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La gestione dell’Emergenza Pandemia (nuova influenza da virus
A/H1N1v) da parte del Medico di Medicina Generale*
PREMESSA

La nuova influenza da virus A/H1N1v è un infezione virale acuta dell’apparato respiratorio con sintomi
fondamentalmente simili a qu elli classici dell’influenza stagionale : febbre ad esordio rapido, tosse, mal
di gola, malessere generale. L’influenza da virus AH1N1v determina generalmente quadri clinici lievi
moderati, comunque non più gravi di quelli dovuti all’influenza stagionale. Tuttavia come in ogni
pandemia, possono essere osservati casi severi di polmonite ed insufficienza respiratoria
prevalentemente nei giovani. Il virus AH1N1v risulta essere caratterizzato da una bassa letalità ma da
un’alta trasmissibilità .
La presenza di u n nuovo virus influenzale che assume un carattere pandemico rappresenta un problema
significativo per il sistema sanitario nazionale ma anche per la medicina generale in particolare (1),
perchè la gestione della paura collettiva mette alla prova tutto il si stema (comunicazione e assistenza).
La riduzione dell’accesso alle cure di secondo livello e il contenimento della diffusione della malattia
(contatti e trasmissione tra gli individui) sono altri due obiettivi desiderabili.
1. Fiore AE et al. for the Adviso ry Committee on Immunization Practices. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep. 2008; 57 (RR -7): 1 -60 DEFINIZIONE DI CASO DI INFLUENZA A/H1N1v
(Circolare del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali del 27 luglio 2009)
Nell’attuale fase la diagnosi di influenza da virus A/H1N1v è basata sul solo criterio clinico e viene
definita come un’affezione respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con
- febbre • a 38°C (94% dei casi)
- un sintomo respiratorio tra i seguenti: tosse (92%), mal di gola (60%), congestione nasale
- un sintomo sistemico tra i seguenti: cefalea, malessere generalizzato, sensazione di febbre
(sudorazione, brividi), astenia.
E’ stata descritta una sintomatologia gastro enterica (diarrea e/o vomito) nel 25% dei pazienti che
solitamente è caratteristica dell’età pediatrica , in frequenza più elevata rispetto all’influenza stagionale.
Relativamente ai bambini è importante considerare che : 1. La sintomatologia sistemica nei più piccoli può manifestarsi con irritabilità, pianto, inappetenza. 2. Nel lattante l’influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre. 3. Occhi arrossati e congiuntivite sono caratteris tici dell’influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata. Relativamente agli anziani è importante considerare che la sintomatologia dell’influenza può essere meno caratteristica , specie nel grande anziano è spesso subdola con febbre non elevata, incapacità a mantenere la postura, sopore, incoordinazione mo toria e incontinenza sfinterica . ISTRUZIONI PER IL PERSONALE MEDICO E NON MEDICO NELL’AMBULATORIO DI
MEDICINA GENERALE
1. Tutto lo staff sanitario presente nell’ambulatorio medico (medici, infermiere, segretarie, addetti alle
pulizie), deve essere vaccinato .
2. Predisporre l’elenco dei soggetti di età inferiore ai 65 anni affetti da patologie croniche da
vaccinare con il vaccino specifico anti virus A/H1N1v e con il vaccino per l ’influenza stagionale
3. Predisporre l’elenco dei soggetti a rischio da sottoporre a vaccinazione anti -pneumococcica (molte
morti nel passato sono state causate da polmoniti batteriche post -influenzali).
Per questi soggetti si utilizza vaccino 23 valente e la somministrazione può essere effettuata
contemporaneamente a quella antinfluenzale stagionale .
ISTRUZIONI PER GLI AMBULATORI MEDICI
1. Raccomandare ai pazienti di telefonare prima di venire in ambulatorio.
2. Mettere un cartello fuori dall’ambulatorio per ricordare a tutti i pazienti che accedono
all’ambulatorio con una sintomatologia influenzale le norme di una corretta igiene respiratoria e di
avvisare immediata mente il personale dell’ambulatorio medico.
3. Mettere a disposizione e possibilmente distribuire ai pazienti che accedono all’ambulatorio con
sintomatologia respiratoria i dispositivi necessari (mascherine) e fazzolettini di carta p er la raccolta
delle secrezioni con il suggerimento di tenersi ad una distanza di almeno un metro dagli altri.
4. Mettere in ogni luogo dell’ambulatorio (in più punti della sala d’attesa, in ogni studio medico e in
ogni bagno) dei fazzolettini o gel disinfettanti e dei contenitori per la raccolta dei dispositivi usati.
5. Ricevere i pazienti con sintomi respiratori in tempi diversi rispetto agli altri o comunque visitarli il
più in fretta possibile.
6. Lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni visita. Disin fettare ogni strumento usato per la
visita del paziente.
MISURE DI PROTEZIONE PER GLI OPERATORI SANITARI
Si sottolinea l’importanza dall’adozione delle precauzioni igieniche universali e dell’utilizzo adeguato
dei dispositivi di protezione individuale (DP I) anche in presenza di casi sospetti, sin dalle prime fasi di
approccio al paziente. Gli operatori nell’attività assistenziale durante le procedure standard (assistenza,
visita, trasporto ecc.) devono indossare i DPI: mascherine chirurgiche, guanti e cami ci monouso.
I DPI devono essere indossati per tutto il tempo in cui rimane il rischio di esposizione.
La rimozione dei DPI deve essere attentamente controllata, perché il rischio di contaminazione è
estremamente elevato.
Tutti i DPI monouso, dopo la rimozi one, devono essere smaltiti negli appositi contenitori per Rifiuti
Sanitari Pericolosi a rischio infettivo.


QUANDO E’ NECESSARIA LA VISITA MEDICA (in caso di manifestazioni influenzali )

Pazienti di età < a 65 anni senza comorbilità :
non è normalmente necessaria la visita , questa può essere considerata se si verifica un successivo
peggioramento dei sintomi o perdura febbre elevata da almeno 3 giorni nonostante la terapia.
Per questi soggetti qualora la visita sia necessaria è di norma indicata quella ambulatoriale solo in casi
particolari la domiciliare.
Pazienti di età > 65 anni, oppure obesi e pazienti con comorbilità , donne in gravidanza:
la visita può essere subito necessaria , secondo il giudizio del medico. E’ comunque necessaria se si
verifica u n successivo peggioramento dei sintomi o perdura febbre elevata da almeno 3 giorni
nonostante la terapia.
Per questi soggetti è indicata la visita ambulatoriale quando le condizi oni e le circostanze lo permetta no
altrimenti è necessaria la visita domicilia re.

TRIAGE TELEFONICO
Il triage telefonico può essere eseguito anche dal personale sanitario di studio adeguatamente
formato.
Il paziente presenta una sindrome caratterizzata dalla contemporanea presenza di febbre, un
sintomo respiratorio e un sintomo si stemico? (PRIMO STEP )
Se il paziente presenta la triade sintomatologica la diagnosi clinica di influenza ha una sensibilità
dell’80% circa. E’importante chiedere se il paziente è a conoscenza di avere avuto contatto con altre
persone affette da influenza d a 1 a 3 giorni precedenti. L’influenza ha un caratteristico periodo di
incubazione che va dalle 24 alle 72 ore e anche questo dato deve essere tenuto in considerazione nella
diagnosi clinica di influenza.
Il paziente ha un’età compresa tra i 6 e i 65 anni? (SECONDO STEP )
Gli individui in buono stato di salute e compresi in questa fascia di età tendono ad avere una evoluzione
benigna della malattia e possono trarre giovamento dalla semplice terapia sintomatica. Sono sufficienti
consigli telefonici, (anche esclusivamente da parte del personale sanitario di studio adeguatamente
formato) può non essere indicata la visita né ambulatoriale, né domiciliare da parte del medico .
Può essere possibile una rivalutazione (una seconda telefonata in terza giornata) per va lutare le
condizioni generali del paziente. In caso di persistenza di uno stato febbrile elevato da almeno 3 giorni
nonostante la terapia oppure una modificazione peggiorativa della sintomatologia è opportuno una
visita da parte del medico.
Il paziente è anziano (>65 anni), oppure presenta comorbidità , o è obeso, oppure è in gravidanza?
(TERZO STEP )
Questi pazienti necessitano di una particolare attenzione ed è opportuno , qualora il triage venga
effettuato dal personale sanitario di studio, che il medico si a avvisato perché questi pazienti devono
essere intervistati o visitati ( visita ambulatoriale o domiciliare) dal medico stesso.
Per questi pazienti può essere opportuno considerare la terapia con antivirali se l’inizio della sintomatologia è avvenuta ent ro le 48 ore. .
Alcuni di questi pazienti possono essere visti anche in ambulatorio in una visita di follow-up in terza-quarta giornata (minima possibilità di contagio ). .
IL MEDICO A CASA DEL PAZIENTE
Nel caso che il medico, date le condizioni dic hiarate telefonicamente dal paziente, ritenga necessaria la
visita a domicilio deve adottare comportamenti idonei a minimizzare il rischio per sé e per gli altri,
ponendo particolare cura nel lavaggio delle mani con acqua e sapone prima e dopo la visita.
Il paziente viene munito di una mascherina e se possibile viene isolato in una stanza.
Se le condizioni cliniche consentono la permanenza al domicilio, il medico informa il paziente e le
persone della casa sulle misure di prevenzione da rispettare raccomand ando anche che la stanza del
paziente sia regolarmente aerata.
Il MMG informerà il paziente che, nel caso non ci fosse un miglioramento clinico entro la terza
giornata oppure in caso di peggioramento delle condizioni respiratorie, dovrà ricontattarlo per
riverificare le condizioni cliniche generali ed eventualmente predisporre un ricovero in ambiente
ospedaliero.

CRITERI PER L’OSPEDALIZZAZIONE

Devono essere considerati :
• Parametri clinici
• Età del paziente
• Situazione socioambientale
.Uno strumento di valut azione che può essere usato in qualsiasi contesto di assistenza sanitaria e quindi anche nell’ambito delle cure primarie è il Modified Emergency Warning System - MEWS Valutazione dello stato di criticità di pazienti adulti con diagnosi presunta di influe nza Frequenza
respiratoria
Frequenza
cardiaca
Pressione
Arteriosa
Sistolica
Livello di
No risposta
Risposta
Coscienza
Risposta al alla voce
dolore
Temperatura
35.1 -38.4
> 38.5
corporea
(C°)

Nella valutazione preospedaliera, uno score superiore a 3 consiglia il ricovero ospedaliero.
Si ricorda di tener conto anche dell’et à, delle comorbilità e delle condizioni socio - ambientali del
paziente.
PROFILASSI VACCINALE PER L’INFLUENZA A/H1N1v
In ordine di priorità l’offerta vaccinale sarà rivolta a:
• personale sanitario e socio -sanitario; personale delle forze di pubblica sicurez za e della protezione civile; personale del corpo nazionale dei Vigili del Fuoco del Ministero dell’Interno, personale delle Forze Armate; personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla legge 12 giugno 1990, n. 146 e successive modificazi oni, secondo piani di continuità predisposti dai datori di lavoro o per i soggetti autonomi dalle Amministrazioni competenti; donatori di sangue periodici; • donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza; donne che hanno partorito da meno di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che assiste il bambino in maniera continuativa; • persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni che presentano: - malattie respiratorie (asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica, BPCO) - malattie cardiocircolator ie (cardiopatie congenite e acquisite) - diabete mellito e altre malattie metaboliche - malattie renali con insufficienza renale - malattie degli organi ematopoietici ed emoglobinopatie - neoplasie - gravi e epatopatie e cirrosi epatica; - malattie congeni te ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi - immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV - malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale - malattie neuromuscolari associate ad aumentato rischio di aspirazi one delle secrezioni respiratorie - obesità (BMI >30) e gravi patologie concomitanti - condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che non possono essere vaccinati. • soggetti con meno di 24 mesi nati gravemente preter mine; • bambini di età superiore a 6 mesi che frequentano l’asilo nido; minori che vivono in comunità o • persone di età compresa tra più di 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tec nica autorizzativa dall’EMEA; • persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti. La campagna vaccinale sarà condotta in 2 fasi, i MMG nella prima dovranno vaccinare gli
assistiti di età < a 65 anni con condizioni di rischio, nella seconda tutti gli assistiti fino all’età di 27
anni
TERAPIA E PROFILASSI PER L’INFLUENZA A/H1N1v

Il trattamento con antivirali è fortemente raccomandato nei pazienti che presentano i seguenti
indicatori di gravità: ipossia (anche con radiografia del torace nega tiva), shock ipotensivo e alterazioni
del sensorio.
Il trattamento è raccomandato nelle donne in gravidanza o in allattamento, negli asmatici in
trattamento e negli obesi (BMI >30).
Il trattamento deve essere considerato nei bambini di età inferiore ai 2 a nni, nelle persone affette da
patologie croniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l’ipertensione), renali, epatiche, ematologiche,
neurologiche, neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici, infezioni da HIV e immunodepressi
per cause naturali o iatrogene.
Il trattamento con antivirali può apportare un beneficio modesto alle persone che non siano a rischio di
complicanze.
Al momento attuale l’ influenzavirus A/H1N1v risulta resistente all’amantadina e alla rimantadina
mentre è sensibile agli inib itori delle neuraminidasi (oseltamivir e zanamivir), salvo pochissimi casi.
Il trattamento deve essere iniziato nel più breve tempo possibile (entro 48 ore dall’inizio dei sintomi) e
il ciclo di terapia deve durare 5 giorni.

Per la profilassi dell’infe zione possono essere usati indifferentemente oseltamivir o zanamivir.
La profilassi è raccomandata nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio di sviluppo di
complicanze che hanno avuto contatti stretti con casi probabili o confermati.
* Tale documento tiene conto ed è in parte tratto dal documento culturale e operativo per la nuova influenza A/H1N1 redatto dalla Società Italiana di Medicina Generale scaricabile dal sito www.simg.it

Source: http://www.fimmg.livorno.it/drupal/documenti/gestione_emergenza_h1n1.pdf