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Toxicite_al

ET DE MÉDECINE D’URGENCE http://www.rarmu.com/ Toxicité des anesthésiques locaux
Toxicity by local anesthetic drugs
________________________________________________________________________________________________ Points essentiels à retenir :

Actuellement, la prévention du risque toxique par les anesthésiques locaux repose sur:
• le respect des posologies,
• et la surveillance continue du patient pendant la procédure. ________________________________________________________________________________________________ L'effet principal des anesthésiques locaux (AL) est contenant un conservateur, et non adrénalinées, ne de bloquer de façon transitoire l'entrée de sodium à la contenant ni conservateur ni antioxydant. Les AL de phase initiale du potentiel d'action et de bloquer ainsi puissance faible (lidocaïne, prilocaïne et mépivacaïne) la conduction nerveuse. Après l'injection d'un AL, le ont un délai d'action court (5 à 10 min selon le site) et premier effet attendu est le blocage du canal sodique. une durée d'action de 1h 30min à 2 h. Les AL les plus Mais, à la suite d'un surdosage ou d'une injection puissants (ropivacaïne et bupivacaïne) ont un délai vasculaire accidentelle, des effets toxiques cardiaques d'action plus long (10 à 20 min) et une durée d'action ou neurologiques, à l'issue parfois léthale, peuvent être observés. Les mesures de prévention et le traitement de ces accidents reposent sur une bonne connaissance Tableau I. Propriétés physico-chimiques des principaux 1. Propriétés physicochimiques des anesthésiques
Les AL sont des bases faibles de poids moléculaire compris entre 200 et 300 Da. Leur structure comporte un noyau aromatique (hydrophobe), une chaîne intermédiaire et un pôle hydrophile. Ils sont classés en deux familles : les aminoesters (procaïne, tétracaïne) et les aminoamides (lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne, étidocaïne). En Europe, les esters ne sont 2. Mécanismes d’action des anesthésiques locaux

pratiquement plus utilisés. Les caractéristiques Les AL agissent principalement en bloquant le canal physico-chimiques de ces molécules (liposolubilité, sodique responsable de la phase initiale du potentiel degré d’ionisation, fixation aux protéines) expliquent d'action (1). Alors que la plupart des toxines agissent leurs propriétés pharmacologiques propres (Tableau I). sur le versant extérieur du canal sodique, les AL La lidocaïne ne comporte pas de carbone asymétrique, doivent traverser la bicouche phospholipidique de la à la différence de la bupivacaïne, de la ropivacaïne ou membrane pour se fixer et agir à la fois sur la partie de la mépivacaïne. La bupivacaïne et la mépivacaïne interne de la membrane ou au sein même du canal. sont commercialisées sous la forme d'un mélange _________________________________________________________________________ racémique. La ropivacaïne est commercialisée sous la forme de l'énantiomère S qui serait moins toxique. La forme lévogyre de la bupivacaïne, lévobupivacaïne, devrait être commercialisée cette année. Adresse: Service d’Anesthésie Réanimation 1 Groupe Hospitalier Pellegrin Les AL de type amide sont commercialisés sous deux formes : adrénalinées au 1/200 000e (5 µg/ml) ________________________________________________________________________________________________ Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009(Septembre-Octobre); 1(4): 1-7. R _K_ __________________________________________ On décrit un bloc tonique du canal sodique provoqué 4. Toxicité des anesthésiques locaux
par les AL après une stimulation unique, et un bloc Depuis le rapport d’Albright en 1979 décrivant six phasique qui est observé avec l'augmentation cas d’arrêt cardiaque secondaires à l’administration de progressive de la fréquence de stimulation (1). Ces bupivacaïne ou d’étidocaïne, les articles rapportant la différences d'action sont expliquées par le blocage du canal dans différentes configurations. L’évolution de la recherche pharmacologique, le On décrit de nombreuses autres cibles cellulaires développement et la standardisation des techniques potentielles pour les AL qui expliquent certains effets d’anesthésie locorégionale rendent compte de la faible toxiques : inhibition des canaux potassiques et incidence actuelle des accidents d’origine toxique par calciques, atteinte mitochondriale avec diminution de injection intravasculaire directe. Dans le rapport de la hot-line SOS anesthésie régionale, 56 complications majeures étaient imputables à une anesthésie 3. Rappels de Pharmacocinétique
locorégionale sur les 158 083 comptabilisées (3). Il est intéressant de noter qu’un arrêt cardiovasculaire est Les AL sont destinés à agir au site d'injection, c'est survenu chez 11 patients avec un décès pour 4 d’entre leur concentration locale qui est responsable de l'effet eux, une défaillance respiratoire chez 7 patients, des observé (2). La résorption systémique est une étape de crises comitiales chez 8 patients et des neuropathies périphériques chez 26 patients. Ces accidents graves semblent liés aux techniques utilisées. En effet les La fixation protéique de tous les amides est arrêts cardiaques sont essentiellement décrits après une importante. Les facteurs diminuant cette fixation rachianesthésie (2,7/10000) ou après un bloc du plexus (acidose, hypoventilation, âge inférieur à un an ou au lombaire par voie postérieure (80/10000). En contraire très avancé) augmentent la toxicité revanche, les neuropathies périphériques peuvent systémique des AL. La rapidité de l'injection des AL est associée à une majoration de la fraction libre, ce qui augmente encore le risque toxique. Le métabolisme des AL de type amide est 4.1. Toxicité locale
cytochrome P450, et dépend du débit sanguin La neurotoxicité et la myotoxicité sont des hépatique. Les circonstances pouvant conduire à un complications locales des anesthésies loco-régionales. risque de surdosage en lidocaïne sont d'abord celles Les AL peuvent provoquer des lésions réversibles ou qui conduisent à une baisse du débit cardiaque : irréversibles au niveau du myocyte ou du neurone. insuffisance cardiaque, état de choc, bêta-bloquants. Plusieurs travaux expérimentaux ont montré que les Les concentrations libres de bupivacaïne ou de mécanismes mis en jeu étaient multiples avec ropivacaïne augmentent lors d’une insuffisance essentiellement une dysfonction du métabolisme calcique et mitochondrial associée à des modifications L’addition d’adrénaline dans la solution ralentit directement lié à la concentration locale d’AL au niveau cellulaire et l’optimisation des protocoles La vitesse d'apparition de l’AL dans le sang est d’anesthésie ou d’analgésie loco-régionale devrait fonction du site d'injection : elle est plus rapide dans les zones céphaliques bien vascularisées qu'au niveau des membres inférieurs. Le pic d'absorption décroît Ainsi, la lidocaïne hyperbare à 5% peut provoquer des accidents sévères et surtout définitifs à type de − Scalp (infiltration), anesthésie par infiltration dans myélite, d’arachnoïdite, paraplégie ou de syndrome de d'autres territoires : ces voies nécessitent souvent la queue de cheval. Il a été rapporté plusieurs cas de l'injection d’un volume important d’AL et peuvent lésions définitives avec cet AL injecté trop lentement, présenter des risques liés à un phénomène avec une aiguille de petit calibre dont le biseau était orienté en direction caudale. En revanche, cette particulièrement exposé à un risque de surdosage. neurotoxicité n’a pas été montrée avec la bupivacaïne. − Anesthésie topique ORL : Comme au niveau du Chez le lapin, Malinovsky et al n’ont pas mis en scalp, l'anesthésie topique au niveau de la sphère évidence ce type de lésion avec la ropivacaïne (4). ORL et respiratoire peut conduire à une résorption Cette toxicité correspond à la présence d’une concentration locale très élevée de l’AL dans le LCR − Bloc intercostal : l'absorption est rapide dès 6 à 10 par défaut de dilution d’une solution très concentrée. Les troubles neurologiques transitoires sont plus fréquents et moins graves car réversibles. Il s’agit Il convient d'être prudent pour les réinjections d’AL, d’irritations radiculaires transitoires qui se manifestent même espacées, en raison du risque toxique des doses 1 à 10 heures après la levée du bloc, sous forme de douleur irradiant dans les fesses et les membres _______________________________________________________________________________________________ Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009(Septembre-Octobre); 1(4): 1-7. inférieurs et persistant plusieurs jours. Aucun signe principalement rénale. Les manifestations toxiques objectif de déficit n’est détecté à l’examen clinique. systémiques surviennent pour des concentrations qui Les douleurs sont majorées par la mobilisation et varient inversement avec la puissance de l’AL. Il s’agit souvent calmées par les AINS. Sur une série de 1 863 d’une atteinte neurologique ou cardiaque (9). Freedman et al ont montré que ces symptômes se 4.2.1. Toxicité neurologique
développaient chez des patients recevant pour la Au cours des accidents toxiques, les signes plupart de la lidocaïne, les autres de la bupivacaïne (5). neurologiques sont en général les plus précoces, à La position gynécologique semble augmenter le risque l’exception de quelques cas de toxicité cardiaque après (6) ; en revanche, la dilution de la lidocaïne ne injection de bupivacaïne. En clinique, les premiers modifiait pas l’incidence de ces troubles (7). signes neurologiques d’intoxication se traduisent par L’enquête SOS ALR retrouve 9 patients avec des des engourdissements ou paresthésies des lèvres, des complications après stimulation nerveuse périphérique étourdissements ou des vertiges, des bourdonnements (3). Pour la plupart des cas, des paresthésies à la d’oreille, des troubles de l’accommodation visuelle, ponction ou des seuils de stimulation trop faibles (< voire une diplopie, une désorientation temporo- 0,5 mA) étaient rapportés. L'étiologie traumatique et spatiale, une anxiété, une agitation ou une somnolence. non pas toxique est ici au premier plan. Le Par ailleurs, le malade peut présenter des frissons, des développement de l'utilisation du neurostimulateur secousses musculaires ou trémulations affectant le bas permet une identification en théorie atraumatique des du visage ou la partie distale des membres, un troncs nerveux. De plus, le type d'aiguille pourrait nystagmus ou un empâtement de la voix. La crise jouer un rôle dans le risque de survenue des traumatismes nerveux et leur gravité ; l'emploi concentrations plus élevées, le stade ultime étant le d'aiguille à biseau court est recommandé (8). coma avec dépression respiratoire. L’incidence de ces Le diagnostic de myotoxicité ou de neurotoxicité par accidents neurologiques est variable selon le type de les AL est complexe avec des signes cliniques souvent aspécifiques dans un contexte inflammatoire et chirurgical. Le tableau clinique dépend du site Une revue récente de la littérature fait le point des d’injection, de la technique utilisée. Tandis que la travaux sur la toxicité des AL réalisés sur animal entier dysfonction des muscles périorbitaires est de en soulignant la difficulté de modéliser et d’interpréter diagnostic simple, l’évaluation de cette atteinte sur un les résultats (11). L’ensemble des ces données est en muscle strié périphérique après une ALR périphérique faveur d’une moindre toxicité de la ropivacaïne et de paraît plus complexe. L’apparition d’une faiblesse la lévobupivacaïne comparées à celle de la musculaire, d’une douleur à la pression des masses bupivacaïne. En revanche, on ne peut pas encore musculaires, à l’étirement musculaire suggère le conclure sur la différence éventuelle de toxicité entre diagnostic de myotoxicité. La mise au repos du muscle la ropivacaïne et la lévobupivacaïne. Ladd et al ont permettra le soulagement de la douleur. De même, les étudié la toxicité neurologique centrale directe et ses éléments paracliniques sont peu contributifs. Une élévation plasmatique des enzymes musculaires carotidienne directe de ropivacaïne, de bupivacaïne et (créatine kinase) peut être associée à des signes de de lévobupivacaïne, chez la brebis (12). Les modifications du tracé électroencéphalographique et l’électromyogramme, à des signes de nécrose musculaire, d’œdème en T1 à l’imagerie par résonance dépendantes avec une moindre toxicité à dose cumulée magnétique. Seule la biopsie musculaire pourrait être égale de la ropivacaïne et une toxicité maximale de la bupivacaïne. La pression artérielle moyenne, la La conduite à tenir devant une suspicion de fréquence cardiaque, le débit cardiaque et la complication neurologique dans les suites immédiates contraction myocardique, stigmates d’une stimulation d’une anesthésie locorégionale consiste à éliminer une sympathique, ont été relevés. Cette activation semble autre cause. Par exemple, après un bloc central, une dépendante également de la dose et la nature de l’AL. lésion médullaire compressive doit être recherchée En revanche, le type de trouble du rythme semble rapidement par une IRM. Par ailleurs, la réalisation indépendant de la nature de l’AL. En clinique, depuis d’un EMG ou la mesure des potentiels évoqués dans la série de Knudsen et al sur volontaires sains donnant les 24 heures suivant la survenue des troubles doit permettre d’éliminer les étiologies traumatiques de plasmatique de la fraction libre de ropivacaïne à 0,6 mg/l et de bupivacaïne à 0,3 mg/l, la littérature rapporte de nombreux cas cliniques de crises convulsives avec les différents AL (9). Récemment, ce 4.2. Toxicité systémique
type de crise a été aussi décrit lors d’un bloc lombaire Les AL de type amide diffusent dans les tissus et par voie postérieure avec la lévobupivacaïne (13). sont absorbés dans le système vasculaire avant un En présence de convulsions, l’optimisation de métabolisme hépatique suivi d’une élimination l’oxygénation est primordiale afin d’éviter l’hypoxie- _______________________________________________________________________________________________ Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009(Septembre-Octobre); 1(4): 1-7. R _K_ __________________________________________ hypercapnie qui aggrave la toxicité des AL. En ment à la concentration et à la liposolubilité de l’AL présence de signes cardiaques associés, l’intubation de utilisé (22, 23). Ainsi, la baisse de la fréquence la trachée et la ventilation artificielle peuvent être cardiaque, l’altération de la fonction mitochondriale et nécessaires. Par ailleurs, il est classiquement recommandé d’utiliser des doses modérées de expliquer ce phénomène. En clinique, cette dépression benzodiazépines ou de thiopenthal (200 mg maximum) myocardique se traduit par la survenue d’un collapsus. pour ne pas aggraver la dépression myocardiaque (14). survenant à la suite d’une injection intravasculaire (ou 4.2.2. Toxicité cardiaque
absorption très rapide) d’AL doit suivre les Classiquement, la cardiotoxicité des AL se manifeste recommandations internationales (24). L’intubation sous deux formes. Au cours d’une atteinte toxique trachéale est associée à un massage cardiaque externe cérébrale, une activation du système nerveux parfois prolongé. L’utilisation de faibles doses sympathique entraîne tachycardie et hypertension d’adrénaline (5 à 10 µ g/kg) doit permettre le maintien artérielle masquant l’effet direct de l’AL sur le cœur. d’une hémodynamique minimale. Ces faibles doses Puis, avec des concentrations croissantes d’AL, des ont pour objectif d’éviter la survenue d’une troubles du rythme et de la contraction myocardique tachycardie ou fibrillation ventriculaire qui peuvent être induites par de fortes doses d’adrénaline. La Le blocage du canal sodique cardiaque par les AL cardioversion est recommandée en cas de fibrillation s’accompagne d’un ralentissement de la conduction ventriculaire. Enfin, les autres médicaments de l’arrêt intraventriculaire et de la création de zones de réentrée cardiaque doivent être évités pour ne pas surajouter par dispersion majeure des vitesses de conduction des effets néfastes à ceux de l’AL en cause. intraventriculaires (15). Sur cœur de lapin isolé, la L’utilisation de lidocaïne n’est pas non plus bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne recommandée, car les effets toxiques de plusieurs AL diminuent la vitesse de conduction ventriculaire sans augmenter la période réfractaire (16). La dispersion En revanche, plusieurs études expérimentales et des vitesses de conduction explique le risque majeur plusieurs cas cliniques déjà publiés soulignent l’intérêt de réentrée. De plus, outre un effet dose-dépendant, la potentiel de solutions lipidiques pour le traitement des toxicité de ces agents est caractérisée par un signes toxiques cardiaques et neurologiques des accroissement de l’effet quand la fréquence cardiaque anesthésiques locaux (45-47). Cependant, l'utilisation augmente : c’est la use-dependence ou bloc phasique des solutions lipidiques dont l'efficacité n'est encore (17). Sur l’électrocardio-gramme, un élargissement du que fortement soupçonnée ne doit en aucun cas retarder la réanimation cardio-respiratoire. Il est modification du QT. Cet effet est stéréospécifique avec néanmoins important que cette nouvelle thérapeutique une toxicité moindre de la lévobupivacaïne et de la soit disponible rapidement et il paraît logique d’en ropivacaïne comparée à celle de la bupivacaïne disposer dans les salles où sont réalisées les racémique. Une bradycardie classiquement décrite peut se compliquer de tachycardie ventriculaire et de recommandée semble être de 3 ml/kg d’une solution torsades de pointe suivies de fibrillation ventriculaire lipidique à 20 %, en bolus. La solution qui doit être et d’asystolie. Sur le mouton, la lévobupivacaïne semble moins arythmogène que le mélange racémique d’Intralipide® bien que celle de Médialipide® ait (18). Sur cœur isolé de cochon, Graf et al ont montré également été utilisée avec succès dans un cas. La un effet stéréospécifique des isomères de la nécessité d’une perfusion d’entretien ne paraît pas bupivacaïne (pour de faibles concentrations) et de la ropivacaïne (pour de fortes concentrations) sur la électrocardiographique attentive dans les suites devrait conduction atrioventriculaire, conduction sous la permettre sa mise en route si nécessaire. Les anomalies de la contractilité ne surviennent que 4.2.3. Autres accidents
pour des concentrations 5 à 10 fois supérieures à celles Une méthémoglobinémie peut être observée après qui entraînent des troubles de la conduction. La administration de prilocaïne qui n'est présente que ropivacaïne à dose équivalente, sur le cœur isolé ou sur dans la crème EMLA®. Son usage est en fait sans l’animal entier, apparaît moins cardiodépresseur que la risque si l'on respecte la dose préconisée. Le traitement bupivacaïne (19, 20). En revanche, sur ces mêmes de la méthémoglobinémie repose sur l'injection modèles, la nature dextrogyre ou lévogyre de l’isomère intraveineuse de bleu de méthylène (1 à 5 mg/kg). ne semble pas influencer la toxicité contrairement à la L'allergie aux AL de type amide est très rare, mais liposolubilité de l’AL (18). Les mécanismes de cette les solutions adrénalinées contiennent des conserva- dépression de l’inotropisme sont encore mal connus. Il teurs qui peuvent provoquer des réactions allergiques. s’agit probablement d’une action intramyocytaire de la L'allergie est plus fréquente avec les esters, qui ne sont molécule, en particulier mitochondriale (21). La plus utilisés en clinique. La plupart des réactions production mitochondriale d’ATP nécessaire à la rapportées notamment au cours de soins dentaires fonction pompe du cœur est diminuée proportionnelle- correspondent à un passage intravasculaire d’adrénali- _______________________________________________________________________________________________ Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009(Septembre-Octobre); 1(4): 1-7. ne, voire à une simple réaction vagale. la concentration plasmatique libre de bupivacaïne (33). 4.3. Facteurs influençant la toxicité des anes-
4.3.2. États pathologiques
thésiques locaux
De nombreux états pathologiques peuvent modifier La toxicité des AL peut être modifiée par des agents la toxicité des AL. Ainsi, quelques études ont étudié pharmaceutiques ou par des conditions physiopatho- l’influence de l’hypoxie aiguë ou chronique. Par logiques liées aux antécédents du malade. Les exemple, chez le cochon normocapnique, une hypoxie interactions médicamenteuses sont pharmacocinéti- aiguë (PaO2 < 40 mm Hg) entraîne convulsions, ques (déplacement de sites de fixation protéïque, arythmie et asystolie pour des doses de bupivacaïne diminution du débit sanguin hépatique…) ou pharma- non toxiques chez l’animal normoxique (34). Ces codynamiques (interaction au site effecteur). résultats sont retrouvés chez les chiens hypoxiques recevant des doses de ropivacaïne habituellement non 4.3.1. Interactions médicamenteuses
toxiques (35). De plus, l’association hypoxie- Plusieurs études soulignent les interactions entre les hypercapnie majore l’altération du débit cardiaque. En médicaments à visée cardiovasculaire et les AL. En revanche, l’alcalose hypocapnique semble avoir une 1990, De Kock et al. ont montré chez le rat traité par propriété cardioprotectrice. Peu d’études ont évalué digitalique une diminution des doses toxiques et l’impact de l’hypoxie chronique sur la toxicité des AL. léthales de la bupivacaïne (26). Ces résultats suggèrent Au niveau mitochondrial chez le rat, la production de contrôler l’imprégnation digitalique préopératoire d’ATP est sensible à l’hypoxie chronique et la toxicité des patients. Pour les inhibiteurs calciques, outre la de la bupivacaïne sur le ventricule gauche est majorée compétition de fixation protéique, le blocage du canal calcique associé au blocage du canal sodique par les Chez la femme enceinte, la gestation est AL donne des résultats parfois contradictoires. Sur probablement un facteur aggravant comme le montre organe isolé, Herzig et al. ont montré que le vérapamil les études chez l’animal. Ainsi, Santos et al ont montré et la nifédipine potentialisaient l’effet inotrope négatif chez la brebis, un risque toxique plus élevé pour la de la bupivacaïne (27). De même, Bruguerolle a ropivacaïne, la lévobupivacaïne et la bupivacaïne (37). souligné l’influence de ces inhibiteurs calciques sur la toxicité neurologique de la bupivacaïne chez la souris potentialisation de la cardiotoxicité par le bêta- (28). Chez les animaux traités par vérapamil, diltiazem oestradiol (38). En revanche, le passage placentaire de ou bépridil, le temps de latence pour obtenir des ces trois AL ne permet de mesurer que de faibles convulsions est plus court et la mortalité des animaux concentrations plasmatiques de fraction libre de ces est plus élevée. En revanche, en matière de cardiotoxicité, Adsan n’a pas retrouvé d’interférence Une attention particulière doit être portée aux entre ces molécules in vivo chez le rat (29). Chez patients avec des maladies neuromusculaires pour l’homme, un bloc du troisième degré a été rapporté ainsi que des bradycardies. Actuellement, le vérapamil bénéfice/risque d’une anesthésie locorégionale doit trouve une indication en injection locale associé aux être réalisée. En effet, les patients porteurs d’une AL pour augmenter la durée d’un bloc (30). sclérose en plaque ont une barrière hémato- Finalement, l’association avec les bêta-bloquants encéphalique plus perméable aux anesthésiques locaux suggère la prudence. En effet, l’association propanolol (40, 41). La démyélinisation du tissu médullaire et bupivacaïne allonge le QRS et le temps de prédispose à une toxicité plus importante des agents conduction (31). Cet effet est probablement secondaire anesthésiques locaux. Du fait de concentrations à l’affinité des AL pour les récepteurs bêta2- médullaires plus faibles, l'anesthésie péridurale semble, a priori, présenter un certain avantage par Plus récemment, des études ont souligné les rapport à la rachianesthésie. Par ailleurs, la ponction interactions entre sévoflurane, propofol et AL. Chez le lombaire en elle-même ne semble pas induire de rat, la dose neurotoxique de la bupivacaïne est poussée aiguë. En revanche, les périodes pré et post- multipliée par 2,5 avec le sévoflurane et par 4 avec le opératoires, caractérisées par un stress, une émotion propofol (32). De même, la cardiotoxicité de la intense ou une infection, sont des facteurs aggravant bupivacaïne est modifiée par ces deux agents chez le ou déclenchant les poussées évolutives de la maladie. rat. En effet, en présence de propofol ou de Ainsi, la réalisation de techniques d’anesthésie sévoflurane, les troubles du rythme apparaissent pour médicolégaux et la plupart des équipes préfèrent y mécanismes impliqués dans cet effet protecteur sont renoncer de principe chez ces patients. Par ailleurs, mal connus mais un site d’action central est suggéré. chez un patient souffrant de syndrome de Guillain- De plus, l’intralipide, solvant du propofol, contribue Barré ou présentant des troubles neurologiques directement à diminuer la cardiotoxicité de la périphériques autres, l'utilisation d'une anesthésie bupivacaïne en augmentant la synthèse de monoxyde rachidienne est toujours très controversée. Dans le cas d’azote et en constituant un piège lipidique qui réduit du syndrome de Guillain-Barré, il semble exister une _______________________________________________________________________________________________ Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2009(Septembre-Octobre); 1(4): 1-7. R _K_ __________________________________________ plus grande susceptibilité aux anesthésiques locaux 6. Hiller A, Karjalainen K, Balk M, Rosenberg PH. Transient (42). Toutefois, l'avantage que procure l'analgésie neurological symptoms after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lidocaine or general anaesthesia. Br J Anaesth 1999;82 péridurale lors du travail obstétrical (diminution de la douleur et donc du risque d'exacerbation de la 7. Pollock JE, Liu SS, Neal JM, Stephenson CA. Dilution of spinal dysautonomie) et le risque d'une anesthésie générale lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic chez la parturiente ont tendance à faire préférer symptoms. Anesthesiology 1999;90(2):445-50. l'anesthésie rachidienne dans ce contexte. Dans le cas 8. Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia. An experimental des myopathies mitochondriales, la toxicité des study of the acute effects of needle point trauma. Acta anesthésiques locaux sur ces organelles doit mener le praticien à les utiliser avec prudence. En effet, s'il est 9. Knudsen K, Beckman Suurkula M, Blomberg S, Sjovall J, parfaitement admis que les patients porteurs de Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78(5):507-14. mitochondriale peuvent avantageusement bénéficier de 10. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, Leicht CH, Schroeder DR, blocs centraux, il n'en va de même pour les blocs Offord KP. Regional anesthesia and local anesthetic-induced périphériques pour lesquels l'injection périnerveuse, ou systemic toxicity: seizure frequency and accompanying intramusculaire, est en principe contre-indiquée (43, cardiovascular changes. Anesth Analg 1995;81(2):321-8. 11. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long- acting amide local anesthetic toxicity in the intact animal model. 5. Conclusion
12. Ladd LA, Chang DH, Wilson KA, Copeland SE, Plummer JL, Mather LE. Effects of CNS site-directed carotid arterial Malgré les progrès de l’industrie pharmaceutique, les infusions of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthésiques locaux restent des molécules avec un sheep. Anesthesiology 2002;97(2):418-28. risque toxique potentiel. Comme le résumait un 13. Breslin DS, Martin G, Macleod DB, D'Ercole F, Grant SA. Central nervous system toxicity following the administration of éditorial présentant la « Conference on Local levobupivacaine for lumbar plexus block: A report of two cases. Anesthetic toxicity » de 2001 à Miami, “ One hundred years later, I can still make your heart stop and your 14. Sawaki K, Ohno K, Miyamoto K, Hirai S, Yazaki K, Kawaguchi legs weak …”. Etudier la toxicité de ces molécules en M. Effects of anticonvulsants on local anaesthetic-induced clinique reste difficile car, heureusement les cas sont neurotoxicity in rats. Pharmacol Toxicol 2000;86(2):59-62. 15. de La Coussaye JE, Brugada J, Allessie MA. Electrophysiologic rares. Mais nous pouvons toujours extrapoler les and arrhythmogenic effects of bupivacaine. A study with high- études sur modèles animaux. Actuellement, la
resolution ventricular epicardial mapping in rabbit hearts. prévention du risque toxique repose sur le respect
des posologies (Tableau II), la rigueur du geste
16. Aya AG, de la Coussaye JE, Robert E, Ripart J, Cuvillon P, technique et la surveillance continue du patient
Mazoit JX, et al. Comparison of the effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine on ventricular pendant la procédure.
conduction, refractoriness, and wavelength: an epicardial mapping study. Anesthesiology 2002;96(3):641-50. Tableau II. Doses maximum utilisables pour la première 17. Mazoit JX, Decaux A, Bouaziz H, Edouard A. Comparative ventricular electrophysiologic effect of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine on the isolated rabbit heart. 18. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT. Cardiovascular levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 19. Graf BM, Abraham I, Eberbach N, Kunst G, Stowe DF, Martin E. Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and stereoselective properties. 20. Ohmura S, Kawada M, Ohta T, Yamamoto K, Kobayashi T. Références
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Source: http://www.rarmu.com/publications/1(4)/full_text/1(4)_1-7.pdf

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