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Komastimulationstherapie – was wissen wir?1 Abt. für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte (Frührehabilitation), Ev. KrankenhausOldenburg & Fachbereich Gesundheits- und Klinische Psychologie, Fach KlinischeNeurorehabilitation, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg EinleitungIn den letzten 20 Jahren haben sich weltweit spezifische Verfahren zur Behandlung vonKoma- und Wachkomapatienten etabliert, die unter dem Sammelbegriff “Komastimulation”(pharmakologisch, elektrisch, (multi)sensorisch, regulativ, dialogisch-interaktional,musikalisch) auch in Deutschland Einzug in der klinische Neurorehabilitation undForschung gefunden [122,184, 192,193]. Diese Ansätze gehen zurück auf amerkanische,englische und australische pflegewissenschaftliche Erfahrungen der 80er Jahre. ZurÜberwindung des weit verbreiteten therapeutischen Nihilismus in der Komabehandlungwurden Forschungen zur entwicklungsfördernden Wirkung einer “angereichertenUmgebung” auf die Vermeidung, Restitution und Plastizität das Gehirn schädigenderEreignisse von Ratten aus den 60er und 70er Jahren herangezogen [6,35,124]. Einigegrundlegende Forschungsarbeiten legten die Übertragung auf den Menschen nahe[11,15,69,139]. In den 80er Jahren wurden diese Ansätze förderoptimistisch auch aufKomapatienten übertragen und in zahlreichen Studien untersucht {4,27,29,38,47,51,68,83,86,102,116,117,127,140,147,156,163-168]. Bereits 1967 hatte Gerstenbrand [37] aufprinzipielle Rehabilitationsmöglichkeiten beim traumatisch apallischen Syndromhingewiesen, die Bedeutung früher externer Stimulationen betont und die verschiedenenRemissionsstadien anhand definierter Kriterien wie Fixation, Blickfolgen und andere“primitive” (emotionale) Reaktionen qualifiziert.
In zahlreichen nachfolgenden Studien zur sensorischen Stimulation wurden definitorische,methodische und ethische Mängel und Grenzen deutlich, die zum Teil durch denForschungsgegenstand selber gesetzt sind, und die einerseits zu kritischen Reflexionen[38,165,194] und der Entwicklung modifizierter Ansätze wie “sensorische Regulation”[168] oder “körpernaher Dialogaufbau” [173,174,175] geführt haben wie andererseits auchdazu, dass Verfahren zur Komastimulation nicht nur belächelt, sondern auch hinterfragtwurden, zuletzt durch zwei Metaanalysen [92,152].
Kritisch ist hervor zu heben, dass nicht das Koma, welches nur als Symptom und Antwortdes Gehirns auf eine tiefgreifende, schädigende Erkrankung auftritt, sondern ein Mensch imKoma mit essenziellen (unbewussten) Bedürfnissen und Bedarfen, prinzipiellen Remissions-und Entwicklungsfähigkeiten und einem sozialen Umfeld (Familienangehörige) Adressat derals “Komastimulation” bezeichneten Behandlung sein kann.
Material und MethodeDie Datenbasis stützt sich auf umfangreiche Literaturrecherchen im Rahmen eines vomKuratorium ZNS geförderten interdisziplinären Forschungsprojekts “Evaluation zweierMaßnahmen (sensorische Stimulation und Dialogaufbau) in der Frührehabilitation schwererSchädel-Hirntraumen im Koma” [58,192,193] wie auch auf aktuelle Publikationergebnisseund Review-Artikel. Für die Bewertung der Studien wurden verschiedene Parameter wiePatientenzahl und Einschlußkriterien, Ätiologie, Komatiefe und -dauer, Indikation,pathoneurophysiologisches Konzept, Stimulationsverfahren und -methodik, Beobachtungs- 1 Extended Abstract für einen eingeladenen Vortrag zur Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fürNeurologische Rehabilitation (DGNR) vom 29.-30.11.2002 in Gailingen; erschienen in Neurologie &Rehabilitation 2003; 9(1): 42-45 und Outcome-Skalen sowie die Evaluationsmethodik und –ergebnisse herangezogen. Ausforschungsmethodischer Sicht wurden insbesondere Arbeiten, die sich um eine Verifizierungund Evaluation körperlicher Verhaltensmodifikationen durch psychophysiologischeMessungen (vegetative Parameter, motorische Reaktionen, EEG) während der Interventionmit entsprechende Forschungsdesigns und einer Kontrollgruppe bemüht haben, einergenaueren Analyse unterzogen [67,68,73,93,164,192,193].
ErgebnisseEine Übersicht über die verschiedenen Verfahren und Autoren ist Tabelle 1 zu entnehmen.
Es können Verfahren zur Komastimulation im engeren und erweiterten Sinne unterschiedenwerden. Während erstere dem klassischen Reiz-Reaktionsmodell folgen und daraus eine“harte”, objektive Forschungsmethodik ableiten zielen letztere eher auf Anregungen zumBeziehungsaufbau und zur dialogisch-interaktionalen Kommunikation. Insgesamt, aber auchinnerhalb der einzelnen, spezifischen Therapieansätze, sind die Parameter der Studienbezüglich Ätiologie, Komaskalierung, Komadauer, Art der Therapieverfahren und Outcome-Bestimmung sehr heterogen, kaum vergleichbar und die Patientenzahlen meist sehr klein.
Zur pharmakologischen Stimulation liegen einige wenige Studien relativ guterForschungsmethodik, großer Patientenzahl und gutem Outcome vor, und zwar für denEinsatz von Amantadin-Sulfat allein oder in Kombination mit einer dopaminergenStimulation, wobei sich ein positiver Trend für den klinischen Einsatz abzuzeichnen scheint,der auch theoretisch begründbar ist.
Die elektrische Stimulationsbehandlung scheint mit Ausnahme der Tiefenhirnstimulationeine ausschließliche Domäne der japanischen High-Tech-Forschung zu sein. BevorzugteZielstrukturen sind die retikuläre Mittelhirnformation (MRF) und/oder intrathalamischeretikuläre Kerngebiete. Bei der cervikalen spinalen Stimulation in Höhe C2-C4 liegen eineganze Reihe von Studien mit zum Teil überraschenden Ergebnissen vor, allerdings sind diePatientenparameter nicht eindeutig definiert, divergieren die Stimulationsparameter undwurden keine Kontrollgruppen gebildet. Überraschend gute klinische Ergebnisse fanden sichaußerdem in drei bekannt gewordenen Studien zur peripheren Neurostimulation des N.
medianus, wobei zwei der Studien eine Kontrollgruppe vorzuweisen hatten.
Neuropsychologische Verfahren in der Komabehandlung sind seit den 90er Jahren in derLiteratur vorhanden und stellen heute einen wichtigen Beitrag zur Teamarbeit aufFrührehastation und zur Herausbildung eines umfassenden, neurokognitiven Verständnissesdes Patienten durch neuropsychologische Syndromanalyse dar [17,18,22,188]. DieEvidenzanalyse fokussierte auf alle in der Literatur erreichbaren Studien zur “klassischen”sensorischen Stimulation. Auch hier waren die Parameter, was die Ätiologie undPatientenmerkmale betrifft, kaum vergleichbar sein, hinsichtlich der Ätiologie (Koma nachTrauma) am ehesten noch in der Studie von Mackay et al (1992), Johnson et al (1993) sowieHildebrandt & Zieger et al (2000), während es sich in der Studie von Wilson et al (1996c)um “Persistent vegetative state”-Patienten (Hypoxie) handelt. In Tabelle 2 sind einigeTherapieprinzipien und Stimulationsparameter der “klassischen” (multi-)sensorischenStimulation im Vergleich zur sensorischen Regulationstherapie gegenüber gestellt. Nur invier von insgesamt über 36 Studien bzw. Falldarstellungen waren die Patientenparametereindeutig definiert, die Stimulationseffekte interventionsbegleitend mithilfe physiologischerund Verhaltensparameter im ABA-Design erfaßt und/oder Kontrollgruppen gebildet worden.
Die Beurteilung der Wirksamkeitsevidenz erfolgte nach den Evidenzkoeffizienten inAnlehnung an Woolf (1993) und Giacino (1996) sowie nach den Evidenzkriterien derAWMF [2002]. Eine kleine Zahl von Studien (n = 4) mit einer Patientenzahl von 118erreicht den Evidenzkoeffizienten “Goldstandard” bzw. nach AWMF-Kriterien Grad Ib undIIa. (Tab. 3) Sechs Studien im Mittelfeld mit einer Patientenzahlen von 271 erreichten denEvidenzkoeffizienten “Leitlinie” bzw. nach AWMF-Kriterien Grad IIb. Die Ergebnisse der restlichen neun Studien beruhen auf Verfahren einer eher qualitativ orientierten Forschungmit zum Teil guten Fallbeschreibungen bei 145 Patienten, und auf Erfahrungsberichten, zudenen Angehörige und Familienmitglieder, aber auch Mitglieder professionellerBehandlungsteams beigetragen haben. Hier wird der Evidenzkoeffizient “Option” bzw. einEvidenzgrad III-IV nach AWMF-Leitlinienmanual erreicht.
DiskussionKeines der spezifischen Verfahren zur Komastimulationstherapie ist evidenzbasiert undgesichert. Soweit ist hier den beiden Metaanalysen der jüngsten Zeit [92,152] zu folgen.
Dieses Resultat scheint wegen der unzureichenden ätiologischen und diagnostischenHomogenität und anderer methodischer Mängel eine unvermeidliche Folge zu sein.
Dennoch ist kritisch zu hinterfragen, ob im Rahmen der Behandlung von schwerstkrankenKomapatienten auf einer Intensivstation oder in der Frührehabilitation hinsichtlich derVergleichbarkeit von Behandlungsverfahren der gleiche Maßstab an Evidenz angelegtwerden kann wie für weniger komplexe Erkrankungen? Sicherlich ist zu fordern ist, dassforschungsmethodische Mindeststandards wie definierte Patientenparameter und geeigneteEvaluationsverfahren eingehalten werden. Ob aber eine Kontrollgruppenbildung ausethischen Gründen möglich ist, kann an dieser Stelle nicht weiter diskutiert werden[61,62,77-79,82,97,179,181]. Offene und erfolgversprechende Fragen und Ergebnisse derKomaforschung wie neue Erkenntnisse zur Neuroplastizität beim Menschen[30,44,52,74,75,96,115], (impliziten) Lernen im Koma [15,49,63,139,155,188] wieinsbesondere zum Nachweis einer Aktivierbarkeit kortiko-subkortikaler Strukturen undfunktioneller Hirnsysteme durch “emotionales Gating” [3,130,157,188] und vonfragmentierten kortikalen neurokognitiven Verarbeitungs- und Expressionsleitungen beiPatienten im apallischen Syndrom mittels funktioneller bildgebender Verfahren (fMRT,PET) [23,84,99,131-133] kann hier nur hingewiesen werden.
SchlußfolgerungenDa Kriterien der Evidenzstärke Ib und IIa nur von vier Studien mit insgesamt 118 Patienten,der Evidenzstärke IIb von neun Studien mit insgesamt 270 Patienten und der EvidenzstärkeIII bis IV von zahlreichen Studien erreicht wurden, darunter auch guteEinzelfalldarstellungen, gestattet der Stand der Forschung bei kritischer Betrachtung undBerücksichtigung gültiger Evidenzkriterien gegenwärtig die Bewertung von“Komastimulationstherapie” als Empfehlung, eingestuft werden, die eindeutig über denStatus einer Option hinausgeht. Für die Arbeit in strukturierten und qualifiziertenZusammenhängen multiprofessioneller Frührehateams in erfahrenen Zentren ist dieserAnsatz bereits als Standardverfahren zu bewerten [42], wobei er in einigen Zentren vonAnsätzen zum körpernahen Dialogaufbau, zum interaktionalen Handlungsdialog und zumAufbau von Ja/Nein-Verständigungscodes [2,105,158,193] unter Einbeziehung vonAngehörigen erweitert wird. In Anbetracht einer notwendigen, verantwortlichenQualitätssicherung bei zunehmend reduzierten Ressourcen erscheint eine Multi-Center-Studie mit definierten Patientenparametern, einem standardisierten Assessment [40],funktionellen, interventionsbegleitenden Evaluationsverfahren (Verhaltensbeoabachtung,Messung vegetativer und elektrokortikaler Potentiale, Video-EEG, fMRT, PET) unterAnwendung eines adäquaten Forschungsdesigns, welches quantitative und qualitativeintegriert, dringend erforderlich - zum Wohle der Letzten und Schwächsten.
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Source: http://www.a-zieger.de/Dateien/Wachkoma/Komastimulation.pdf