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An a m n e s e b o g e n
Bitte helfen Sie uns, damit wir Ihnen bei der Behandlung die bestm€gliche
medizinische Betreuung zukommen lassen k€nnen. Um gesundheitliche Risiken zu
vermeiden, ist es wichtig, dass Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft
beantworten.
Mit Ihren Antworten gehen wir vertraulich um. Sie unterliegen der •rztlichen Schweigepflicht und dienen ausschlie‚lich der Behandlung in unserer Praxis! Bitte kreuzen Sie aktuelle und/oder Äberstandene Krankheiten bzw.
Besonderheiten an.

Lunge und Atemwege
€ Herzklappenersatz€ Herzschrittmacher/Defibrillator GefÅÇe
Kreislauf
Allergie/Éberempfindlichkeit
Magen/Darm
€ sonstiges: ___________________€ ____________________________ € Gerinnungsst€rung€ blaue Flecken, Nasenbluten auch € Blutkrebs (Leuk•mie)€ Blutarmut, An•mie Nerven und GemÄt
€ geistige Behinderung€ Morbus Parkinson Stoffwechsel
Skelettsystem
Infektion
€ Osteoporose€ ____________________________ Schwangerschaft
€ Glaukom / grƒner Star€ ____________________________ blutgerinnungshemmende
Medikamente

andere Erkrankungen/Besonder-
€ rheumatische Erkrankungen€ Transplantationen regelmÅÇig eingenommene
Medikamente
€ Schmerzmittel€ …Anti„Baby„Pille† € Antidiabetika€ hom€opathische Medikamente Alkohol/Drogen
Fosamax, Zometa, Zoledron(s•ure), Aredia, Aclasta, Pamidron(s•ure), Alendron(s•ure) Bitte alle Medikamente angeben:
€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ ________________________________________________________________€ Antibiotika in den letzten 3 Monaten Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen
€ Ist ein Zahn besonders empfindlich?€ Haben Sie h•ufiger Zahnfleischbluten?€ Hatten Sie jemals eine Parodontitis-Behandlung?€ St€rt ein Zahn beim Kauen, Schlie‚en, Schlucken, Sprechen?€ Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden?€ Haben Sie Halswirbels•ulenbeschwerden?€ Knirschen/Pressen Sie?€ Schnarchen Sie?€ Haben Sie bei sich schlechten Atem bemerkt?€ Hatten Sie Operationen im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich?€ Haben Sie bereits Implantate erhalten?€ Sind Sie mit Ihrem Zahnersatz (fest/herausnehmbar) zufrieden?€ Besitzen Sie einen R€ntgenpass?€ Hatten Sie ungew€hnliche Reaktionen auf zahn•rztliche Behandlungsma‚nahmen z. B. bei Spritzen oder Medikamenten?Welche: ___________________________________________________ € Wƒnschen Sie regelm•‚ig eine professionelle Zahnreinigung? professionelle Zahnreinigung:
Wir empfehlen allen unseren Patienten regelm•‚ig eine Prophylaxe bei einer Zahnmedizinischen Fachhelferin durchfƒhren zu lassen, um Zahn- und Zahnfleischerkrankungen vorzubeugen.
Die Kosten und die Dauer der Behandlung beziehen sich auf die zu behandelnden Z•hne. Wir kl•ren Sie gerne auf.
Wir bemƒhen uns sehr, lange Wartezeiten zu vermeiden. Wir bitten daher auch Sie, Ihre Termine pƒnktlich einzuhalten oder m€glichst rechtzeitig abzusagen, falls Sie einmal verhindert sein sollten.
Sollten Ihnen die Wartezeiten zu lang erscheinen, melden Sie sich bitte an der Rezeption.
Recallsystem:
M€chten Sie in regelm•‚igen Abst•nden durch eine Postkarte, Telefon oder E-Mail an Ihre zahn•rztlichen Kontrolltermine erinnert werden? € Telefon: _______________ € E-Mail: ______________________ € Postkarte Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Teilen Sie uns bitte mit, wenn sich Ihre Angaben ver•ndert haben.

Source: http://www.zahnarzt-puls.de/dokumente/anamnese.pdf

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