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Aufklärung über die Kontrastmittelgabe bei Computertomographie
Arzt / MTA: ………. / …………. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ihr behandelnder Arzt hat Sie zur Durchführung einer Computertomographie an unsüberwiesen. Abhängig von der jeweiligen Fragestel ung kann es erforderlich sein, einintravenöses Kontrastmittel zu verabreichen. Hierdurch werden krankhafte Prozessezuverlässiger erkannt. Dieses Kontrastmittel wird meistens problemlos vertragen. Bei derintravenösen Kontrastmittelgabe kann kurzfristig ein Hitzegefühl auftreten. In extremseltenen Fäl en kann es zu al ergischen Reaktionen kommen. Dabei handelt es sich meistum vorübergehenden Brechreiz, Juckreiz oder Hautausschläge. In sehr seltenen Fäl en kannes jedoch auch zu einer Atemwegs- oder Herz-Kreislauf-Beeinträchtigung kommen(anaphylaktischer Schock).
Bei schweren Funktionsstörungen der Nieren und bestimmten Schilddrüsen-Erkrankungen sol te nur in Ausnahmefäl en Kontrastmittel intravenös verabreicht werden.
Bei Untersuchungen des Bauchraumes ist es meistens erforderlich, einige Zeit vor derUntersuchung ein wässriges Kontrastmittel zu trinken, um den Magen-Darmtrakt zukontrastieren. Dies erhöht die Genauigkeit der Untersuchung.
Wir sind zur Wahrung Ihrer persönlichen Rechte gehalten, Sie über möglicheKomplikationen zu informieren und benötigen zur Kontrastmittelgabe Ihr Einverständnis.
Um das Untersuchungsrisiko möglichst gering zu halten, bitten wir Sie, uns folgende Fragenzu beantworten: Managementstandards der Gemeinschaftspraxis Radiologie München Zentrum ____________________________________________________________________________________________________________________________
Aufklärung über die Kontrastmittelgabe bei Computertomographie
Ist bei Ihnen eine Allergie z.B. Heuschnupfen, Asthma, Überempfindlichkeit gegen
Medikamente, Nahrungsmittel, Pflaster –insbesondere JOD- bekannt?
wenn ja, welche?
Haben Sie bei einer früheren Röntgenuntersuchung bereits ein Kontrastmittel erhalten
(z.B. Nierenuntersuchung, Herzkatheter, Gefäßdarstellung, Computertomograhie) ?
wenn ja, welche?
Falls ja, sind dabei Unverträglichkeiten aufgetreten?
wenn ja, welche?
Ist bei Ihnen eine Schilddrüsenüberfunktion bekannt oder behandelt worden?
Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen?
Nierenerkrankung
Bluterkrankung (z.B. multiples Myelom)
Infektionskrankheit (z.B. HIV, Hepatitis)
Zuckerkrankheit ( Diabetes mellitus)
Wenn ja, nehmen Sie Metformin-haltige Medikamente ein? (z.B. : Glucophage, Diabetase, Mediabet,Meglucon, Mescorit, Metformin, Siofor, Thiabet, Met, Glucobon, Diabesin, Biocos) Besteht eine Schwangerschaft / Stillzeit?
Wurden bei Ihnen in der Vergangenheit Operationen in dem zu untersuchenden Bereichen
durchgeführt?
Ich bin mit der Kontrastmittelgabe einverstanden
Ich habe dieses Informationsblatt gelesen und verstanden. Rückfragen wurden mir Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkläre mich mit Ich bin mit der Übermittlung der Untersuchungsergebnisse an weiterbehandelnde Ärzte Managementstandards der Gemeinschaftspraxis Radiologie München Zentrum

Source: http://www.radiologie-muc.de/fileadmin/filemounts/redaktion/PDF/AufklaerungCT.pdf