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APPROCHE DU PATIENT AVEC UNE PNEUMONIE EN
EXTRAHOSPITALIER (COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA)
LE PROBLEME :
Les patients se présentent devant leur médecin avec des symptômes et pas avec des diagnoses. Dans les atteintes des voies respiratoires inférieures, le symptôme caractéristique est la toux accompagnée ou pas par dyspnée, fièvre, expectorations, douleur, hémoptysie, spasmes. En face d’un tel patient, le médecin doit résoudre trois questions d’ordre diagnostique. 1. S’agit-il d’un problème infectieux ou est-ce que les symptômes reflètent une maladie 2. S’il s’agit d’un problème infectieux, quelle partie du tractus respiratoire est atteinte ? 3. Quel pathogène est responsable de l’infection, virus ou bactérie ? L’approche qui suit est basée sur ces trois questions, (étapes 1-3) suivie d’une discussion sur la question d’une hospitalisation éventuel e versus traitement à domicile (étape 4) et finalement une discussion concernant le choix approprié d’un antibiotique (étape 5). ETAPE 1 : APPROCHE STRUCTUREE DU PATIENT ATTEINT D’UNE AFFECTION AIGUE
DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURES
Il s’agit notamment d’exclure rapidement des problèmes non infectieux aigus en s’appuyant sur l’anamnèse et l’examen physique. Une PNEUMOPATHIE D’ASPIRATION peut être suspectée chez un patient avec des difficultés pour avaler, comme par exemple chez des patients avec des maladies neurologiques ou psychiatriques. Une INSUFFISANCE CARDIAQUE est parfois difficile à diagnostiquer. L’orthopnée, l’âge, une auscultation cardiaque suspecte, des antécédents de maladie cardiaques, sont des éléments pouvant orienter le diagnostic vers une maladie cardiaque. Une EMBOLIE PULMONAIRE est à craindre devant une tachycardie surtout s’il n’y a pas de fièvre, une hémoptysie, des signes d’une thrombose veineuse profonde ou des antécédents de TVP. Une BPCO ou un ASTHME sont a rechercher s’il y a bronchospasmes, expirations prolongées, allergies, antécédents de tabagisme. Il s’agit en général d’exacerbations de ces maladies. Ce bref survol des diagnostics différentiels d’un problème respiratoire aigu n’est certes pas exhaustif. Il couvre les problèmes les plus fréquents rencontrés en médecine ambulatoire. Un résumé de cette approche est donné dans le tableau « ETAPE 1 » 1 1 voir sous : Approche structurée d’une atteinte/maladie aiguë des voies respiratoires inférieures. Secrétariat du Conseil Scientifique | www.conseil-scientifique.lu | [email protected] | B.P. 1308 | L-1013 Luxembourg | 26, rue Ste Zithe | L-2763 Luxembourg | T +352 478-6362 | F +352 478-6225 Page 2 de 4
ETAPE 2 : APPROCHE D’UNE ATTEINTE INFECTIEUSE DES VOIES RESPIRATOIRES
INFERIEURES
Lorsque une origine infectieuse est probable chez un patient avec toux aiguë, le problème se pose de distinguer entre affection virale ou pneumonie. Nous avons élaboré un algorithme qui permet de poser le diagnostic de bronchite virale sur base des signes et symptômes en se basant sur 4 critères. 1. Une fièvre inférieure ou égale à 38°. 2. Une auscultation négative. 3. Un rythme respiratoire inférieur ou égal à 24/minute. 4. Un rythme cardiaque inférieur ou égal à 100/minute. Lorsque un ou plusieurs de ces critères ne sont pas remplis, le diagnostic de bronchite virale s’avère difficile, et une pneumonie est à exclure. ETAPE 3 : ATTITUDE DEVANT UNE SUSPICION DE PNEUMONIE
Les recommandations européennes et américaines sont concordantes pour recommander dans ce cas une RADIOGRAPHIE des poumons pour clarification. 1. La radiographie ne montre pas d’infiltrat
Dans cette éventualité et chez un adulte autrement en bonne santé, il s’agit très probablement d’un problème viral et une antibiothérapie n’est pas nécessaire. Cependant, en présence de maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, neurologiques graves, de diabète ou chez des patients âgés > 75 ans, il est plus prudent de donner des antibiotiques. Il faut dire, que cette recommandation est basée sur une certaine prudence clinique. 2. La radiographie montre un infiltrat
Nous sommes alors devant une pneumonie aiguë. Deux problèmes pratiques se posent dans cette éventualité. Quand hospitaliser ? Quel traitement empirique choisir ? Secrétariat du Conseil Scientifique | www.conseil-scientifique.lu | [email protected] | B.P. 1308 | L-1013 Luxembourg | 26, rue Ste Zithe | L-2763 Luxembourg | T +352 478-6362 | F +352 478-6225 Page 3 de 4
ETAPE 4 : APPROCHE D’UNE PNEUMONIE AIGUE ET DECISIONS CONCERNANT UNE
HOSPITALISATION
En cas de pneumonie survenant chez un patient avec une maladie chronique grave, une hospitalisation est préférable. Exemples : cancer, insuffisance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire, maladie rénale grave, maladie hépatique grave. Chez l’adulte autrement en bonne santé et qui se présente avec une pneumonie, les recommandations concernant les critères pour décider de l’hospitalisation divergent. Les recommandations américaines préfèrent les critères du « Index de sévérité d’une pneumonie » qui exigent des analyses de laboratoire. (Prière de consulter la version longue ou ce texte). Les recommandations européennes utilisent l’Index CRB65. Cet index a le grand avantage
d’être simple et il ne nécessite pas de test de laboratoire. (Voir version longue pour discussion).
1. Il y a rythme respiratoire supérieur ou égal à 30/min. 2. La tension artérielle diastolique est inférieure ou égal à 60/min. 3. L’âge du patient est supérieur ou égal à 65 ans. 4. Il y a confusion mentale. Si 2 points ou plus sont présents, le patient est hospitalisé. Si zéro ou 1 points sont présents, le traitement à domicile est envisageable. En cas de traitement à domicile, la question du choix de l’antibiotique empirique se pose. ETAPE 5 : CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE EN CAS DE PNEUMONIE TRAITEE A DOMICILE
Dans ce domaine, il y a controverse transatlantique. Les américains recommandent de couvrir en première intention les germes atypiques tel mycoplasma pneumoniae. Les spécialistes européens recommandent de couvrir en premier lieu les germes classiques à savoir le pneumocoque et l’hémophilus influenzae. (Voir texte long pour discussion de ces vues). Basée sur une méta-analyse (BMJ 2005) qui n’a pas montré d’avantage pour l’utilisation d’antibiotiques couvrant les germes atypiques, les recommandations européennes tentent à préférer les beta-lactames pour traiter une pneumonie en ambulatoire en première intention. Les vues européennes et américaines convergent pour ne pas utiliser les quinolones dans le traitement des infections des voies respiratoires inférieures, ceci notamment par souci de voir des résistances émerger rapidement. Secrétariat du Conseil Scientifique | www.conseil-scientifique.lu | [email protected] | B.P. 1308 | L-1013 Luxembourg | 26, rue Ste Zithe | L-2763 Luxembourg | T +352 478-6362 | F +352 478-6225 Page 4 de 4
Compte tenu de ces difficultés nous donnons les recommandations suivantes :
Amoxycilline/acide clavulinique (Augmentin retard 2x2pj) pendant 10-14j (Il faut une dose efficace d’amoxycilline pour traiter le pneumocoque, pour lequel l’acide clavulinique n’apporte pas d’avantage, il ne produit pas de betalactamase) Cefuroxime axétil 3x500 mg pendant 10-14j Alternatives (surtout si suspicion forte de germes atypiques ou allergies aux Clarithromycine 2co de 500mg en une prise pendant 10-14j Doxycycline 200mg pj en une prise pendant 10-14 jours Les taux de résistance bactérienne locale sont à considérer. En cas de résistances multiples contre tous les antibiotiques de première intention, on peut recourir à des antibiotiques à plus large spectre tel levofloxacine ou moxifloxacine. Dr Siggy RAUSCH: chargé de la rédaction Secrétariat du Conseil Scientifique | www.conseil-scientifique.lu | [email protected] | B.P. 1308 | L-1013 Luxembourg | 26, rue Ste Zithe | L-2763 Luxembourg | T +352 478-6362 | F +352 478-6225

Source: http://www.conseil-scientifique.lu/fileadmin/files/GT_antibiotiques/pneumonie_courte.pdf