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Revista _1_copia.p65

Cáncer de la Vesícula BiliarXabier de Aretxabala, Fernando Maluenda Resumen
El cáncer de la vesícula biliar constituye en Chile la principal causa de muerte
oncológica en la mujer. De los factores asociados, la presencia de cálculos es el
más importante, observado en más del 90% de los pacientes.
La mayoría de los pacientes son detectados luego del examen de la pieza de cole-
cistectomía. El diagnóstico mediante imágenes es factible solo en tumores avanza-
dos.
En cuanto a la evaluación de los pacientes, el nivel de infiltración del tumor en la
pared vesicular, es el método más certero para predecir el pronóstico de los pa-
cientes.
La cirugía es el único método terapéutico curativo cuando se efectúa en pacientes
en estadios tempranos de la enfermedad, principalmente aquellos con invasión de
la túnica mucosa o muscular. En tumores avanzados solo es factible la paliación.
Posiblemente la colecistectomía en pacientes con enfermedad litiasica es la princi-
pal forma de prevenir la enfermedad.
Summary
Gallbladder cancer is the first cause of death by malignancies among women in
Chile. Of the associated factors, stones is the most common, observed in more than
90% of patients with Gallbladder Cancer.
Majority of patients with early lesions are detected after the pathological exam of
cholecystectomy specimen while detection by images such as ultrasonogram or
computerized tomography is mainly performed in advanced tumor with low chance Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 Level of tumor infiltration in the gallbladder wall is the h o m b r e s s o m e t i d o s a c o l e c i s t e c t o m í a (10).
best method to classify patients allowing to know the La E Coli fue la bacteria mas frecuentemente prognosis from the cholecystectomy specimen.
Surgery is the only curative treatment, mainly when it is encontrada (51%), siendo posteriormente el p e r f o r m e d i n p a t i e n t s w i t h s m a l l l e s i o n s s u c h a s streptococo (24%) y el enterobacter sp con un mucosal or muscular tumors. In advanced tumors, only 9%. En este estudio, salmonella fue aislada en solo 4 casos lo que corresponde al 0.7% del Probably, cholecystectomy in patients with gallstonesdisease is the best way of preventing the disease.
total de pacientes.
La presencia de anormalidades anatómicas en la unión pancreato biliar representa otra El Cáncer de la vesícula se caracteriza por entidad tradicionalmente relacionada al desa- ser un tumor de mal pronóstico y diagnóstico rrollo de neoplasias no solo de la vesícula biliar tardío(1,2,3). En Chile este tumor se observa con sino que de todo el árbol biliar(11). La patoge- gran frecuencia siendo la principal causa de nia mas aceptada para esta asociación seria mortalidad por causa oncológica en la mu- debido a la existencia de reflujo pancreático jer(4). En Chile, el problema ha sido reconocido en el árbol biliar y la vesícula. Esto llevaría a la desde hace años, Garreton Silva en 1931, des- estimulación e irritación de la mucosa con el cribió una serie de 350 pacientes portadores posterior desarrollo de metaplasia intestinal de una colecistitis aguda de los cuales cuatro como primera etapa en el proceso de carci- presentaban degeneración maligna, demos- La existencia de una vesícula en porcelana siempre ha presentado una incidencia impor- ha sido largamente asociada a un cáncer de la vesícula biliar. Esta relación fue primera- La colelitiasis representa el factor asociado de mente descrita en 1951(12). La calcificación de más importancia, esta asociación se presenta la pared de la vesícula podría ocurrir en dos en prácticamente todos los casos mientras formas: Calcificación difusa de la pared de la que dicha asociación es cercana al 70% en vesícula remplazando a la túnica muscular en toda su extensión acompañado de pérdida La asociación entre litiasis y cáncer vesicular del epitelio e infiltración fibrosa. La segunda sería explicada por el efecto de cuerpo extra- modalidad corresponde a la infiltración focal ño que el cálculo tendría sobre la mucosa de la mucosa. En un estudio reciente se anali- vesicular promoviendo cambios regenerativos zó esta relación en 150 pacientes portadores sobre los cuales podría actuar el factor can- de un cáncer de la vesícula biliar encontrán- cerígeno. Otro factor ampliamente relaciona- dose que la frecuencia de cáncer de la vesí- do al desarrollo tumoral, es el ser portador del cula biliar en una serie de pacientes con cal- bacilo tífico. En la India, se reporta la presen- cificación de la vesícula era de 5%. Por otra cia del bácilo tífico en el 16% de los pacien- parte en aquellos con depósitos focales en la tes portadores de un cáncer de la vesícula bi- pared la existencia concomitante de un cán- liar comparado a un 2.5% en pacientes porta- cer de vesícula es de 7%. (2/27). De este dores de colelitiasis(9). En un estudio realizado modo, los pacientes con calcificación vesicu- en 3 hospitales de la novena región de Chile lar tendrían un riesgo 14 veces superior de de- se encontraron cultivos positivos bacterianos sarrollar una cáncer de la vesicular(13). Posible- mente, la anterior asociación está basada en Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 que los pacientes con calcificación en la pa- nostico precoz en estos tumores(20). Sin embar- red vesicular constituyen un grupo de pacien- go, los resultados de estudios muestran la ne- cesidad de poseer determinada masa tumoral La presencia de un pólipo vesicular representa para obtener resultados positivos. Este hecho un diagnóstico común pudiendo corresponder significa que su utilidad actual sería preferen- a un pólipo de colesterol, un adenoma o una temente en el diagnóstico de malignidad de lesión neoplásica. En términos generales los lesiones ya detectadas por algún método de pólipos de colesterol podrían ser caracteriza- dos por su tamaño, aspecto ecotomográficoy número. Solo la presencia de múltiples lesio- nes podría dar cierto grado de seguridad De los sistemas de clasificación actualmente como para realizar la observación de los pa- en uso, la propuesta por Nevin fue posible- cientes, siendo indicada la resección en los mente la más utilizada durante largo tiempo.
demás casos(14). El tamaño del pólipo podría Sin embargo creemos que esta clasificación también considerarse como un factor impor- posee algunos inconvenientes que la hacen tante en la evaluación de un paciente. Existe consenso de que un pólipo de un tamaño ma- La clasificación propuesta por la AJCC ha lle- yor de 10 mm tiene indicación quirúrgica gado a constituirse en la clasificación están- dada su mayor posibilidad de que represente fundamentalmente en el nivel de invasión deltumor en la pared de la vesícula, consideran- do a los ganglios linfáticos como un elemento El diagnóstico de lesiones tempranas de este tipo de tumor seria la clave para obtener lar-gas sobrevidas. Desafortunadamente los mé- todos de imágenes tradicionalmente emplea- La identificación de factores pronósticos en el dos, son capaces sólo de detectar lesiones cáncer de la vesícula biliar es de importancia que en su mayoría representan estados avan- ya que permite distinguir de entre un mismo zados de la enfermedad. Contribuyen a esta grupo, aquellos pacientes que poseen un peor baja sensibilidad, la presencia de litiasis vesi- pronostico(18,22). Este hecho es especialmente cular y de alteraciones inflamatorias crónicas importante en aquellos pacientes con un tu- hechos que dificultan considerablemente la mor potencialmente resecable. En un estudio observación meticulosa de la pared vesicular.
reciente realizado por nuestro grupo destaca- Por otra parte, de nuestra serie de pacientes ron como factores independientes relaciona- portadores de tumores potencialmente rese- dos a un mal pronóstico, un pobre grado de cables, un 54% poseían lesiones planas e diferenciación, y un tipo macroscópico plano inaparentes, que incluso no fueron reconoci- (Observaciones no publicadas). De igual modo das por el patólogo durante el examen de la la edad del paciente seria importante, así el pieza macroscópica. Estos hechos explican la grupo de pacientes con una edad menor a 40 dificultad que representa el diagnóstico de años portadores de un cáncer de la vesícula lesiones tempranas en Cáncer Vesicular(17-19).
se asociaría a un peor pronóstico comparado El empleo de marcadores tumorales podría, al grupo de pacientes de mayor edad(23,24).
en teoría, representar otra alternativa de diag- Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 La diseminación linfática y hemática constitu- yen las dos principales formas de disemina- ción de este tipo de tumores(25,26).
El grado de infiltración linfática es directamen- te proporcional al nivel de infiltración en la pared de la vesícula. El primer ganglio com- · T1: Tumor invade la lámina propia o muscular prometido es el ganglio cístico desde donde la diseminación tumoral compromete las es- · T2: Tumor invade el tejido conectivo perimuscular tructuras linfáticas ubicadas alrededor del · T3: Tumor perfora la serosa y/o directamente invade el pedículo hepático. Seguidamente, el compro- hígado y/o otro organo adyacente, tal como el estómago, duodeno, colon, páncreas epiplón o via biliar extrahepática.
glios ubicados en el área retropancreática · T4: Tumor invade la vena porta principal o la arteria hepática como también los localizados alrededor de la o múltiples órganos y/o estructuras extrahepáticas.
arteria hepática. Posterior a alcanzar este nivelde invasión las siguientes estructuras compro- metidas son los ganglios ubicados a nivel para · NX: Los gánglios regionales no pueden evaluarse La invasión hemática por parte del tumor ocu- rre mediante dos vías. La existencia de venas que comunican directamente la vesícula y el · MX: No pueden evaluarse metástasis a distancia parénquima hepático posibilita la infiltración directa del área del lecho vesicular mientras que la invasión portal por parte del tumor, de-termina la invasión difusa del parenquima he- Otras vías de diseminación de este tumor son la transcelómica, por contigüidad y la endolu- minal. La vía endoluminal es responsable de la diseminación en pacientes con formas preco- La única posibilidad terapéutica en Cáncer de la Vesícula biliar se ha obtenido mediante la resección completa del tumor antes de la existencia de diseminación. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias, es conve- niente evaluar los diferentes tipos de trata- mientos basados en el grado de desarrollo tumoral para lo cual consideramos al nivel deinvasión de la pared como método de etapifi-cación.
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 muestran un efecto beneficioso de la realiza- Este tipo de tumores se caracterizan por po- ción de cirugía radical en este grupo de pa- seer una lesión limitada al epitelio vesicular o cientes(17,28). La cirugía tradicionalmente efec- a la mucosa. De este modo la posibilidad de tuada, consiste en la linfadenectomía del diseminación de este grupo de tumores es pedículo hepático asociado a la resección prácticamente nula a pesar de la existencia del los segmentos hepáticos IV b y V. Previo a de reportes aislados de pacientes con disemi- la ejecución de la resección es necesario la nación a distancia. Posiblemente la invasión etapificación de la enfermedad con el objeti- de los senos de Rokitansky Aschoff puede per- vo de descartar compromiso tumoral mas allá mitir la rápida invasión de estructuras profun- del área a resecar. Con esta finalidad efec- das en la pared de la vesícula. En general, la tuamos estudio de ganglios para aorticos y sobrevida a 5 años es superior al 90% por lo retropancreáticos los que de estar comprome- que consideramos que la colecistectomía sim- tidos dejan al paciente fuera de toda posibili- ple representa la alternativa terapéutica de dad terapéutica. De igual modo la infiltración directa de estructuras del pedículo hepáticotales como la vía biliar o la vena porta son Tumores con invasión de la túnica muscular: Este grupo de pacientes posee aún un muybuen pronóstico independiente del tratamien- to que se efectúe. La sobrevida global de es- En términos generales, este grupo de pacien- tos pacientes es de alrededor del 80% a 5 tes posee un mal pronóstico independiente años(27). La conducta a adoptar en estos pa- del tratamiento a efectuar(17,18). Aún cuando la cientes es variable existiendo grupos que re- cirugía no ha mostrado evidencias objetivas comiendan la ejecución de cirugía radical, de mejorar el pronóstico de este grupo de pa- mientras otros piensan que la simple colecis- cientes, pensamos que frente al paciente en tectomía es suficiente como tratamiento(8,17,28).
particular es necesario brindarle la posibilidadde la resección. Sobrevida en este grupo es solo observada en casos aislados de pacien- Este es posiblemente el grupo de pacientes tes sometidos a amplias resecciones, necesi- en los que la ejecución de algún tipo de ciru- tándose de estudios prospectivos que contri- gía adicional a la colecistectomía tendría el buyan a conocer el rol de la cirugía en esta mejor rendimiento. La sobrevida de los pa- cientes tratados con simple colecistectomíaen este grupo de pacientes fluctúa entre un 30 a 40% a los 5 años de seguimiento(7,17). Esta Mediante una laparotomía sub costal dere- baja sobrevida, hace necesario la adopción cha o bilateral se aborda la cavidad abdo- de algún tipo de terapia adicional a la simple minal. La primera etapa de la intervención es colecistectomía con la intención de alterar la la disección de los ganglios para aórticos.
Mediante una amplia maniobra de Kocher se Tanto del análisis de la bibliografía existente disecan los ganglios para aórticos enviándose como de nuestros propios resultados es facti- a estudio biópsico. En caso de que estos ble conocer que la mayoría de los reportes sean informados como positivos, la interven- Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 ción es concluida. Posteriormente se extirpa demos a la apertura de la vía biliar y a cana- en block la totalidad del peritoneo parietal lizarla con la intención de mantener un cons- pre renal debido a que este es un lugar po- tante control de ella y evitar de este modo su daño. En promedio el peso del tejido reseca- se diseca el pedículo hepático, disecando en do es de 100 grs. Luego de la resección he- block la totalidad de los ganglios existentes a pática, controlamos la hemostasie y la posi- ese nivel. El límite inferior de la disección son ble existencia de filtraciones biliares para lo los ganglios localizados en la región retropan- que inyectamos solución fisiológica a través creática con especial importancia aquellos de la coledocostomía previamente efectua- ubicados en el ángulo coledoco duodenal. El d a. E l á r e a r e s e c a d a e s a m p l i a m e n t e límite proximal de la disección corresponde a drenada con la finalidad de controlar la posi- la placa hiliar. Como complemento a la di- ble existencia de filtraciones biliares.
sección del pedículo hepático efectuamos El curso post operatorio de estos pacientes también la disección de la arteria hepática solo se ve alterado por la existencia de alzas común hasta las cercanías del tronco celia- en los niveles de transaminasas y disminución co. La resección de la vía biliar, constituye un reversibles durante los subsecuentes días del cirugía radical. Su indicación se basa en la posibilidad de resecar focos de infiltración aese nivel. Su rol es sin embargo discutido de- bido a la presencia de extensas redes linfáti- Tanto la quimio como la radioterapia han sido cas y perineurales alrededor de los restantes elementos de pedículo. Solo la realización pacientes portadores de un cáncer de la vesí- de un estudio prospectivo randomizado po- cula biliar. Desafortunadamente, la mayoría de las series existentes incluyen pequeños nú- Posterior a la disección ganglionar, realizamos meros de pacientes no bien estratificados lo la resección de los segmentos V y porción an- que hace muy difícil la obtención de conclu- terior del IV. El tejido hepático es demarcado y luego de realizar el clampeo del pedículo hepático procedemos a la transección del basa fundamentalmente en la alta probabili- parénquima. Normalmente realizamos clam- dad de tener tumor residual microscópico o peos de 15 minutos de duración con 5 minu- macroscopico posterior a la resección del tu- tos de descanso entre ellos. Conocido el posi- mor. De igual modo, el análisis de los patrones ble efecto deletereo de las transfusiones san- de recurrencia en paciente portadores de un guíneas, evitamos su empleo para lo que in- cáncer de la vesícula biliar demuestra que en tentamos realizar la transección lo más exan- la mayoría de los pacientes esta es de tipo güe posible. La transección del parenquima es locoregional. Lamentablemente, la baja fre- efectuada teniendo la precaución de evitar cuencia de la enfermedad en otras áreas del dañar la rama anterior de la triada portal a ni- mundo, hace difícil la realización de series vel de la bifurcación entre aquella que va ha- prospectivas con el fin de conocer el verda- cia el segmento V y VIII la cual forma el limite dero valor de esta forma de tratamiento.
inferior de la transección. Con este fin proce- El empleo de radioterapia asociada a 5 FUcomo sensibilizador previo a la ejecución de Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 cirugía radical representa una interesante al- medad metastásica medible de los cuales un ternativa, con el objeto de esterilizar áreas 16% sobrevivió mas de un año de seguimien- que luego serán disecadas. Desafortunada- mente su empleo no se ha asociado a unamejor sobreviva(31).
La quimioterapia ha sido preferentemente em- La importancia que este tumor posee en una pleada como paliación en estos pacientes. La gran parte de los países sudamericanos, deter- mayoría de las series emplean al 5 FU como mina la necesidad de adoptar políticas ten- droga principal con respuestas de aproxima- dientes a disminuir la mortalidad por esta cla- damente 10 a 20% pero sin observar cambios se de tumor. De los factores relacionados al significativos en la cur va de sobrevida. De desarrollo tumoral la presencia de colelitiasis igual manera, la combinación de drogas aso- es sin duda aquel que mas significación posee ciadas al 5 FU no ha mejorado el pronóstico en la detección de lesiones tumorales. La rea- comparado al 5 FU solo. El empleo de quimio- lización de colecistectomía en pacientes por- tadores de colelitiasis representa la manera controversial, y no existen pruebas sólidas que más simple de prevenir la enfermedad. Por otra parte, la mayoría de la población porta- El empleo de la gemcitabina ha renovado el dora de cáncer de la vesícula biliar ha sido interes por el uso de quimioterapia en estos sintomática durante un largo periodo lo que pacientes(33). Su empleo en cáncer de pán- apoya aun mas la indicación de colecistecto- único en pacientes con enfermedad metastá- Desafortunadamente, la población portadora sica o localmente avanzada. De igual mane- de colelitiasis representa prácticamente el ra, esta droga ha sido también empleada en 50% de la población femenina en Chile lo el tratamiento del colangiocarcinoma. En una que hace poco factible efectuar colecistec- serie de 24 pacientes, 4 presentaron remisio- tomía a todos los pacientes en la manera nes parciales y 8 tuvieron enfermedad estable.
analizada. De este modo se hace necesario, Otra serie reportada por Mezger(34) quien trato la selección de pacientes que posean un ma- 13 pacientes portadores de un cáncer de ve- yor riesgo de desarrollo de la enfermedad o sícula y colangiocarcinoma quienes recibie- que presenten formas tempranas de ella.
ron una dosis de 1000 mg/m2 semanal duran- De acuerdo a un estudio reciente, el periodo te siete semanas seguido por una semana de de tiempo requerido para que la enfermedad descanso seguido luego por cursos de 4 se- progrese desde displasia hasta un cáncer manas y descanso en la semana cuarta. Al fi- a v a n z a d o s e r í a d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 5 nal de este estudio 7 pacientes fallecieron años(38). Sería justamente la detección de pa- (sobrevida media de 6 meses) mientras que 6 cientes en este periodo nuestro objetivo, debi- estaban aun vivos con una sobrevida prome- do a que la simple colecistectomía seria tera- dio de 16 meses. Castro(35) presentó la primera evidencia del efecto de esta droga en una El futuro del manejo de esta patología posi- paciente portadora de un cáncer de la vesí- blemente se basara en la caracterización cula avanzado. En nuestro medio Gallardo re- genética de la población portadora de un portó, su empleo en 25 pacientes con enfer- cáncer vesicular. De esta manera, se podrá Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 16 Nº1 año 2005 tanto conocer el genotipo de estos pacientes 12. Kazmierski RH, Primary adenocarcinoma of gall- bladder with intramural calcification. Am J Surg 1951; 82: Posiblemente sea esta la forma futura de en- frentar esta patología y así revertir el panora- 13. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain gallbladder: A relationship revisited. Surgery 2001; 129: 14. Shinkai H, Kimura W, Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 1. Aretxabala X, Roa I , Burgos L. Cáncer de la vesicula biliar. Algunas consideraciones. Rev Méd Chile 1996; 124: 15. Choi W-B, Lee S-K, Kim M-W, Seo D-W, Kim D-I et al. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the 2. Roa I, Araya J C, Villaseca M A, de Aretxabala X, gallbladder based on a scoring system using EUS. Gastroin- Burgos L. Cáncer de vesicula biliar en la IX región impac- to del estudio anatomopatologico en 474 casos. RevMéd Chile 1994; 122: 1248-56.
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Source: http://fernandomaluenda.cl/pdf/nacionales/17%20Ca%20Ves%20Rev%20HCUCH.pdf

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National Institute for Clinical Excellence Issue date: August 2004 Quick reference guide Dyspepsia – management of dyspepsia in adults in primary care In June 2005 the recommendations on referral for endoscopy in the NICE guideline ondyspepsia were amended in line with the recommendation in the NICE ClinicalGuideline on referral for suspected cancer ( NICE Clinical Guideline

Titel / title:

Kvalitet i strålskyddsarbetet, 3-5 februari 2004 Strålskydd och kvalitetssäkring i ett ekonomiskt perspektiv Magnus Halin Fortum Power and Heat, Generation, Lovisa kraftverk Rubriken Strålskydd och kvalitetssäkring i ett ekonomiskt perspektiv ger möjlighet att betrakta nämnda faktorer ur olika synvinklar. I dagens läge betyder det ekonomiska perspektivet oftast att arbetet/verk

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