Papeles del psicólogo. la activación conductual y la desmedicalización de la depresión

Papeles del Psicólogo, 2007. Vol. 28(2), pp. 97-110 O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL Y LA DESMEDICALIZACIÓN
DE LA DEPRESIÓN
Marino Pérez Álvarez
La Activación Conductual (AC) emerge como la terapia más eficaz para la depresión. Ha mostrado ser más eficaz que la TerapiaCognitiva y tan eficaz pero más eficiente que la medicación para la depresión mayor. La AC entiende la depresión en términos con-textuales y trata de ayudar a las personas deprimidas a reengancharse en sus vidas. La AC representa una alternativa a los modelosdel déficit de la depresión que dominan el discurso clínico, sea en términos de química cerebral o de mecanismos psicológicos.
Palabras clave: Depresión, Activación Conductual, Terapia Cognitiva, antidepresivos Behavioural activation (BA) emerges as the most effective therapy for treating depression. It has shown to be more effective than cog-nitive therapy, and similarly effective but with more effectiveness than medications used to treat major depression. BA therapy consid-ers depression in contextual terms, trying to help depressed persons to get their lives back. BA represents an alternative view to thedeficit model of depression that prevails among clinical settings in terms or brain chemistry or psychological mechanisms.
Key words: Depresión, Behavioural Activation, Cognitive Therapy, antidepressants a AC es una nueva terapia para la depresión. En dos. Lo cierto es que la medicación antidepresiva supone principio, la aparición de una nueva terapia para un enorme gasto sanitario. De acuerdo con datos del Mi- L la depresión no debiera sorprender, ya que la nisterio de Sanidad, en España el consumo de antide-
depresión es uno de los trastornos psicológicos más presivos ha pasado de 7.285.182 de envases vendidos agradecidos para cualquier terapia con tal de que ésta a cargo de la Seguridad Social en 1994 a 21.238.558 tenga un mínimo de compostura. No es casual que sean numerosas las terapias eficaces para la depresión (Pérez Hasta ahora, la medicación antidepresiva se justificaba Álvarez & García Montes, 2003). La novedad de la AC en base a una asumida superior eficacia respecto a la está en que pone en entredicho las prácticas clínicas al terapia psicológica para la depresión mayor. En rela- uso y lleva incluso a proponer la desmedicalización de ción con la ‘depresión menor’ (de leve a moderada) se reconoce la eficacia también de la terapia psicológica.
Aun así, la medicación es igualmente el tratamiento más EN ENTREDICHO LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS AL USO
usual para la depresión leve y moderada que, por lo de- Las prácticas clínicas en entredicho se refieren tanto a la más, es el caso de la mayoría de las depresiones (véan- medicación como a la terapia cognitiva. La medicación se para estas cuestiones, González Pardo & es sin duda el tratamiento más utilizado hoy día para la Pérez-Álvarez, en prensa; Healy, 2004; Leventhal & depresión. Se da la circunstancia de que el enorme in- Martell, 2006; Medawar & Hardon, 2004).
cremento en la incidencia de la depresión en los países Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la desarrollados en los últimos veinticinco años tiene que medicación en la depresión mayor (Dimidjian, Hollon, ver precisamente con la disponibilidad de la medicación, Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho la por no citar de repente al marketing farmacéutico. Estoes así a pesar de que los nuevos antidepresivos, a los medicación como tratamiento de elección para la depre- que se debe irónicamente el aumento de la depresión, ni sión. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturale- son tan eficaces como los antidepresivos clásicos, al me- za biológica de la depresión y en todo caso su nos en las depresiones más severas, ni están exentos de consideración como enfermedad. Por otro lado, si se tie- efectos nocivos, según se suponía cuando fueron lanza- ne en cuenta que buena parte de los pacientes con de-presión mayor (entre el 26-66% de los pacientes deatención primaria) elegirían terapia psicológica en vez Correspondencia: Marino Pérez Alvarez. Facultad de Psicología.
Universidad de Oviedo. Plaza Feijóo, s/n. 33001 Oviedo. Espa- de medicación cuando se les da la opción (Craven & Bland, 2006), quedarían en entredicho también las polí- O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN ticas sanitarias que sigan promoviendo la disponibilidad dando lugar a la ya así llamada terapia de AC. Es más, de la medicación en detrimento de la terapia psicológica la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficacia de probada eficacia. En definitiva, la AC parece propor- que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no de- cionar poderosas razones para la desmedicalización de ja de ser irónico que uno de los componentes de la TC, la depresión (Jacobson & Gortner, 2000; Pérez Álvarez debidamente explotado al margen del bagaje cognitivo, & García Montes, 2003), habida cuenta que su creciente resulte más eficaz que la terapia completa, aplicada de incidencia responde en buena medida a la medicaliza- ción de la infelicidad, el sufrimiento, el descontento, el De esta manera, la AC no sería una terapia psicológica infortunio, la insatisfacción y la tristeza (Dworkin, 2001; más que se alinea a la par de las terapias cognitivo-con- ductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tan- Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el to su fundamento como su procedimiento. En relación tratamiento psicológico más utilizado para la depresión con la TC, la AC representa un modelo radicalmente dis- y en todo caso el que más se ha comparado con la me- tinto. Mientras que la TC responde a un modelo médico dicación. Se refiere concretamente a la Terapia Cogniti- de psicoterapia, la AC responde a un modelo contextual.
va de la depresión (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw & En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la Emery, 1979/1981). Debido a que formó parte de un desmedicalización de la depresión que también sería ne- importante programa de investigación para el tratamien- cesaria en la terapia psicológica representada en este to de la depresión del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989), la TC alcan-zó una celebridad por encima del resto de terapias psi- ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AC
cológicas (incluyendo la terapia interpersonal que Como ya se ha apuntado, la AC tiene su origen en la in- también formó parte de este estudio y a pesar de que és- vestigación de los componentes de la TC (Jacobson et ta fue superior a la propia terapia cognitiva). De todos al., 1996). Los componentes de la TC se diferencian en modos, la TC siguió mostrando su eficacia comparable a dos grandes tipos de técnicas: conductuales y cognitivas.
la medicación en estudios posteriores (DeRubeis, Hollon, Ni que decir tiene que las técnicas cognitivas constituyen Amsterdam et al, 2005; Hollon, DeRubeis, Shelton et al, el componente esencial de la terapia, de acuerdo con el modelo cognitivo de la depresión propuesto por la pro- Con todo, la TC, aun cuando eficaz, plantea la cuestión pia terapia. El modelo cognitivo de la depresión sostiene acerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjunto que los individuos depresivos tienen ciertos esquemas o quizá más bien a alguno de sus componentes, en par- cognitivos (asunciones o creencias) que les predisponen ticular, los conductuales o los cognitivos. La cuestión no a interpretaciones negativas de los eventos de la vida sólo tiene un interés empírico-técnico en relación con la (distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos), las especificación de los componentes activos y así un posi- cuales llevan a su vez a las conductas depresivas (activi- ble perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene ade- dad reducida y bajo humor). Así, la TC incluye técnicas más importantes implicaciones relativas al estatus de la dirigidas a la activación de conductas, a las distorsiones TC y a la naturaleza del propio concepto de depresión.
o pensamientos automáticos y a los esquemas o creen- Concretamente, si resultara que el componente conduc- cias subyacentes. El primer foco se lleva a cabo median- tual por sí solo fuera igual de eficaz que la terapia com- te técnicas conductuales y los dos siguientes mediante pleta, quedaría en entredicho el componente cognitivo y técnicas cognitivas, unas dirigidas a los pensamientos por ende el estatus de la terapia. Y así parece resultar de automáticos y otras a las creencias subyacentes. Aunque la investigación al respecto (Jacobson, Dodson, Truax, la terapia suele empezar por las técnicas conductuales, Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clínico se entiende que su eficacia se debe sobre todo a las téc- aplicado esto no supondría, en principio, ningún proble- nicas cognitivas y tanto más en la medida en que rees- ma, por cuanto se trataría de la misma eficacia conse- tructuren los esquemas depresógenos subyacentes, causa guida acaso de una forma más eficiente. De confirmarse de la depresión (según la hipótesis cognitiva al respecto).
este hallazgo, la cuestión podría ser ya que el compo- Como quiera que la TC es un paquete multicomponen- nente conductual se constituyera él mismo como toda te, cabe considerar explicaciones alternativas a la hipó- una terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido, tesis cognitiva. Concretamente, se podrían considerar O t r a s a p o r t a c i o n e s
dos hipótesis alternativas: la hipótesis de la activación y Si los cambios estructurales en los esquemas subyacen- la hipótesis del afrontamiento. De acuerdo con la hipóte- tes son realmente necesarios para el tratamiento de la sis de la activación, la eficacia se debería a lo que hace depresión, entonces la TC (condición 3) habría de ser la terapia para ‘activar’ a los pacientes y ponerlos en significativamente más eficaz que una terapia que se contacto con posibles condiciones ambientales beneficio- quedara en la modificación de los pensamientos auto- sas. De acuerdo con la hipótesis del afrontamiento, la máticos disfuncionales (condición 2) y desde luego que eficacia se debería a las habilidades aprendidas durante la que consistiera únicamente en la activación conduc- la terapia en tratar con los eventos y los pensamientos automáticos disfuncionales. De acuerdo con la hipótesis El hallazgo fue que ninguna de las tres condiciones resul- cognitiva, la eficacia se debería a la reestructuración de tó superior a las otras, dentro de que todas ellas obtuvie- los esquemas depresógenos subyacentes. Para poner a ron una eficacia comparable a la ya conocida de la TC prueba estas hipótesis se diseñó un cuidadoso estudio en según estudios anteriores. Los resultados muestran que la el que se comparaban estas tres condiciones (Jacobson activación conductual es tan eficaz como la terapia com- pleta. Sugieren asimismo que las técnicas cognitivas no 1) la activación conductual en relación con la hipótesis son necesarias para el cambio terapéutico. Así pues, los resultados confirman la hipótesis de la activación frente a 2) la activación conductual más la modificación de los la hipótesis del afrontamiento y la hipótesis cognitiva. Da- pensamientos automáticos disfuncionales en relación do el rigor del estudio, se descarta que los resultados se pudieran deber al solapamiento de los tratamientos (los 3) la TC completa en relación con la hipótesis cognitiva cuales fueron ciertamente diferentes de acuerdo con sus La condición de activación conductual consistió en el propios protocolos) o la inadecuada aplicación de la TC componente de técnicas conductuales que forman parte que de hecho se aplicó por acreditados terapeutas cogniti- de la TC: programación de actividades, valoración del vos (Jacobson et al, 1996). Por otro lado, estos resultados ‘agrado y dominio’ de las actividades realizadas, asig- se mantenían en un seguimiento de dos años, de modo nación de tareas graduales, ensayo imaginario de las que no se podría decir que la terapia cognitiva no tuvo actividades a realizar, discusión de problemas específi- tiempo en mostrar su aportación (Gortner, Gollan, Dodson cos y desarrollo de habilidades sociales. La condición de activación conductual más modificación de pensamientos Este hallazgo dio pie a la propuesta de la activación automáticos disfuncionales consistió en añadir a la con- conductual hasta ahora un componente de la TC como dición anterior técnicas cognitivas tales como detección una terapia por sí misma. La consideración de la AC co- de pensamientos precedentes a los cambios de humor, mo terapia por sí misma supuso su replanteamiento co- registro diario de pensamientos disfuncionales asociados mo una terapia propiamente conductual. Así, se resitúa a eventos, revisión de los pensamientos negativos, entre- en la tradición y en la perspectiva del análisis funcional namiento en pensamientos más realistas, re-atribución de la depresión establecido por Ferster (1973) siguiendo de los eventos y puesta a prueba de las interpretaciones a Skinner (1957/1981). De acuerdo con el análisis de negativas. La condición de TC consistió en la terapia Ferster, la depresión consistiría básicamente en la reduc- completa, de manera que además de las condiciones ción de conductas reforzadas positivamente (reducción anteriores incluía técnicas cognitivas dirigidas a la modi- de actividades interesantes) y/o en el aumento de con- ficación de los esquemas tales como la discusión de cre- ductas reforzadas negativamente (consistentes en la evi- encias subyacentes causantes de los problemas tación de algo negativo más que en la consecución de depresivos, la identificación de las asunciones y creen- algo positivo). Se entiende que esta situación es debida cias básicas, la propuesta de asunciones alternativas, la a cambios en las circunstancias personales ocurridas de discusión de las ventajas y desventajas de unas u otras una forma más o menos gradual o abrupta. El caso es creencias, la discusión de las ventajas a corto y largo que la depresión supone una situación en la que las co- plazo de las distintas creencias, tareas para casa a fin sas valiosas hasta entonces han perdido su valor si es de poner a prueba la validez de las creencias y la revi- que no resultan punitivas. En este sentido, la depresión sión de creencias asociadas a eventos (Beck et al., sería más una situación en la que uno está que algo que O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN Asimismo, la AC tiene que ver con la terapia conduc- La terapia de conducta en sus orígenes, a partir de la tual para la depresión desarrollada por Lewinsohn y década de 1950, lo que hoy ya se ve como su primera colaboradores ya a partir de la década de 1970 (Le- generación, tenía un marcado enfoque contextual, al po- winsohn, Muñoz, Youngren & Zeiss, 1978; Lewinsohn ner el énfasis en las contingencias ambientales como de- & Gotlib, 1995). La terapia de Lewinsohn enfatiza el terminantes de la conducta, incluyendo la conducta desarrollo de actividades agradables y de habilidades problemática. Un ejemplo de este enfoque sería el citado sociales. De todos modos, en relación con estas tera- análisis funcional de la depresión de Ferster (1973). En pias conductuales de la depresión como la de Lewin- este sentido, el cambio de la conducta implica el cambio sohn y otras más que se podrían citar (véase del ambiente en relación con ella. Este cambio del am- Pérez-Álvarez & García-Montes, 2003), la AC incorpo- biente puede ser ‘operado’ por el terapeuta, en la medi- ra importantes aspectos nuevos (Hopko, Lejuez, Rug- da en que disponga de las condiciones necesarias para llevarlo a cabo, lo que a menudo queda limitado a con- En primer lugar, la AC es más ideográfica que las tera- textos institucionales. Otra posibilidad del terapeuta pa- pias conductuales tradicionales (y desde luego que la TC), ra ‘manejar’ el ambiente está en la situación clínica, en la medida en que pone más atención en las circunstan- cuya posibilidad fue especialmente desarrollada por la cias personales que mantienen la conducta depresiva de psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg, Tsai, Par- un individuo concreto. En esta línea y en segundo lugar, la ker, Bolling & Kanter, 1999). El cambio del ambiente po- AC supone un análisis funcional tanto de la conducta de- dría ser ‘operado’ también por el paciente, si hace algo presiva como de las actividades propuestas. Así, por que pueda alterar las circunstancias de una forma bene- ejemplo, más que meramente aumentar las actividades ficiosa. En este caso, ya no sería un paciente pasivo sino que se suponen agradables (o la simple programación del un agente activo o sujeto operante. Esta es la estrategia tiempo), la AC propone actividades que sean relevantes para las necesidades y valores de la persona en particu- Con todo, este enfoque contextual se perdió en bue- lar. En tercer lugar, la AC incorpora el modelo de acepta- na medida cuando la terapia de conducta se alió con ción-cambio que ya figura en la terapia de aceptación y la terapia cognitiva, dando lugar al conocido com- compromiso (Wilson & Luciano, 2002). En este sentido, puesto cognitivo-conductual, lo que constituiría toda propone la realización de actividades a pesar del estado una segunda generación de la terapia de conducta, a de humor y pensamiento negativo que se pueda tener. En partir de la década de 1970. Ahora, la terapia no se todo caso, la aceptación de la AC está más orientada al propone cambiar el ambiente sino la mente. Los pro- cambio que propiamente a la aceptación, ya que trata blemas psicológicos ya no se deberían a las condicio- más de modificar las condiciones de las que depende la nes de la vida, sino a las percepciones, procesamiento ‘experiencia depresiva’ que de aceptar tal experiencia co- de la información y demás. En fin, de un enfoque con- mo ‘filosofía de vida’. A propósito de la terapia de acep- textual se pasaría a un enfoque cognitivo. Un ejemplo tación y compromiso, la AC introduce igualmente el de esta caída en el enfoque cognitivo sería precisa- concepto de evitación, si bien habla de evitación conduc- mente la TC de la depresión. La cuestión sería que tual en vez de evitación experiencial (como se verá más buena parte del éxito del enfoque cognitivo habría si- adelante). En cuarto lugar, la AC reconoce la implicación do a costa de desvirtuar el sentido contextual e ideo- de la cognición en la depresión, pero no considera que gráfico de la terapia de conducta y de adoptar en su sea la causa próxima de la conducta abierta y que por lugar un modelo médico, internista, nomotético y, en ello debiera ser objeto directo del tratamiento. La AC ‘tra- definitiva, descontextualizado de los problemas psico- ta’ las cogniciones y las emociones indirectamente, al po- lógicos, como si todos los casos de un cuadro fueran ner a las personas en contacto con posibles consecuencias iguales y sus causas consistieran en el déficit o disfun- ción de algún supuesto mecanismo interno. Por otrolado, el enfoque cognitivo puede que esté impidiendo FILOSOFÍA CONTEXTUAL
aplicaciones terapéuticas más eficaces, debido a su ri- La AC supone por lo pronto una recuperación de las raí- gidez explicativa y a la estandarización de su procedi- ces contextuales de la terapia de conducta (Jacobson, miento (Addis & Jacobson, 1996; Kohlenberg, Kanter, 1997; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).
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Debido a estos problemas (desvirtuación del sentido clínico según éste está ‘formateado’ a imagen y seme- contextual y limitaciones de la eficacia), junto con un janza de la práctica médica. El psicólogo clínico, sin de- mayor desarrollo del propio enfoque contextual, ha jar de ser clínico, no sería sin embargo un clínico a la emergido a partir de la década de 1990 una nueva ge- neración de terapias, declarada ya como la tercera ola La AC es un ejemplo paradigmático de esta filosofía o tercera generación de terapias de conducta (Hayes, contextual de la práctica clínica, consistente en hacer 2004; Pérez Álvarez, 2006). Entre estas nuevas terapias que el paciente sea agente activo en cambiar las condi- figura la AC. Una característica de todas ellas, empe- ciones reales de las que depende su problema. En esta zando por la AC, es precisamente la recuperación de las misma línea se citaría el modelo de ayuda psicológica raíces contextuales perdidas. Ahora bien, no se trata de de Costa y López (2006), concebido expresamente para una mera recuperación de las raíces perdidas sino de to- ‘dar poder para vivir’ en el sentido de ‘fortalecer a las da una filosofía contextual acerca del entendimiento de personas’, frente a la tendencia de convertirlas en pa- los trastornos psicológicos (psiquiátricos o mentales) y de cientes consumidores de remedios que fomentan el des- La filosofía contextual sitúa los trastornos psicológicos en el contexto de las circunstancias personales y no, por LA DEPRESIÓN EN CONTEXTO
ejemplo, en el ámbito de alguna supuesta avería interna, De acuerdo con esta perspectiva, la depresión no es al- psiquiátrica y psicológica. Los ‘síntomas’, lejos de ser go que uno tiene, según a menudo se da a entender, co- vistos como emanaciones (brotes o señales) de causas mo si uno tuviera dentro de sí una condición patógena subyacentes, se verían como acciones dramáticas (en va- (un desequilibrio neuroquímico o un déficit en el funcio- rios sentidos) que se desarrollan en el curso de la vida.
namiento psicológico) sino una situación en la que uno Los ‘síntomas’, como toda conducta, tienen alguna fun- está, por lo pronto, una situación sin alicientes, al me- ción, se excusa decir en el contexto en el que ocurren. En nos, sin los alicientes que hasta ahora eran importantes.
este sentido, los ‘síntomas’ serían tanto un problema co- Esta situación depresiva puede deberse a varias circuns- mo un intento de solución, aunque fallida. Se podría de- tancias, aunque a veces no sean fáciles de determinar.
cir, entonces, que los ‘síntomas’ son esfuerzos fallidos en Para muchas personas, el comienzo de la depresión resolver un problema de la vida. En esta perspectiva, la puede encontrarse en una pérdida súbita, tal como la cronificación podría ser vista más como la instalación de pérdida de un empleo, la disolución de una relación o la uno en el ‘síntoma’ que como el ‘síntoma’ instalado en muerte de un familiar, en el fallo en conseguir una meta uno, en cuya instalación en el ‘síntoma’ pueden contri- personal o en la dificultad para afrontar los avatares co- buir, por cierto, algunas prácticas clínicas.
tidianos de la vida. Para otras, sin embargo, el comien- Por su lado, la filosofía contextual concibe el tratamien- zo de la depresión no es fácil de relacionar con alguna to psicológico como una tarea consistente, ante todo, en circunstancia o evento particular. Aun así, no quiere de- ayudar a la persona a solucionar los problemas presen- cir que no existan. En la perspectiva contextual cabe tados. Más en concreto, la terapia psicológica se conce- considerar que las condiciones antecedentes hayan esta- biría como consultoría conductual (Froján, 2004). El do presentes por largo tiempo, incluso años, sin que el papel del terapeuta se define y así se explica al cliente propio individuo pueda dar cuenta de ellas. En todo ca- en términos de consultor, asesor, colaborador o, incluso, so, no por eso es necesario asignar la etiología de la de- de ‘preparador’ o ‘entrenador personal’, a pesar de es- presión a supuestas condiciones bioquímicas ni tampoco tar enmarcado en un contexto clínico-médico o quizá se gana nada renombrándola como endógena. La atri- precisamente por ello. Este papel habría de generar el bución de la depresión a causas bioquímicas o endóge- papel complementario de cliente o consultante, más que nas supone más la ignorancia de las condiciones el de paciente o enfermo. En todo caso, la cuestión es personales que propiamente un conocimiento de causa.
que el ‘paciente’ adopte un papel activo en relación con La AC se atiene al principio según el cual las personas su problema, en vez de esperar que el clínico le aplique son susceptibles de la depresión por una variedad de o le dé una solución que por sí misma lo resolviera (su- circunstancias. En este sentido, la depresión no sería sino puesto que existiera). Ni que decir tiene que esta rela- una forma posible de estar-en-el-mundo, dadas las cir- ción terapéutica es un tanto paradójica en el contexto cunstancias. El hecho de que alguien tenga más propen- O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN sión a la depresión que otro en las ‘mismas circunstan- tural. Únicamente cuando se analizan las consecuencias cias’ se habría de entender en el contexto de su historia de la conducta se puede empezar a comprender su fun- personal que al ser única, nunca estaría en realidad en ción, en este caso, la de evitación. El aspecto decisivo es las mismas circunstancias. La invocación de una supues- la función no la forma. La cuestión es que la evitación no ta predisposición genética no sólo se hace sin conoci- sólo estaría impidiendo a las personas deprimidas abor- miento de causa sino que desvía del conocimiento de las dar los problemas que han causado la situación actual y causas contextuales, por otro lado, más plausibles y re- abrir nuevas posibilidades para su vida, sino que estaría también metiéndolas en el círculo vicioso de la depre- En todo caso, estén o no más o menos claras las cir- cunstancias que han propiciado la depresión, las perso- La evitación conductual es, en realidad, un ‘problema nas deprimidas suelen actuar de una manera que puede secundario’ derivado de las circunstancias depresógenas estar manteniendo la propia condición depresiva. Quie- iniciales que, sin embargo, juega un papel primordial en re decir que las acciones y reacciones que caracterizan la situación depresiva. Así, pues, la AC se interesa tanto a las personas deprimidas juega un papel significativo en los eventos que ocurren en la vida de las personas, en en la depresión, en vez de ser meramente síntomas de este caso, las circunstancias que propician la depresión un cuadro, como supone la psicopatología al uso (de como en sus respuestas a tales eventos, en este caso, la corte nosográfico). Así, de acuerdo con la AC, buena evitación conductual. La AC representa la situación de- parte de los ‘síntomas’ de las personas deprimidas viene presiva como interacción entre diversos aspectos del a funcionar en realidad como evitación. Se trataría, por tanto, de ‘síntomas’ que cumplen una función sobre el Así, los eventos vitales pueden estar asociados con la ambiente. Siendo así, los síntomas mejor se verían como disminución de reforzamiento positivo o de alicientes de conductas. De hecho, la AC se refiere a los síntomas en la vida, el cual puede llevar a ‘problemas secundarios’ términos de ‘evitación conductual’.
de evitación y a diversos ‘síntomas depresivos’. Nótese La evitación conductual toma una variedad de formas, que los ‘síntomas’, a menudo considerados la ‘depre- desde la permanencia en casa ‘retirándose’ de las activi- sión’, no son sino un aspecto de toda una situación que dades habituales a los ‘pensamientos rumiativos’ pasan- do por ‘modos depresivos’ de interacción con los demás.
En general, se podría decir que la ‘depresión’ en su con- APLICACIÓN DE LA AC
junto es toda una forma de evitación. Desde luego, no Para la aplicación de la AC es más importante la filo- siempre es obvio que las conductas de los clientes son sofía contextual que las técnicas. De hecho, las técnicas conductas de evitación. El cliente hace lo que siente na- son bastante comunes, aunque requieren su habilidady tener claro dónde se quiere ir (Martell et al., 2001, p.
59). Se expondrán en primer lugar ciertos principios MODELO CONTEXTUAL DE LA DEPRESIÓN
que el terapeuta ha de tener presentes a lo largo de laterapia. Se expondrán asimismo ciertos fundamentos en los que se asiente la aplicación terapéutica. A conti- nuación se expondrá el procedimiento (Hopko et al., 2003; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell et Principios a tener presentes a lo largo de la terapia1) Las personas son susceptibles de depresión por una variedad de razones. La referencia a la ‘susceptibili-dad’ sugiere que la depresión se entiende más comouna posibilidad del ser humano que como un déficit o disfunción de algún supuesto mecanismo neuro- psicológico. Por su parte, la referencia a la ‘varie- dad de razones’ apunta a las circunstancias de lavida de manera que, aun cuando éstas no sean fáci- O t r a s a p o r t a c i o n e s
les de identificar, no por ello la depresión tendría c) La terapia necesita identificar los patrones de respuesta causas endógenas. En este sentido, se diría que la que puedan estar manteniendo la depresión. Esto su- depresión tendría más bien razones vitales que cau- pone analizar sobre registros diarios u otros datos las pautas características del cliente en la vida cotidiana.
2) Las conductas para afrontar la situación depresiva d) La terapia enseña al cliente a hacer análisis funciona- juegan un papel decisivo en la depresión. Quiere les de sus propias conductas, identificando sus antece- decir que las conductas características de las perso- dentes y consecuentes. Supone por lo general una nas deprimidas exacerban la depresión, impiden nueva perspectiva acerca de sí mismo, consistente en abordar los problemas de la vida que pudieran entender el propio comportamiento en relación con el cambiar las cosas y mantienen una actitud pasiva contexto, en vez de conformarse con explicaciones in- que mete en un círculo vicioso. Estas conductas ‘de- ternas que apelan a sentimientos o pensamientos. No presivas’ se refieren a los sentimientos de tristeza, los se trata de invalidar ni de disputar las explicaciones pensamientos pesimistas, la reducción de activida- que dan los clientes en términos de causas internas des, la actitud pasiva, etcétera. Para la AC, estas como, por ejemplo, cuando atribuyen su comporta- conductas, lejos de ser meros síntomas de depresión, miento a la ‘baja autoestima’, sino de relacionar tales constituyen y contribuyen a la condición depresiva.
‘causas’ con condiciones del contexto manejables.
En particular, la AC destaca el papel evitativo que Así, respecto de la señalada ‘baja autoestima’, el te- están cumpliendo tales síntomas o conductas, la evi- rapeuta no discutiría este concepto sino que diría algo como, ‘Bien, la gente entiende diferentes cosas por es- 3) La AC no consiste simplemente en aumentar las acti- te término, me gustaría saber qué significa para ti.
vidades agradables. No se trata pues de hacer por ¿Podrías decirme qué cosas están ocurriendo cuando hacer (en plan hipomaníaco) ni de rellenar el tiempo te sientes con baja autoestima? ¿Hay veces en las que por estar ocupado, sino de hacer algo funcional, con tu autoestima es alta?’ Una vez que las explicaciones sentido práctico para la persona. La idea es que el internas, que parecían autosuficientes, se relacionan consultante termine siendo un experto en observar con las condiciones de las que en realidad dependen, las relaciones entre las acciones y las consecuencias es posible ‘activar’ a la persona de una manera en la en la vida diaria, en particular las consecuencias que puede ahora crear, cambiar y mejorar su situa- que tienen que ver con su estado de ánimo.
ción, incluyendo la ‘autoestima’.
4) Los clientes deberían reparar en la situación en la que están y en las consecuencias de las conductas PROCEDIMIENTO
sobre su estado de ánimo. La AC enseña a sus clien- La exposición del procedimiento de la AC ha de empe- tes a observar lo que hacen o dejan de hacer en or- zar por la consideración también de cuatro objetivos: la den a saber por qué se sienten como se sienten. Es evitación conductual, el contexto terapéutico, la disrup- primordial para la AC relacionar lo que a uno le pa- ción de rutinas y el afrontamiento pasivo.
sa con las circunstancias de su vida.
La evitación conductual. Como ya se dijo, la evitación Fundamentos sobre los que se asiente la aplicación te- conductual constituye para la AC el problema primordial de la depresión. Dadas las circunstancias por las que a) La terapia tiene como foco central las conductas del uno ha entrado en depresión, un problema secundario cliente y el contexto en el que éstas ocurren. La cues- en el tiempo como es la evitación conductual se constitu- tión primordial para el terapeuta es ‘qué circunstan- ye en el problema primordial de la situación depresiva.
cias están implicadas en cómo el cliente se siente y De acuerdo con la AC, la depresión misma es una forma responde a ellas de manera que mantienen tal senti- de evitación. La evitación de la que se habla aquí no es miento’, de tristeza, desánimo o lo que sea que ex- asunto de intencionalidad, sea por decir que el cliente pasa el día en la cama para no ir a trabajar, sino de b) La terapia trata de enseñar al cliente a ser activo, a funcionalidad, tal que haciendo eso no arregla la situa- pesar de sus estados emocionales. La cuestión es que ción. Un criterio funcional, pragmático, prima en la AC.
el cliente actúe de acuerdo a objetivos de su interés Más específicamente, la evitación conductual mantiene a en vez de acuerdo a cómo se siente.
uno fuera de contacto con las condiciones de las que po- O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN dría depender una mejoría a la vez que pueden meterlo El afrontamiento pasivo. Puesto que el afrontamiento pasivo es cómplice de la situación depresiva, la AC pro- El contexto terapéutico. Para la AC, como para otras pone desde el principio un papel activo para sus clien- psicoterapias, el contexto de la relación terapéutica es tes. En vez de otorgarles a las personas deprimidas el muy importante. De todos modos, la AC no sólo requiere papel de pacientes pasivos, a la espera de estar bien de una colaboración empírica como la TC, en esta caso para actuar, la AC les propone actuar para estar bien.
para poner en práctica la activación conductual en el La AC es un tratamiento ideográfico, de manera que contexto extra-clínico, sino que toma la propia relación no sigue un procedimiento protocolizado sesión-por-se- terapéutica como contexto propiamente terapéutico, en sión. De todos modos, su lógica permite una aplicación esto como la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg estructurada sin dejar de ser flexible. La duración del et al, 1999). En este sentido, es un requisito del terapeuta tratamiento es de 20-24 sesiones, si bien hay modalida- de AC considerar la función de las verbalizaciones del des más breves del orden de 6-12 sesiones (Lejuez, Hop- cliente tanto o incluso más que su contenido. Así, por ko & Hopko, 2001) e incluso formatos autoaplicados ejemplo, la expresión de un cliente ‘Me siento solo’ puede (Addis & Martell, 2004). El curso del tratamiento pasa tener la función de ‘mando’, en terminología skinneriana, por una serie de etapas. Empieza, como otras psicotera- que demanda efectivamente determinada atención social, pias, por el establecimiento de una relación terapéutica puede tener alternativamente la función de ‘mando mági- colaboradora. En todo caso, la AC procura mantener un co’ en el sentido definido por Skinner (1957/1981, p.
equilibrio entre la atención a las preocupaciones del 62) sin que en este caso ‘demande’ una respuesta parti- cliente y la adhesión a los objetivos y técnicas del trata- cular o, en fin, puede tener también la función de evitar el miento. En esta línea, el terapeuta demuestra un entendi- tema del que se estaba hablando. En general, es mejor miento de la situación del cliente y hace preguntas que estimular conversaciones acerca de actividades prácticas puedan llevar a una mayor especificación de los patro- que alimentar conversaciones acerca de quejas reitera- nes conductuales que han llegado a ser problemáticos.
Dado este contexto, el terapeuta enseña al cliente a ana- La disrupción de rutinas. La disrupción de las rutinas lizar la depresión en términos contextuales. A este res- que constituyen el funcionamiento de la vida cotidiana pecto, presenta un modelo de la depresión, utilizando a suele preceder a un episodio depresivo. Aunque tal dis- menudo diagramas. El modelo de la depresión presenta- rupción está particularmente reconocida en la depresión do al cliente sitúa en un diagrama los distintos aspectos bipolar, también es importante en las demás depresio- de la situación depresiva (Figura 2).
nes. En todo caso, la AC trata de restablecer las rutinas Uno de estos aspectos viene dado por las condiciones interrumpidas o en su lugar establecer otras que vengan de la vida que anteceden la depresión. Estas condiciones antecedentes pueden consistir en eventos negativos ac-tuales o recientes fácilmente identificables o en circuns- tancias biográficas predisponentes. Otro aspecto es la MODELO DE LA DEPRESIÓN PRESENTADO AL CLIENTE
pérdida de aliciente de las cosas hasta ahora interesan-tes y de valor para uno o, en términos técnicos, el nivel bajo de reforzamiento positivo. Este aspecto incluye tam- bién la inadecuación de los repertorios conductuales que serían necesarios para mantener o alcanzar las metas valiosas. Otro aspecto diferenciado es el ‘sentimiento de-presivo’ (tristeza, baja autoestima, etcétera) resultante delos aspectos anteriores. Se podrían incluir aquí posiblescambios neuroquímicos concomitantes al estado depresi- vo. Nótese que este aspecto, a menudo considerado la depresión misma, se sitúa en el modelo como subefecto de la situación depresiva y no, por ejemplo, como su causa o entidad auto-definitoria. Un cuarto aspecto des- tacado es el patrón de evitación conductual, consistente O t r a s a p o r t a c i o n e s
en la retirada de las actividades habituales, la implica- Por su parte ACTION es otro acrónimo que puede ser ción en otras actividades que no hacen sino evitar situa- útil para alguno clientes a fin de establecer nuevas ruti- ciones, ‘darse de baja’ en varios sentidos, la ‘rumia’ dándole vueltas a pensamientos sin resolución, etcétera.
ACTION deriva de:
Aun cuando este aspecto, como se ha dicho, es un ‘pro- Asses, ‘evaluar’, en este caso preguntándose uno a sí
blema secundario’ de la condición depresiva tiene sin mismo si lo que hace no estará en realidad mantenien- embargo un papel decisivo en el desarrollo y manteni- miento de la depresión. El modelo destaca asimismo un Choose, ‘decidir’, tomar la decisión de seguir evitando
quinto aspecto nombrado ‘depresión’, quizá para que la idea de depresión quede situada en el modelo. En todo Try, ‘probar’ las acciones decididas;
caso, la ‘depresión’ así figurada no deja de ser un as- Integrate, ‘integrar’ las nuevas actividades en las ruti-
pecto dentro del circuito en el que consiste en realidad la situación depresiva. Recuérdese que la depresión sería Observe, ‘observar’ el resultado preguntándose a sí mis-
una situación dentro de la que uno está y no una cosa mo si se siente mejor o peor después de hacer esta acti- vidad y si está en dirección a su meta a largo plazo.
El sentido del modelo es entender el circuito en el que Never give up, ‘nunca abandonar’, seguir intentándolo.
termina por ser la depresión y ver la manera de salir deél. Se trata de comprender la ‘trampa’ de la depresión yde volver a ponerse en ‘camino’ a través de la ‘acción’.
LA ‘TRAMPA’ DE LA DEPRESIÓN Y EL ‘CAMINO’ ALTERNATIVO
A este propósito, la AC utiliza tres acrónimos resultantesde palabras inglesas que significan ‘trampa’, TRAP, ‘ca-mino’, TRAC(K) y ‘acción’, ACTION. Permítase seguir es- tos acrónimos originales, aunque lo importante es en (Precipitante)
(Respuesta)
Patterns
(Evitación)
todo caso la idea del análisis funcional que subyace.
TRAP deriva de:
Trigger, ‘precipitante’, para referirse a los eventos ne-
Response, ‘respuesta’, para referirse en este caso a có-
mo se siente uno
(por ejemplo, ‘deprimido’);
Avoidance-Pattern, ‘patrón de evitación’, para referirse
a la pauta de evitación que uno adopta (‘quedarse en
Se entiende que el patrón de evitación mantiene la res- puesta de sentirse deprimido e impide abordar los even- tos que la han ‘precipitado’ (Figura 3). Para salir de esta‘trampa’, la AC propone un ‘camino’ alternativo nom- (Precipitante)
(Respuesta)
(Afrontamiento
alternativo)
TRAC deriva de:
Trigger, como en TRAP;
Response, como en TRAP;
Alternative Coping, ‘afrontamiento alternativo’, para
referirse ahora a una nueva pauta de acción que rom-pa el patrón de evitación instaurado.
Se entiende que el afrontamiento alternativo bloquea la pauta de evitación, interrumpe el circuito que refuerza la Las conductas de afrontamiento alternativo bloquean la pauta de respuesta depresiva y abre la posibilidad de modificar la evitación, interrumpen el circuito depresivo y abren la posibilidad demodificar la ‘situación depresógena’.
situación ‘depresógena’ (Figura 3).
O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN Supuesto que más importante que nada es la filosofía interacción de los otros respecto de uno. Más allá de es- contextual, la AC también se vale de diversas técnicas, ta justificación, el comportarse como-si responde a un además del análisis funcional a través de los esquemas ‘principio quijotesco’ o ‘efecto Quijote’ según el cual el TRAP, TRAC y ACTION. Entre ellas, quizá la más impor- fingir y fungir una manera de estar puede forjar todo un tante, es la continua monitorización de la actividad, me- modo de ser (Pérez Álvarez, 2005; Pérez Álvarez & diante cualquier medio (registros sistemáticos, diarios, García Montes, 2004). Esto puede ser así tanto para narrativas) con tal de que el cliente pueda poner en rela- bien como para mal: para bien en la medida en que ción lo que siente, con lo que hace y con lo que ocurre comportarte como-si te haga capaz de superar la inse- en su ambiente. En la misma línea se considera la eva- guridad y para mal en la medida en que comportarte luación continuada por medio, por ejemplo, de un inven- como-si te haga un carácter o estilo neurótico, como di- tario como el de Beck. Asimismo se considera la ría Adler. Así, por ejemplo, si uno tiene que ‘fingir’ y valoración del ‘dominio y agrado’ de actividades, siem- ‘fungir’ que está más deprimido que lo que está real- pre en orden a proporcionar oportunidades para poner mente para conseguir una ‘baja’ y ‘justificarla’ ante los en juego acciones que sean posiblemente reforzadas por demás, puede que ‘forje’ toda una depresión, incluyen- las contingencias del ambiente social natural. Otras téc- EVIDENCIA EMPÍRICA
La primera evidencia empírica de la AC se encuentra en - el manejo de contingencias situacionales, el estudio de desmantelamiento de componentes de la TC donde, como se recordará, el componente de ‘activa- - el modelado del terapeuta de estrategias de activación, ción conductual’ mostró una eficacia equivalente a la te- - el entrenamiento para superar déficit de habilidades rapia completa (Jacobson et al., 1996). Recuérdese que la TC tiene probada su eficacia y es de hecho hasta aho- ra la terapia psicológica de referencia para otras (Pérez - la ‘atención a la experiencia’ o mindfullness, Álvarez & García Montes, 2003).
A partir de este estudio, la AC como terapia por derecho Se contemplan asimismo técnicas que puedan suponer propio fue probada en diversos estudios. Así, un estudio un alivio temporal tales como la distracción, el contacto con pacientes de depresión mayor hospitalizados mostró limitado, la evitación o la medicación, cara a abordar que la AC aplicada en un formato breve llevado en dos en mejores condiciones situaciones que finalmente han semanas a razón de tres sesiones semanales de unos 20 minutos fue significativamente más eficaz que la psicotera- De entre todas las técnicas que usa la AC, merece des- pia de apoyo (Hopko, Lejuez, LePage, Hopko & McNeil, tacar la ‘actuación dirigida a la meta’ (Martell et al., 2003). La AC también ha sido probada en formato de 2001, pp. 116-119), una renovación de la ‘terapia del grupo con depresión mayor en un contexto público de sa- rol-fijo’ de George Kelly y del ‘actuar como-si’ de Alfred lud mental, mostrando su eficacia de acuerdo con un dise- Adler (Pérez Álvarez, 1996, p. 154). Se instruye al ño de grupo de espera (Porter, Spates & Smitham, 2004).
cliente para que se comporte de acuerdo a una meta au- Otro estudio mostró que la efectividad de la AC se da to-propuesta o de una manera consistente con cómo le también con pacientes que están tomando medicación an- gustaría sentirse o ser percibido por los demás, valga tidepresiva como en los que no lo están en una aplicación por caso, como si tuviera ‘alta autoestima’. Se diseña y entre 6 y 10 sesiones (Cullen, Spates, Pagoto & Doran, entrena el nuevo papel y se propone actuar como-si tu- 2006). La AC cuenta también con estudios de caso refe- viera en este caso ‘alta autoestima’. La AC usa esta téc- ridos a depresiones con complicaciones adicionales que nica de actuar de acuerdo con una meta más que de muestran igualmente su eficacia (Hopko, Bell, Armento, acuerdo con un sentimiento para demostrar al cliente Hunt & Lejuez, 2005; Hopko, Lejuez & Hopko, 2004; que su conducta puede tener efecto en cómo se siente Hopko, Robertson & Lejuez, 2006; Hopko, Sánchez, Hop- uno y en cómo los demás interactúan con él. Al fin y al ko, Dvir & Lejuez, 2003; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko & cabo, el comportamiento depresivo contribuye a sentirse McNeil, 2001; Mulick & Naugle, 2004; Ruggiero, Morris, deprimido y crea un ambiente deprimente, incluyendo la O t r a s a p o r t a c i o n e s
Con todo, el estudio más importante sobre la evidencia ducción de síntomas sino también en términos positivos de de la AC y probablemente el más riguroso de los lleva- mejoras personales (cambios ambientales, orientación de dos hasta ahora en el campo de la depresión es el ya ci- la vida, clarificación de valores, realización de activida- tado de Dimidjian et al. (2006). Este estudio comparó la des, consecución de objetivos, etcétera). AC con la TC y con la medicación antidepresiva en undiseño aleatorio con grupo de control-placebo llevado POR LA DESMEDICALIZACIÓN DE LA DEPRESIÓN
sobre 241pacientes adultos con depresión mayor. Aun- Se preguntaban Jacobson y Gortner en el año 2000 si la que todos los tratamientos fueron eficaces con la depre- depresión podría ser desmedicalizada en el siglo XXI sión menos severa, la AC fue superior a la TC con la (Jacobson & Gortner, 2000). La respuesta quedaba a depresión más severa igualando la eficacia de la medi- expensas de un estudio en el que se ponía a prueba la cación. Adicionalmente, la AC presento una menor tasa AC en relación con la TC y la medicación antidepresiva, de abandono que la medicación. Quiere decir que los de acuerdo con un diseño metodológicamente desafian- ‘pacientes’, aquí considerados agentes activos, siguen te. Así, por ejemplo, la TC sería aplicada por un Dream mejor la AC que la medicación, a pesar de que ésta pa- Team de terapeutas cognitivos, de manera que no se pu- rece más cómoda de llevar. Si además se consideran los diera alegar la falta de compromiso con la terapia. La efectos secundarios que suelen acompañar a la medica- medicación sería igualmente aplicada con todo rigor ción y las recaídas que también suelen darse cuando és- psicofarmacológico. Por su parte, la AC extremaría su ta cesa, la AC resulta superior al considerar todo lo que carácter contextual. Este estudio no es otro que el ya ci- En resolución, la evidencia empírica muestra que la AC Pues bien, con los datos a la vista, la respuesta sería es un tratamiento psicológico de probada eficacia para que la depresión puede ser desmedicalizada. ¿Qué sig- la depresión. Todo parece indicar que es más eficaz que nifica ésto en el estado actual de las cosas? Por lo pron- la propia TC y que iguala la eficacia de la medicación, to, la reapertura de una alternativa a los modelos del hoy por hoy la terapia de referencia para probar otras déficit de la depresión que dominan el discurso clínico, terapias. La evidencia empírica muestra que la AC es sea en términos de química cerebral (típicamente, ‘dese- también un tratamiento eficiente en términos de coste-be- quilibrios de serotonina’) o de mecanismos psicológicos, neficio. Para empezar, la AC es más parsimoniosa que (típicamente ‘esquemas cognitivos’). Estos modelos del la TC. En relación con la medicación, la AC parece tener déficit representan el triunfo del modelo de enfermedad menos abandonos, de modo que alcanza a más clientes, entre los profesionales de la salud mental, un modelo aparte lo relativo a recaídas y efectos secundarios. Por que fue algún día contestado por los psicólogos clínicos otro lado, la AC ha mostrado su eficacia igualmente en pero que ahora es abrazado por la mayoría de ellos, en formatos breves, del orden de 6-10 sesiones y es suscep- la medida en que la TC es el tratamiento psicológico de tible de ser aplicada en grupo para 6-10 participantes.
referencia. El caso es que el modelo de enfermedad de Se recordará que su eficacia está probada en una varie- la depresión está incorporado en las convenciones clíni- dad de contextos, incluyendo los servicios públicos de cas incluso por parte de aquellos que propugnan trata- salud mental. Hay también evidencia preliminar de estu- dios de caso que sugiere la eficacia de la AC en otros La alternativa sería un modelo contextual que, como se trastornos como el estrés postraumático (Mulick et al., ha visto, empieza por enseñar al cliente a comprender el 2005; Mulick & Naugle, 2004), la ansiedad (Hopko et problema presentado en relación con las circunstancias al., 2004; Hopko et al., 2006) y la personalidad límite personales y en relación también con las cosas que él hace en tal situación (y no como algo que le ‘pasa’ o ‘fa- Es de señalar que esta eficacia mostrada por la AC fue lla’ dentro de sí). Tal como están las cosas, tiene especial medida de acuerdo con los instrumentos propios de la TC relevancia resituar al ‘paciente’ respecto de su propio y de la medicación, las típicas escalas de Beck y Hamilton.
problema, ya que es usual que se conciba a sí mismo No obstante, la AC dispone también de su propia escala precisamente como paciente de una supuesta enferme- (Kanter, Mulick, Bush, Berlin & Martell, 2007). Puede su- dad de depresión, según se ha propagado en la cultura ponerse que la eficacia de una terapia de la depresión no clínica mundana y se fomenta en las prácticas profesio- habría de ser medida sólo en términos negativos de re- nales. Comoquiera que esta concepción no responde a O t r a s a p o r t a c i o n e s
LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIÓN hallazgos científicos sino a tendencias culturales promo- respecta, ya no se trataría sólo de reconocer la mejor al- vidas en buena medida por la industria farmacéutica, la ternativa representada por los tratamientos psicológicos concepción podría ser de otra manera y, por lo que aquí de la depresión (Pérez Alvarez & García Montes, 2003).
respecta, de una manera en que las personas tomaran Por cierto, la alternativa de los tratamientos psicológicos las riendas para la solución de sus problemas como de la depresión es reconocida por la London School of agentes activos que buscan la ayuda acorde con la natu- Economics (LSE, 2006; véase también InfoCop, 2006) al raleza de su problema, como sería la ayuda proporcio- recomendar al sistema británico de salud la contratación nada por la AC. Para la perspectiva contextual en de cinco mil psicólogos clínicos en los próximos siete clínica véanse, por ejemplo, Costa y López (2006) y años. Por lo que aquí respecta, se trataría de destacar González Pardo y Pérez Álvarez (en prensa).
dentro de los tratamientos psicológicos la alternativa más Al menos, los pacientes/clientes deberían estar infor- eficaz y la vez más eficiente que parece ser la AC. Al mados de estos hallazgos terapéuticos, alternativos a la menos, el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU medicación y a la consideración de su problema como ya empieza a considerar la AC como una forma más enfermedad. Ni que decir tiene que esta consideración no le quita a la depresión importancia ni ignora el sufri-miento que supone. Lo que hace es situar la depresión REFERENCIAS
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por lo demás, es su deber de hallazgos como estos, de- Addis, M. E. & Martell, C. R. (2004). Overcoming de- bidamente fundados en estudios controlados y publica- pression one step at step. The new behavioural activa- dos. Si la ‘formación continuada’ de los clínicos tion approach to getting your life back. Oakland, CA: incluyera como merece la alternativa contextual, la des- medicalización de la depresión se haría posible, ya que Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G.
su medicalización actual es más que nada cuestión insti- (1979/1981). Terapia cognitiva de la depresión. Bil- tucional. ‘Como piensan las instituciones’ es determinan- te para que las cosas sean de una manera u otra. De Bolling, M. Y., Kohlenberg, R. J. & Parker, C. R. (2000).
todos modos, el cambio de las convenciones clínicas no Behavior analysis and depression. En M. J. Dougher, es sólo cuestión de ‘formación continuada’ sino y sobre ed., Clinical behavior analysis (127-152). Reno, NV: todo de ‘formación inicial’ (de formación propiamente).
Si los futuros clínicos no saben pensar los problemas de Costa, M. & López, E. (2006). Manual para la ayuda la gente más que en términos de moléculas o de mentes, psicológica. Dar poder para vivir. Más allá del coun- aparte de que no sabrán otras cosas, pararán por pade- cer ellos mismos una suerte de ‘efecto Charcot’, por Craven, M. A. & Bland, R. (2006). Better practices in col- cuanto que encontrarán en los pacientes lo que ellos mis- laborative mental health care: An analysis of the effec- mos propagan (Pérez Álvarez & García Montes, en tive base. Canadian Journal of Psychiatry, 51 (Suppl prensa). Los que piensan en términos de moléculas lo tie- nen todavía más fácil para incurrir en este efecto, ya que Cullen, J. M., Stapes, C. R., Pagoto, S. & Doran, N.
los pacientes suelen estar formateados por la misma pro- (2006). Behavioral activation treatment for major de- pressive disorder: a pilot investigation. The Behavior Finalmente, la política sanitaria que no se conforme con estadísticas, que esté preocupada por el continuo DeRubeis, R. J, Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, aumento del gasto sanitario en antidepresivos (como se R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., recordará, en España se ha triplicado en 10 años) y que Lovett, M. L., Gladis, M. M., Brown, L. L. & Gallop, R.
esté también interesada en ofrecer lo más efectivo y efi- (2005). Cognitive therapy vs medications in the treat- ciente para los usuarios, debería considerar la alternati- ment of moderate to severe depression. Archives of va contextual representada por la AC. Por lo que aquí O t r a s a p o r t a c i o n e s
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