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GIARDIASIS
Autor: juan C. Beltramino
Etiología
Infección provocada por Giardia lamblia, protozoo con flagelos que coloniza y se multiplica en el intestino delgado proximal del hombre y algunos mamíferos. El contagio se produce por la ingestión de quistes que contaminan las manos, el agua o los alimentos y que al pasar por el estómago dejan en libertad a los trofozoítos, formas vegetativas responsables de los síntomas. El trofozoíto mide 9 a 21 µm por 5 a 15 µm, tiene forma de pera con una superficie dorsal convexa y otra ventral plana, donde está el denominado disco adhesivo. Posee dos núcleos, cada uno con un cariosoma central y cuatro pares de flagelos. Los trofozoítos se dividen por fisión binaria y al descender por el intestino se enquistan formándose quistes ovoides de alrededor de 7 a Epidemiología.
La giardiasis está extendida por todo el mundo y son los seres humanos el principal reservorio de la infección, también pueden infectarse perros, gatos y otros animales. Se ha demostrado que la Giardia lamblia es uno de los patógenos asociados con epidemias de diarreas en comunidades en donde el suministro de agua recibió contaminación fecal. El 10,6% de 679 niños santafesinos que consultaron por diarreas agudas tuvo G lamblia en sus muestras fecales. (Experiencia de la Unidad Centinela de Diarreas Agudas de Santa Fe, Resúmenes del 34º Congreso Argentino de Los brotes que suceden en jardines maternales y centros para personas discapacitadas están relacionados con la transmisión persona a persona. El tiempo de incubación de la enfermedad es de una a cuatro semanas y el tiempo de eliminación de quistes en niños puede prolongarse hasta seis Por lo general se desarrolla alguna protección ante nuevas infecciones, pero en niños con inmunodeficiencia variable común y en los que padecen agammaglobulinemia ligada al cromosoma X la infección tiende a hacerse crónica. La leche de madre brinda cierta protección contra las infecciones Manifestaciones Clínicas
Tras la ingestión de los quistes de giardias pueden darse las siguientes situaciones: no existir rastros de infección, ocasionarse sólo la eliminación asintomática de quistes o producirse diarreas, estas pueden ser agudas y limitadas, intermitentes o persistentes. La reiteración de episodios diarreicos suelen asociarse con síndrome de mala absorción que lleva a la pérdida de peso. La infección asintomática es común. Luego del contagio pasan una a dos semanas para que se presenten síntomas. El tiempo para detectar quistes en las deposiciones puede ser mayor por lo que al comenzar los síntomas los exámenes fecales suelen ser negativos. La diarrea, primero suele ser acuosa y abundante y cuando tiende a prolongarse las deposiciones se convierten en grasosas y fétidas. En ocasiones se reiteran episodios de diarrea que alternan con períodos de La giardiasis no provoca fiebre como tampoco la presencia sangre o leucocitos en la materia fecal, por lo tanto cuando se detecta G. lamblia en un paciente con estos síntomas es necesario buscar otros enteropatógenos como causa de la gastroenteritis. En preescolares y niños mayores, la giardiasis puede asociarse con flatulencias muy fétidas, anorexia, dolor abdominal post-prandial, El dolor abdominal, a veces el síntoma principal, es de tipo cólico peri umbilical y cede luego de tratar la giardiasis. En estos casos puede no detectarse la presencia del parásito en las heces y sin embargo haber abundantes trofozoítos en el líquido duodenal con signos de duodenitis en la endoscopia. El déficit de lactasa aparece, por lo menos, en el 20% de los casos y puede persistir hasta varias semanas después de un tratamiento correcto. Es importante tener esto en cuenta para que no se atribuya la reiteración de la diarrea a presuntas recurrencias o a tratamientos fracasados. Se ha demostrado la asociación de la giardiasis con esteatorrea, deficiencia de vitaminas A, B2, e interferencia con la absorción de hierro. En pacientes inmunodeficientes la G.lamblia puede motivar colecistitis agudas Diagnóstico
Se realiza a través del hallazgo de quistes en el examen microscópico de la materia fecal, ocasionalmente, en deposiciones líquidas y recién emitidas, logran encontrarse trofozoítos móviles. En la deposición diarreica se elimina una alta concentración de organismos por lo que a través de un examen directo puede lograrse el diagnóstico con una sensibilidad del 75% al 95%, en las heces no diarreicas sólo se encontraran quistes, Puede aumentarse la posibilidad diagnóstica solicitando la recolección de tres muestras conservadas con formol al 10%. La observación de los quistes se facilita coloreando la En niños con exámenes fecales negativos es posible demostrar la presencia de trofozoítos de G. lamblia través del análisis del contenido duodenal obtenido por aspiración directa o empleando una cápsula de gelatina con un hilo que se desenrolla hasta alcanzar el intestino delgado y que al retirarlo se exprime para buscar trofozoítos en el moco teñido con bilis. En EEUU se dispone de pruebas comerciales para diagnóstico de giardiasis, una es un enzimoinmunoanálisis para detectar antígenos fecales y la otra usa anticuerpos fluorescentes directos para identificar quistes, esta última es la que cuenta con mayor sensibilidad y especificidad. También se han desarrollado pruebas de PCR en tiempo real para la detección de Giardia lamblia en Tratamiento
Para los casos sintomáticos, son drogas de elección el metronidazol o la El metronidazol, a 15 mg / kg / d. en 3 dosis durante 5 días, es una droga eficaz y tolerada por los niños ya que los efectos secundarios rara vez son importantes como para requerir la suspensión del medicamento. El metronidazol puede producir: sabor metálico, náuseas, dolor abdominal, mareos y neutropenia transitoria reversible con la interrupción del tratamiento. La nitazoxanida se administra en dosis fijas según el grupo de edad, corresponden para los de 1 a 3 años: 200mg, cada 12 horas; para los de 4 a 11 años: 200mg cada 12 hs y a partir de los 12 años: 500mg cada 12 horas, en todos los casos durante 3 días. Los efectos adversos atribuidos a la nitazoxanida son: dolor abdominal, erupciones cutáneas y coloración amarillenta en escleróticas que desaparece al suspender la medicación. Furazolidona a 6 mg / Kg / d, en 4 tomas, durante 7 a 10 días. Menos efectiva y Tinidazol a 50 mg / Kg / d, en una sola toma. La suspensión oral es muy Paromomicina a 25 a 35 mg / Kg / d, 3 dosis durante 7 días. Es un aminoglucósido oral no absorbible, sólo recomendada para tratar a embarazadas con giardiasis sintomáticas. El albendazol a 400 mg/ día durante cinco días ha demostrado ser tan efectivo como el metronidazol y con menos efectos secundarios. Por lo general no se recomienda el tratamiento de los portadores asintomaticos, pero será necesario descartar síntomas sutiles como inapetencia, estancamiento en el peso o dolor abdominal luego de tomar leche. Además puede ser necesario medicar a aquellos portadores sanos que estén en contacto con personas con inmunodepresión o fibrosis quística o mujeres Medidas de prevención y control
Para disminuir las posibilidades de transmisión de la giardiasis en el hogar y en los jardines infantiles es importante enfatizar sobre la utilidad del lavado de manos después de usar el baño o de manipular pañales sucios y antes de Para evitar la aparición de brotes comunitarios transmitidos por el agua se deben cuidar las fuentes de aprovisionamiento y asegurar que los pasos de precitación, filtración, sedimentación y clorinación se realicen en forma Cuando se debe beber agua no segura, hervirla es el método más confiable para destruir posibles quistes de protozoarios, para ello serán suficientes un minuto de ebullición (a nivel del mar). Si no es posible hervir el agua pueden Bibliografía de consulta
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Source: http://www.pediatriasantafe.com.ar/pdf_graficos/cientif/giardiasis.pdf

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Parte II Formación del contrato 1) Toda declaración u otro acto del destinatario que indique asentimiento a una oferta constituirá aceptación. El silencio o la inacción, por sí solos, no constituirán 2) La aceptación de la oferta surtirá efecto en el momento en que la indicación de asentimiento llegue al oferente. La aceptación no surtirá efecto si la indicación de asentimient

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5.2 Strategies to Optimize Delivery and Minimize risks of EN: Motility agents January 31st 2009 Recommendation: Based on 1 level 1 study and 5 level 2 studies, in critically ill patients who experience feed intolerance (high gastric residuals, emesis), we recommend the use of a promotility agent. Given the safety concerns associated with erythromycin, the recommendation is made fo

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