Untitled

Original- und Übersichtsarbeiten ó Schwerpunkt: Kontroversen in der Kardiologie óó
Pro & Contra: Therapie des Vorhofflimmerns Die Ablationstherapie wird der neue
Goldstandard
LARS LICKFETT, BONN1
Abstract
óóóó Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmus-
störung. Die Prävalenz, die in der Gesamtbevölkerung bei 0,4—1% óó Die Indikation zu den Sinusrhythmus erhaltenden
liegt, steigt mit zunehmendem Lebensalter und beträgt bei über Therapie besteht bei Persistenz signifikanter Symptome 80-Jährigen bereits 8% [1]. Vorhofflimmern ist klinisch relevant trotz medikamentöser Normalisierung der Kammer- durch die Gefahr thromboembolischer Ereignisse, eine mögliche frequenz. Die nach den aktuell gültigen Therapieemp- hämodynamische Kompromittierung und eine potenzielle Ver- fehlungen der internationalen Fachgesellschaften primär indizierte spezifische Antiarrhythmikatherapie Die Grundlage der Therapie von Vorhofflimmern ist eine bei kann zwar Vorhofflimmern teilweise unterdrücken, Vorliegen von Risikofaktoren indizierte orale Antikoagulation aber nicht wirklich unter Kontrolle halten und weist zur Prävention kardialer Embolien sowie eine bei Tachyarrhyth- zahlreiche andere Einschränkungen auf. Glücklicher- mie angezeigte medikamentöse Frequenzbegrenzung durch weise besteht in der Katheterablation eine neue kura- AV-Knoten inhibierende Pharmaka (Betablocker, Kalziumanta- tive Therapieoption, die sich in verschiedenen rando- gonisten vom Verapamiltyp, Digitalis).
misierten Studien als überlegen gezeigt hat. Das Risiko Falls der Patient nach der Normalisierung der Kammerfre- von Komplikationen ist mit der zunehmenden Erfah- quenz weiterhin signifikant symptomatisch ist, ist eine spezi- rung der interventionellen Zentren und neuer Kathe- fische antiarrhythmische Therapie indiziert [1]. Nach den aktu- tertechnologien zurückgegangen. In ausgesuchten ell gültigen Therapieempfehlungen der internationalen Fachge- Fällen kann die Katheterablation bereits heute als Ini- sellschaften erfolgt diese primär medikamentös. Bei unzurei- chender Effektivität oder Unverträglichkeit des Antiarrhythmi-kums ist eine Katheterablation indiziert [1]. Es besteht jedoch Konsens darüber, dass eine Katheterablation gelegentlich auch óó Schlüsselwörter: Vorhofflimmern ó Antiarrhythmika ó
als Primärtherapie angemessen ist [2].
Medikamentöse antiarrhythmische Therapie
Die Auswahl des spezifischen Antiarrhythmikums richtet sich
nach dem eventuellen Vorliegen einer strukturellen Herzerkran-
kung [1]. In Deutschland sind die Klasse-Ic-Antiarrhythmika
Flecainid und Propafenon sowie die Klasse-III-Antiarrhythmika
Sotalol und Amiodaron gebräuchlich. Für alle Substanzen gilt,
dass sie bei der Unterdrückung zukünftiger Vorhofflimmer-
Rezidive bestenfalls moderat wirksam sind und das Risiko
schwerwiegender Nebenwirkungen aufweisen. Die Beachtung
sich entwickelnder Kontraindikationen ist auch im Rahmen der
Langzeitanwendung von großer Bedeutung.
Eine kürzlich publizierte Metaanalyse der medikamentösen Rezidivprophylaxe [3, 4] zeigt die generellen Begrenzungen
dieser Therapie auf. Die folgenden Daten wurden für die einzel-
nen in Deutschland gebräuchlichen Substanzen erhoben:
Flecainid: Die antiarrhythmische Wirksamkeit von Flecainid
ist gut belegt. Eine Metaanalyse der drei Studien, die Flecainid
mit Placebo verglichen haben, zeigte eine Reduktion der Vorhof-
óó Medizinische Klinik und Poliklinik II, Universitätsklinikum Bonn
flimmerepisoden um 69%. Aussagen zur Mortalität waren auf- CARDIO VASC 2008 | 5-6 Urban & Vogel
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Abb. 1 Kryoablation der links superioren Pulmonalvene. Über einen
Abb. 2 Mesh-Ablator-Therapie der links superioren Pulmonalvene.
Draht wurde der 23 mm im Diameter messende Kryoballon in die Pul- Über eine singuläre transseptale Punktion wurde der Katheter in die monalvene positioniert und entfaltet. Durch Kontrastmittelapplika- Pulmonalvene eingeführt und entfaltet. Anschließend erfolgt eine tion in die Vene stellt sich eine vollständige Okklusion des Ostiums zeitgleiche Radiofrequenzablation der gesamten Zirkumferenz. Der dar, bevor eine Kälteapplikation über 6 min erfolgt. Ösophagus wurde mit Barium kontrastiert. grund der geringen Populationsgröße (71 vs. 78 Patienten) nicht sprechend besteht ein großer klinischer Bedarf an alternativen möglich. Therapieabbrüche waren in der Flecainidgruppe neun- mal häufiger als in der Placebogruppe, proarrhythmische Ne-benwirkungen sechsmal häufiger.
Katheterinterventionelle antiarrhythmische Therapie
Propafenon: Die antiarrhythmische Wirksamkeit von Propafe-
Der klinische Durchbruch für die Katheterablation von Vorhof- non entspricht im Wesentlichen der von Flecainid. Eine Meta- flimmern wurde durch die Entdeckung arrhythmieauslösender analyse der fünf Studien, die Propafenon mit Placebo verglichen ektoper Foci in humanen Pulmonalvenen und ihre erfolgreiche haben, zeigte eine Reduktion der Vorhofflimmerepisoden um Katheterablation erzielt [5—6]. Aufgrund eines hohen Risikos 63%. Die Mortalität war in diesen fünf Studien nicht erhöht. der Induktion stenosierender Prozesse durch die Radiofrequenz- Therapieabbrüche waren in der Propafenongruppe um 70% applikation innerhalb der Pulmonalvenen wurde die Methodik häufiger als in der Placebogruppe, proarrhythmische Nebenwir- zugunsten einer Ablation am venösen Ostium modifiziert. Die heutzutage verwendeten Ablationstechniken zielen vor allem Sotalol: Neun Studien haben die antiarrhythmische Wirksamkeit
auf eine vollständige Ablation des die Pulmonalvenenostien von Sotalol mit Placebo verglichen. Die gepoolten Daten zeigen eine Reduktion von Vorhofflimmerepisoden um 47%. Das Mor- Die in der Literatur publizierten klinischen Ergebnisse der talitätsrisiko war in diesen neun Studien unter Sotalol insgesamt Katheterablation von Vorhofflimmern sind aufgrund erheblicher verdoppelt, ohne dass sich eine statistische Signifikanz ergab Unterschiede hinsichtlich der Patientenpopulationen, Ablations- (p = 0,06). Therapieabbrüche waren in der Sotalolgruppe um techniken und Qualität der Nachbeobachtung inhomogen. Für 47% häufiger als in der Placebogruppe, proarrhythmische Ne- Pa-tienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern wurde eine Er- benwirkungen mehr als doppelt so häufig.
folgsrate nach einer oder mehreren Ablationen von 54—80%, für Amiodaron: Zu Recht gilt Amiodaron als das potenteste der
solche mit persistierendem Vorhofflimmmern von 37—88% be- klinisch bei Vorhofflimmern gebräuchlichen Antiarrhythmika. richtet [2]. Die Häufigkeit ernsthafter Komplikationen wird in Eine Metaanalyse der vier Studien, die Amiodaron mit Placebo verglichen haben, zeigt eine Reduktion der Vorhofflimmerepi- Sowohl bezüglich der Erfolgs- als auch der Komplikations- soden um 81%. Die Mortalität war in diesen vier Studien unter raten ist anzumerken, dass die zugrundeliegenden Studien Amiodaron allerdings fast verdoppelt, ohne dass sich eine sta- frühe Erfahrungen der jeweiligen Institutionen darstellen. Bei tistische Signifikanz ergab (p = 0,21). Therapieabbrüche waren in den letzten Jahren exponentiell gestiegenen Untersuchungs- in der Amiodarongruppe mehr als fünfmal häufiger als in der zahlen und Entwicklung hoch spezialisierter Zentren für die Placebogruppe, proarrhythmische Nebenwirkungen mehr als Vorhofflimmerablation ist von besseren Ergebnissen auszugehen im Vergleich zu diesen älteren, über einen Zeitraum von fünf Die genannten Studien zeigen, dass Antiarrhythmika Vor- hofflimmern nicht im eigentlichen Sinne kontrollieren, sondern Zusätzlich wurden neue Technologien entwickelt, die eine lediglich zu einem gewissen Grad unterdrücken (Reduktion der risikoärmere Ablation als die konventionelle Radiofrequenzab- Vorhofflimmerepisoden in der Metaanalyse um 47—81%). Ent- lation zur Folge haben sollten. Hierzu zählt insbesondere die CARDIO VASC 2008 | 5-6 Urban & Vogel
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Ablation des gesamten Pulmonalvenenostiums mit einem auf Vorhofflimmerpatienten eingeschlossen [13]. Im Unterschied ca. –50 °C herabgekühlten Vereisungsballon [8]. Von der Kry- zu den anderen Studien erhielten auch die abladierten Patienten oablation verspricht man sich neben einer vereinfachten und Antiarrhythmika während der Nachbeobachtung von einem Jahr. beschleunigten Ablationsprozedur auch eine Reduktion der Nach einem Jahr waren bei 91% der medikamentös behandelten Häufigkeit von Pulmonalvenenstenosen und der Ausbildung Patienten und bei 44% der sowohl medikamentös als auch in- einer atrioösophagealen Fistel als schwerster Komplikation der terventionell behandelten Patienten Vorhofarrhythmien aufge- Katheterablation. In der bislang größten Studie an 346 Patienten waren 74 % der paroxysmalen Vorhofflimmerpatienten nach Eine weitere Studie von H. Oral et al. untersuchte ausschließ- Ablation in stabilem Sinusrhythmus ohne Antiarrhythmika [9]. lich Patienten mit für mindestens sechs Monate persistierendem Pulmonalvenenstenosen und atrioösophageale Fisteln wurden Vorhofflimmern. Alle 146 Patienten wurden vorübergehend mit nicht beobachtet. Abbildung 1 zeigt die Positionierung eines Amiodaron und ggf. wiederholten elektrischen Kardioversionen entfalteten Kryoballons in der linkssuperioren Pulmonalvene behandelt [14]. Die Hälfte der Patienten wurde zusätzlich einer nach Applikation von Kontrastmittel. Bei der hier dargestellten Katheterablation unterzogen. Nach einem Jahr waren von den vollständigen Okklusion der Pulmonalvene durch den Kryobal- ursprünglich medikamentös behandelten Patienten 58% im Si- lon ist in der Regel eine vollständige Ablation mit elektrischer nusrhythmus. Von diesen 58% waren jedoch 54% nach Versagen Isolierung der Pulmonalvene durch eine Vereisung über 6—12 der konventionellen Therapie sekundär abladiert worden. Von den primär interventionell behandelten Patienten waren nach Eine weitere innovative Technologie, die einen vereinfachten einem Jahr 74% im Sinusrhythmus, wobei ein Drittel dieses und beschleunigten Ablauf der Ablationsprozedur ermöglicht, Therapiearms eine zweite Katheterablation erhalten hatte.
ist die Mesh-Ablation [10]. Hierbei wird ebenfalls das gesamte Insgesamt zeigen diese randomisierten Vergleichsstudien Ostium zeitgleich zirkumferentiell abladiert. Diese Technik eine deutliche Überlegenheit der katheterinterventionellen The- benutzt Radiofrequenzstrom als Energiequelle. Da der Katheter rapie bei verschiedenen Patientenpopulationen und klinischen über die bei der Ablation eingesetzten Drähte auch die elek- trische Aktivität des Pulmonalvenenostiums ableitet, kann auf die Einführung zusätzlicher Katheter in den linken Vorhof ver- Trotz guten Ansprechens gelegentlicher Patienten ist eine wirk- liche Rhythmuskontrolle durch Antiarrhyhthmika nicht möglich. Randomisierte Studien: medikamentöse Therapie versus
Die medikamentöse Therapie ist zusätzlich durch die Notwen- katheterinterventionelle Therapie
digkeit einer potenziell lebenslangen Antiarrhythmikaeinnahme Trotz einer Vielzahl klinischer Studien über die Effizienz der und zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen limitiert. Ent- Katheterablation von Vorhofflimmern liegen nur wenige rando- sprechend häufig sind Therapieabbrüche.
misierte Studien zum direkten Vergleich von medikamentöser Die Einführung der Katheterablation hat die Therapie von und katheterinterventioneller Therapie vor. Sowohl bezüglich Vorhofflimmern revolutioniert. Erstmals ist hiermit eine kura- der Patientencharakteristika als auch bezüglich des Studien- tive Behandlung von Vorhofflimmern möglich. Randomisierte designs weisen diese Studien einige Unterschiede auf.
Vergleichsstudien haben eine deutliche Überlegenheit der ka- Die erste derartige Studie von O.M. Wazni et al. untersuchte theterinterventionellen Therapie gezeigt. Das Risiko von Kom- 70 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne voraus- plikationen ist mit der zunehmenden Erfahrung der interven- gegangene spezifische antiarrhythmische Therapie [11]. Nach tionellen Zentren und neuer Kathetertechnologien zurückge- einem Jahr waren bei 63% der medikamentös mit Flecainid oder Sotalol behandelten Patienten, jedoch nur bei 13% der abladierten Auch wenn die aktuell gültigen Empfehlungen der interna- Patienten symptomatische oder asymptomatische Rezidive von tionalen Fachgesellschaften noch einen initialen medika- mentösen Therapieversuch vorsehen, kann die Katheterablation Eine weitere Studie, die ebenfalls ausschließlich Patienten in ausgesuchten Fällen bereits heute als Initialbehandlung mit paroxysmalem Vorhofflimmern untersuchte, wurde von C. Pappone et al. publiziert [12]. 198 Patienten, die auf eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie nicht ausreichend Literatur unter www.cardiovasc.de
angesprochen hatten, wurden randomisiert einer medika-mentösen Therapie mit Flecainid, Sotalol oder Amiodaron bzw. einer Katheterablation zugeführt. Nach einem Jahr waren 35 % der medikamentös behandelten Patienten und 93% der interven- Korrespondenzanschrift:
tionell behandelten Patienten frei von Vorhofflimmern oder an- derweitigen Vorhofarrhythmien. Für diese Ergebnisse war eine antiarrhythmische Kombinationstherapie bei 75% der medika- Universitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 25 mentös behandelten Patienten und eine zweite Katheterablation bei 9% der interventionell behandelten Patienten erforderlich.
In die multizentrische Studie von G. Stabile et al. wurden sowohl paroxysmale (n = 92) als auch persistierende (n = 45) CARDIO VASC 2008 | 5-6 Urban & Vogel

Source: http://coaguchek.dk/vorhofflimmern/pdf/AdF-Katheterablation_Nr.8_Die_Ablationstherapie_wird_der.pdf