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Ltps 2008-2009 sar 2.ppt

médecin spécialiste en anesthésie-réanimation • Für die Notfallmedizin sind i.d.R. die quantitativen • Glasgow-Coma-Scale (GCS) als wichtigster Score für • Somnolenz: Zustand der Benommenheit mit • Scores erlauben eine präzisere Dokumentation, Verlaufsbeobachtung und Informationsweitergabe Sopor: schlafähnlicher Zustand aus dem der Patient Ein GCS von kleiner oder gleich 8 bedeutet eine akute Handlungsaufforderungen Folge leisten kann.
vitale Bedrohung und eine klare Intubationsindikation (bei V.a. nicht kurzfristig reversiblen Krankheitsbildern Koma: Bewusstlosigkeit, bei der die Augen geschlossen sind und auch bei Ansprache u.
Schmerzreizen nicht geöffnet werden.
• Wichtig sind auch Veränderungen des Score-Wertes! • Reaktion auf Ansprache, Rütteln, Schmerzreiz? • Primäres Therapieziel: Freihalten und Sichern der (Komatiefe? motorische Störungen? Cave: sensible und motorische Aphasie können eineBewusstseinsstörung vortäuschen!) • GCS < 8, Apnoe, Schnappatmung, ataktische / unregelmässige Atmung, fehlende Schutzreflexe -> Prüfung der Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf • Augenöffnen: spontan / Aufforderung / Schmerzreiz? • Cheyne-Stokes-Atmung und Hyperventilation, • Pupillenweite / Lichtreaktion / Bulbusstellung? Bewusstseinsgestörte mit Schutzreflexen und guter Motorikreaktion: spontan / Aufforderung / Schmerz? • I.d.R. grosszügige Intubationsindikation! • I.V. Zugang und E‘lyte-Gabe (keine Glucose!) • Weitere therapeutische Massnahmen erfordern eine • BZ-Messung, ggf Therapie der Hypoglykämie (Verdachts-) Diagnose die i.d.R. präklinisch schwer zu Kreislaufstabilisierung bei Hypo- / Hypertonie Hypertonie kann Folge eines erhöhten Hirndrucks sein (Cushing-Synd.) und sol te nicht zu aggressiv behandelt - Vorerkrankungen, Vor-OP‘s, Medikamente? - Prodromi: Polydipsie, Kopfschmerz, Brechreiz? HRST? Arrhythmie / Tachy- / Bradykardie / AVB / . . Kardiale - SAB können EKG-Zeichen wie bei Infarkt machen! - beidseitige Miosis: Opiate, Sympatholytika, - beidseitige Mydriasis mit Lichtreaktion: Foetor ex ore: Alkohol? Leber- o. Azetongeruch? - beidseitig weit + lichtstarr: maximaler Sympathotonus - einseitig weit + lichtstarr: Raumforderung dieser Diabetisches Koma? Zerebral? Toxisch/Metabolisch? - einseitig weit ohne Koma: direktes Trauma / OP / • Ausfall der Hirnstammreflexe (Korneal-, okulozephaler, Würge-, Hustenreflex) bedeuten tiefes konjungierte Blickdeviation zu einer Seite zeigt Koma mit Hirnstammschädigung, Wegfall der Schutzreflexe und erfordern ITN + Beatmung! • Meningitiszeichen? Bei Koma erschwert oder unmöglich, sollte aber bei Patienten mit Fieber und Blick vom Herd weg bei Grosshirnreizung: Epilepsie - Hin- und Herpendeln bei oberflächlichen Koma - Normale Bulblusstellung bei normaler Pupille: am • Subakut bei Entzündung und malignen Erkrankungen Zeichen einer meningealen Reizung (viraler Infekt, Halbseitige verminderte Reaktion bei Hemiparesen - Beuge o. Strecksynergysmen bei ausgeprägter • Voll ausgeprägt: Muskelhartspann mit unmöglicher • absolutes Alarmzeichen für eine schwere Erkankung des ZNS! (v.a. bakterielle Meningitis / SAB) • SAB: Trias mit plötzlich einsetzenden heftigsten - Schwitzen: Hypoglykämie / Thyreotoxikose meist zerebrale Aneurysmen am Circulus Willisii ggl. Warnblutungen Stunden o. Tage vor der Kopfschmerz, Meningismus, Hirnnervenausfäl e eigentlichen Ruptur: unspezifische vegetative Somnolenz, Psychosyndrom, fokale Ausfäl e Sopor, Hemiparese, Mittelhirn-, vegetative Syndrome Tiefes Koma, Beuge- und Strecksynergysmen, Dezerebrierung nach 3-10 Tagen Gefahr von zerebralen Spasmen mit streng liegender Transport, OK 20-30° erhöht • Blutdruckspitzen vermeiden, psychische Agitation Tod durch Kompression von Parenchym, Ischämie, • In Narkose: hochnormale RR-Werte anstreben! • Die idiopathischen Formen führen meist zu Häufiges neurologisches Symptom + Einsatzgrund generalisierten Krampfanfällen mit motorischen • Jeder 5. erleidet in seinem Leben einen Epilepsieanfall • Nichtkonvulsive Formen („Absencen“) sind seltener.
Zunehmende Inzidenz im Alter (Ischämie, TU,Blutung.) • Ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall („Grand- Mal“) beginnt i.d.R. mit einem Initialschrei und Einmalige Anfälle (Gelegenheitsanfälle) reichen nicht beidseitger tonischer Verkrampfung der Extremitäten.
für die Diagnose Epilepsie. (C2-Entzug/ Medikamente) Unterscheidung zwischen idiopathischer (40%) und (nachlassende neurologischer Exzitation) gefolgt von Die Diagnose eines klonisch-tonischen Anfalls kann Im anschliessenden Nachschlaf zeigt sich oft eine fremdanamnestische Hinweise hinreichend sicher Sauerstoffschuld), blutiger Schaum vor dem Mund Lateraler Zungenbiss, Enuresis, Enkopresis können weitere Anhaltspunkte sein (wichtig bei fehlenden • Der generalisiert Anfall ist stets mit einem Bewusstseinsverlust kombiniert. Die tonisch-klonische • CAVE: die Unterscheidung zwischen einem Anfall bei bekannter Epilepsie und einem erstmaligen Anfall hattherapeutische Konsequenzen! • Ein einzelner epileptischer Anfall bei Epilepsie ist häufig kein akuter Notfall, insbesondere dann, wenn • Wird ein umdämmerter Patient aufgefunden, kann es der Patient rasch wieder aufklart und es KEINE sich um einen post-konvulsiven Zustand oder um Hinweise auf eine zusätzliche Hirnerkrankung gibt, einen nichtkonvulsiven Status handeln. Hier ist die • Ein erstmaliger Anfall ist oft ein Ausdruck einer • Cave: Auf mögliche Folgeschäden durch den akuten Gehirnerkrankung (TU, Blutung, Enzephalitis, Krampfanfall achten: Frakturen insbesonder der WS, Sinusthrombose.), zeigt eine hohe Gefahr der Wiederholung und ist IMMER ein NOTFALL!!! • Einfach fokales Status: V.a. motorische und sensible Anfälle ohne Bewusstseinstörungen.
Generalisierter konvulsiver Status: mindestens zwei Nach Anfall stabile Seitenlage bei Koma / Sopor generalisiert auftretende tonisch-klonische Anfalle zwischen denen der Patient das Bewusstsein nicht wieder erlangt, oder generalisierter Anfall über mehr CAVE: keine Fixierung / kein Gummikeil während des Nicht konvulsiver Status: Bewusstseins- bzw.
Verhaltensstörungen über 5 Minuten (fehlende • Mortalität abhängig von Grungerkrankung 10-30% • Die Behandlung eines Status epileptikus darf nicht • Therapieziele: Unverzügliche Beendigung des Status, durch diagnostische Massnahmen verzögert werden.
Umgehende Diagnostik, Behandlung zugrunde kurze neurologische Untersuchung zur Erfassung vonAusfällen (Todd‘sche Parese, Aphasie,.) • Prohylaxe von Komplikationen wie Aspiration oder Hypoxie (zurückhaltende Indikation für ITN) • Klinische Untersuchung ( Folgeverletzungen?) • Sicherer IV-Zugang (bei Phenitoin-Gabe zwei!) • Labordiagnostik, Bildgebung, Liquordiagostik, EEG • Glukose bei Hypoglykämie, Thiamin bei C2-Entzug • Eine grosse Anzahl von Krankheiten zeigen Schwindel • Unterschieden werden systematischer und Systematischer Schwindel geht vom Vestibularorgan (oder vaskulär) aus: z.B. Liftgefühl, Fallneigung zu einer Unsystematischer Schwindel lässt sich präklinisch nicht Kreislaufregulierungsstörungen (Präsynkope, Orthostase, Dehydratation, HRST, Hypertension.) • Schlaganfall, Insult, Apoplex: plötzlich „schlagartig“ • ein 12-Kanal EKG sol te geschrieben werden (HRST/HI?) Die Erfolgsaussichten einer Lysetherapie sind innerhalb der ersten 3 h am besten. Nach 6 h wird die Lyse i.d.R. nicht mehr Belastung, insb. Bücken) können der eigentlichen Adäquate Therapie verbessert das Outcome (auch wenn eine Ischämie um Stunden o. Tage vorausgehen (3%).
• keine Lyse ohne bildgebende Diagnostik! • V.a. zerebrale Blutung bei rascher Progredienz der Symptome, Die Versorgung des Schlaganfalls ist eine zeitkritische Koagulopathie, Antikoagulanzientherapie, Hirndruck, • Ursachen: mikro (20%)- o. makroangiopathische • klassische Lokalisation: Mediainfarkt.
• Kausaler Zusammenhang zu arterieller Hypertonie, • die a. cerebri media ist quasi die Verlängerung der a.
DM, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus.
Prädilektionsstelle für kardiogen und arterio-arterielle Gefässstenosen: hämodynamischer Infarkt: Kritischer art. RR nach oben verschoben. I.d.R. 60 mmHg • Resultat des Mediainfarktes: brachiofaszial betontes Embolien (80%) Kardioemolische Infarkte (20%), (senso-)motorisches Hemisyndrom (Mediasyndrom) Plaquerupturen (80%), Gefässdissektionen.
• beim Mediasyndrom links i.d.R. auch Aphasie zu Amaurosis fugax: plötzliche Erblindung eines Auges bei • beinbetonte Hemiparese bei Störungen im Bereich der • Intraparenchymatöse Blutungen sind klinisch nicht a. cerebri anterior, häufig in Kombination mit • Kopfschmerzen kommen häufiger vor.
a. cerebri anterior: häufig schwere psychische Veränderungen: Interesselosigkeit, Antriebsmangel, zeitliche u. örtliche Orientierungsstörung.
Das vertebro-basiläre hintere Stromgebiet versorgt Häufigste Ursache parenchymatöser Blutungen: Okzipitallappen, Kleinhirn und Hirnstamm. Infarkte arterielle Hypertonie + Antikoagulantienbehandlung.
SAB: häufig okzipital betonter, plötzlicher Vernichtungsschmerz, Meningismus. Übelkeit und Klinische Hinweise auf Störungen im hinteren Nystagmus, Ataxie, Übelkeit und Erbrechen neurologische Ausfälle sind fakultativ.
• Epidurale Blutungen: durch Zerreissung der • Subdurale Blutungen: durch Zerreissen subduraler • Epi- u. subdurale Blutungen sind i.d.R. traumatologisch • Leitsymptom: Kopfschmerz, oft Übelkeit u. Erbrechen • Epidurale Blutungen führen innerhalb von min bis Stunden zu Bewusstseinseintrübungen, bei subduralen • Ein psychiatrischer Notfall liegt vor, wenn das Auftreten oder die Verschlechterung einerbestehenden psychiatrischen Krankheit zu einerunmittelbaren Gefährdung von Leben und Gesundheitdes Betroffenen u/o seiner Umgebung führt undsofortige Diagnostik und Therapie bedarf.
• Mit 9-16% der Einsätze etwa gleich häufig wie traumatologische oder neurologische Einsätze! Aggressivität / Gewaltätigkeit i.R. einer psychiatrischen Erkrankung - Verwirrtheitszustand Hauptcharakteristika: Steigerung des Antriebs, der - Suizidpläne, - vorbereitung, - versuch - Konkrete Fremdtötungsabsichten i.R. einer psychiatrischen • Cave: plötzliche Gewaltbereitschaft! Eigenschutz! Zu den absoluten Notarztindikationen zählen alleStörungen die eine Bedrohung bzw. Eigengefährdung auf • Häufige Ursachen: Intoxikationen (Alkohol/ Drogen), dem Boden einer psychischen Erkrankung darstellen und akute Psychosen, psychoreaktive Erregungszustände einer sofortigen ärztlichen Intervention mit bereits präklinischem Beginn der Behandlung bedürfen • Deeskalation durch „Talking down“, sachliches, • Suizidhinweise müssen immer ernst genommen Erregten, gespannten, aggressiven Patienten niemalsalleine gegenübertreten.
• Offenes, direktes vertrauensvolles Gespräch in ruhiger Umgebung zu Klärung der aktuellen Ursache.
Für zahlen- und kräftemässige Überlegenheit der • Falls eine verbale Intervention nicht möglich ist, muss Wenn eine verbale Intervention nicht möglich ist: bei nicht auszuschliessender Suizidalität der Patient pharmakologische Therapie: z.B. Valium 5-10 mg iv, gegen seinen Willen eingewiesen werden.
• Symptomatik oft in Kombination mit thorakalen Notarzteinsätze erfolgen oft wenn sich zur Schmerzen, Atemnot, Schwindel, Herzrasen. Diese Depression körperliche Symptome gesellen.
Primäres Therapieziel: rasche Stabilisierung der • Angststörungen äussern sich oft in Form einer Stimmung und Reduktion der hohen Suizidalität.
Wegen hoher Suizidalität immer stationär- • Unterschieden werden Panikattacken m/o psychiatrische Aufnahme anstreben, notfalls auch Agoraphobie, generalisierte Angststörungen, soziale • Panikattaken: plötzliches Auftreten intensiver Angst, oft ohne spezifischen Auslöser. Dauer i.d.R. 10-15min, oft kombiniert mit vegetativen Symptomen.
• Fast regelhaft mit thorakalen Schmerzen, Atemnot, Unruhe, Erregungszustände können auftreten • Generalisierte Angststörung: situationsunabhängige, • Wichtigste Aufgabe des Notarztes: Ausschluss einer über Wochen und Monate anhaltende Angst, mit somatischen Krankheit, da die Symptome eine motorischer Anspannung, vegetativen Symptomen schwerwiegende Problematik ausdrücken können! (Schwindel, Tachykardie, Oberbauchbeschwerden,Harndrang.) • Phobien: durch konkreten Auslöser hervorgerufene • Schizophrenie und wahnhafte Psychosen sind durch Störungen des Denkens, der Wahrnehmung und des Erkrankungsbeginn oft zwischen 20-30 Jahren.
Wahn (unkorrigierbare, aber falsche Überzeugung) Akute Zustandsbilder können zu Beginn oder im - Ich-Störungen (Gedankenlautwerden, -eingebung, .) - katatone Symptome: Haltungsstereotypien, Stupor - Negativsymptome: Antriebsstörungen, Apathie, • Def.: über mindestens eine Woche dauernde Episode, Leistungsfähigkeit und der sozialen Funktion.
Akutintervention wenn Erregungszustand eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung verursacht.
Zunächst Versuch eines ruhigen Gesprächs über erforderliche Massnahmen, ggf unter Einbeziehung der Antriebsstörungen sowie inadäquat gesteigertes Selbstwertgefühl, Distanzminderung, verminderterSchlafbedarf • Viele Patienten erleben die Manie als subjektiv positiv, es besteht selten Krankheitseinsicht resp.
• Bei schweren Manien kommt es oft zu Fremd- und Eigengefährdung die eine notfallmässige Intervention erfordern, die in Einzelfällen auf gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden müssen.
• Zielgruppe des RD: Patienten bei denen eine • Angst- und Panikstörungen, Belastungssituationen unmittelbare Lebensgefahr zu erwarten ist.
• Suizidgefahr ohne psychiatrische Krankheit Psychosoziale Notfall: Durch eine sozialeMangelsituation verstärkte psychische Erkrankung o.
• familiäre Konfliktsituation und Gewalt Störung die eine gesundheitliche Gefahr mitbringt.
• Gemeinsames Charakteristikum des PSN ist das Versagen sozialer Ressourcen (Familie, Wohn-, • PSN können bedrohlich sein (z.B. körperliche Der Arzt kann auch auf Menschen eingehen, die nicht einsichtig sind, oder keinen Antrieb haben Hilfe zu Alleinlebende, Alleinerziehende, Migranten • Der RD kann durch Transport (=Wegbringen) den herausnehmen und so eine Entlastung für alle • Der RD kann die enstprechenden Auffangstrukturen • Erhöhte Gefährdung bei Einsätzen wegen häuslicher Anstatt den Patienten als hilfbedürftige Patienten zu akzeptieren, oft ablehnende oder sogar aggressive Auseinandersetzung, verschiedenen Einsatzstellen Geringe Erfahrung mit Deeskalationsstrategien • RD-Personal soll als Einheit auftreten, sich nicht Potentielle Gefahr für das Personal! und den Oft keine geeigneten Bezugspersonen zur Verfügung Oft keine geeigneten Auffangstrukturen erreichbar • Nur dann, wenn eine therapeutische Beziehung nicht oder nicht rasch genug aufgebaut werden kann! • Problem: geringe Erfahrung des RD-Personals • Bei Panikattacken hat sich z.B. Temesta expidet • I.d.R. auf „gute Menschenkenntnis“ aufgebaut ohne • Bei Wahnsymptomen: Haloperidol, ggf auch i.m.
• Bei Erregungszuständen auch in Kombination mit Der NA sieht oft als Einziger die Akutmanifestation sehr verbreitet, betrifft alle Altersklassen.
einer Belastungssituation im sozialen Kontext: • sehr unterschiedliche Formen von Gewaltakten.
Dokumentation und Mitteilung an weiterbehandelnde • besonders gefährdet: Kinder, Frauen, Behinderte und Oftmals Aufnahme im Akutkrankenhaus, da andere • Aus verschiedenen Gründen werden die wahren Einrichtungen nicht immer erreichbar sind.
Grunde für Verletzungen oft verschwiegen (Scham, Notaufnahmen sind aber oft nicht der richtige Ansprechpartner! Die Patienten werden oft rasch • Problem beim RD-Personal: nicht ausreichende Ausbildung, Kenntnis des Rechtssituation, Zeitnot.
Misshandlungen sind oft Wiederholungstaten: auf Verletzungen während SchwangerschaftLanges Interval bis zum Hilfesuchen Bei V.a. Vergewaltigung immer aus medikolegalen Gründen Untersuchung durch Gynäkologenanstreben! Art und Lokalisation von Verletzungen unterschiedlichen Alters Möglichst rasche „Evakuierung“ des Opfers aus Trommelfel perforationatypische o. symetrische Verbrennungen Gefahrenlage -> Schutzbedürfnis des Opfers und zur zentral lokalisierte Prel ungen / HämatomeVerletzungen der Genital- o. Analregion • Häufige psychische Störungen: Alkoholabhängigkeit (90%), Störungen des Affekts. In 60 % bereits einenoder mehrere Suizidversuche gemacht.
• Krankheiten: KHK, Herzinsuffizienz, pAVK, BPCO, • Häufig sind die Patienten weniger um ihre Gesundheit besorgt als um ihre Grundbedürfnisse(Klinikaufenthalt vs. Schlafplatzverlust) Entzündliche Ursachen: Pneumonie, Pseudokrupp,Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis,Bronchiolitis, bakterielle Tracheitis, Epiglottitis.
• Traumatische Ursachen: Fremdkörperaspiration, traumatische tracheale oder laryngeale Läsion,chemische Verätzung oder Verbrennung.
• Nasenflügeln, thorakales, juguläres oder epigastrisches • Stossende Atmung, Stöhnen, Tachypnoe, Schwitzen, • Schaukelatmung, Unruhe, Lippenbissverletzungen, Bewusstseinstörungen, Zyanose (erst sehr spät) • Bei Erschöpfung dann Abfall der AF + HF - abdominel e Kompressionen (> 1 Jahr) • Meist Kleinkinder, nach leichtem Atemwegsinfekt in • Inspiratorischer Stridor: durch Stenose der oberen • Nur gering erhöhte Temparaturen < 38,5°C seit 1-2d Behinderung der Atmung durch Selbstaufschaukelung.
Meist nächtliches Auftreten von ausgeprägter subglottische stenosierende Laryngitis: Pseudokrupp - „echter“ diphtherischer Krupp (Impfung) - akute Epiglottis (Impfung Haemophilus influenza B) • Langsamer Beginn, Husten und Schlucken möglich Der Pseudokrupp wird i.d.R. durch Erkältungsviren Bei starkem Stridor eventuell: Rectodelt 100 mg supp • Klosige Sprache, Schluckstörungen mit Speichelfluss u/o Inhalation von Adrenalin 2ml 1:1000 ad 8 ml NaCl I.v.-Zugang i.d.R. nicht notwendig / sinnvoll • Halsschmerzen, Schwellung bis zur Obstruktion Reanimations- und Koniotomiebereitschaft.
Antibiotikatherapie: Ampicillin / Cefotaxim / • ganz oder teilweise reversible Atemwegsobstruktion • meist bekanntes Asthma, Erstanfälle sind selten.
• Kind mit Atemnot, Hustenreiz, expiratorischem Bronchialmuskulatur, Schleimhautoedem, Produktion Oft Giemen, Brummen in der Auskultation bei • Exogen-allergisches Asthma: vor allem bei Kindern / • Pfeifen oft ohne Auskultation hörbar Jugendlichen durch Hausstaub, Milben, Pollen, Tachypnoe, Orthopnoe, ggf. „silent chest“ (=Alarm!) Nichtallergisches Asthma: Infekte, Belastung, kalte Unruhe, Angst, Zyanose, Schweissausbruch, Luft, psyschische Faktoren, Medikament.
Tachykardie, eventuell gestaute Halsvenen • Ruhiges Auftreten, Kind bei den Eltern belassen.
• 1-2 Tropfen/Lebensjahr Salbutamol in 3ml NaCl zur • bei zunehmender Erschöpfung, SaO2-Abfall < 70% unter Therapie oder nicht beherrschbarem Status asthmatikus: -> ITN (selten notwendig) • Kein PEEP! Luft wird in den kleinsten Atemwegeung ggf. 3-5 mg/kg Theophyllin langsam i.v.
durch die Konstriktion gefangen (Air-Trapping) • ggf. Rectodelt 100 mg falls i.v. Zugang nicht möglich • Definition: Ausschlussdiagnose: durch Fieber • Komplizierter Krampfanfall: Dauer > 15 min, fokale (>38,5°C) ausgelöste Krampfanfälle ohne andere Zeichen im Anfall oder danach. z.B. „Todd‘che Parese“, Anfallsrezidiv während gleicher Episode.
• Symptomatik: meist bilateraler klonisch oder tonisch- • CAVE: mit Antibiotika anbehandelter Kinder können einen atypischen Verlauf einer Meningitis zeigen: z.B.
• Status epileptikus möglich. Prolongierte epileptische • Fokale Anfälle mit Fieber sind bis zum Beweis des Anfälle meist vor dem 18. Lebensmonat.
Gegenteils als Herpes-Enzephalitis mit Aciclovir zu DD: Meningitis, Enzephalitis, SHT, Medikamente,Intoxikation, Hypoxie, Ischämie, Hirn-TU • Nicht der FK ist die Gefahr sondern die Diff-Diagn! • Antikonvulsive Medikation beim typischen Anfall selten notwendig. Anfalls sistiert i.d.R. spontan vor Wiederholungsrisiko: 30%, erhöht bei positiver Familienanamnese, geringes Alter (Monate), kurze falls noch motorische Zeichen persistieren: Fieberdauer bis Anfall, niedrige Temperatur bei Anfall • Risiko: kein erhöhtes Risiko auf bleibende Schäden - Diazepam-Rektiole (0,3-0,5 mg/kg) 5-10 mg Risiko für spätere Epilepsie 2% (gering erhöht) - V.a. komplizierten Anfall: AB-Therapie: 200 mg/kg/d in • wichtigste DD der fieberhaften Erkrankungen bei Kindern! Je jünger desto uncharakteristischer! Defintion: Gewaltanwendung pysischer o. psychischer Nackensteifheit im Kindesalter auch ohne Meningitis Verwandte/Bekannte, seltener durch Fremde.
oft bei hohem Fieber vorhanden! Reversibilität nach • i.d.R. schwer zu erkennen und schwer nachzuweisen.
• Bei Klein u. Schulkindern stehen, wie beim • Misshandlung kann körperlich, emotional/seelisch oder Erwachsenen, Kopfschmerz und Nackensteifheit im • Vorkommen in allen sozialen Schichten! • oft schwierige Abgrenzung zu alterstypischen • Alarmierung mit zeitlicher Verzögerung, multiple Hämatome unterschiedlichen Alters, an untypischen Stellen, Striemen, Griffmarken, • Erklärungen nur auf Nachfrage, Desinteresse Angstliches, schreckhaftes Kind, auch vor den Eltern • Altersuntypisches Verhalten / Entwicklung • Basismassnahmen nach Verletzungsmuster • Je jünger das Kind, desto wahrscheinlicher ist eine Systematisches Unterschätzen der Schmerzen bei Keine Vorwürfe präklinisch an die Eltern.
• Sachlich bleiben, keine emotionale Eskalation! • Unkenntnis der Schmerzreaktionen bei Kindern • Eine laut geäusserte Vermutung auf Misshandlung kann unterschiedliechen Alters und Entwicklung.
zur Folge haben, das der RD nicht mehr gerufen wird! • Wenig Routine der Ärzte, Angst vor NW.
• Schmerz ist nur indirekt durch Erfassung von Indikatoren quantifizierbar, die aber eine grosse - offen: Klagen, Stöhnen, Bericht über verdeckte Bei Kindern ist die Schmerzerfassung schwieriger.
- verdeckt: Empfinden, Emotionen, Kognition • Wünschenswert ist eine Selbsteinschätzung durch die Patienten, die aber erst ab 4 Jahren möglich ist.
- Mimik, Gestik, Körperhaltung (Ausdrucksmotorik) • Messbare Reaktionen auf Schmerz sind: • Kindliche Unbehagens- u. Schmerzskala: < 3-4 Jahren ist eine Selbsteinschätzung i.d.R. nicht • Für jede Aussage nur eine Variable möglich möglich -> Beurteilung über Verhalten (mit Hilfe derEltern) -> KUSS Skala! • > 3 Jahren: Selbsteinschätzung z.B. mit Smiley-Skala • Wiederholte Beurteilungen erlauben eine grössere Ab 7 Jahren übliche Einschätzung wie bei Erwachsenenmöglich.
• Schlafendes Kind hat keinen akuten analgetischen • Analgetischer Therapiebedarf ab 4 Punkten • Zuckergabe (verringert die Reaktion auf Schmerzreize • Psychologische Betreuung durch Eltern und • Physikalische Massnahmen (Kälte, Wärme) • schnelle Beurteilung und Therapiebeginn! • Akutschmerztherapie mit Nichtopioiden: - Entzündungsschmerz: NSAID (Ibuprofen/Diclofenac) • starke Schmerzen: Opioide, ggf in Kombination mit - Kopf-/Migräneschmerz: PCM, NSAID (Ibuprofen) • optimierte Dosis (Alter, Situation, KG) - Knochenschmerzen: NSAID (Diclofenac/Ibuprofen) • Titrierende I.V. Dosierung, i.d.R. nicht I.M.
20 mg/kg rektal30-40 mg/kg loading dosemax 100 mg/kg/d 1-3 mg/kg rektal2-3 mg/kg i.m.
0,1-0,5 mg/kg i.v.
• Definition: schnell einsetzende, sehr schmerzhafte, häufig lebensbedrohliche Erkrankung des Bauches • Syndrom mit vielfältigen Ursachen, exakte Diagnose in Schmerz, kolikartig, permanent, diffus od. lokal - Abwehrspannung (als Zeichen einer Peritonitis) Cholezystolithiasis, Nephrolithiasis, akute Pankreatitis Organischämien, Entzündungen, akute Blutungen Schock, Erbrechen, Fieber, Somnolenz, Störungen des Stoffwechselentgleisungen, Intoxikationen • Kardiale, pulmonale Erkrankungen, Infektionen - typische Symptome bei Aneurysma-Ruptur, Pankreatitis, obere gastrointestinaler Blutung, Neurologische + psychiatrische Erkrankungen • IV-Zugang, Vollelektrolytlösung (Cave bei Infarkt) Genaue Diagnose oft präklinisch nicht möglich • Unterscheidung zwischen oberer und unterer UGI stammen meist aus dem Kolon, sind oft chronisch • Komplexe Ursachen: Stress, Verbrennung, Hämatochezie: peranaler Abgang von hellrotem Blut Melaena: peranales Absetzen von dunkelrotem Blut • Hämatemesis: Blutungsquelle im OGI-Trakt • Ausführliche Anamnese, Untersuchung, Monitoring • Hämatochezie: Blutungsquelle i.d.R. im UGI, aber: • Massive Hämatochezie: Blutungsquelle 5-10 * häufiger im OGI! (verkürzte Passagezeit des Blutes im Darm, • Bei V.a. Ösophagusvarizenblutung ggf: Linton- grössere Mengen Blut werden nicht mehr angedaut!) Nachlass-Sonde (besser als Sengstaken-Blakemore- • ggf.: Schock, Schwitzen, Tachykradie, Hypotonie, Sonde) da diese auch Fundusvarizen besser Dyspnoe, Somnolenz, Bewusstseinstörungen Ertrinken, Stromunfäl e, Erfrierungen, Unterkühlung, Durch direkten Kontakt mit stromführendenTeilen und gleichzeitiger Erdung Durch Feldspannung und Entladung überSpannungsbogen Freiliegende Kabel mit Kontaktmöglichkeit mit nichtleitenden Gegenständen entfernen Brandlöschung nicht mit Wasser sondern mit • Gewebsschäden entstehen durch Hitze, Hypoxie, direkte Zellschäden, Elektrolyse Blitzgefahr beginnt vor Ausbruch desGewitters und endet 15 km danach! Vermehrt an exponierten Stellen (einzelne Elektrische Energie wird fortgeleitet und kann auch in Gebäuden Schaden anrichten! • Niedriger Wiederstand (Nerven, Gefässe, • Elektrolyse mit Blasenbildung (Embolie + Bei Kreislaufstillstand häufiger Asystolie alsKF • bis zu 12 h nach Exposition auftretbar! • Kreislaufstillstand vor allem sekundär • Nervenschäden (70%): Bewusstlosigkeit, Kardiovaskuläre Symptome (46%): Asystolie,KF, Arrhythmie, Gefässspasmen, • Pulmonale Symptome (12%): primäre Apnoe, - Muskelnekrosen mit Kompartmentsynd.
Hochspannung, mit Schock, Azidose, .
Frakturen nach Blitzschlag in 2% der Fälle Drittgradige Verbrennungen nach Blitz sind - Farnblattartige Muster auf der Haut durch - sensorische St. (55 %) (Kornea/Trommelf) Definition: Körperkerntemperatur < 35 °C • Hypothermie senkt den O2-Verbrauch und • Bei Blitzschlag ohne verletzungsbedingte • No one is dead until he‘s warm an dead! • Beim Traumapatienten muss jederzeit mit • Besonders gefährdet: Kleinkinder, Pat. mit • < 32°C: lebendsbedrohliche Arrhythmien periphere Vasokonstriktion zum Erhalt derKörperkerntemperatur.
• < 30°C: nicht ansprechbar, reduzierte Vitalfunktionen, Hypoventilation, Bradykardie Kältezittern zur Thermogenese -> 1-2 hmaximal möglich.
- Monitoring Kerntemperatur + EKG wegen Arrhythmie-Gefahr - endotracheale Intubation oder stabile Seitenlage - Transport in ein KH mit Hypothermieerfahrung oder Herzlungenmaschine - Bei Kammerflimmern < 28°C, Defibril ation i.d.R. erfolglos -Transport in eine Klinik mit Herzlungenmaschine - CPR über Stunden bis zur Wiedererwärmung • Finger, Zehen, Nase, Ohren, Kinn, Wangen.
Prädisponierend: Erschöpfung, Verletzung, Kälteexposition ausgeschlossen werden kann • CAVE: Begleitende Hypothermie möglich • Prognose wird im Wesentlichen durch die Hypoxie Eintauchen mit Atemöffnung sicher über der Oberfläche • Wärmeverlust im kalten Wasser bis zu 25 * höher • i.d.R. wird nur sehr wenig Flüssigkeit aspiriert • Viel Flüssigkeit wird über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen: erhebliche Aspirationsgefahr! • Meist trockenes Atemgeräusch in der Auskultation Minimale oder nicht nachweisbare Aspiration • blasse Haut und tiefe Temparatur sind nicht sichere zwanghafte Atembewegungen mit event. Aspiration Laryngospasmus verhindert weitere Aspiration Tonisch-klonische Krämpfe undZwerchfellbewegungen mischen Atemluft, Wasser, Surfactant und Bronchialsekret zu einem weissenSchaum (Schaumpilz) • Auch beim initial stabilen Patienten ist innerhalb der Das primäre Ziel ist die Wiederherstellung einer Dies gilt auch für das ZNS, wo Schäden durch ein akutes Hirnödem auch verzögert auftreten können.
• Die Wiederbelebung erfolgt nach ERC-Regeln (BLS+ Hypoxämie, Azidose, Hypothermie (usw) können schwerwiegende Herzrhythmusstörungen nach sich ziehen. Jederzeit mit Kammerflimmern rechnen.
• Mit Zusatzverletzungen (Trauma) rechnen.
• Immersion kann zu Ünterkühlung führen. Siehe dort.
• grobe Dekontamination noch an der Unfallstelle mit Zurhilfenahme der Feuerwehr (Eigenschutz) Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen haben Vorrangvor anderen Massnahmen wie Dekontamination • Entfernung der Kleidung zu Reduktion der Kontamination und Vermeidung der Verschleppung Bei Strahlenunfällen ohne weitere Schäden (wie Verbrennungen, Traumata) soll auf das zeitlicheEinsetzen der Prodromie geachtet werden. Prodromie • Kontaminationen im Gesichtsbereich deuten auf eine gelten als Indikatoren für die Schwere der Exposition • Prodromie: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, • Ein kontaminierter Patient stellt keine Gefahr da sofern eine eigene Kontamination/Inkorporationvermieden wird.
• Vorabinformation der Klinik, da diese spezielle Bereiche für die Verletztenannahme vorzubereitenhat.
• Mechanische, chemische od. sonstige Irritationen an betroffenen Hautarealen sollen strikt vermiedenwerden.
• Suffiziente Schmerztherapie / Schocktherapie!

Source: http://www.manderscheid.lu/downloads/files/LTPS%202008-2009%20SAR%202.pdf

Doi:10.1016/j.jcrs.2005.10.030

J CATARACT REFRACT SURG - VOL 31, OCTOBER 2005Management of infectious keratitis following laserEric D. Donnenfeld, MD, Terry Kim, MD, Edward J. Holland, MD, Dimitri T. Azar, MD, F. Rick Palmon, MD,Jonathan B. Rubenstein, MD, Sheraz Daya, MD, Sonia H. Yoo, MDLaser in situ keratomileusis (LASIK) is the most commonlynot diagnosed on initial presentation. Nine patients re-performed refractive s

reports.fja.gc.ca

Apotex Inc. ( Appellant ) ( Respondent ) AB Hassle, AstraZeneca AB and AstraZeneca Canada Inc. ( Respondents ) ( Applicants ) The Minister of Health ( Respondent )( Respondent ) INDEXED AS: AB HASSLE v. APOTEX INC. (F.C.A.)Federal Court of Appeal, Décary, Evans and Sharlow JJ.A.—Toronto, November 24, 2005; Ottawa, February 10,2006. Patents — Practice — Appeal from Federal Cou

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