A#adhd.doc

Dr. med. Hans-Dieter Hüwer
œ Spessartstraße 27
Arbeitsbereich Lernen
Verhalten Aufmerksamkeit
Kerstin Andes
RAXIS Ê Telefax 06184/62003
Aufmerksamkeitsstörung (ADS)
(Attention Deficit Disorder / Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Es werden oft auch andere Beschreibungen für das Problem der Aufmerksamkeitsstörung verwendet: „MCD (minimal cerebral dysfunction)“, „Teilleistungsschwäche“ usw. Viele Kinder haben Aufmerksamkeitsstörungen ohne Bewegungsunruhe (Hyperaktivität), beson-ders trifft dies für Mädchen zu (ADD). Unter der Erkrankungsbezeichnung ADD/ADHD wird eine Gruppe ähnlicher Störungen mit ähnlichen Krankheitszeichen und gleichartiger Behandlung zusammengefaßt. Auffälligkeiten
· Geringe Fähigkeit, bei einer Sache zu · Belästigen andere. Machen ärgerlich. Ursache
Die Ursache der Erkrankung ist bislang noch unbekannt. Es werden verschiedene Stö-
rungen des Nervenstoffwechsels vermutet (Rezeptorendefekte für Nervenüberträger-
substanzen wie Dopamin; NOR-Adrenalin, Serotonin).
Mit gängigen psychologischen Tests ist die Aufmerksamkeitsstörung schwer oder gar
nicht von Verhaltensstörungen und von Lern- und Leistungsstörungen zu trennen.
Beobachtung
Zugrunde liegt
lenkbarkeit (vor allem im Sinnesbereich: nehmungsfokussierung = Konzentration optisch, akustisch, taktil) Störung der Körpersteuerung (Dysmetrie) Störung der Eigenwahrnehmung und Störung des Speicherüberganges: Sinnes-
speicher Þ Kurzeitspeicher « Zwischen-
speicher Û/« Langzeitspeicher
(Gedächtnisstörung)
Gestörte Sprache: Vokabular mäßig, syn- Lautdifferenzierungs- und -reprodukti-taktische Störungen, Störung des Sprach- onsschwäche, Lernstörung (neue Wörter, flusses (zögerlich, ungenau, dysarthrisch) syntaktische Zusammenhänge), Metalin-
Beobachtung
Zugrunde liegt
Störung der Eigensteuerung in der sozia- Lerndefizit, unzureichende Wahrneh-len Situation, kein Lernen aus Fehlern Sprunghaftigkeit, Inkonsistenz, Impulsivi- Gestörter Ablauf zeitlich geordneter tät Handlungsfolgen (script), Eigensteue-rungsdefizit zialen Belastungssituationen (Kompensation) Autostimulation, zur Verbesserung des Erregungsniveaus (Kompensation) Theoretisches Erklärungsmodell
Vermutlich gelangen Informationen ungehemmt in den Kurzzeitspeicher des Gehirns
und verursachen so einen ständigen Speicherüberlauf. Dadurch gelingt es dem Patien-
ten nicht ausreichend, Sinneseindrücke („sensorischen Input“) zu registrieren, d.h.
lange genug wahrzunehmen, um sie in den Zwischenspeicher zu geben. Die Wahr-
nehmungserregung bricht zu schnell ab und wird schon wieder für die nächste frei.
Hier erklärt sich auch die Wirkung der Stimulanzien, durch sie wird die Sinneserre-
gung länger aufrechterhalten.
Wegen mangelhaften Inputs besteht oft eine mangelhafte Gedächtnisleistung; das so-
genannte „filing“ der Information, d.h. ihre Zuordnung und ihre Verknüpfung mit
schon Bekanntem, ist aufgrund der Arbeitsspeicherdefizite gestört1).
Bei nur unzureichend aufbauender Arbeitsspeichererregung aber sind die einzelnen
wahrgenommenen Informationsbündel (‘chunks’) zu klein. Komplexer aufgebaute In-
formationsbündel (‘large chunks’) werden nicht recht eingelesen, sondern brechen
mittendrin ab.
Ebenfalls ist der Wiederaufruf aus dem Gedächtnis (Erinnern) oft gestört.
(Dieser Vorgang ist aber nicht bei allen Patienten betroffen.) Häufig ist vor allem der
zeitgleiche Gedächtnisaufruf (Simultanaufruf) gestört, so daß nicht zwei Dinge gleich-
zeitig stattfinden können. Dann finden sich oft spezifisch schriftliche Fähigkeiten be-
einträchtigt.
Weitere Störungen betreffen die Raumwahrnehmung (z.B. Unterscheidung von
Vordergrund und Hintergrund, Erkennen von Formkonsistenz, Größenkonsistenz
usw.) Hierfür bedarf es sehr komplexer Hirntätigkeit. Als Folge solcher Störungen
sieht man häufig eine Beeinträchtigung des Buchstabenlernens, des Lernens von Wör-
tern und der Rechtschreibung.
Die gestörte Körpereigenwahrnehmung führt zu typischen Begleitphänomenen
der Erkrankung wie: (Man bedenke die Bedeutung z.B. für das Schreibenlernen!)
· Unzureichende Wahrnehmung der Fingerstellung (Fingeragnosie) mit entspre- chender Störung der Feinmotorik (‘Nase auf dem Papier’) · Störung der geordneten Bewegungssteuerung (Dyspraxie und Beeinträchtigung der sequentielle Muskelerregung, Dysmetrie [überschießende, übermaßige Bewe-gungsabläufe]).
1) filing: a) Informationen werden durch Gleichzeitigkeit ihres Auftretens miteinander im Gedächtnis verknüpft, z.B.
beim Buchstabenlernen die Verbindung von Buchstabe+Lautbild (Paarweises Einlesen = pairing) b) Informationen werden nach Gattungsbegriffen (Kategorien) geordnet abgespeichert, z.B. ‘Fiffi’ « Hund « Säugetier « Lebewesen (Einlesen nach Kategorien = classifying categories) c) Informationen werden bekannten Regeln zugeordnet. (Einordnen nach Regeln = rule-based learning) d) Informationen werden nach logischen Ketten verknüpft, z.B. Monate des Jahres, Alphabet usw., Ereignisse einer Geschichte (Einordnen nach logischen Ketten = logical chains) · Gleiche Probleme in der Steuerung der Gesichtsmuskulatur können den sozialen Ausdruck (Mimik) beeinträchtigen, das Gesicht wirkt in seinem Ausdruck unan-gemessen oder starr. · Im Bereich der Sprache finden sich entsprechende Störungen z.B. der Artikulation · Die gestörte Eigenwahrnehmung der genauen Positionierung von Gelenken be- wirkt Gleichgewichtsprobleme, Probleme bei Aufgaben im Raum (Ball fangen) usw. Störungen des Denkens und der Wahrnehmung (kognitive Störungen) sind eben-
falls oft nachweisbar, besonders fallen auf die schlechten Fähigkeiten zur Erfassung
von Vorhaben und Konzepten, Schwierigkeiten beim Problemlösen (Varianten durch-
denken), Probleme beim freien Assoziieren (nämlich aufgrund schwacher katego-
rialer/logischer Verknüpfungen) sowie Beeinträchtigung der Metakognition (Denken
über das Denken)
Häufigkeit, Manifestation
Die Häufigkeit wird geschätzt zwischen 1,5 und 5 % aller Kinder, Jungen sind viermal
häufiger als Mädchen betroffen. Mindestens 50% der Betroffenen sind schon vor
dem 4. Lebensjahr auffällig. Sie werden oft als Schreikinder oder schwierig im Tem-
perament beschrieben. Leider fallen sie meist erst im Kindergarten oder in der Schule
auf. Eltern haben offenbar natürlicherweise Probleme damit, das Verhalten ihres Kin-
des als von der Norm abweichend zu erkennen. Außerdem wird ihnen oft gesagt, daß
an kleine Kinder nur geringe Verhaltensanforderungen gestellt werden könnten.
Die Erkrankung ist häufig mit weiteren Störungen neurologischer Art kombiniert
(Gilles de la Tourette -Syndrom; schwach ausgeprägte Händigkeit, Unsicherheit im
Gleichgewichtssinn, Astereognosie, Dysdiadochokinese, Dysmetrie etc.). Bei engen
Verwandten wird öfter als bei nicht betroffenen über Störungen wie: Entwicklungs-
verzögerung, Verhaltensstörungen, antisoziales Verhalten und z.B. Alkoholabhängig-
keit berichtet.
Diagnosemöglichkeiten
Ohne Resultate: Laboruntersuchungen, Hirnstromableitungen (EEG). Intelligenztests
zeigen oft gute Ergebnisse (da meist die sekundengenaue Analyse der Mitarbeit nicht durchgeführt wird, sind die Aussagen gerade bei dieser Erkrankung unzurei-chend) Gängige Verfahren: Connors Questionnaire, Yale Child Behavioral Inventory, ANSER Beachten: Geklärt sollte sein, daß das Kind gut hört und sieht. Besondere Formen von Krampfanfällen (petit mal) sollten ausgeschlossen sein. Die altersgemäße Entwick-lung muß überprüft sein. Ebenso ist Medikamentenmißbrauch auszuschließen. Behandlung
Allgemeiner Grundsatz
Steigerung der Strukturiertheit der Umgebung des Kindes:
Tagesablauf genau festlegen, wirksame Belohnungs- und Bestrafungssysteme (Lob; Punktesystem), Klarheit, Nähe zum Kind und Genauigkeit, Konsequenz, klare und angemessene Grenzsetzungen, Ruhephasen, Entspannung nach Anspannung, Ver-letzungsschutz durch Gefahrenbeseitigung; ‘content aerea subjects’; enge Koope-ration von Schule und Elternhaus. Als nicht wirksam haben sich gezeigt:
Diätregime, Megavitamine, Vermeiden von Zucker und/oder Phosphaten, Spuren-elementtherapien, Vermeiden von Nahrungsmittelhilfsstoffen (Farbstoffe, Konser-vierungstoffe) Wirksam sind
1. Konventionelle Verhaltenstherapie alleine: Diese ‘kappt’ aggressive und ge-
waltförmige Ausbrüche, d.h. Verhaltensstörungen mit hoher Intensität. (Manche El-tern beenden leider in diesem Stadium schon die Therapie.) 2. Soziale Feinsteuerung ist hierdurch allerdings nicht möglich, im Verhaltensthe-
rapieverfahren nach Jansen und Streit können deutlich weitergehende Ver-
besserungen erreicht werden.
3. Stimulanzientherapie
a. Methylphenidat* (z.B. Ritalin®, Meikinet®, Concerta®), Regeldosis 0,3 - 1,0
mg/kgKG/d, Wirkeintritt nach 20 -30 Minuten. Die Dosis muß jedoch individuell eingestellt werden, mit angemessener Dosis wird auch soziales Lernen möglich. Wirksam in mindestens 80 % der mit konventionellen Methoden diagnostizierten Fälle. Wirkdauer: 2 - 4 Stunden, bei verzögert freisetzender Zubereitung deutlich länger: ca. doppelt so lang Medikinet retard® [10 und 20 mg], bzw. ca. dreimal so lang Concerta® [18, 27, 36, 54 mg]). Falls Zweifel bestehen, ob die Erkrankung vorliegt, ist ein Behandlungsversuch b. Amphetamin* (Dexedrine®, in Deutschland kein Handelspräparat), Dosis 0,2
- 0,5 mg/kgKG/d, Wirkeintritt nach 20 -30 min, Ansprechraten > 75 %. HWZ etwas länger, jedoch Wirkdauer ebenfalls ca. 4 Std. c. Mg-Pemolin* (Tradon®, Cylert®), 37,5 - 112,5 mg/d, ½ Tbl (=18,75 mg) Anfangsdosis um je ½ Tbl.
pro Woche steigern. Wirkeintritt langsamer (bis zu 3 Wochen). Ansprechraten ca. 65% [in Deutsch-
land nicht verfügbar]. NW: Leberfunktionsstörungen bei 1-2% Þ regelmäßige Blutkontrollen.
NW bei Stimulanzien: kurzfristig (lassen meist spontan nach): Zittrigkeit, Nervosität;
Appetitlosigkeit, Oberbauchschmerz, Schlafstörung, Weinerlichkeit, Kopfschmerz, längerfristig: möglich erhöhte Herzfrequenz, möglich Wachstumsverzögerung (um 2
Percentilenpunkte bei 40 mg/d und 4 Jahre Therapie beschrieben; in anderen Studien eher ein Kurzzeitproblem) · Þ regelmäßige Blutkontrollen, regelmäßige Kontrollen des Wachstums (Percentilen-
4. Atomoxetin (Strattera®) ist ein selektiver Noradrenalin-Re-uptake-Inhibitant, Dosis ca.
1,2 mg/kgKG/d, Wirkeintritt erst nach 3 bis 8 Wochen, Ansprechraten eher gering (bei eigenen
Patienten ca. 20%), Wirkdauer bis zum nächsten Tag. NW im Prinzip wie bei Stimulanzien.
5. Trizyklische Antidepressiva (>12 Lj.) Wirksam ca. 60 % der mit konventionellen Metho-
den diagnostizierten Fälle, nebenwirkungsreicher (Hochdruck, Herzrhythmusstörungen, PR- und/oder QRS-Verlängerung; Agitiertheit, Schlaflosigkeit, Appetitverlust und Gewichtsverlust) [Desipramin* (Norpramin®) 2-3 mg/kgKG/d; Fluoxetin* (Prozac®) 20-40 mg/kgKG/d]
Prognose
Das Wissen über die Prognose ist bei insgesamt unzureichender wissenschaftlicher Da-
tenlage schlecht. Alle Berichte sind anekdotisch. Aggressivität ist ein gutes Vorhersa-
gesymptom: solche Kinder zeigen öfter eine gestörte spätere Sozialentwicklung.
Entscheidend aber sind ausreichende medikamentöse Unterstützung der Aufmerk-
samkeitsfunktion und genaue Verhaltensanleitung und Hilfen durch die Bezugsperso-
nen (Eltern). Je früher geholfen werden kann, umso besser können mögliche Defizite
aufgeholt und Fehlentwicklungen vermieden werden.

Source: http://www.drhuewer.de/ads/info/AADHD.pdf