Cap_03

riduzione secondaria dell’introito calori- La terapia dell’obesità ha sempre pre- co. Se tale riduzione è formalizzata nella che in altre condizioni croniche e ha sol- prescrizione dietetica, la perdita di peso più vari1, il cui impiego dovrebbe però basarsi sui dati forniti dall’evidenza.
In generale si deve ancora constatare che il successo di interventi terapeutici valu- tati sul breve periodo è spesso eccellen- te, ma che i risultati a lungo termine ri- e lipidica. In una fase iniziale, tali diete zienti sottoposti a chirurgia bariatrica.
sione dell’appetito. Vi sono dati contra-stanti sui risultati a breve termine dellediete ipoglucidiche rispetto alle ipolipi-diche3, in genere a favore delle prime, ma in uno studio randomizzato control-lato (RCT) non vi era differenza quando Un’alimentazione ipocalorica è senz’al- tro associata al calo ponderale2 (NIH Ex- Una revisione sistematica della letteratu- ra fino al 2003 ha analizzato 38 pubblica- zioni sugli effetti di diete con < 60 g di l’8% del peso corporeo in 3-12 mesi (cat.
giustificare la validità di tali diete5. La A); le diete fortemente ipocaloriche (400- 500 kcal/die) possono ottenere risultati sulla base del solo peso iniziale, del defi- migliori a breve termine, ma non signifi- cit calorico e della durata della dieta; so- cativamente diversi a lungo termine (> 1 lo 5 lavori riportavano risultati su inter- valli superiori a 3 mesi. Sembrerebbe che ta lipidica al 20-30% del totale è associa- 17
l’alimentazione ipoglucidica, ma va ri- tidisciplinare. Sono stati riportati effetti cordato che in passato sono state descrit- additivi sui risultati a lungo termine ot- zienti epilettici in età pediatrica.
farmaci. I risultati tendono però a esse-re transitori nella maggioranza dei pa-zienti in assenza di costante intervento di rinforzo comportamentale. L’expertpanel del NIH (National Institutes ofHealth) raccomanda l’uso di strategie Nella moderna società industriale, lo svi- miglioramento dell’alimentazione e del- dotto il dispendio energetico delle atti- l’attività fisica (cat. B) e considera la vità sia lavorative sia ricreative e questo to dell’attività fisica/terapia comporta- nante dell’attuale epidemia di obesità.
Modificazioni dell’attività fisica nella un persistente calo ponderale (cat. A).
giornata e ginnastica sono sicuramenteimportanti nella correzione a lungo ter-mine dell’obesità, anche se in terminiquantitativi a breve termine il loro con- tributo appare modesto (cat. A). In moltistudi, i programmi di esercizio fisico La terapia farmacologica per l’obesità è sto, quasi sempre inferiore a 2 kg; quan- stati i farmaci ritirati dal mercato per ef- fetti collaterali inaccettabili e in genera- frontata con quella dietetica, quasi sem- le i risultati a tutt’oggi non possono an- pre l’efficacia in termini di peso è risulta- ta inferiore. D’altra parte, l’esercizio con-tribuisce alla sensazione di benessere eaumenta le possibilità di successo a lun- go termine. L’attività fisica può diminui-re il grasso addominale (cat. B) e miglio- È un inibitore della ricaptazione di sero- rare la fitness cardiorespiratoria (cat. A).
tonina e noradrenalina con effetti ano-ressizzanti. Una metanalisi molto accu-rata del 2004 sulla terapia con sibutra-mina7 mostrava un’efficacia del farma- anno, rispetto al placebo, di 4.5 kg. Unaperdita di peso simile veniva riscontra- Utilizzata nell’obesità per identificare nanti l’iperalimentazione e indurre una La sibutramina si è anche dimostrata ef- correzione di tali abitudini, è di solito at- ficace in associazione a dieta ed eserci- 18
Terapia Medica (EBM): stato dell’arte e prospettive zio fisico negli adolescenti obesi, anche der alla terapia con orlistat, i pazienti tutti i farmaci trattati, la terapia andreb- zienti, come una modalità d’intervento nell’obesità adolescenziale: in 2 recenti binazioni con dieta, ginnastica e terapia comportamentale, l’orlistat era statisti- camente superiore al placebo13 e in 1 ca- te di circa 80 € al mese; è stato calcolato so, il calo ponderale di 6.3 kg contrasta- che in USA la perdita di peso attribuibi- le alla sibutramina costa circa 100 $ per kg di peso corporeo.
Per quanto riguarda la terapia in associa-zione, un RTC ha mostrato che a 6 mesi la monoterapia con orlistat era meno ef-ficace (calo di circa 5 kg) dell’associazio- rapia con sibutramina (calo di circa 10 kg sto calo ponderale (2.1 kg) e ridurre l’in- cidenza di diabete in pazienti con IGTseguiti per circa 3 anni15. Precedenti stu-di su pazienti diabetici avevano dato ri- Riduce l’assorbimento dei lipidi dal trat-to gastrointestinale. Una metanalisi di 29 studi sull’orlistat pubblicata nel 200510ha rilevato una perdita di peso media di2,6 kg a 6 mesi e 2,9 kg a 12 mesi. In un un’efficacia persistente rispetto al place- bo, ma nei pazienti in cui l’orlistat veni- in una recente metanalisi era di 3.6 kg16, terali adrenergici, relative controindica- un’alta incidenza di drop-out (48%), l’or-listat induceva una perdita di peso di 5.8kg vs 3 kg del placebo e riduceva l’inci- denza di diabete nel sottogruppo degliobesi con alterata tolleranza al glucosio Una metanalisi sull’uso di dietilpropio- (IGT, Impaired Glucose Tolerance)12.
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spesso ai limiti della significatività.
pazienti trattati, ma con un’alta fre-quenza di drop-out (fino al 50%)18,19.
In generale, i dati pubblicati in lettera-tura indicano che i farmaci descritti fa- tiche e di modifica dello stile di vita. È però da notare che la perdita di peso at- tribuibile all’azione farmacologia è perlo più modesta (meno di 5 kg a 1 anno),anche se potenzialmente utile al rag- giungimento di un calo ponderale del10% indicato come sufficiente a un si- Gli studi sul topiramato, un antiepiletti- co usato per la terapia dell’obesità, sono molto scarsi e spesso a breve termine.
Tutti i farmaci usati nella terapia dell’o- ottenuta era di 5.0-6.3%, a seconda delle ti da importanti effetti collaterali.
dosi. Un quinto dei pazienti aveva do-vuto sospendere il trattamento per ef-fetti collaterali17. In un altro studio a 10mesi, il topiramato era in grado di con- solidare e incrementare la perdita di pe- so inizialmente ottenuta con una dietaipocalorica con un calo medio di circa il Sono presidi terapeutici popolari, ampia- 16% vs il 9% del placebo. In un RTC a 1 mente disponibili al pubblico e usati fre- anno, la perdita di peso ottenuta era del quentemente allo scopo di perdere peso.
Solo in pochi casi sono stati testati inmodo scientifico; una dimostrazione diefficacia viene riportata solo eccezional- mente e in nessun caso può essere esclu-so un rischio collegato a tali terapie.
Un bloccante selettivo del recettore can- steneva la necessità di replicazione indi- kg vs 1.6-1.8 kg del placebo), sostenuto considerato efficace in una recente revi- sione della letteratura, salvo l’ephedra, nuato la terapia con effetti favorevoli sui peraltro gravata da seri effetti collaterali21.
giustifica l’uso di terapie naturali, sup- 20
Terapia Medica (EBM): stato dell’arte e prospettive boristeria per la cura dell’obesità.
co/comportamentale in associazione al-la farmacoterapia rimane un’area di ri-cerca attiva, anche perché in alcuni casii risultati hanno confermato ipotesi in- tuitivamente plausibili, ma altre volte lehanno confutate: in uno studio svedese non otteneva risultati migliori di un ap- da chiarire alcuni aspetti importanti.
L’efficacia relativa dei vari agenti farma- statico del bilancio energetico è estrema- cologici può essere determinata solo con mente attiva e sta progressivamente defi- studi comparativi diretti, a tutt’oggi non nali. Sicuramente, nel prossimo futuro sa- più importante dal punto di vista clini- co, è l’efficacia di associazioni plurifar- di modulare tali processi e permettere un approccio multifarmacologico per la tera- pia e la prevenzione dell’obesità più effi- cace di quello disponibile attualmente23.
riguardo è però ancora molto scarsa e ul- teriori studi sarebbero molto utili.
politici volti a ridurre il potenziale obe- Il contributo di interventi più aggressivi siogeno dell’ambiente in cui viviamo.
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Source: http://editoria.sichirurgia.info/sic/pdf/editoria/RelazioniBiennali/Basso/03.pdf