suun kuivuminen,
uneliaisuus ja huimaus. Suurin osa yleisistä haittavaikutuksista oli kuitenkin lieviä tai kohtalaisia, ne ilmenivät yleensä hoidon
alkuvaiheessa, ja useimmat vähenivät hoidon jatkuessa.
b. Haittavaikutustaulukko
Taulukossa 1 on spontaanisti ilmoitetut ja plasebokontrolloiduista kliinisistä lääketutkimuksista kerätyt haittavaikutukset
potilailla, joilla oli masennustila, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai perifeerinen diabeettinen neuropatiakipu (kaikkiaan 6828
potilasta, joista 4199 sai duloksetiinia ja 2629 plaseboa).
Taulukko 1: Haittavaikutukset
Luokittelu: hyvin yleinen (≥ 1/10), yleinen (≥ 1/100, < 1/10), melko harvinainen (≥ 1/1000, < 1/100), harvinainen (≥ 1/10000,
< 1/1000), hyvin harvinainen (< 1/10000). Kussakin esiintymistiheysluokassa haittavaikutukset on esitetty
vakavuusjärjestyksessä vakavimmista aloittaen.
Infektiot
Melko
harvinainen Immuunijärjestelmä Harvinainen Umpieritys Harvinainen kilpirauhasen Aineenvaihdunta ja ravitsemus Yleinen ruokahalun hyperglykemia (ilmoitettu etenkin diabetespotilail a) unettomuus, kiihtyneisyys, sukupuolisen halukkuuden heikkeneminen, ahdistuneisuus, poikkeava orgasmi, poikkeavat unet itsemurha-ajatukset5,7, unihäiriö, hampaiden narskuttelu, desorientaatio, apatia käyttäytyminen5,7, mania, hallusinaatiot, aggressio ja viha4 päänsärky (14,3 %), uneliaisuus (10,7 %), huimaus (10,2 %) myoklonus, akatisia7, hermostuneisuus, keskittymishäiriö, vetämättömyys, makuaistin häiriö, dyskinesia, levottomat jalat -oireyhtymä, huono unen laatu Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Harvinainen serotoniinioireyhtymä6, kouristus1, psykomotorinen levottomuus6, ekstrapyramidaalioireet6 Silmät Yleinen Kuulo ja tasapainoelin Yleinen korvan harvinainen Sydän Yleinen sydämen takykardia, supraventrikulaariset rytmihäiriöt, etenkin eteisvärinä harvinainen Verisuonisto Yleinen kuumotus hypertensio3,7, kohonnut verenpaine3, ääreisosien kylmyys, ortostaattinen hypotensio2, pyörtyminen2 harvinainen Harvinainen hypertensiivinen Hengitys, rintakehä ja välikarsina Yleinen haukottelu Melko harvinainen Ruoansulatuselimistö Hyvin yleinen pahoinvointi (24,3 %), suun kuivuminen (12,8 %) Yleinen ummetus, ripuli, oksentelu, dyspepsia, ilmavaivat suolistoverenvuoto7, gastroenteriitti, röyhtäily, gastriitti stomatiitti, pahanhajuinen hengitys, veriuloste kohonneet maksaentsyymit (ALAT, ASAT, alkalinen fosfataasi), hepatiitti3, akuutti maksan toimintahäiriö harvinainen Harvinainen keltaisuus6, maksan vajaatoiminta6 Iho ja ihonalainen kudos Yleinen lisääntynyt yöhikoilu, urtikaria, kontaktidermatiitti, kylmänhiki, valoyliherkkyysreaktiot, lisääntynyt mustelmataipumus harvinainen Harvinainen Stevens-Johnsonin Luusto, lihakset ja sidekudos Yleinen tuki- ja liikuntaelinkipu, lihaskireys, lihaskouristus virtsaumpi, dysuria, virtsaamisen aloittamisvaikeudet, tihentynyt virtsaamistarve yöllä, runsasvirtsaisuus, Sukupuolielimet ja rinnat Yleinen erektiohäiriö Melko ejakulaatiohäiriö, viivästynyt ejakulaatio, seksuaalisten toimintojen häiriintyminen, gynekologinen Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleinen uupumus, rintakipu7, outo olo, kylmän tuntemukset, jano, vilunväristykset, huonovointisuus, kuuman tuntemukset, Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. 1 Kouristuksia ja korvien soimista on ilmoitettu myös hoidon lopettamisen jälkeen. 2 Ortostaattista hypotensiota ja pyörtymistä on ilmoitettu erityisesti hoidon alussa. 3 Katso kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet. 4 Aggressiota ja vihaa on ilmoitettu erityisesti hoidon alussa ja hoidon lopettamisen jälkeen. 5 Itsemurha-ajatuksia ja itsetuhoista käyttäytymistä on ilmoitettu duloksetiinihoidon aikana tai pian hoidon lopettamisen jälkeen (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). 6 Arvioitu esiintyvyys kauppaantulon jälkeen ilmoitetuista haittavaikutuksista, joita ei havaittu plasebokontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. 7 Ei tilastollisesti merkitsevää eroa plaseboon nähden.
c. Valikoitujen haittavaikutusten kuvaus
Duloksetiinin lopettaminen (erityisesti, kun se on äkillistä) johtaa usein vieroitusoireisiin. Yleisimmin ilmoitettuja reaktioita
ovat huimaus, aistihäiriöt (mukaan lukien parestesia), unihäiriöt (mukaan lukien unettomuus ja voimakkaat unet), väsymys,
kiihtymys tai ahdistuneisuus, pahoinvointi ja/tai oksentaminen, vapina, päänsärky, ärtyvyys, ripuli, lisääntynyt hikoilu ja
kiertohuimaus.
SSRI:llä ja SNRI:llä nämä reaktiot ovat yleensä lieviä tai kohtalaisia ja itsestään rajoittuvia, kuitenkin joillakin potilailla ne
voivat olla vakavia ja/tai pitkittyneitä. Näin ollen, kun duloksetiinihoito ei ole enää tarpeellinen, suositellaan hoidon
asteittaista lopettamista annosta pienentämällä (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät
varotoimet).
Diabeettista neuropatiakipua sairastavien potilaiden 12 viikkoa kestäneissä (akuuttivaihe) kolmessa kliinisessä
lääketutkimuksessa todettiin pieni, mutta tilastollisesti merkitsevä, paastoverensokeriarvon suureneminen duloksetiinilla
hoidetuilla potilailla. HbA1c oli vakaa sekä duloksetiinilla hoidetuil a potilailla että plasebolla hoidetuilla potilailla.
Jatkotutkimusvaiheessa, joka kesti 52 viikkoa, HbA1c kasvoi sekä duloksetiini- että rutiinihoitoryhmissä, mutta kasvun
keskiarvo oli 0,3 % suurempi duloksetiinilla hoidetussa ryhmässä. Duloksetiinilla hoidetussa ryhmässä oli myös pientä
nousua paastoverensokerissa ja kokonaiskolesterolissa, kun taas vastaavissa laboratoriotuloksissa oli havaittavissa lievää
laskua rutiinihoitoryhmässä.
Duloksetiinihoitoa saaneiden potilaiden QTc-aika ei eronnut plaseboa saaneiden potilaiden QTc-ajasta. Duloksetiinia
saaneiden ja plaseboa saaneiden potilaiden välillä kliinisesti merkitseviä eroja ei liioin havaittu seuraavissa EKG-
muuttujissa: QT, PR, QRS ja QTcB.
Yliannostus:
Yliannostustapauksia, joissa dulokseti niannos oli 5400 mg (yksin tai yhdistettynä muihin lääkkeisiin), on ilmoitettu. Joitakin
kuolemantapauksia on todettu, etupäässä yliannostuksissa yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, mutta myös duloksetiinia
yksin käytettäessä annoksen ollessa keskimäärin 1000 mg. Yliannostuksen (duloksetiini yksin tai yhteiskäytössä muiden
lääkkeiden kanssa) merkkeinä ja oireina olivat esimerkiksi uneliaisuus, kooma, serotoniinioireyhtymä, kouristukset,
oksentelu ja takykardia.
Duloksetiinille ei tiedetä spesifistä antidoottia, mutta serotoniinioireyhtymän yhteydessä erityistä hoitoa (kuten esimerkiksi
syproheptadiini ja/tai lämpötilakontrolli) voidaan harkita. Hengitystiet tulee varmistaa. Sydämen toiminnan ja muiden
vitaalitoimintojen seurantaa sekä oireenmukaista elintoimintoja tukevaa hoitoa suositellaan. Mahahuuhtelusta voi olla
hyötyä, jos se tehdään pian lääkkeen ottamisen jälkeen tai oireisille potilaille. Lääkehiilen antamisesta voi olla hyötyä
imeytymisen rajoittamisessa. Duloksetiinin jakautumistilavuus on suuri, eikä diureesista, hemoperfuusiosta tai
verenvaihdosta todennäköisesti ole hyötyä.
FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET
Farmakodynamiikka:
Farmakoterapeuttinen ryhmä: Muut masennuksen hoitoon tarkoitetut lääkkeet. ATC-koodi: N06AX21. Vaikutusmekanismi Duloksetiini on sekä serotoniinin (5-HT) että noradrenaliinin (NA) takaisinoton estäjä. Se on myös heikko dopamiinin takaisinoton estäjä, jolla ei ole merkitsevää affiniteettia histaminergisiin, dopaminergisiin, kolinergisiin eikä adrenergisiin reseptoreihin. Eläimillä duloksetiini suurentaa annoksesta riippuvalla tavalla serotoniinin ja noradrenaliinin solunulkoisia pitoisuuksia eri aivoalueilla. Farmakodynaaminen vaikutus Duloksetiini palautti kipukynnyksen normaalitasolle useissa prekliinisissä, neuropaattista ja tulehduksellista kipua koskevissa tutkimusmalleissa ja lievitti kipukäyttäytymistä jatkuvan kivun tutkimusmallissa. Arvellaan, että duloksetiinin kipua estävä vaikutus johtuu keskushermoston laskevien inhibitoristen kipuradastojen toiminnan voimistumisesta. Kliininen teho ja turvallisuus Masennus: Cymbaltaa tutkittiin kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui 3158 potilasta (altistus 1,285 potilasvuotta), jotka täyttivät masennuksen DSM-IV-kriteerit. Cymbaltan tehokkuus suositusannoksella 60 mg kerran vuorokaudessa osoitetti n kolmessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, plasebokontrolloidussa, kiinteää annosta käyttäen tehdyssä akuuttitutkimuksessa aikuisilla avohoitopotilailla, joilla oli masennustila. Kaiken kaikkiaan Cymbaltan tehokkuus on osoitettu vuorokausiannoksilla 60-120 mg viidessä seitsemästä satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta, plasebokontrolloidusta, kiinteää annosta käyttäen tehdystä akuuttitutkimuksesta aikuisilla avohoitopotilailla, joilla oli masennustila. Cymbalta oli tilastollisesti plaseboa parempi 17-kohtaisen masennusasteikon Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) kokonaispisteissä (sekä masennuksen emotionaaliset että somaattiset oireet) tapahtuneen paranemisen perusteella. Myös vaste- ja remissioprosentit olivat Cymbaltaa saaneilla tilastollisesti merkitsevästi suuremmat kuin plaseboa saaneilla. Vain pienellä osalla kliinisiin avaintutkimuksiin osallistuneista potilaista oli vaikea masennus (lähtötaso HAM-D > 25). Relapsien ehkäisytutkimuksessa potilaat, joilla saavutettiin hoitovaste 12 viikon avoimella, akuutilla Cymbalta-hoidolla annostasolla 60 mg kerran vuorokaudessa, satunnaistettiin saamaan joko Cymbaltaa 60 mg kerran vuorokaudessa tai plaseboa vielä 6 kuukauden ajan. Cymbalta 60 mg kerran vuorokaudessa oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin plasebo (p = 0,004) ensisijaisen päätetapahtuman (masennuksen relapsin ehkäisy) suhteen mitattuna relapsiin kuluneena aikana. Relapsi-insidenssi 6 kuukautta kestäneen kaksoissokkoutetun seurantajakson aikana oli 17 % duloksetiinin kohdalla ja 29 % plasebon kohdalla. Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Plasebokontrolloidussa 52 viikkoa kestäneessä kaksoissokkotutkimuksessa toistuvasti masentuneet duloksetiinille
satunnaistetut potilaat olivat merkitsevästi pidempään oireettomia (p < 0,001) kuin plasebolle satunnaistetut potilaat. Kaikki
potilaat olivat aikaisemmin hyötyneet 28-34 viikon duloksetiinihoidosta vuorokausiannoksella 60-120 mg. 52 viikkoa
kestäneen tutkimuksen aikana 14,4 %:lle duloksetiinia ja 33,1 %:lle plaseboa saaneista potilaista ilmaantui uudelleen
masennusoireita (p < 0,001).
Cymbaltan tehoa annoksella 60 mg kerran vuorokaudessa iäkkäillä masennuspotilailla (≥ 65 vuotta) tutkittiin erityisesti
tutkimuksessa, joka osoitti duloksetiinin olevan tilastollisesti plaseboa parempi 17-kohtaisen masennusasteikon Hamilton
Depression Rating Scale (HAM-D) kokonaispisteissä tapahtuneen paranemisen perusteella. Cymbaltan siedettävyys
iäkkäillä henkilöillä annoksella 60 mg kerran vuorokaudessa oli samanlainen kuin nuorilla aikuisilla. Koska saatavilla olevat
tiedot maksimiannoksen (120 mg/vrk) käytöstä iäkkäille potilaille ovat rajallisia, niin varovaisuutta tulee noudattaa
hoidettaessa tämän ikäryhmän potilaita.
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö
Cymbalta on osoitettu tilastollisesti merkitsevästi paremmaksi kuin plasebo viidessä viidestä tutkimuksesta, joihin sisältyi
neljä satunnaistettua lumekontrolloitua akuuttia kaksoissokkotutkimusta ja yksi taudin uusiutumisen ehkäisytutkimus
aikuisilla potilailla, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö.
Cymbalta oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin plasebo mitattuna Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) -mittarin
kokonaispistemäärän paranemisella ja Sheehan Disability Scale (SDS) global functional impairment -osion pistemäärän
paranemisella. Hoidon vaste ja taudin oireiden lieveneminen olivat myös paremmat Cymbaltalla kuin plasebolla. Cymbaltan
teho oli venlafaksiinin tehoon verrattavissa HAM-A -mittarin kokonaispistemäärän paranemisella mitattuna.
Taudin uusiutumisen ehkäisytutkimuksessa potilaat, jotka vastasivat kuuden kuukauden akuuttiin hoitoon Cymbaltalla (avoin
tutkimus), satunnaistettiin jatkamaan vielä kuusi kuukautta joko Cymbaltaa tai plaseboa. Cymbalta 60-120 mg kerran
vuorokaudessa oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin plasebo (p < 0,001) uusiutumisen ehkäisyssä, kun muuttujana oli
aika taudin uusiutumiseen. Uusiutumisen ilmaantuvuus kuuden kuukauden kaksoissokkoutetun seurantajakson aikana oli
14 % Cymbaltalla ja 42 % plasebolla.
Perifeerinen diabeettinen neuropatiakipu:
Cymbaltan tehoa diabeettisen neuropatiakivun hoidossa tutkittiin kahdessa satunnaistetussa, 12 viikkoa kestäneessä,
plasebokontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa, joissa käytettiin vakioannosta. Tutkimuksiin osallistui aikuisia (ikä 22-88
vuotta), joilla oli ollut diabeettista neuropatiakipua ainakin 6 kuukautta. Potilaat, jotka täyttivät vaikea-asteisen masennuksen
diagnostiset ehdot, suljettiin pois tutkimuksesta. Ensisijainen päätemuuttuja oli viikkokohtainen kivun vuorokausikeskiarvo;
potilaat merkitsivät päivittäin kokemansa kivun 11-pisteiseen Likertin asteikkoon.
Molemmissa tutkimuksissa Cymbalta 60 mg kerran päivässä ja 60 mg kahdesti päivässä vähensi potilaiden kokemaa kipua
merkitsevästi verrattuna plaseboon. Joillekin potilaille kivun lieveneminen oli ilmeistä jo ensimmäisen hoitoviikon aikana.
Keskimääräisessä paranemisessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, kun verrattiin kahta vaikuttavaa hoitovaihtoehtoa.
Noin 65 % duloksetiinilla hoidetuista potilaista ja 40 % plasebolla hoidetuista potilaista ilmoitti kivun vähentyneen ainakin 30
%. Vastaavat luvut vähintään 50 %:n kivun vähenemiselle olivat 50 % ja 26 %. Kliininen vaste (kivun väheneminen 50 % tai
enemmän) analysoitiin vielä sen suhteen, kokiko potilas hoidon aikana uneliaisuutta vai ei. Niiden potilaiden joukossa, joilla
ei esiintynyt uneliaisuutta, sai 47 % duloksetiinia käyttäneistä ja 27 % plaseboa käyttäneistä kliinisen vasteen. Uneliaisuutta
kokeneiden potilaiden joukossa kliininen vaste tuli 60 %:lle duloksetiinia käyttäneistä ja 30 %:lle plaseboa käyttäneistä. Jos
potilas ei saanut 30 %:n kivun lievitystä 60 vuorokauden hoidon kuluessa, oli epätodennäköistä, että hoidon jatkaminen olisi
muuttanut hoitovastetta.
Kivun lievittymistä tutkittiin avoimessa pitkäkestoisessa tutkimuksessa, jossa ei ollut vertailuryhmää. Hoitovastetta arvioitiin
24 tunnin keskimääräisenä kivun muutoksena ”Brief Pain Inventory (BPI)” -kyselylomakkeella. Potilailla, joilla kipu lievittyi
Cymbalta-lääkityksellä kahdeksan viikon aikana annoksella 60 mg kerran vuorokaudessa, hoitovaste säilyi seuraavat kuusi
kuukautta.
Pediatriset potilaat
Euroopan lääkevirasto on myöntänyt vapautuksen velvoitteesta toimittaa tutkimustulokset Cymbalta-valmisteen käytöstä
kaikkien pediatristen potilasryhmien masennuksen, perifeerisen diabeettisen neuropatiakivun ja yleistyneen
ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Käyttö lapsilla, katso kohta Annostus ja antotapa.
Farmakokinetiikka:
Duloksetiinilla on yksi enantiomeeri. Duloksetiini metaboloituu kokonaan hapettavien entsyymien vaikutuksesta (CYP1A2 ja polymorfinen CYP2D6) sekä myöhemmin konjugoitumalla. Duloksetiinin farmakokinetiikassa on suuria yksilöllisiä eroja (yleensä 50-60 %), johtuen osaksi sukupuolesta, iästä, tupakoinnista ja CYP2D6-metaboloijaominaisuuksista. Imeytyminen: Dulokseti ni imeytyy hyvin oraalisen annon jälkeen, ja Cmax saavutetaan 6 tunnissa annoksen ottamisesta. Suun kautta annetun dulokseti nin absoluuttinen biologinen hyötyosuus on 32-80 % (keskiarvo 50 %). Ruoan nauttiminen viivästyttää huippupitoisuuden saavuttamista 6 tunnista 10 tuntiin ja vähentää imeytymistä marginaalisesti (noin 11 %). Näillä muutoksilla ei ole kliinistä merkitystä. Jakautuminen: Duloksetiini sitoutuu noin 96 %:sesti ihmisen plasmaproteiineihin. Duloksetiini sitoutuu sekä albumiiniin että happamaan alfa-1-glykoproteiiniin. Munuaisten tai maksan vajaatoiminta ei vaikuta proteiiniin sitoutumiseen. Biotransformaatio: Duloksetiini metaboloituu kokonaan, ja metaboliitit erittyvät pääasiassa virtsaan. Sekä sytokromi P450 2D6 että 1A2 katalysoivat kahden päämetaboliitin (4-hydroksiduloksetiinin glukuronidikonjugaatti ja 5-hydroksi-6-metoksiduloksetiinin sulfaattikonjugaatti) muodostumista. In vitro -tutkimusten perusteella duloksetiinin verenkierrossa olevia metaboliitteja pidetään farmakologisesti vaikuttamattomina. Duloksetiinin farmakokinetiikkaa ei ole erityisesti tutkittu potilailla, jotka ovat hitaita CYP2D6-metaboloijia. Rajalliset tiedot viittaavat siihen, että plasman duloksetiinipitoisuudet ovat suurempia näillä potilailla. Eliminaatio: Duloksetiinin eliminaation puoliintumisaika on vaihdellen 8 tunnista 17 tuntiin (keskiarvo 12 tuntia). Laskimoon annetun duloksetiinin plasmapuhdistuma on 22-46 l/h (keskiarvo 36 l/h). Oraalisen annon jälkeen duloksetiinin näennäinen plasmapuhdistuma on 33-261 l/h (keskiarvo 101 l/h). Erityisryhmät Sukupuoli: Miesten ja naisten välillä on havaittu farmakokineettisiä eroja (näennäinen plasmapuhdistuma on naisilla noin 50 % pienempi). Puhdistuma-asteen päällekkäisyyksien perusteella naisilla ei tarvitse käyttää pienempää annosta sukupuolesta johtuvien farmakokineettisten erojen takia. Ikä: Nuorten ja iäkkäiden (≥ 65 vuotta) naisten välillä on havaittu farmakokineettisiä eroja (iäkkäillä AUC-arvo on noin 25 % suurempi ja puoliintumisaika noin 25 % pidempi), mutta nämä erot eivät ole niin suuria, että annosta tulisi niiden perusteella muuttaa. Yleisesti suositellaan noudattamaan varovaisuutta iäkkäitä henkilöitä hoidettaessa (ks. kohdat Annostus ja antotapa ja Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet). Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01. Munuaisten vajaatoiminta: Potilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus (End Stage Renal Disease, ESRD) ja jotka saivat
dialyysihoitoa, duloksetiinin Cmax- ja AUC-arvot olivat kaksinkertaiset terveisiin tutkimushenkilöihin verrattuna. Tiedot
duloksetiinin farmakokinetiikasta ovat vähäisiä potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta.
Maksan vajaatoiminta: Kohtalaisen vaikea maksasairaus (Child-Pugh-luokka B) vaikutti duloksetiinin farmakokinetiikkaan.
Terveisiin tutkimushenkilöihin verrattuna potilailla, joilla oli kohtalaisen vaikea maksasairaus, duloksetiinin näennäinen
plasmapuhdistuma oli 79 % pienempi, näennäinen terminaalinen puoliintumisaika 2,3 kertaa pidempi ja AUC-arvo 3,7 kertaa
suurempi. Duloksetiinin ja sen metaboliittien farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen maksan
vajaatoiminta.
Imettävät äidit: Duloksetiinin jakautumista ja eliminoitumista elimistössä tutkittiin kuudella imettävällä naisella, vähintään 12
viikkoa synnytyksen jälkeen. Duloksetiini erittyy äidinmaitoon ja vakaan tilan pitoisuudet äidinmaidossa ovat suunnilleen
neljäsosa plasmassa olevasta pitoisuudesta. Dulokseti nin määrä äidinmaidossa on suunnilleen 7 mikrog/päivä, kun annos
on 40 mg kahdesti päivässä. Imetys ei vaikuttanut duloksetiinin farmakokinetiikkaan.
Prekliiniset tiedot turvallisuudesta:
Duloksetiini ei ollut tavanomaisissa kokeissa genotoksinen, eikä se ollut karsinogeeninen rotilla.
Karsinogeenisuustutkimuksissa havaittiin rotalla monitumaisia soluja maksassa ilman muita histopatologisia muutoksia.
Taustalla olevaa mekanismia ja kliinistä merkitystä ei tiedetä.
Naarasrotilla, jotka saivat duloksetiinia 2 vuoden ajan, havaittiin hepatosellulaaristen adenoomien ja karsinoomien
esiintyvyyden lisääntyneen niillä, joilla annos oli suuri (144 mg/kg/vrk). Näiden oletettiin kuitenkin johtuneen maksan
mikrosomaalisten entsyymien induktiosta. Ei tiedetä, onko näillä hiiriä koskevilla tutkimustuloksilla merkitystä ihmisen
kannalta. Naarasrotilla, jotka saivat duloksetiinia ennen ja jälkeen parittelun sekä varhaistiineyden aikana, havaittiin emolla
ruoankulutuksen ja painon vähentyneen, estrussyklin häiriintyneen, elävänä syntyneiden poikasten lukumäärän ja
eloonjäämisen vähentyneen ja kasvun heikentyneen, kun systeemisen altistustason arvioitiin olevan enintään
maksimaalinen kliininen altistus (AUC). Kaniinilla tehdyssä sikiötoksisuustutkimuksessa havaittiin korkeampi esiintyvyys
sydämeen ja verisuoniin sekä luustoon liittyvissä epämuodostumissa, kun systeemisen altistuksen taso oli alle
maksimaalisen kliinisen altistuksen (AUC). Epämuodostumia ei havaittu toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin
duloksetiinin eri suolaa isompana annoksena. Pre- ja postnataalitoksisuustutkimuksessa rotalla duloksetiini aiheutti
haitallisia vaikutuksia käyttäytymiseen poikasilla, systeemisten altistustasojen ollessa alle suurimman kliinisen altistuksen
(AUC).
FARMASEUTTISET TIEDOT
Apuaineet:
Kapselin sisältö:
Hypromelloosi, hypromelloosiasetaattisukkinaatti, sakkaroosi, sokerirakeet, talkki, titaanidioksidi (E171), trietyylisitraatti.
Kapselin kuori:
30 mg: gelatiini, natriumlauryylisulfaatti, titaanidioksidi (E171), indigokarmiini (E132), vihreä elintarvikkeissa käytetty
painoväri.
Vihreä elintarvikkeissa käytetty painoväri sisältää: synteettinen musta rautaoksidi (E172), synteettinen keltainen rautaoksidi
(E172), propyleeniglykoli, shellakka.
60 mg: gelatiini, natriumlauryylisulfaatti, titaanidioksidi (E171), indigokarmiini (E132), keltainen rautaoksidi (E172), valkoinen
elintarvikkeissa käytetty painoväri.
Valkoinen elintarvikkeissa käytetty painoväri sisältää: titaanidioksidi (E171), propyleeniglykoli, shellakka, povidoni.
Yhteensopimattomuudet:
Ei oleellinen.
Kestoaika:
3 vuotta.
Säilytys:
Säilytä alkuperäispakkauksessa, herkkä kosteudelle. Säilytä alle 30 °C.
Pakkaukset ja valmisteen kuvaus:
Läpipainoliuskat polyvinyylikloridia (PVC), polyeteeniä (PE) ja polyklooritrifluorieteeniä (PCTFE), suljettu
alumiinifoliopäällyksellä.
Cymbalta 30 mg on saatavana 28 kapselin pakkauksissa.
Cymbalta 60 mg on saatavana 28 ja 98 kapselin pakkauksissa.
Valmisteen kuvaus. Cymbalta 30 mg kapselissa on läpinäkymätön valkoinen runko-osa, jossa merkintä ”30 mg”, ja
läpinäkymätön sininen yläosa, jossa merkintä ”9543”.
Cymbalta 60 mg kapselissa on läpinäkymätön vihreä runko-osa, jossa merkintä ”60 mg”, ja läpinäkymätön sininen yläosa,
jossa merkintä ”9542”.
Käyttö- ja käsittelyohjeet:
Ei erityisvaatimuksia.
ATC-koodi:
N06AX21
SPC:n muuttamispäivämäärä:
Lähde: Pharmaca Fennica®, Lääketietokeskus Oy, Helsinki 2011 Yrityksen toimitusversio, muokattu viimeksi: 9.2.2011 9:24, Tulostettu: 9.2.2011 12:01.

Source: http://www.lillyhcp.fi/Nitro/objects/SPC_Valmisteyhteenvedot/CYMBALTA%20SELOSTE.pdf

fusni.org.do

Diabetes La diabetes generalmente es una enfermedad de por vida (crónica) en la cual hay niveles altos de La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar el azúcar en la sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia a ésta o ambas. Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por medio del cua

Human relations commission

HUMAN RELATIONS COMMISSION RABBI ALLEN I. FREEHLING CITY OF LOS ANGELES EXECUTIVE DIRECTOR KARA INAE CARLISLE PRESIDENT CALIFORNIA FRANCES (ELLIE) SEARS DEPUTY DIRECTOR KEITH ROHMAN ADMINSTRATIVE SERVICES VI CE PRESIDENT PATRICIA M. VILLASEÑOR JEHAN F. AGRAMA DEPUTY DIRECTOR LORRAINE BRADLEY FIELD SERVICES LENI BOORSTIN YAS

Copyright © 2010-2014 Medical Articles