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PRESTACIONES INCORPORADAS POR EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO Las prestaciones incorporadas al Plan Médico Obligatorio aseguran la cobertura para todos los beneficiarios de prevención, diagnóstico y tratamiento tanto médico como odontológico. ATENCIÓN PRIMARIA: Embarazo y Parto: Este plan abarca la cobertura del embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Cobertura del 100 % de la atención integral del embarazo, parto y del recién nacido. Cobertura del 100 % en medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio para la madre y del 50 % para medicamentos ambulatorios no relacionados. Cobertura del 100 % en medicamentos para el niño hasta el año de vida. En cuanto a la internación será, como mínimo de 48 hs. Para un parto vaginal y de 72 hs. Para una cesárea. Se aconseja alimentar al bebé con leche materna. Cuando la alimentación materna no sea viable debido a hipogaláctea o agaláctea materna, se cubrirá la leche maternizada hasta los 90 días del nacimiento, salvo que sea preciso utilizar leche medicamentosa en cuyo caso se dará cobertura hasta el primer año de vida. A partir del segundo semestre, en los niños que no reciban leche materna se recomienda la leche de vaca fortificada con hierro, zinc y ácido ascórbico, en consonancia con el Programa Materno Infantil público, para la prevención de la anemia por deficiencia de hierro. En niños mayores de 4 meses que no reciban leche fortificada con hierro, se deberá cubrir la suplementación medicamentosa con hierro oral hasta los 18 meses. PROGRAMA DE PREVENCION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO: Dentro de este programa se implementarán las acciones siguientes: Examen citológico (Papanicolau - PAP) inicial a toda mujer mayor de 25 años que haya iniciado su vida sexual. Si fuera normal, el mismo se repetirá a los tres años del anterior, manteniendo esta periodicidad hasta los 70 años. Después de los 70 se efectuará cada cinco años. En caso que el PAP de control presentara anormalidades, se deberá realizar colposcopía y cepillado endocervical. De registrarse colposcopía patológica o anormal, se debe realizar biopsia dirigida por colposcopía, si esta verificara patología se pasará al tratamiento de la misma. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA: Las mujeres por debajo de 40 años, con una fuerte historia familiar de cáncer de mama, deben entrar en planes diferenciados de prevención. En esta situación se recomienda una mamografía a los 36 años, y una mamografía anual a partir de los 40 años. Población en riesgo estándar. Se le debe realizar una mamografía cada 2 años hasta los 69 años. Con resultado mamográfico anormal se realizará biopsia. En caso de resultado positivo pasa a tratamiento. Si en cambio fuera negativa, realizar una mamografía al año y con resultado normal regresa a los controles bianuales. ATENCIÓN SECUNDARIA ASISTENCIA AMBULATORIA: Tendrán cobertura las consultas con todas las especialidades médicas reconocidas por la autoridad sanitaria. Quedan comprendidas las consultas de urgencias y las programadas, en consultorio y a domicilio. A las consultas con las diferentes especialidades se accede indirectamente, por indicación taxativa del médico de Cabecera o Pediatra. Los turnos de consulta para las especialidades de acceso indirecto se otorgarán como máximo a los cinco días hábiles de la solicitud. La cobertura contempla con el 100% en las internaciones Clínico – Quirúrgica, especializada de Alta Complejidad y Domiciliaria, sin coseguro, ni límite de tiempo, excepto el señalado en el Cuadro anteriormente especificado de Salud Mental. Se cubre el 100% de cobertura de gastos, derecho, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamento, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no. A las modalidades de Hospital de día y Cirugía Ambulatoria les corresponde una cobertura idéntica a la de internación. Las cirugías programadas no podrán tener una espera mayor de 30 días a partir de su indicación. En el caso de atención ambulatoria: (en consultorios) hasta 30 sesiones cada 12 meses por beneficiario. Las modalidades que se incluyen son: entrevista psiquiátrica, entrevista psicológica, entrevista y tratamiento psicopedagógico, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico. En el caso de internación: casos agudos hasta 30 días cada 12 meses y Hospital de día hasta 60 días cada 12 meses. Cobertura al 100% en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial. Kinesiología hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses. Fonoaudiología hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses. Accidente cerebrovascular hasta 3 meses, prorrogable por la Auditoria de la Obra Social mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Post – operatorio de traumatología hasta 30 días, prorrogable por la Auditoria de la Obra Social mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Grandes accidentados hasta 6 meses, prorrogable por la Auditoria de la Obra Social mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Las prestaciones que se cubren son las estipuladas por el Plan Médico Obligatorio: Consulta. Diagnóstico. Fichado y Plan de tratamiento. Operatoria Dental: obturación amalgama. Cavidad Simple, obturación amalgama. Cavidad compuesta o compleja, obturación resina autocurado, obturación resina fotocurado, reconstrucción de ángulo en dientes anteriores. Odontología Preventiva: tartrectomía y cepillado mecánico, consulta preventiva, terapias fluoradas, detección control de placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal, selladores de surcos, fosas y fisuras. Cirugía: extracción dentaria. Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización, incisión y drenaje de abscesos. Ortodoncia: se cubrirá un tratamiento por paciente entre los 5 y 8 años. La pérdida o ritura de los aparatos a cargo del beneficiario. Prótesis: completa superior de acrílico y completa inferior de acrílico. La cobertura será del 50 % en medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el Anexo III de la Resolución N° 310/04. Cobertura del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme al precio de referencia (monto fijo), que se publica en el Anexo IV, de la Resolución 310/04, y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan. Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el anexo V de la Resolución N° 310/04. Cobertura del 100% de los siguientes medicamentos: Eritropoyetina (tratamiento de la IRC), Dapsona (tratamiento de lepra), Inmunoglobulina antihepatitis B (según recomendaciones de uso del Anexo III de la resolución 310/04), Tuberculostáticos, drogas para el tratamiento de la Tuberculosis, Insulina (res. 301/99 MS y AS), Piridostigmina (res. 791/99 MS y AS) Medicamentos anticonceptivos incluidos en los anexos III y IV de la Res. 310/04, anticonceptivo intrauterino (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas. Cobertura al 100% de la medicación soporte clínico de la quimioterapia, destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación. Los afiliados que padezcan diabetes tendrán un 100% de cobertura en la insulina y un 70% para los antidiabéticos orales. Las tirillas de control se entregarán con el 70% de descuento hasta un total de 400 tirillas anuales, salvo en el caso de pacientes insulino dependientes en que el límite de tirillas será de 700 anuales. Los afiliados que padezcan Miastemia Gravis tendrán cobertura del 100%. Los afiliados que sufran patologías de Alta Complejidad como: HIV, hepatitis crónica por virus B o C, enfermedad Fibroquística, Hemofiliao Enfermedad de Gaucher, cuentan con un 100% de cobertura. Se aclara que los tratamientos para las patologías mencionadas no podrán realizarse en forma directa, sino que el afiliado deberá dirigirse a la Obra Social con el diagnóstico para poder recibir esta cobertura a través de subsidios otorgados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Cobertura al 100% de los medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación. Cobertura al 100% de los medicamentos incluidos en las resoluciones N° 475/02 APE, 500/04 APE, 5600/03 APE, 2048/03 APE y sus modificatorias. Tendrán cobertura al 100% los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables. En internación la cobertura será del 100% incluyendo material descartable y medios de contraste. En el Plan Materno Infantil y pacientes Diabéticos insulino – dependientes la cobertura será del 100%, antidiabéticos orales al 70% y tirillas reactivas (400 anuales) al 70%. En el caso de pacientes insulino dependientes 800 tirillas reactivas anuales. Tendrán cobertura del 100% a cargo de la Obra Social con apoyo financiero de Fondo Solidario de Redistribución, según las normas que dicte la Administración de Programas Especiales o el organismo que el futuro lo administre, las prestaciones de Alta Complejidad incluidos en dichos programas y los siguientes medicamentos: Interferón: En el tratamiento de la esclerosos múltiple para pacientes entre 18 y 52 años de edad, con dos o mas brotes documentados, la hepatitis crónica por virus B o C comprobada por laboratorios y anatomía patológica. Copolimero: Como alternativa del Interferón en la esclerosis múltiple ante su intolerancia con iguales indicaciones. Gestrinona y Danazol: Tratamiento de la endometriosis en segunda línea ante intolerancia a los productos de primera línea (Gestagenos y Anovulatorios) Teicoplamina: En tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por estafilococos meticilinoresistentes. Factores estimulantes de Colonias granulocíticas: En neutropenias severas (menos de 100 neutrófilos por mm3). Dnasa: en la enfermedad fibroquística. Riluzole: En el tratamiento de la Esclerosos Lateral Amiotrófica. Factor VIII y Antihemofilicos. Somatotropina: En el síndrome de Turner e hipopituitarismo con trastornos del crecimiento, hasta el cierre de las cartílagos de crecimiento. Octreotide: En síndrome carcinoide y tumores hipofisarios del tipo del la acromegalia. Cerezyme: Tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Medicación anti HIV y anti sida. Inmunosupresores. Eritropoyetina Se cubre el 100% hasta los 15 años de edad a los pacientes con patología neurosensorial o perceptiva, adjuntando historia clínica y prescripción. OPTICA: Anteojos con lentes estándar, la cobertura es del 100 % hasta los 15 años. Cobertura del 100% en prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares, sujeta a la intervención de la Auditoría Médica para su aprobación. La cobertura es del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas, no reconiciéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente del seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuaránpor nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. La Obra Social proveerá las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.

Source: http://empredimed.com.ar/cartilla/pmo.pdf