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ARTIGO DE REVISÃO
A importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica The importance of nutritional accompaniment of patients eligible for bariatric surgery Introdução: A obesidade é um desvio nutricional que está crescendo
exponencialmente no Brasil e no mundo. Dados de 2005, da Organiza- ção Mundial da Saúde, 1,6 bilhões de pessoas acima dos 15 anos foram classifi cadas com sobrepeso e 400 milhões estavam obesas. Dentre os diversos tratamentos para a obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido muito utilizada por ser efi caz contra o excesso de peso e comorbidades associadas.
Objetivo: Investigar, na literatura, a importância do acompanhamento
nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.
Métodos: Revisão da Literatura, com ênfase nos últimos dez anos, por
meio de artigos científi cos indexados nas bases de dados, além de livros
técnicos e dissertações.
Resultados: Estudos mostram que, além dos benefícios proporciona-
dos por esse tipo de intervenção, a cirurgia bariátrica também pode 1Departamento de Nutrição, Instituto de acarretar complicações, entre elas, defi ciências nutricionais e síndrome Ciências da Saúde, Universidade Paulista, de dumping. Com o acompanhamento nutricional pré-operatório é pos- sível realizar avaliação e educação nutricional, corrigir possíveis desvios de comportamento alimentar e fornecer cuidados necessários ao pa-ciente em longo prazo, minimizando assim o risco dessas complicações.
Conclusão: O aconselhamento nutricional no período pré-operatório
Correspondência
tem como fi nalidades promover a perda de peso inicial com intuito de diminuir os riscos cirúrgicos; identifi car erros e transtornos alimentares; promover expectativas reais de perda de peso e; preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório, tornando-se imprescindível a atuação do nutricionista como membro da equipe multidisciplinar.
Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Acompanhamento nutricional;
Pré-operatório.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 ABSTRACT
Introduction: The obesity is a standard nutritional is growing expo-
nentially in Brazil and the world. In accordance to World Health Orga-
nization, in 2005, 1.6 billion people above 15 years had been classifi ed
as overweight and 400 million met obesity. Amongst the diverse treat-ments for the obesity, the bariatric surgery has been very used for to be effi cient against the excess of weight and comorbidities associates.
Objective: Investigate, in literature, the importance of nutritional ac-
companiment of patients eligible to the bariatric surgery.
Methods: Revision of literature, with emphasis in last the ten years,
though of articles indexed in databases, beyond books technician and
dissertations.
Results: Studies show that, beyond the benefi ts, the bariatric surgery
also can cause complications, between them, defi ciencies nutritional and syndrome of dumping. With the nutritional accompaniment in the preoperative nutritional is possible to carry through assessment and
nutritional education, correct possible differences in eating habits and
supply the necessary cares to the patient in long term, thus minimizing
the risk of these complications.
Conclusion: Nutritional advice in the preoperative the eligible to the
bariatric surgery is basic for assisting in the promoting of the loss of initial weight with intention to reduce the surgical risks, to identify er-rors and eating disorders, to promote expectations real of loss of weight and to prepare the patient for the feeding in the postoperative period, becoming essential to the nutritionist’s role as a member of the multi-disciplinary staff.
Key words: Bariatric surgery; Nutritional counseling; Preoperative.
A obesidade - enfermidade de etiologia multifa- ção, doenças articulares degenerativas, neoplasias torial que inclui aspectos ambientais, comporta- estrogênio-dependentes, neoplasias de vesícula mentais, psicossociais, endócrinos e genéticos - é biliar, esteatose hepática com ou sem cirrose, ap- um desvio nutricional importante que está cres- néia do sono, caracteriza a obesidade2. Pacientes cendo exponencialmente no Brasil e no mundo. com obesidade grave, também denominada obe- De acordo com os dados da Organização Mundial sidade mórbida, tem esse risco magnifi cado, com da Saúde (OMS), 1,6 bilhões de pessoas acima dos aumento expressivo da mortalidade (250% em 15 anos de idade foram classifi cadas com sobrepe- relação a pacientes não obesos)3.
so no ano de 2005, e 400 milhões estavam obesas1.
Inúmeros são os tratamentos realizados e estuda- Acúmulo excessivo de gordura corporal, com dos para promover a perda e manutenção do peso. consequente risco aumentado de doenças crôni- As prescrições são baseadas em dietas hipocaló- cas, como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças ricas e balanceadas, com alimentos de qualidade, cardio e cerebrovasculares, alterações da coagula- sensibilizando o paciente a adquirir critérios ade- Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica quados de escolha e opções saudáveis. Além disso, exclusão utilizados foram: manuais e teses; artigos há necessidade de trabalhar os aspectos compor- em outros idiomas, excetuado português, inglês e tamentais direcionando-os à educação alimentar4.
espanhol e; estudos que não trataram especifi ca- O manuseio clínico da obesidade é difícil, pois não somente o emagrecimento, mas principalmente a Os artigos foram analisados e selecionados ob- manutenção da perda de peso, não é possível para servando-se: fonte, objeto de estudo, população a maioria dos grandes obesos. Os resultados dos estudada, metodologia utilizada, instrumento de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos avaliação ou de coleta de dados e, análise dos mes- são avaliados à luz dos novos objetivos do trata- mos. Sendo assim, ao todo, 65 referências foram mento da obesidade em atingir um peso saudável utilizadas, a saber: 54 (83,08%) artigos, sendo e não, necessariamente, um peso ideal. Na maio- 38 (70,37%) de revisão e 16 (29,63%) originais; ria das vezes, o tratamento clínico da obesidade 7 (10,76%) livros; 2 (3,08%) dissertações; e 2 mórbida, torna-se frustrante, sendo a cirurgia bariátrica, atualmente, considerada a mais bem-sucedida medida terapêutica, neste caso5.
O estudo não foi conduzido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, por não se tratar Os tratamentos cirúrgicos da obesidade realizados de uma investigação que envolvesse diretamente e disponíveis visam à promoção da redução do vo- lume de ingestão total do paciente (com restrição mecânica, gástrica, provocando sensação de sacie- dade precoce) e/ou da absorção total ou seletiva do conteúdo alimentar ingerido6. Assim, o risco de complicações nutricionais no pós-operatório A obesidade é um acúmulo anormal de gordura aumenta se a prescrição dietética não for cuida- corporal, podendo acarretar várias implicações à dosamente acompanhada e o estado nutricional saúde em médio ou longo prazo, sendo conside- frequentemente monitorado por um nutricionis- rada, atualmente, a maior desordem nutricional ta7. Dentre seus principais benefícios, pode-se sa- dos países desenvolvidos e em desenvolvimento9. lientar a perda e manutenção do peso em longo A Organização Mundial da Saúde classifi ca obesi- prazo, a melhora das comorbidades associadas e dade a partir do índice de massa corpórea (IMC), relação entre peso (kg) e altura ao quadrado (m2), maior que 30kg/m2, e como obesidade mórbida, o O objetivo deste estudo foi investigar, na literatura, IMC acima de 40kg/m2, o que está relacionado a a importância do acompanhamento nutricional de risco de comorbidade muito elevado1.
pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.
Estimativas apontam a existência de 1,7 milhões de pessoas com sobrepeso e obesidade em todo o mundo10. No Brasil, dados estatísticos indicam que 8,9% dos homens e, 13,1% das mulheres são Este estudo consiste em uma revisão crítica, sobre afetados pela obesidade11. Nos Estados Unidos, o tema, de artigos publicados em revistas inde- aproximadamente 30,4% dos adultos com idade xadas nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo acima de 20 anos são obesos e 16% das crianças e Google scholar, nos idiomas inglês, espanhol e com idade entre 6 e 19 anos apresentam sobre- português, utilizando os descritores: “obesidade”, peso, com grande risco de se tornarem adultos “obesidade mórbida”, “cirurgia bariátrica”, “acom- panhamento nutricional” e “pré-operatório”, nos idiomas português, inglês e espanhol.
O excesso de peso e a obesidade estão sendo um dos mais graves problemas de saúde pública Foram selecionados artigos que atenderam aos dentre o grupo das doenças crônicas não-trans- seguintes critérios de inclusão: artigos publicados missíveis. Sua etiologia é multifatorial, incluindo entre 1989-2009, com ênfase nos últimos 10 anos; aspectos ambientais, comportamentais, psicos- com pelo menos um dos descritores selecionados; sociais, endócrinos e genéticos, destacando-se o estudos transversais, observacionais, epidemioló- desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto gicos, entre outros, seguidos de tratamento estatís- tico com signifi cância de p<0,05. Os critérios de Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 O aumento do consumo de alimentos com maior subclínico de infl amação caracterizado por uma densidade energética; ricos em açúcares e gordu- produção anormal de citocinas pró-infl amatórias, ras; pobre em vitaminas, sais minerais e outros com a participação de várias células, como adipó- micronutrientes e; a tendência à diminuição das citos e macrófagos, que impedem a correta sinali- atividades físicas diárias são fatores que promo- zação intracelular de insulina e proporcionam o vem o desenvolvimento da obesidade1.
estado de resistência a esse hormônio26. Além dis-so, estudos têm demonstrado que o aumento de Observa-se, porém, que as comorbidades da ácidos graxos intracelulares também pode inter- obesidade são graves tanto em relação aos fato- ferir na sinalização intracelular da insulina, junta- res fi siológicos como psicossociais, incluindo mente com o aumento da produção das citocinas anormalidades endócrino-metabólicas (diabetes e eicosanóides pró-infl amatórios27.
mellitus, dislipidemias, hipertensão arterial, cân-cer e outras), problemas mecânicos (osteoartrite, Evidências científi cas têm demonstrado que o te- insufi ciência respiratória, apnéia do sono, dentre cido adiposo, tanto subcutâneo como visceral, de outros), e manifestações psicológicas (depressão indivíduos obesos produz altíssimas quantidades e baixa autoestima), além do considerável risco de interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 (IL-1) e relacionado a doenças cardiovasculares14-16.
fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α). Outros es-tudos apontam que quanto maior o IMC, maiores Reaven17, em 1988, introduziu o conceito de sín- os níveis de proteína C reativa (PCR) no plasma27 drome X atualmente denominada síndrome meta- e que o aumento do TNF-α no tecido adiposo re- bólica para descrever um conjunto de anormalida- duz a expressão dos transportadores de GLUT4, des metabólicas e hemodinâmicas, frequentemen- te presentes no indivíduo obeso. Hoje é ampla-mente conhecido o papel da resistência à insulina Cabe ressaltar o imprescindível papel da dieta, vis- como elo entre a obesidade de distribuição central, to que a intervenção dietética continua sendo a intolerância à glicose, hipertensão arterial, dislipi- base dos esforços para perda de peso. A restrição demia, distúrbios da coagulação, hiperuricemia e da ingestão calórica para o tratamento da obesida- microalbuminúria, integrantes da síndrome meta- de é realizada basicamente para provocar défi cit energético e conseqüentemente reduzir o peso corporal. Pode acontecer de maneira moderada, A prevalência da síndrome metabólica é estimada com uma ingestão calórica de 1.200 quilocalo- entre 20% e 25% da população geral, com com- rias (kcal) diárias e redução de 0,5 a 0,6kg por portamento crescente nas últimas décadas19. Essa semana, ou de maneira mais severa, com ingestão prevalência é ainda maior entre homens e mulhe- calórica em torno de 800kcal e com perda de 1,5 res mais velhos, chegando a 42% entre indivíduos a 2,5kg por semana. Dietas com restrições muito severas são indesejáveis e perigosas para a saúde, com grandes perdas de água, eletrólitos, minerais, Indivíduos com síndrome metabólica apre- glicogênio e outros tecidos isentos de gordura e sentam risco 2 a 3 vezes maior de morbidade com mínima redução do tecido adiposo29.
cardiovascular que indivíduos sem a síndrome21. A obesidade mórbida é uma doença grave e poten- A adoção de um plano alimentar saudável é fun- cialmente mortal22. Estatísticas mostram que o ex- damental no tratamento da síndrome metabólica. cesso de peso está associado à maior mortalidade e Ele deve ser individualizado e prever uma redução morbidade, sendo esta diretamente proporcional de peso sustentável de 5% a 10% de peso cor- ao grau de obesidade23. A taxa de morte prematu- poral inicial. O primeiro passo é estabelecer as ra está aumentada em pacientes com 30% de peso necessidades do indivíduo a partir da avaliação excedente e duplica em pacientes com 40% a 60% nutricional, incluindo a determinação do IMC, além do peso ideal. A taxa de morte súbita sem circunferência abdominal e, quando possível, a razão conhecida chega a ser 13 vezes maior em composição corporal. Além disso, se faz necessá- pacientes obesos mórbidos24. Os indivíduos obe- ria a determinação do perfi l metabólico na terapia sos sedentários apresentam maior probabilidade nutricional da síndrome metabólica30.
de morbidades ou de morte prematura25.
Para atingir a meta em termos de reeducação ali- Atualmente, evidencia-se cada vez mais que a mentar é preciso levar em conta alguns aspectos obesidade está associada com um estado crônico práticos relacionados à dieta, é importante ade- Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica quá-la ao estilo de vida e ao hábito alimentar do na, já que é possível gerar taxas metabólicas dez paciente. Ela deve ser equilibrada na distribuição vezes superiores aos valores de repouso durante dos nutrientes e fracionada durante o dia, com in- um exercício com participação de grandes grupos tervalos médios de três a quatro horas durante as refeições. Os alimentos que deverão ser evitados ou controlados englobam açúcares simples, mel, A atividade física, além de colaborar para a redu- doces, refrigerantes, bebidas alcoólicas e alimen- ção do tecido adiposo, diminui o risco relaciona- tos gordurosos. Uma alimentação saudável deverá do às enfermidades cardiovasculares e ao diabetes. conter tubérculos, massas, pães, cereais, farinhas Seus efeitos benéfi cos sobre a síndrome metabóli- integrais, leguminosas, óleos vegetais, preferen- ca são evidenciados pela redução da pressão arte- cialmente fonte de ácido graxo poliinsaturado, rial, melhoria dos níveis plasmáticos de colesterol carnes magras, leite desnatado e derivados ma- total e de lipoproteínas de alta densidade, bem gros, frutas e hortaliças31. Outro fator importante como pelo melhor controle glicêmico e pela redu- a se considerar na dieta são as fi bras, que ganham ção do risco de câncer de colo de útero e mama especial atenção no tratamento da obesidade: co- laboram para a redução energética da alimenta-ção, aumentam o tempo de esvaziamento gástrico, É comum o uso de produtos farmacológicos as- contribuem para a diminuição da secreção de in- sociados aos programas dietéticos e de exercícios sulina, aumentam a sensação de saciedade e ainda físicos para a redução de peso. Esses agentes cau- contribuem para a redução de colesterol plasmáti- sam um défi cit de energia por meio de ações cere- co, diminuindo o risco de distúrbios cardiovascu- brais para suprimir o apetite. Possivelmente agem lares, dentre outros fatores positivos29.
sobre a termogênese e interferem na absorção de gordura. Entretanto, apresentam inúmeros efeitos Vários pesquisadores defendem que a dieta não colaterais e devem ser considerados cuidadosa- deve ser restritiva, mas sim adequada às necessi- mente os seus riscos e benefícios36.
dades energéticas do indivíduo, utilizando carboi-dratos complexos como fonte de energia e com A recomendação para o tratamento farmacológico baixo consumo de lipídeos e principalmente de baseia-se no IMC acima de 30kg/m2 ou no IMC colesterol, evitando doenças cardiovasculares32.
igual a 25kg/m2 associado a outras doenças, e onde o tratamento dietético, o aumento da ativi- A obesidade pode ser vista como o resultado do dade física e as alterações comportamentais foram aporte calórico excessivo e crônico de substratos fracassadas para a redução do excesso de peso34.
combustíveis provenientes de alimentos e bebidas em relação ao gasto energético. Portanto, o de- As drogas utilizadas no tratamento da obesidade sequilíbrio entre o consumo e o gasto energético podem ser classifi cadas em duas categorias: su- leva ao acúmulo de gordura corporal e ao com- pressoras de apetite e inibidoras da lipase. Os su- prometimento da saúde33. Sendo assim, o balanço pressores de apetite como anfetamina, metanfeta- energético positivo com o passar do tempo levará mina e phenmetrazina não constituem mais uma ao ganho de peso - obesidade, enquanto que o opção devido a seu elevado potencial em causar balanço negativo levará ao efeito inverso34.
dependência. Inibidores da reutilização da 5-hi-droxitriptamina (5-HT), fenfl uramina e dexfenfl u- A maioria das pesquisas propõe a redução de mas- ramina foram aprovados para obesidade, porém sa corporal, especialmente massa gordurosa, para estiveram relacionados à causa de hipertensão melhoria da qualidade de vida com a diminuição pulmonar e aumento de doença cardíaca valvu- da morbimortalidade de indivíduos obesos. En- lar sendo excluídos do mercado. Fendimetrazina, tretanto, deve-se tomar cuidado com este conceito, dietilpropiona e fentermina são drogas que estão uma vez que é possível reduzir a massa gordurosa sendo comercializadas, porém, foram classifi cadas sem diminuir o peso corporal total (por exemplo, pela Food and Drug Administration (FDA), como por meio do ganho de massa muscular). Pode-se substâncias recomendadas apenas para tratamen- afi rmar, então, que o importante é a redução da tos em curto prazo37. Nos Estados Unidos, a fen- gordura corporal, que trará benefícios à saúde29.
termina - liberador de norepinefrina que parece ter como alvo as células hipotalâmicas que afetam A energia gasta em atividades físicas depende da a fome - é atualmente o medicamento para per- intensidade e duração destas, e corresponde ao da de peso mais prescrito cujos efeitos colaterais maior efeito sobre o consumo de energia huma- Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 mais comuns incluem insônia, boca seca, agitação uma refeição. A gordura não digerida é elimina- da nas fezes, levando à perda de cerce de 150 a 180kcal/dia. Há um aumento no risco de episó- Diversas drogas estão sendo testadas atualmente, dios gastrintestinais adversos que incluem estea- tais como: sertralina, leptina, canabinóides, den- torréia, fl atulência e urgência fecal. Os pacientes tre outras. A sertralina é um agente antidepressivo em tratamento com o orlistat são orientados a que promove a inibição seletiva da recaptação de tomar suplementos com vitaminas lipossolúveis39.
serotonina. Ela é útil em obesos com humor de-pressivo, no tratamento de pacientes com síndro- A resposta ao tratamento medicamentoso é vari- me do comer compulsivo (binge eating syndrome), ável e a recuperação da perda de peso tem sido e em pacientes com bulimia nervosa. A leptina, observada na maioria dos casos, logo após a in- por sua vez, é um hormônio secretado pelos adi- terrupção do consumo do medicamento36. Nesse pócitos que atua como um sinalizador periféri- sentido, apesar de o destaque do uso das drogas co do hipotálamo para saciedade. Sua efi ciência sibutramina e orlistat para o tratamento da obesi- parece estar restrita a indivíduos com defi ciência dade, a utilização isolada da farmacoterapia não do gene para a expressão desse hormônio, visto será sufi ciente para evitar a epidemia da obesida- que indivíduos obesos apresentam um excesso de leptina circulante proporcionalmente ao IMC . A leptina, porém, ainda não foi aprovada para uso Infelizmente, na maioria dos casos, o tratamento pela FDA nos Estados Unidos e nem pela Agência dietético e a atividade física para redução de peso Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Bra- de pacientes obesos mórbidos não têm dado resul- tado satisfatório. Inicialmente, pode ocorrer um resultado positivo na perda de peso; entretanto, Os canabinóides possuem importante papel no esse resultado tende a não se manter40.
controle do apetite e do peso corpóreo. Os mais conhecidos neurotransmissores endocanabinói- Intervenções cirúrgicas como forma de tratamen- des são a anandamida e o delta-tetrahidrocanabi- to para o paciente obeso mórbido, têm sido indi- nóide. Receptores como canabinóide-1 (CB1) e o cadas à medida que tratamentos clínicos realiza- canabinóide-2 (CB2), localizados principalmente dos anteriormente tenham fracassado, respeitan- no Sistema Nervoso Central e nas células imunes, do avaliações anteriores e observando os critérios respectivamente, são os mais conhecidos atual- mente. A estimulação desse sistema está associada ao incremento da ingestão, dos depósitos lipídicos As cirurgias bariátricas, como forma de tratamento e da dependência à nicotina. Os antagonistas dos para a obesidade mórbida, surgiram na década de receptores canabinóides CB1 são objeto de inves- 50. A técnica utilizada (disabsortiva) causava má tigações científi cas decorrente de suas proprieda- absorção, levando a graves conseqüências, como: des terapêuticas, produção de saciedade e redução diarréia, desidratação, dor abdominal, problemas da sensação de “prazer pela comida”37.
hepáticos e cirrose. No fi m dos anos 70, esta técni-ca foi abandonada, dando lugar aos procedimen- Os medicamentos para perda de peso devem ser tos que limitam a ingestão de alimentos42,43.
seguros e efi cazes para que possam ser prescritos em longo prazo. Atualmente, dois agentes, a si- Vários procedimentos cirúrgicos (cirurgia bari- butramina e o orlistat estão aprovados pela FDA átrica) vêm sendo adotados no tratamento da para perda e manutenção de peso37,39. Esses agen- obesidade mórbida, dentre os quais se destacam tes também estão aprovados, no Brasil, pela AN- a derivação gástrica em Y de Roux (que inclui a VISA, juntamente com três outros medicamentos cirurgia de Capella), a banda gástrica ajustável, as registrados para o tratamento da obesidade: die- derivações biliopancreáticas tipo duodenal Switch tilpropiona (anfepramona), femproporex e mazin- e Scopinaro e a gastroplastia vertical com banda. dol37. A sibutramina é um inibidor combinado da Basicamente, as cirurgias bariátricas promovem recaptação de serotonina-norepinefrina que pare- o emagrecimento por meio da criação de um ou ce agir nos receptores do hipotálamo que afetam dois mecanismos: a restrição alimentar e a disab- a saciedade. Está associada a pequenos aumentos sorção intestinal. No caso da restrição alimentar, na freqüência cardíaca e na pressão arterial. O or- o reservatório gástrico é reduzido e, desta forma, listat é um inibidor da lipase gástrica que bloqueia a quantidade de alimentos sólidos a ser ingerida a absorção de cerca de 1/3 da gordura contida em é limitada. A magnitude dessa restrição pode va- Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica riar dependendo da técnica empregada. Por outro mina B , exigindo suplementação contínua destes lado, a disabsorção é obtida fazendo um desvio intestinal. Assim, o alimento ingerido percorre um caminho menor no intestino delgado, o que dimi- A cirurgia bariátrica tem ganhado popularidade nui a absorção dos alimentos42-44.
e aceitação como um meio efetivo para a perda de peso corporal de indivíduos obesos mórbidos, Paralelamente ao aumento dos casos de obesi- sendo que, para outros milhares de indivíduos dade, o número de cirurgias bariátricas também com obesidade moderada, são sugeridas mudan- está aumentando. Os critérios para a indicação ças de comportamento no estilo de vida, o que cirúrgica para o tratamento da obesidade foram compreende modifi cações na alimentação e na defi nidos pelo Painel da Conferência de Desen- volvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em 1991 e incluem: A intervenção cirúrgica para o tratamento da obe- pacientes com IMC maior que 40kg/m2; pacientes sidade mórbida tem proporcionado resultados com IMC maior que 35kg/m2 e que apresentem positivos quanto à redução do IMC e de comorbi- comorbidades cardiopulmonares graves ou dia- dades que acompanham a obesidade, melhorando betes severo; pacientes que, avaliados por médico assim a qualidade de vida. Entretanto, observam- experiente em tratamento da obesidade, tenham -se defi ciências nutricionais, caso o indivíduo não pequena probabilidade de sucesso com medidas esteja atento ao tratamento dietético e à adesão ao não cirúrgicas. É importante considerar também as várias tentativas de perda de peso sem resultado e as condições psicológicas para cumprir a orien- A cirurgia bariátrica, diferentemente de outras tação dietética no pós-operatório, o que deve ser áreas cirúrgicas, precisa ser entendida não apenas avaliado com a ajuda do serviço de psicologia45-47.
como mais uma atividade exercida pelo cirurgião geral e sim como uma fi losofi a de um programa Deve-se ressaltar que a cirurgia bariátrica se justi- complexo de perda de peso em longo prazo. De- fi ca somente quando o risco de permanecer obeso ve-se destacar que, para se obter bons resultados, exceder os riscos da cirurgia em curto e longo pra- é necessário um acompanhamento freqüente, efe- zo, ou seja, pela evidência de que estes pacientes tuado por uma equipe de saúde composta por nu- apresentam uma menor expectativa de vida e uma tricionistas, médicos, fi sioterapeutas e psicólogos, variedade de problemas de saúde associados, re- garantindo uma perda de peso adequada, dentro forçada pelo elevado índice de insucesso dos mé- todos de emagrecimento baseados em dieta, no uso de medicamentos e de técnicas de mudança O tratamento nutricional deve ser iniciado antes de comportamento em médio e em longo pra- de o paciente passar pela cirurgia bariátrica. O tempo de contato entre o paciente e o nutricionis-ta deve ser sufi ciente para concretizar o trabalho Numerosos são os relatos que demonstram ser a de esclarecimento das evoluções dietéticas pelas gastroplastia, com By-pass em Y de Roux – cirur- quais o paciente irá passar, evitando constrangi- gia de Fobi-Capella, um procedimento efetivo em mentos e complicações posteriores à cirurgia52.
induzir e manter a perda de peso, sendo esta a mais empregada universalmente. Trata-se de uma O nutricionista que atua com cirurgia bariátri- técnica mista: restritiva e disabsortiva; o estôma- ca deve proporcionar ao paciente uma avaliação go é separado em dois compartimentos por meio nutricional pré-operatória, aplicar uma anamne- de grampeadores. O estômago remanescente terá se completa clínica e alimentar, incluindo aspec- um volume de 30mL a 50mL e será ligado a um tos nutricionais comportamentais, qualitativos segmento do intestino delgado, enquanto a maior e quantitativos, promover educação adequada porção do estômago fi ca fora do trânsito alimen- assim como os cuidados em longo prazo. Ele é o profi ssional que entende as conseqüências na absorção e as necessidades dietéticas do paciente No seguimento pós-operatório de longo prazo, a bariátrico. Ajudar os pacientes a entender esses redução do excesso de peso conseguida é de cer- pontos e ensiná-los como evitar problemas nutri- ca de 60%. Os efeitos colaterais potenciais desse cionais com dieta e suplementos pode evitar com- procedimento são a má absorção de ferro e vita- plicações na sua jornada pós-cirurgia53.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 A avaliação nutricional, com a investigação sobre de bypass gástrico. O “dumping” resulta da pas- o que o paciente costuma ingerir é fundamental. sagem rápida de alimentos da bolsa gástrica para Exames de sangue são importantes para verifi car o o intestino, principalmente alimentos muito con- real estado nutricional. É neste ponto que muitas centrados, gordurosos, e doces, como chocolates vezes profi ssionais são surpreendidos, pois muitos e cremes. Devido sua alta osmolaridade estes ali- pacientes apresentam-se subnutridos antes de se- mentos causam diarréia, taquicardia, suor exces- rem submetidos ao procedimento cirúrgico. Pode sivo, enjôo, vômito entre 15 a 30 minutos após a haver falta de um ou mais micronutrientes e mui- ingestão do doce. Pode ocorrer queda da glicemia tos destes pacientes podem apresentar anemia e após 1 a 2 horas por excesso de liberação de in- defi ciência de cálcio. É crucial a reposição desses sulina pelo pâncreas, o que pode ser chamado de elementos antes da cirurgia para prevenir compli- cações que, sim, podem ser previstas e evitadas54. É também por meio da avaliação nutricional de- Um elemento importante do sucesso em longo talhada no pré-operatório, que são obtidas infor- prazo da perda de peso é o desenvolvimento de mações importantes sobre o estilo de vida, hábitos um programa educativo multidisciplinar, no qual alimentares e estado nutricional do paciente55.
são feitas abordagens quanto ao procedimento cirúrgico, aos hábitos de atividade física e à ne- Estudos apontam que alterações do comporta- cessidade de aderir às rígidas recomendações die- mento alimentar no pré-operatório ainda estão presentes em 75% dos casos e que a cirurgia ba-riátrica é capaz de obter sucesso na redução de Indivíduos que receberam educação nutricional peso, mas por si só não é sufi ciente para corrigir e aconselhamento pela equipe multidisciplinar o comportamento prévio56. O reaparecimento das antes da cirurgia tiveram menos regurgitação de alterações no padrão alimentar em pacientes sub- alimentos e lidaram com uma maior variedade de metidos à cirurgia de bypass gástrico num segui- alimentos sólidos que aqueles que não tiveram o mento de até três anos, leva a um reganho de peso rápido, geralmente dois anos após o procedimen-to cirúrgico. Esses estudos contribuem e reforçam Diversos estudos concluíram que a obesidade está a necessidade do profi ssional nutricionista e a im- fortemente associada a um estado crônico sub- portância da educação nutricional no período que clínico infl amatório e que dietas ricas em ácidos graxos poliinsaturados diminuem a síntese de citocinas pró-infl amatórias e, consequentemente, É possível no pré-operatório iniciar a reestrutura- aumentam a sensibilidade à insulina, diminuída ção alimentar e preparar o paciente para a dieta a ser seguida no pós-operatório tardio, instituindo por alguns dias um exercício de atenção à mastiga- O ácido γ-linolênico é encontrado no óleo de prí- ção, ausência de líquidos nas refeições e o fracio- mula e sua suplementação resulta na diminuição namento das mesmas. A orientação nutricional en- da produção de eicosanóides pró-infl amatórios e volve não apenas o plano alimentar, mas também em indivíduos saudáveis leva à uma diminuição as informações relativas à seleção dos ingredientes, de IL-1, IL-6 e TNF-α pelos monócitos e dimi- tipo de preparo e cozimento, receitas e como atin- nuição da proliferação de linfócitos. Dessa forma gir a consistência ideal para cada fase. Apesar de sugere-se que o consumo entre 1 e 2,4g/dia de restrita, a alimentação deve ser prazerosa, diversi- ácido g-linolênico é sufi ciente para mediar efeitos fi cada e readaptada ao longo do tempo para forne- cer todos os nutrientes necessários. Considerar as preferências alimentares e até mesmo os aspectos Os ácidos graxos ômega-3, eicosapentaenóico culturais de cada paciente é fundamental para a (EPA) e docosaexanóico (DHA), também agem no processo antiinfl amatório. O EPA inibe o metabo-lismo de ácido araquidônico (ARA), resultando As orientações dietéticas têm como objetivo não em uma diminuição de 40% a 75% da capacidade somente prevenir complicações pós-cirúrgicas, das células imunes em produzir eicosanóides de-mas também prevenir e minimizar efeitos colate- rivados do ARA. Estudos demonstraram que 6g/ rais, entre eles, vômitos e “dumping”. O “dum- dia de DHA resulta em uma diminuição de 60% ping” é uma mal estar súbito que ocorre quando o na produção de prostaglandinas E2 (PGE2) e de indivíduo ingere certos alimentos após a cirurgia 75% na produção de leucotrienos (LTB4)60. Estu- Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica dos apontam que a suplementação de 18g/dia de óleo de peixe durante seis semanas diminui em 30% a capacidade dos monócitos produzirem IL-1 A presença de um nutricionista dentro de uma e TNF-α61. A diminuição da síntese de substan- equipe multidisciplinar é fundamental no acom- cias pró-infl amatórias com a ingestão de ômega-3 panhamento de pacientes bariátricos, tanto no pode melhorar a sensibilidade à insulina em até período pré quanto no pós-operatório. Todos os aspectos nutricionais, psicológicos, médicos, físi-cos e fi sioterapêuticos são necessários para ajudar A recomendação para a suplementação de ôme- o paciente a ter sucesso com o tratamento cirúrgi- ga-3 (EPA e DHA) é de 3 a 4 g/dia, sempre acom- co para obesidade. A cirurgia bariátrica, indepen- panhada de uma vitamina antioxidante, como, dente da técnica utilizada, é apenas uma restrição por exemplo, 100UI de vitamina E. O ácido física e, sozinha, não promove uma mudança real α-linolênico tem como a principal fonte a linhaça. e concreta nos hábitos alimentares e comporta- Estudos demonstraram que altas doses na dieta de mentais do paciente. Para isso é necessário um humanos (13g/dia durante 4 semanas) diminuem acompanhamento nutricional efetivo intensivo no pré-operatório para este grupo de pacientes.
A perda de peso no pré-operatório é desejável por É importante avaliar cada paciente antes da ci- várias razões. Produz clinicamente importantes rurgia para entender sua característica individual melhorias nas doenças associadas à obesidade, o relacionada à alimentação. Trabalhar nesses com- que poderia reduzir consideravelmente as compli- portamentos alimentares ou modifi cá-los antes cações no pós-operatório. Pode também facilitar o da cirurgia pode ajudar a melhorar os resultados procedimento cirúrgico, reduzindo a gordura vis- cirúrgicos. O aconselhamento nutricional no perí- ceral e o tamanho do fígado. Estudos anteriores odo pré-operatório é realizado para possibilitar o sugeriram que o tempo de operação, na técnica sucesso pós-operatório, promover perda de peso bypass gástrico em Y de roux (BPGYR) laparoscó- inicial, identifi car erros e transtornos alimentares, pico, pode ser reduzido sensivelmente com uma preparar o paciente para a alimentação no pós- redução de 5% do peso no pré-operatório64.
-operatório, estimulando uma atitude adequa- da de sua alimentação e verifi car o potencial do Em razão disso, alguns convênios nos Estados paciente para o sucesso da cirurgia. O paciente Unidos têm exigido, para aprovar a cirurgia, que deverá estar ciente de todos os processos pelos no período pré-operatório haja uma perda de peso quais passará e estar preparado nutricionalmente de 5% a 10% 65. Pacientes que aumentam de peso para um melhor suporte físico e emocional. Com no período pré-operatório sentem-se menos satis- orientação profi ssional adequada, é possível pro- feitos com os resultados no pós-operatório64.
porcionar ao paciente um emagrecimento saudá-vel, sem desnutrição e sustentável em longo prazo.
A perda de peso no pré-operatório é desejável, po- rém dietas muito rígidas antes da cirurgia, sem a Diferenças metodológicas dos estudos analisados, reposição adequada de vitaminas e minerais, po- a falta de um tratamento estatístico para compa- dem levar a problemas de cicatrização, por exem- ração dos resultados encontrados e a ausência de plo, aumentando a chance de complicações no um método padrão para a identifi cação de mate- riais não publicados constituem algumas limita-ções do presente estudo.
Pacientes superobesos, os que apresentam IMC acima de 50, podem necessitar de uma perda de peso considerada antes da operação propriamente dita, para redução dos riscos anestésicos e cirúr-gicos54.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 13. Carvalho D, Galvão-Teles A. Uma resposta global a uma epidemia global. 10º Congresso de Obesida- 1. World Health Organization. Obesity and overweight. de. Endocrinologia Metabolismo e Nutrição. 2006; Report of the WHO Consultation on Obesity. Gene- 14. Scheen AJ, Luyckx FH, Desaive C, Lefebvre, PJ. Se- 2. World Health Organization. Obesity: preventing and vere/extreme obesity: a medical disease requiring managing the global epidemic. Report of a WHO a surgical treatment?. Acta Clinica Belgica. 1999; Consultation on Obesity. World Health Organ Tech 15. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Yuling Hong MD, Stern 3. Mancini MC, Halpern A. Obesidade – como diagnos- JS, Pi-Sunyer FX, et al. Obesity and cardiovascular ticar e tratar. Revista Brasileira de Medicina. 2006; disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Circulation. 2006; 113(1): 898-918.
4. Lottenberg AMP. Tratamento dietético da obesidade. 16. Olson TP, Dengel DR, Leon AS, Schmitz KH. Chan- ges in infl ammatory biomarkers following one-year of moderate resistance training in overweight wo- 5. Cabral MD. Tratamento clínico na obesidade mórbi- men. Int J Obes. 2007; 31(6): 996-1003.
da. In: Garrido AB(Org.), Cirurgia da Obesidade. São Paulo: Atheneu; 2002 . p. 35-44.
17. Reaven GM. Role of insulin resistance in human di- sease. Diabetes. 1988; 37: 1595-607.
6. Negrão RJS. Cirurgia bariátrica: revisão sistemática e cuidados de enfermagem no pós-operatório [dis- 18. Timar O, Sestier F, Levy E. Metabolic syndrome X: A sertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Uni- review. Can J Cardiol. 2000; 16(6): 779-89.
versidade de São Paulo, Área de Saúde do Adulto, Programa de Pós- Graduação; 2006.
19. Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The rising preva- 7. Parkers E. Nutritional Management of Patients after lence of diabetes and impaired glucose tolerance. Bariatric Surgery. Am J Med Sci. 2006; 331(4):207 The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Stu- dy. Diabetes Care. 2002; 25(5): 829-34.
8. Garrido Jr AB. O papel da cirurgia no tratamento da 20. Ford E, Giles W, Dietz W. Prevalence of the me- obesidade. In: Halpern A, editor. Manual de obesida- tabolic syndrome among US adults. JAMA. 2002; de para o clínico. São Paulo: Roca; 2002. p. 243-60.
9. Vásquez C, Morejón E, Muñoz C, Koning A, Balsa J, 21. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Maldonado A, et al. Repercusión nutricional de La Nissén M, et al. Cardiovascular morbidity and mor- cirurgía bariátrica según técnica de Scopinaro: aná- tality associated with metabolic syndrome. Diabetes lisis de 40 casos. Nutri Hosp. 2003; 18(4):189-293.
10. Deitel M. Overweight and obesity worldwide now 22. Accorsi DMP. Qual a conduta nutricional que deve estimate to envolve 1,7 bilion people. Obes Surg. ser adotada para os pacientes submetidos ao trata- mento cirúrgico da obesidade mórbida? Nutrição, Saúde e Performance. 2001; 3(2): 16-9.
11. IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares. Análi- se da disponibilidade domiciliar de alimentos e do 23. Bray GA. Obesity: An Endocrine Perspective. In: De estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, Groot, LJ. Endocrinology. Philadelphia: WB Saun- 12. Baskin ML, Ard J, Franklin F, Allison, DB. National 24. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB. Preoperative ma- Prevalence of Obesity: Prevalence of obesity in the nagement of the obese patient. Br J Anaesth. 1993; United States. Obesity Reviews. 2005; 6(1):5-7.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 Acompanhamento nutricional em cirurgia bariátrica 25. Bouchard, C. Atividade física e obesidade. Barueri: 37. Fortes RC, Guimarães NG, Haack A, Torres AAL, Carvalho KMB. Orlistat e sibutramina: bons coad- juvantes para perda e manutenção de peso? Revista 26. Hotamisligil GS. Infl ammatory pathways and insu- Brasileira de Nutrição Clínica 2006; 21(3): 244- lin action. Internacional Journal of Obesity. 2003; 38. Maglione M, Li Z, Tu W, Mojica W, Arterburn D, 27. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resis- Shugarman LR, et al. Meta-Analysis: Pharmacolo- tance. The Journal of Clinical Investigation. 2000; gic treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005; 28. Juge-aubry CE, Somm E, Giusti V, Pernin A, Chi- 39. Rubio MA, Gagallo M, Moreno B, Millán AI. Dru- cheportiche R, Verdumo C, et al. Adipose tissue is gs in the treatment of obesity: sibutramine, orlistat a major source of interleukin 1 receptor antagonist. and rimonabant. Public Health Nutr. 2007; 10(10): Diabetes Journals. 2003; 52(5):1104-10.
29. Francischi RPP, Pereira LO, Freitas CS, Klopfer M, 40. Dymek MP, Grange D, Neven K, Alverdy J. Quality Santos RC, Vieira P, et al. Obesidade: atualização of life after gastric bypass surgery: a cross-sectional sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Rev. study. Obesity Research. 2002;10(11):1135-42.
41. Assumpção R, Reppeto G, Azevedo RS. O papel da 30. Secretaria Municipal de Saúde/CEInfo (São Paulo).
cirurgia no tratamento da síndrome metabólica. In: Inquérito domiciliar sobre comportamentos de ris- Godoy-matos AF. Síndrome Metabólica, São Paulo: co e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis. São Paulo:Secretaria Municipal de
Saúde/CEInfo, 2004.
42. Faria O, Pereira VA, Gangoni CMC, Lins RD, Lei- te S, Rassi V, et al. Obesos mórbidos tratados com 31. Ávila ALV. Tratamento não farmacológico da síndro- gastroplastia redutora com by pass gástrico em y de me metabólica: abordagem do nutricionista. Revis- Roux: análise de 160 pacientes. Brasília Med. 2002; ta da Sociedade de Cardiologia. 2004; 14(4): 652-7.
32. Ilarde A, Tuck M. Treatment of non-insulin depen- 43. Puglia CR. Indicações para o tratamento operatório dent diabetes mellitus and its complications: a state da obesidade mórbida. Rev Assoc Med Bras. 2004; of the art review. Drugs and Aging. 1994; 4(6):470- 44. Fabricatore A, Wadden TA. Treatment of obesity: Marques-lopes I, Marti A, Moreno-Aliaga, MJ, an overview. Clinical diabetes. 2002; 21(2): 67-72.
Martínez A. Aspectos genéticos da obesidade. Rev Nutr.2004;17(3): 327-38.
45. Morrison RF, Farner SR. Hormonal signaling and transcriptional control of adiposity differentiation. American Society for Nutritional Sciences. 2000; Determinantes fi siológicos do controle de peso e apetite. Rev Psiq Clin. 2004; 31(4): 150-153.
46. Viggiano CE. Fome e obesidade: o paradigma nutri- 35. Gomes GMB. Cirurgia bariátrica: mudanças no pa- cional. Nutrição Brasil. 2003; 2:67-68.
drão alimentar e na qualidade de vida [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Cata- 47. Fandiño J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appoliná- rio JC. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgi-cos e psiquiátricos. Revista Psiquiatria. 2004; 26(1): 36. Laquatra I. Nutrição no controle de peso. In: Mahan,L.K. e Escott-stump, S. Krause, alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed., São Paulo: Roca: 48. Low AK, Bouldin MJ, Sumrall CD, Loustalot FV, Land KK. A clinician’s approach to medical ma- nagement of obesity. Am J Med Sci. 2006; 331(4): Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150 49. Cambini MPC, Michels G, Marchesini JB. Aspectos 58. Picinato MC, Curi R, Machado UF, Carpinelli AL. nutricionais e de qualidade de vida em pacientes Soybean- and olive-oils-enriched diets increase submetidos à cirurgia bariátrica. Rev Bras de Nutr insulin secretion to glucose stimulus in isolated pancreatic rat islet. Physiology & Behavior. 1998; 65(2):289-94.
50. Busseto L, Valente P, Pisent C, Segato G, Lise M, Enzi G, et al. Eating pattern in the fi rst year follo- 59. Calder PC, Yaqoob P, Thies F, Wallace FA, Miles EA. wing adjustable silicone gastric banding for mor- Fatty acids and lymphocyte functions. British Jour- bid obesity. Internacional Journal of Obesity. 1996; nal of Nutrition. 2002; 87(1):312-48.
60. Kelley DS, Branch LB, Love JE, Taylor PC, Rivera 51. Rafaelli MCF. A integração de uma equipe multi- YM, Iacono JM. Dietary alpha-linoleic acid and im- disciplinar e sua interferência nos resultados. In: munocompetence in humans. America Journal of Simpósio Latino-Americano Da Ifso. Foz do Iguaçu: Clinical Nutrition. 1991; 53(1):40-6.
61. Kremmer JM, Lawrence DA, Jubiz W, DiGiacomo R, 52. Ravelli, MN, Merhi VAL, Mônaco DC, Aranha N. Rynes R, Bartholomew LE, et al. Dietary fi sh oil and Obesidade, cirurgia bariátrica e implicações nutri- olive oil supplementation in patients with rheuma- cionais. Revista Brasileira em Promoção da Saúde toid arthritis. Arthr. Rheumatism.1990; 33(6):810- 53. Alvarez-leite JI. Nutrient defi ciences secondary to 62. Riccardi G, Rivellese AA. Dietary treatment of the bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. metabolic syndrome the optimal diet. British Jour- nal of Nutrition. 2000; 83 (Suppl 1):S143-8.
54. Mancini M, Segal, A. Tudo que você precisa saber 63. Caughey GE, Mantzioris E, Gibson RA, Cleland LG, antes de reduzir seu estômago. São Paulo: Brasilien- James MJ. The effect on human tumor necrosis fac- tor a and interleukin 1b production of diets enri-ched in n-3 fatty acids from vegetable oil or fi sh oil. 55. Bonazzi CL, Valença MCT, Bononi TCS, Navarro F. A intervenção nutricional no pré e no pós-ope-ratório da cirurgia bariátrica. Revista Brasileira de 64. Mrad BA, Stoklossa CJ, Birch DW. Does preoperati- Obesidade, Nutrição e Emagrecimento. 2007;1(5): ve weight loss predict success following surgery for morbid obesity? The American Journal of Surgery. 56. Hsu LK, Betancourt S, Sullivan SP. Eating distur- bances before and after vertical banded gastroplas- 65. Sadhasivam SL, Larson C, Lambert P, Mathiason M, ty: a pilot study. Int J Eat Disord 1996; 19(1): 23-34.
Kothari S. Refusals, denials and patient choice: re- asons prospective patients do not undergo bariatric 57. Hsu LK, Sullivan SP, Benotti PN. Eating Disturban- surgery. Surg Obes Relat Dis. 2007; 3(5): 531–5.
ces and outcome of gastric bypass surgery: a pilot study. Int J Eat Disord 1997; 21(4): 385-90.
Artigo atribuído ao Departamento de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Paulista, Campus Brasília - DF. Baseado em Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) sob o tema “A importância
do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica”, Universidade Pau-
lista, ano de defesa: 2009; 54 páginas. Não há confl ito de interesses.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):139-150

Source: http://dominioprovisorio.tempsite.ws/pesquisa/revista/2010Vol21_2art7Aimport%C3%A2nciadoacompanhamento.pdf