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Ich darf im folgenden noch einmal die wesentlichen aspekte der anzunehmenden erkrankung (promm) und deren therapeutische mögli

Proximale Myotone Myopathie (PROMM / DM2 )
Ich darf im Folgenden noch einmal die wesentlichen Aspekte der Proximalen Myotonen Myopathie und deren therapeutische Möglichkeiten zusammenfassen. Die Erkrankung ist genetisch durch eine Tetranukleotid-Expansion 'CCTG' im PROMM-Locus auf Chromsom 3q determiniert und wird autosomal-dominant vererbt. Die Wahrscheinlichkeit, dass das genetische Merkmal an die Nachkommen weiter gegeben wird liegt bei 50%. Der Phänotyp, auch innerhalb einer Familie ist sehr variabel und reicht von einer milden, mono- bis oligosymptomatischen Formen (nur Myalgien und Hyper-Ckämie) bis hin zu schweren multisystemischen Krankheitsbildern mit deutlichen Lähmungen und cardialer Beteiligung. Eine Korrelation zwischen Genotyp und Phänotyp besteht nicht, soweit bisher bekannt. Eine kongenitale Form (wie bei der Myotonen Dystrophie-Curschmann-Steinert) ist bisher nicht publiziert oder beschrieben worden. Der Verlauf der Erkrankung ist schwerer vorherzusagen, als bei der Myotonen Dystrophie, die cardiale Beteiligung ist seltener und die ZNS Beteiligung, wenn überhaupt evident sehr viel geringer. Da die Erkrankung nicht heilbar ist, richten sich alle therapeutischen Bemühungen auf die Linderung von Beschwerden oder Vermeidung von Komplikationen. Die Erkrankung ist prognostisch ganz wesentlich von der Herzbeteiligung (vor allem von langsamen Erregungsausbreitungsstörungen) abhängig. Deswegen sind regelmäßige halbjährliche EKG und jährliche Langzeit-EKG unbedingt erforderlich um die frühzeitige Indikation zu einer Schrittmacher-Implantation stellen zu können. Für den Fall des Nachweises einer Rhythmusstörung (z.B. AV-Block I°) sind kürzere Kontrollintervalle notwendig, ggf. sollte dann schon über die Indikation zu einer prophylaktischen Schrittmacheranlage nachgedacht werden. In größeren Abständen sind auch echokardiographische Untersuchungen sinnvoll, da es auch zu einer Cardiomyopathie kommen kann. Bei Patienten mit einer PROMM besteht eine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit für eine diabetische Stoffwechsellage bzw. eine Hyperinsulinämie, aber auch für andere hormonelle Störungen (Schilddrüsenfunktionsstörung), so dass entsprechende Laboruntersuchungen ebenfalls einmal pro Jahr sinnvoll sind. Auch Erhöhungen der Leberwerte, insbesondere der gGT sind häufiger zu beobachten. Bei den meisten PROMM Patienten kommt es, häufig schon früh im Verlauf der Erkrankung zu einer Katarakt (teils mit osmiophilen Einlagerungen), so dass regelmäßige augenärztliche Untersuchungen, vor allem jedoch bei einer Verschlechterung der Sehkraft erforderlich sind. Bei Operationen bzw. Narkosen besteht die Gefahr eines sog. Myotonie-Sturmes. Deshalb muss bei Narkosen eine triggerfreie Narkose, ohne depolarisierende Muskelrelaxanzien erfolgen. Eine Disposition zur malignen Hyperthermie im eigentlichen Sinne ist bei dieser Erkrankung nicht anzunehmen, dennoch sollte zur Sicherheit auch auf inhalative Narkotika verzichtet werden. Bei den meisten Patienten kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einer langsam voranschreitenden Muskelschwäche oder proximalen Lähmungen mit einer daraus resultierenden funktionellen Beeinträchtigung. Erste Zeichen sind z.B. Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder aufstehen von einem Stuhl. In diesen Fällen ist eine regelmäßige Physiotherapie mit isometrischen und koordinativen Übungen unter Vermeidung einer maximalen oder exzentrischen muskulären Belastung oder Überlastung unbedingt zu empfehlen. Ziel ist hierbei vor allem die Vermeidung sekundärer Komplikationen (z.B. Kontrakturen, Gelenk- fehlbelastungen). Eine Liste interessierter Physiotherapeuten, die an einer Fortbildung der DGM teilgenommen haben kann bei mir angefordert werden. Medikamentöse Behandlungsversuche (z.B. mit Kreatin, Kortison, Beta2-Agonisten) waren bei dieser Muskelerkrankung in kleinen Fallserien ohne positiven Effekt auf die Muskelkraft oder Ausdauer. Dennoch kann in Einzelfällen ein zunächst zeitlich befristeter Behandlungsversuch mit Kreatin unternommen werden (Kreatin-Monohydrat 2x 5 g über 5 Tage, dann 5 g tgl. an Wochentagen sowie Pause am Wochenende für jeweils 3 Monate, dann 1 Monat Pause und bei positivem Effekt ggf. Wiederholung dieser Zyklen, ein kostengünstiger Bezug ist über die Fa. Kreatin.de GmbH möglich, Tel. 02304/81491 oder www.kreatin.de). Nebenwirkungen unter Kreatin können eine leichte Gewichtszunahme und leichte gastrointestinale Beschwerden sein. Kontraindikationen stellen Nieren-erkrankungen dar. Bei den meisten Pat. besteht eine Relaxationsstörung der Muskulatur (muskuläre Entspannungsstörung, Steifigkeit bei den ersten Schritten, beim raschen öffnen der Faust, beim öffnen der Lider oder bei den ersten gesprochenen Worten), die sich durch "warming-up", d.h. durch wiederholte Übungen bessert. Diese kann bei einigen Patienten nur sehr gering ausgeprägt sein oder ganz fehlen und bedarf dann keiner Therapie. Sollte die myotone Relaxationsstörung den Patienten jedoch beeinträchtigen kann diese durch eine membranstabilisierende Behandlung mit Mexiletin (3x 100 – 3x 200 mg) gebessert werden, allerdings mit einem potenziellen Risiko zu Herzrhythmusstörungen. Alternativ käme eine Behandlung mit Carbamazepin (bis 2x 400 mg) in Betracht, dass keine kardialen Nebenwirkungen aufweist, dessen Effekt auf die Myotone aber vermutlich geringer sein wird. Bei ca. der Hälfte der Patienten bestehen, teils beeinträchtigende Schmerzen v.a. in Ruhephasen, deren Ursache nicht gut verstanden ist. Eine etablierte Therapie ist bislang nicht bekannt. Gute Erfahrungen bestehen mit Mydocalm (Tolperison) bis 3 x100mg, dieses lindert die Schmerzen bei ca. 60% der Pat. recht gut und vermindert auch etwas die Myotonie. Versucht werden kann auch eine Behandlung mit Tetrazepam, Lyrica bis 150mg, Cipramil 30mg und in Einzelfällen Cymbalta, während Carbamazepin, Gabapentin, Diamox, NSAR, Opiate etc. ohne reproduzierbaren Erfolg sind. Die Hypersomnie ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit einer myotonen Dystrophie Curschmann-Steinert, kommt aber auch bei der PROMM vor. In kleinen Studien konnte ein positiver Effekt von Modafenil (Vigil) gezeigt werden, das jedoch bei dieser Erkrankung nicht zugelassen ist. (Anmerkung: Zulassung nur beim mittelschweren/ schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom, Narkolepsie, Schichtarbeiter-Syndrom). Ggf. könnte nach einem OSAS in einer entsprechenden Screenig-Untersuchung oder Polysomnographie gesucht werden, Hypersomnie günstig zu beeinflussen. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung. Zu empfehlen ist auch die Kontaktaufnahme zu einer Selbsthilfegruppe (Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke, DGM in Hamburg, z.B. Frau Raulfs, Tel. 040- 788 96 748 oder www.dgm.org ) und der angeschlossenen Sozialberatung (Frau Klostermann). Entsprechendes Informationsmaterial wurde ausgehändigt. Pat. mit einer PROMM können von mir einen Notfallpass erhalten. Dr. med. Karl Christian Knop Neurologie Neuer Wall Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie Neuer Wall 25 · 20354 Hamburg Tel. (040) 343541

Source: http://www.neurologie-neuer-wall.de/files/dm2_beratung_nw25.pdf

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