Professor dr

Professor Dr. med. Wilhelm Rimpau, Berlin
Ärztliche Facette
sieht so die Zukunft die Arzt – Patient - Beziehung aus? Öffentliche Werbung in Berlin für eine Pharmastudie: „Wir freuen uns,
wenn Sie unter Epilepsie leiden“ . „bitte melden Sie sich bei .“.
Doc Check/Newsletter 03/16 : „Mit Robotec auf Visite“: „Dr. Robot“,
hergestellt von der Firma InTouch Health, macht inzwischen in der
Urologie der John Hopkins Klinik, in Kalifornien und in Utha „Visite“.

Ich denke, dass es in unserer Runde hier Konsens ist, dass mit diesen beiden
Meldungen aus der jüngsten Zeit Zeichen für eine Entmenschlichung der Medizin
gesetzt sind, denen wir uns nicht anschließen wollen, können und sollen. Wir
wollen aber nicht überheblich sein und uns heute fragen, wie es um die
Menschenwürde bestellt ist, welches Bild vom Menschen unserer Arbeit unterlegt
ist oder unterlegt sein kann.
GiB, also die Vereinigung, die für eine „Gesellschaftliche Integration von
Menschen mit Behinderungen“ eintritt, bringt schon in ihrem Titel zum Ausdruck,
dass ein Netzwerk von Professionellen, Betroffenen und ihren Angehörigen sich
ergänzend einer Aufgabe stellen. Folgerichtig haben Erik Boehlke und Wolfgang
Köller unserem Symposium ein Thema zugewiesen, das nur von mehreren
Menschen erarbeitet werden kann. Sie nennen unsere jeweiligen Beiträge
„Facetten“. So bin ich dankbar, dass ich wirklich nur Facetten zum Thema
anzubieten brauche und nicht auf Vollständigkeit oder Systematik verwiesen bin,
der ich wahrscheinlich nicht nachkommen könnte.
Meine berufliche Tätigkeit und prägend bis heute sind die 1 ½ Jahre in Bethel, wo
ich als sogenannter Kriegsdienstverweigerer unter mehrfach behinderten
Menschen leben, arbeiten und lernen konnte. Diese Zeit und schließlich die Zufälle
meiner Aus- und Weiterbildung haben dazu geführt, dass ich jetzt 30 Jahre lang in
der Neurologie mit dem Schwerpunkt Epileptologie als praktischer Arzt arbeite.
Begleitet haben mich seit meinen Studentenzeiten die Hintergründe unseres
Faches, die Fundierung des Arztberufes, Medizingeschichte und Theorie der
Medizin interessiert. Dabei stoße ich auf das Werk großer Leute, Philosophen,
Theologen, Ärzte oder auch solche, die all diese Fächer in einem personifizieren.
Dabei bin ich täglich auf die Frage verwiesen, was das Ganze meinen Patienten,
Mitarbeitern oder Studenten nützt. An diesem Prozess will ich Sie jetzt teilnehmen
lassen und beginne mit knappen, vielleicht etwas abstrakt klingenden
Hypothesen, aber – wie gesagt – ich will meine bzw. unsere berufliche Tätigkeit daran messen. Hypothesen 1. „Und doch darf, ja muss er (der Arzt), wenn er nicht bloß seine Pflicht den Gesetzen seines Faches und ihrer Anwendung gegenüber, sondern auch der dem Dasein und der Not des Menschen gegenüber Genüge tun will, den Blick immer wieder dahin wenden, wo nicht mehr bloß ein Seiendes sich zu sich selber, sondern Seiendes sich zu Seiendem verhält, dieses Seiende hier, der „Patient“, zu einem andern, dem Arzt nicht „gegebenen“ Seienden, und vice versa. Diese andere Person, diese anderen Personen kann der Psychotherapeut (Arzt) nicht in seine Arbeit einbeziehen, es ist nicht an ihm, sich mit ihnen zu befassen, und doch darf er sie in ihrer Wirklichkeit nicht vernachlässigen, er muss diese ihre Wirklichkeit so zureichend als möglich zu fassen bekommen, insofern sie in das Verhältnis zwischen ihnen und dem Patienten eingegangen ist.“ Martin Buber

Begriffsbildung

2. Psychosomatik
Spezialfach mit dem Schwergewicht psychogene
Erkrankungen mit (psychoanalytisch -)
psychotherapeutischen Verfahren zu therapieren, nachdem
im Ausschlussverfahren „organische“ Gründe der
Beschwerden ausgeschlossen sind.
versus
Psychosomatische Medizin


Bei jeder Krankheit ist mit Körpersymptomen und
psychologischen Problemen zu rechnen und in Diagnostik
und Therapie zu berücksichtigen.

„Medizin ist psychosomatische Medizin oder sie ist keine.“
3. Integrationsmodell Bio-Psycho-Soziales Modell (Thure von Uexküll)
Fordert vom Arzt die Berücksichtigung nicht nur organischer Erscheinungsweisen
des Krankseins und leitet daraus die anzustrebende Kompetenz für eine
„sprechende Medizin“ ab.

Als Modell sucht es die Integration zuvor künstlich Desintegrierten, nämlich
somatischer, psychologischer und sozialer Facetten des Krankseins.
Daraus folgt die Forderung nach einer grundlegenden Änderung der Aus- und
Weiterbildung und der Struktur unseres Krankenversorgungs- (und Honorar-)
Systems.
4. Anthropologische Medizin (Viktor von Weizsäcker)
Grundlage ist die immer vorhandene Einheit des gesunden und kranken Subjekts.

Mit der „Einführung des Subjekts in die Biologie“ ist die Begegnung von zwei
Menschen in der Arzt-Patient-Beziehung gemeint.

Die „biographische Methode“ - im Umgang miteinander und in der Anamnese
realisiert - spiegelt alle Lebensfragen.

Zu leicht wird die Kompetenz eines Fachmannes (z.B. eines Psychotherapeuten)
zum Ersatz verlorengegangener ärztlicher Grundhaltung.

Wir dürfen wieder gemeinsam mit unserem Patienten sprechen, zuhören, zweifeln,
hadern, staunen, uns wundern, suchen, Leid und Not teilen, Rat austauschen -
und damit frei sein von Vorurteilen und unserer jeweiligen Rolle.

Die Krankengeschichte ist nicht nur Symptomgeschichte, sondern immer Teil einer
Lebensgeschichte.

Ich sehe in diesen drei Definitionen beginnend mit dem, was Psychosomatik, dann
Integrationsmodell und schließlich Anthropologische Medizin genannt wurde, eine
schrittweise Erweiterung und jeweiligen Erkenntnisgewinn. Medizinische
Anthropologie kann als diejenige Wissenschaft aufgefasst werden, die sich die
Aufgabe stellt, das „verlorengegangene Menschenbild in der Medizin
wiederzugewinnen“. In der Anthropologie tritt der Mensch zeitlich auf, „nicht als
einer oder etwas, den oder das ` es gibt ´, sondern als einer oder etwas, das wird
oder `werden ´ will, darf, kann, soll oder muss“, und gerade diese zeitliche
Verfassung menschlichen Daseins schafft die Bedingung, „unter der das Dasein in
den eigentümlichen Zwiespalt gerät, das, was es sein dürfte, müsste, wollte u.s.w.
gerade zu sein.“ (V. v. Weizsäcker, Pathosophie).
Zusammengefasst kann man mit Franz Rosenzweig (zitiert nach Bernhard Casper,
Viktor von Weizsäcker Gesellschaft, Jahrestagung: „Neue Medizin und neues
Denken“ Wittenberg 23.10.03) sagen, dass das Verständnis des Menschen von
einem Kontext abhängt, in welchem, was Menschsein heißt, begriffen wird. Die
neuzeitliche Medizin ist durch Descartes geprägt und hat den Menschen als
„Maschinenmodell“ begriffen (Engel, Pauli). Ausgeblendet aus dem Fundament
einer medizinischen Anthropologie wird all zu leicht, dass der Mensch das
endliche, sterbliche Wesen ist, welches, um zu leben, grundsätzlich des Anderen
bedarf und – was dasselbe ist – die Zeit im Sinne der zwischen den Anderen und
ihm frei geschehenen Geschichte ernstnehmen muss.
• „Der (im)perfekte Mensch – Vom Recht auf Unvollkommenheit“ war der Titel einer wertvollen Ausstellung des Hygiene-Museums in Dresden 2001. Der Themenbogen spannte sich von der Ausgrenzung über fremdbestimmte Anpassung zur trotzig erkämpften Selbstbestimmung und Gleichberechtigung. Die Eröffnungstagung untersuchte die Behinderung als kulturelles Konstrukt und soziales Schicksal. • Zeitgleich hat der Schauspieler, Schriftsteller und Philosoph Peter Radtke, der unter einer Glasknochenkrankheit litt, am Berliner Ensemble in Kafkas „Bericht für eine Akademie“ den von Menschen gefangenen Affen dargestellt, der von sich sagt: „Es verlockt mich nicht, die Menschen nachzuahmen; ich ahmte nach, weil ich einen Ausweg suchte, aus keinem anderen Grund“. • Ried und Bartl nennen ihr Buch „Einen Beitrag des Leidens zum Menschenbild“: „Die Macht des Abnormen als Wurzel der Kultur“. • Ein junger Wissenschaftszweig in den U.S.A. nennt sich „Disability Studies“. Kulturwissenschaftler setzen sich mit Geschichte der Normen auseinander. Wenn die Biomedizin zurzeit das alleinige Vorschlagsrecht für ethische Diskussionen hat, könnte das auch daran liegen, dass sich Sozialpädagogen zu viel mit Normalität beschäftigt haben und Kulturwissenschaftler zu wenig. Denn wie entstehen Normen? Worauf gründen Menschenbilder? Welche Alternativen hat Normalisierung? Die Autoren Mitchell und Snyder suchen eine Antwort (DIE ZEIT 21.6.01). Behinderung wird nicht als medizinisches Defizit, sondern als Kennzeichen einer Minderheit, die die Normalität der Mehrheit erst ermöglicht, angesehen. Einschränkungen werden nicht bagatellisiert, sondern interdisziplinär diskutiert. Statt Gleichheit ist die Anerkennung von Verschiedenheit das Ziel. Nicht Perfektion, sondern Unvollkommenheit ist der Maßstab. Mit diesen Schlaglichtern aus den letzten Jahren möchte ich andeuten, dass unsere Gesellschaft sich auf den Weg macht, ein Menschenbild zu entwerfen, was Unvollkommenheiten berücksichtigt und allen Menschen, eben weil sie Menschen sind, und nicht weil sie voneinander verschieden sind, ihrer grundsätzlichen Würde zu vergewissern. Ausgrenzung in den vorvergangenen Jahrhunderten bis hin zur „Ausmerze“ in der NS-Zeit haben wir im Rückblick als verabscheuungswürdige Entgleisungen bis hin zu Mord, als Eingriffe in die Natur des Menschen und seiner unumstößlichen Würde studiert und begriffen. Wir sind jetzt aufgerufen, in der Gesundheitsreformdebatte (die nicht von Gesundheit, sondern nur von Geld handelt und leider nichts mit Reform zu tun hat) darauf zu achten, dass die Menschenwürde nicht unter den Folgen einer Zweiklassen- oder gar Dreiklassenmedizin leidet. Wir haben darauf zu achten, dass Menschenwürde Thema bleibt und sollen bedenken, dass der klammheimliche Wandel vom Begriff einer „Medizinethik“ zur „Bioethik“ bereits eine bedenkliche Tendenz eingeschlagen hat, die schließlich in einen Utilitarismus mündet und z.B. mit Peter Singer dabei ist, die Definition, wer und was denn ein Mensch sei, aufzulösen im Begriffe steht (Rimpau 2003).
Praxis
Wie sieht mein Alltag aus? Neben den nicht besonders attraktiven nicht-ärztlichen
Aufgaben, unter denen besonders ein Chefarzt leiden muss – auch eine
Behinderung? oder Voraussetzung für seine Behinderung? – kann ich mir den
schon als Luxus empfundenen Freiraum gestalten und noch unmittelbar mit
Patienten umgehen. Ich kann neben der häufigen nur mittelbaren ärztlichen
Tätigkeit in Form von Supervision, Ausbildung und Weiterbildung auch selbst noch
Patienten sehen, beraten, untersuchen. In meiner Epilepsiesprechstunde (Rimpau
1999) nehme ich mir Zeit, trainiere meine Geduld, kann mit einiger Erfahrung
Empfehlungen und Ratschläge weitergeben, „therapiere“ neben der allfälligen
Tablettenverschreiberei durch Hinhören – auch auf das was nicht gesagt wird –
durch Hinsehen, durch Untersuchen. Grundlage ist die Anamnese. „Anamnese“
bedeutete den Griechen „Mnemosyne“, also die Erinnerung und galt als „Mutter
der Musen“, die alles aus Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft weiß und als
Basis allen Lebens und aller Kreativität galt. Mit meiner Anamnese (vgl. Adler und
Hemmerler 1992) kann ich mit offenen Fragen – also nicht geschlossenen Fragen,
auf die der Kranke nur „ja“ oder „nein“ antworten könnte – dem Patienten
„ermöglichen“, wirklich von sich (und nicht von seinen Röntgenbildern und
Laborwerten) zu erzählen; so zu erzählen, wie es uns in großen Romanen begabter
Schriftsteller erscheint. Jede Lebensgeschichte ist ein Roman.
Ein kleiner Einschub: Mit der „Narrativen Medizin“ hat sich inzwischen eine Gegenentwicklung zur sogenannte Evidenz basierten Medizin etabliert: nicht allein positivistisch formulierbare Tatsachen und objektive Daten auf allein naturwissenschaftlicher Grundlage werden zur Krankheitsdefinition und Begründung einer Therapie herangezogen, sondern eben das Erzählen, Zuhörenkönnen und Wichten biographisch erlebter Wahrheiten sind in Krankheitsprozesse und deren Behandlung einbezogen. Anders ausgedrückt: Hermeneutik als die Lehre vom Verstehen verbindet nomothetische Wissenschaft, die naturwissenschaftliche Wirklichkeit einer Krankheit und idiographische Wissenschaft, eine geisteswissenschaftliche Methode, mit der biographischen Wahrheit eines kranken Menschen. Die Reaktion manches Patienten ist oft nach einem Gespräch mit mir seine Aussage, so etwas noch nie gefragt worden zu sein. Er hatte gar nicht bemerkt, dass ich gar nicht gefragt hatte, sondern er allein nur endlich einmal die Gelegenheit bekam, frei zu sprechen. Beim Zuhören leiten mich sehr wohl Prinzipen, die ich dem Zuhören unterlege: warum kommt er – der Kranke - jetzt zu mir, warum erst jetzt, warum allein oder in dieser oder jener Begleitung, kommt er akut als Notfall oder nach 10 Krankheitsjahren und vielen vergeblichen oder auch geglückten Therapieversuchen, warum glaubt er selbst, an diesen oder jenen Symptomen zu leiden? Ist sein Symptom pauschal als „Schicksal“ zu beschreiben oder spielen pathische Kategorien wie wollen, können, dürfen, müssen, sollen und das jeweilige Gegenteil eine Rolle? Ich unterscheide im Hinhören auf die Typik einer Krankheitsgeschichte – wie z.B. die Entwicklung von Parkinson-Symptomen einer gewissen Lehrbuch gemäßen Typik entspricht – und verfolge mit dem Augenmerk auf die Lebensgeschichte dem Drama einer Krankengeschichte. Biographie ist für mich die Essenz, das Wesentliche, alles Verratende, salutogenetische wie pathogenetische Gefüge, in dem sich Kräfte, die Gesundheit ermöglichen, wie solche, die Gesundheit einschränken, äußern und damit Lebensgeschichte schlechthin ausmacht. Ich kann also auf die artifiziellen Begriffe wie „vegetative“ Anamnese oder „soziale“ Anamnese verzichten, muss nicht sofort mit psychopathologischen Klassifikationen arbeiten, ich kann frei bleiben, kann staunen und mich wundern. Schließlich kann ich das auffällige Schweigen in der Erzählung des Kranken, vielleicht sogar Verschweigen, kann seine Scham oder Wut, sein Unglück und Glück, seine Wertungen und Deutungen, schließlich seine Beziehungsfähigkeit, Übertragung und Abhängigkeit auch im Spiegel meiner eigenen eben entstandenen Affekte studieren. All dies mag unter dem Schlagwort von der „Anerkennung des Subjekts“ oder der „Einführung des Subjekts in die Biologie“ durch Viktor von Weizsäcker näher beschrieben und vertieft werden. Wichtig ist mir hier, dass es in jedem Fall um die Begegnung von zwei Subjekten geht: mir und dem Kranken und nicht allein um den Anbieter von Handwerk und Fachlichkeit und einem „Kunden“, der Dienstleistung abfordert. Wie steht es nun aber um die Kranken mit Intelligenzminderung und zusätzlichen Erkrankungen, in meinem Falle ganz häufig solchen mit Epilepsie? Ich fühle mich jetzt zunächst nur in der Lage am Beispiel dreier hier kurz skizzierter Krankengeschichten mein Dilemma zu schildern, was dadurch entsteht, dass ich zunächst nicht die hehren Tugenden des eben skizzierten Umganges miteinander in der Sprechstunde verwirklichen kann. Oder doch? 1. Carsten war 36 Jahre alt, als ich ihn 1998 kennen lernte. Er ist bequem und entsprechend bewegungsfaul und zu dick, schmunzelt keck und scheint sich seinen Teil zu denken, als die ihn begleitende Betreuerin aus dem Heim, in dem er lebt, berichtet. Zu seiner Familie gibt es keinen Kontakt. Er leidet unter einer tuberösen Hirnsklerose mit einem Lennox-Gastaut-Syndrom. Über Jahre wurde ihm Phenytoin gegeben, was bei den Anfällen nicht half, aber eine schwere Osteomyelitis unterhielt, die infolge einer Beinfraktur mit häufigen Operationen nach einem Sturzanfall zu einem drei Jahre währenden Gehgips führte. Aufgrund des Phenytoins hat er eine Kleinhirnatrophie mit Ataxie entwickelt, die so schwer ist, dass er praktisch nur im Rollstuhl sitzen muss. Mühsam eroberte Unterlagen sprechen von pseudoepiletischen Anfällen bei Verhaltensstörung, Toxoplasmose (als Fehlinterpretation „weißer Flecken“ im cCT), einer hormonellen Störung. Über Jahrzehnte wurde er mit allen herkömmlichen Antiepileptika ausschließlich in Kombination und ohne Plasma-Spiegel-Kontrollen behandelt. Ich zeige Ihnen hier eine Übersicht sämtlicher Medikamente, die Carsten jemals bekommen hat. Uns hat sich dieses Schema bewährt und Sie werden ermessen können, wie schwierig es war, die Daten über bisher verabfolgte Medikamente zu erhalten. Gleichzeitig verschaffen wir uns mit 1 Das Lennox-Gastaut-Syndrom, auch mpoklonisch-astatische Epilepsie genannt, entsteht in etwa der Hälfte der Fälle symptomatisch als Folge von schweren vor- oder geburtlichen Hirnschädigungen. Die Anfälle treten meist um das vierte Lebensjahr auf. Meist findet sich eine Intelligenzminderung. Bei Carsten fanden sich Grand mal, Absencen, myoklonische Anfälle und Sturzanfälle. (Anm. Herausg.) 2 Knochenmarksentzündung (Anm. Herausg.) 3 cerebrales Computertomogramm – Röntgenverfahren zur Darstellung von Querschnitten durch das Gehirngewebe mittels aufwendiger Computerberechnungen (Anm. Herausg.) dieser Tabelle eine Übersicht über Dosierung, Wirkungen und paradoxe Wirkungen. Sie sehen mit welchen Komplikationen wir zu kämpfen hatten. Neurologie Park-Klinik Weißensee (20.10.03) bisherige Medikation Carsten geb. 1962 tuberöse Hirnsklerose mit Grand mal Anfällen, Grand maux-Staten, Absencen, myoklonischen Anfälle (+ Staten), Sturzanfälle 4 Die tuberöse Hirnsklerose ist eine erbliche Erkrankung mit Hautveränderungen und Veränderungen am Hirngewebe, epileptischen Anfällen und einer geistigen Behinderung (Anm. Herausg.) 5 Bei den Medikationen wurde vom Autor der Handelsname gewählt. Abkürzungserklärungen: Carb = Carbamazepin, VPT = Valproinsäure, Intox = Intoxikation, Phb. = Phenobarbital, kl. Anf. = Kleine Anfälle, Petit maux (Anm. Herausg.) 6 NW = Nebenwirkungen oder besser unerwünschte Arzneimittelwirkung (Anm. Herausg.) Was haben wir erreicht? Nach Absetzen von Phenytoin heilte endlich das Bein, C. hat endlich etwas abgenommen und kann wieder frei laufen. Er hat jetzt ca. 2 Grand mal im Jahr, die früher wöchentlich auftraten, er kann bis zu 14 Tage ohne Anfälle sein (früher waren sie täglich gehäuft), er hat leider immer noch ca. 3 Sturzanfälle pro Monat (früher täglich), trägt nun aber endlich einen Helm und vermeidet die früher häufigen Kopfverletzungen. In der Behindertenwerkstatt ist er oft faul, will seine Ruhe haben und liest Micky Maus Hefte. Die Komplikationen unter den unterschiedlichsten Medikamenten sind halbwegs überwunden, wenngleich das Ziel einer Anfallsfreiheit bei dieser progredienten Grunderkrankung sicher nicht zu erreichen sein wird. Carsten ist mir zunächst im Bewusstsein, weil die eindrucksvollen Fehldiagnosen und Behandlungen zu korrigieren waren, schließlich aber wirklich alle epileptologischen Kniffe anzuwenden waren und alle denkbaren Komplikationen der Medikation auftraten. Bei all dem haben wir ein gutes Vertrauensverhältnis gestalten können, und er mag mich und ich mag ihn. 2. Heike war 37 Jahre als ich sie vor 1 ½ Jahren kennen lernte. Sie kommt regelmäßig mit ihren Eltern in die Sprechstunde. Vorbefunde sprechen von einer „Schwachform der Zöliakie“, und „Verdacht auf frühkindlichen Hirnschaden“. Seit dem 3. Lebensjahr werden Sturzanfälle mit Antiepileptika ohne Erfolg behandelt. Sie erleidet täglich mehrere Stürze. Wir fanden das seltene Startle-Syndrom bei einer Residualstörung und frühkindlicher Entwicklungsverzögerung und Imbizilität. Wir konnten ausschließlich schreck-ausgelöste, plötzliche, unwillkürliche Stürze aus dem Stehen oder Laufen heraus beobachten und keine epileptischen Anfälle. Es gibt für diese Erkrankung praktisch keine wirksame Medikation. Wir haben allein durch minutiöses Verhaltenstraining Heike an einen Rollator gewöhnt. Allein die „Sicherheit“ mit der sie sich daran festhält meidet Stürze. Ihre Lieblingsmusik – Schlager, die wir Schnulzen nennen würden, helfen Stürze zu vermeiden. Jetzt hat sie noch ca. 3 Stürze im Monat und nur dann, wenn sie den Rollator nicht benutzt. 3. Petra trat mit 31 Jahren 1998 in meine Behandlung. Sie leidet unter einer hereditären Epilepsie (Vater litt unter Anfällen) mit wahrscheinlich zusätzlichen Schäden sowohl vor wie während der Geburt (alkoholkranke Mutter). Auch hier wieder eine Synopsis der Vordiagnosen und Medikation: Petra, 1967 Sturzanfälle, astatische Anfälle, myoklonische Absencen, Nickanfälle, GM, Fotosensibilität, pseudoepileptische Anfälle, Oligophrenie 13. Lebensmonat: KAVH: „myoklonisch-astatisches Petit mal“ KAVH mit 6 J. (2 x) (1972) KAVH mit 7 J. (1973) im 9. Lj. (4 Monate KAVH) diskontinuierlicher Petit mal - Status EEG: gen. 2-3-/sec SW, SW - Varianten, Bi-SW, biparietale Theta, 7 Die Erkrankung beruht auf einer Unverträglichkeit des Organismus gegenüber dem Klebereiweiß Gluten, das in den Getreidesorten Weizen, Roggen, Gerste und Hafer vorkommt. Sie kann als kindliche Form (Zöliakie) oder erwachsene Form (Sprue) auftreten. Die Folgen sind Zerstörung der Darmzotten und damit schwere Darmstörungen. 8 Das Startle Syndrom, auch Hyperexplexia genannt, ist eine erbliche Erkrankung mit plötzlichem Zusammenzucken oder Springen auf Schreckreize. Das Bewusstsein bleibt dabei erhalten. (Anm. Herausg.) 9 Älterer Begriff für mittelgradige Intelligenzminderung (Anm. Herausg.) 10 Älterer Begriff für schwere Intelligenzminderung (Anm. Herausg.) 11 Königin Auguste Viktoria Krankenhaus Berlin (Anm. Herausg.) 12 SW = Sharp Wawes, Bi-SW = Doppelte SW-Komplexe, Theta = Theta-Wellenform. Die ersten drei Abkürzungen stehen für epilepsietypische Wellenformen des EEG. Die Theta-Wellen weisen auf unspezifische Funktionsstörungen von Hirnregionen hin (Anm. Herausg.) Kiel 1.9. - 21.12.77: Vater „Petit mal“, Mutter Alkoholikerin , wuchs in „geordneten Verhältnissen“ bei Großmutter (väterlicherseits) auf (Vormund). Schwangerschaft, Geburt: ohne pathologischen Befund (?) Scharlach, Varizellen, mit 1 Jahr Pseudokrupp, mit 2 J. Exsikkose, mit 6 J. Inguinalhernien-Operation, 1J: BCG, DPT, PolioKinder- und Jugendpsychiatrie Wiesengrund (?) 30.10. - 20.12.86 (19 J.) : gleiche Diagnose Ambulant. Westend/RVK im 23. Lj. (1990) bis 29. Lj (1996) ambulant: 1 GM/a, 3 myoklonische Absencen/d, Schädelassymetrie (zu dicke Calotte) bis 6 myoklonische Anfälle / Std. ; „pharmakorestistent gegen Phenobarbital., Ethosuximid, Valproinsäure“ → Lamictal Westend 15.7.-10.9.91 (24 J.) „nächtliche Anfälle“, psychogene Anfällte, Myoklonische Absencen. Astat. Grand Mal Anfälle; Li. temp SW und gen. SW. 6 Tage Video: kein Anfall (!) → Phenobarbital als Monotherapie (55ug/ml) → toxisch, weiter Absencen → Phenobarbital + Petinutin Frau Dr. seit 1996: Petinutin, Phaenemal, Lamictal 7/98: Petinutin, Neurontin, Carbamazepin PKW (Rimpau) 10/98: Carb, Vigabatrin; 3/99 Umstellung auf Valproat und Vigabatrin → keine Sturzanfälle mehr, nur noch morgendlich myoklonische Absencen → 11/01 Rezidiv m. GM → Keppra bis 3000 + Valproat → über Monate fast anfallsfrei → Mai 02 Rezidiv → Umstellung auf Liskantin Mono
max. Spiegel: Valproinsäure 100 / Methosuximid 71 / Phenobarbital 55 (Slow-
Metabolizer) / Ethosuximid 139 / Phenytoin 3,1 / Carbamaze-pin 11 / Vigabatrin 10 13 Impfungen, die zur Zeit der Geburt der Pat. vorgeschrieben waren (Anm. Herausg.) 14 Krankenhaus Westend, jetzt DRK-Krankenhaus Westend, Rudolf-Virchow-Krankenhaus, jetzt Campus Wedding der Charité (Anm. Herausg.) 15 Park-Klinik-Weissensee (Anm. Herausg.) 16 Im Originaltext “erfolgreich”, wird als fraglich bewertet (Anm. Herausg.) Petra kam nach der Trennung von ihrem Freund nach einer Häufung von täglichen Absencen in die Sprechstunde. Sie ist etwas burschikos, kokettiert mit mir, kann aufmüpfig und „zu Himmel hoch jauchzend und zu Tode betrübt“ sein. Meistens ist sie sehr lieb und anlehnungsbedürftig. Sie wohnt in der Pflegeinrichtung, wo sie auch in der Küche aushilft, und ist über das Wochenende jetzt meistens bei ihrem neuen Freund, der nach einem Schädelhirntrauma behindert ist und selbst unter einem Frontalhirnsyndrom leidet und seine Umwelt leiden lässt. Die vielen Wechselfälle der vergangenen Jahre kann ich hier jetzt nicht darstellen. Sicher ist aber, dass wir durch regelmäßige Musiktherapie (die bei der Krankenkasse durchzusetzen nicht leicht war) Petra zu einem ausgeglichenen Verhalten verhelfen konnten. Durch die jetzige Medikation ist die Epilepsie deutlich gebessert. Allerdings kam es im Sommer 2002 zu einem unvermuteten Rezidiv. Mit großer Aufregung und vielem Hin und Her ließ sich klären, dass sie pseudoepileptische Anfälle entwickelte, nachdem sie Zeugin einer Vergewaltigungsszene wurde. Wochen später lernte ich ihren Freund kennen, der, zunächst in Begleitung, mich um ein Gespräch unter vier Augen oder besser „unter Männern“ bat. Dabei kam seine sexuelle Übererregung zur Sprache, die er nicht bremsen könne. Jetzt entpuppte sich, dass er der Vergewaltiger war und Petra die Situation beobachten musste. Sie konnte auf dieses schreckliche Drama nicht anders als mit pseudoepileptischen Anfällen reagieren. Was charakterisiert diese drei Beziehungsgeschichten? Zunächst lerne ich Menschen nur in Teilen, Fragmenten, oft genug über unzureichende oder gar nicht vorhandene Dokumente in Form von Arztberichten, Entmündigungstestaten, psychologischen Gutachten, Zeugnissen und arbeitsamtlichen Eigungsbeschreibungen „kennen“. Schließlich werden sie in meine Ambulanz von einem netten Zivildienstleistenden begleitet, der seinen Betreuten seit einigen Monaten „kennt“, aber zur Vorgeschichte nichts weiß und nur sagen kann, dass irgendwann, irgendjemand, irgendwas gesehen hat, was ein Dritter oder Vierter einen „Anfall“ genannt hat. Die jetzt hier vorgestellten Kranken kenne ich nun seit Jahren und kann auf ein etabliertes Kommunikationssystem mit den Betreuerinnen verweisen, welches allerdings auch Jahre brauchte, etabliert zu werden. Die entsprechenden Mitarbeiter in Heimen und Behindertenwerkstätten, in einem Fall die Eltern, kennen nun meine akribische Art und Penetranz, etwa zu Anfällen Genaueres hören zu wollen, spüren meine Neugier, meine Hoffnung, dass exakte Diagnosen doch eine Möglichkeit der Therapie eröffnen und schließlich auch „Erfolge“ sichtbar geworden sind. Wir haben gemeinsam Fortbildungen in den Pflegeeinrichtungen gestaltet, haben eine Videokamera gekauft, um vor Ort das zu filmen, was Anfälle genannt wird, haben ein Dokumentationssystem etabliert, was allen Beteiligten in der Pflegeeinrichtung verständlich ist. Welche Beziehung habe ich aber zu dem Behinderten selber? Zunächst habe ich sie über die Zeit doch etwas kennen gelernt, kann mich in ihre Lebenssituation schon deswegen ein wenig einfühlen, weil primär mein Beruf in der Pflege und Hilfe für Schwerstbehinderte begonnen hat und ich auch einmal der etwas hilflose Zivi war, der vielleicht empathisch, aber doch unwissend war. Schließlich habe ich 17 Menschen, die bestimmte Medikamente oder Substanzen besonders langsam verstoffwechseln. Führt bei Medikamententherapien häufiger zu Vergiftungserscheinungen durch Überdosierungen (Anm. Herausg.) mit Carsten und Petra dramatische Episoden medizinischer und psychologischer Art gemeinsam durchgestanden, und ich habe sie lieb gewonnen, wobei insbesondere Carsten es einem nicht leicht macht, ihn lieb zu finden. Heike bastelt mir Untersetzer und malt Bilder und achtet bei jedem Besuch darauf, ob sie noch an dem auserkorenen Platz in meinem Büro stehen, damit ich sie täglich würdigen kann. Eine Blutprobe darf ich vor allem deswegen abnehmen, weil es als Gegenleistung ein Stück Schokolade gibt; nur Carsten bekommt keines, weil der Schlingel zu fett ist. Er freut sich über „Micky Maus“ Hefte, die ich auf dem Flohmarkt finde und er kann neuerdings, noch immer verlegen, auch „Danke“ sagen. Manchmal gibt es kleine Halbedelsteine, und mancher Gast in meiner Sprechstunde dürfte zu Haus schon eine ganz schöne Sammlung zusammen haben. Nur Heike besteht darauf, dass ich sie duze, während viele andere es vielleicht ungewohnt finden, dass ich bewusst beim Sie bleibe und damit zum Ausdruck bringen möchte, dass ich sie nicht wie kleine Kinder zu behandeln bereit bin. Ich kann in meiner Sprechstunde aber auch mit den Begleiterinnen über pädagogische Fragen sprechen, nicht über den Betroffenen hinweg, sondern mit ihm und so, dass der „Professor“ aus einem möglichen „Machtwort“ einen Rat, manchmal eine Absprache unter Freunden formuliert. Meine Beziehung zu Behinderten ist notgedrungen wirklich nur eine „Facette“. Wir können aber immer wieder mit Eltern, Vormündern, Mitarbeitern in Heimen und Werkstätten, selten mit Eltern und Freunden deren jeweilige Beobachtung, Kontakt und Beziehung kennen lernen und auf diese Weise Facetten austauschen. Erst in der Summe dieser Bilder können wir gemeinsam unser Menschenbild formen. Der Andere Klaus Dörners „Lehrbuch“ „Der gute Arzt“ schmückt das Bildnis Gachets von van Gogh. Sie erinnern, dass der Arzt Gachet auf Vermittlung des Bruders Theo Vincent in seiner letzten Lebens-, Schaffens- und Krankheitsphase behandelte. Die Dreierbeziehung von Vincent, Theo und Gachet kann als Symbol für das Anliegen Dörners genommen werden. Kann es ein Lehrbuch geben, welches Erfahrungen vermittelt und nicht einfach nur Wissen? Dörner verspricht, dass es ihm gelingen werde, ein wenig unsere Grundhaltung reifen und Güte zunehmen zu lassen. Das macht es „viel wahrscheinlicher und schneller, im Umgang mit Patienten und Angehörigen zur richtigen Stunde, Minute oder Sekunde das richtige (oft nur ein einziges) Wort zu finden. Es gibt keine wirksamere Methode der Zeitersparnis!“ Dörner lehrt uns ausgehend von der eigenen Erfahrung der sechseinhalb jährigen Pflege seines Enkelkindes im Wachkoma, aber auch Dank seiner 40 engagierten Berufsjahre, wie lebenslanges Lernen und Erfahrenwerden zur ärztlichen Kultur werden kann. Dörners Lehr-Buch handelt nicht von Krankheiten, sondern von kranken Menschen und ihren Helfern. Es beginnt mit der „Sorge um mich selbst“ als Exkurs, der Ethik und Ethos problematisiert. Er nennt Prinzipienethik respektlos „Pfropfethik“ und zitiert ein Gespräch mit dem erfahrenen Krankenpfleger, der meint: „Ach, wissen Sie, Ethik ist doch nur für Leute, die nicht mehr wissen, was sich gehört“. Was sich gehört, erfahren wir sogleich: In unserer Alltagsrealität streben wir in unserer Selbstsorge nach einem guten Leben, streben nach dienlichen Haltungen, Verhaltensdispositionen und normativen Charaktereigenschaften, eben Tugenden. Wir lassen uns nicht einengen durch einen reduktionistischen Wissenschaftsbegriff, sondern erleben uns als Identität, die genügend Tiefe und Komplexität hat, um als Person mit einem Selbst mit den Ansprüchen und Erwartungen anderer Selbsts verbindlich umzugehen. Wirklichkeitsbereiche lassen sich mit „harten“ und „weichen“ Daten beschreiben. Hier werden die nichtrationalisierbaren Anteile der ärztlichen Existenz nicht wegrationalisiert und damit verdrängt, sondern behutsam der Aufmerksamkeit erschlossen und damit tauglicher für die Güte des Arztes. Medizin als angewandte Wissenschaft wird zur angewandten Philosophie, wenn nicht allein Kants Frage „was können wir wissen?“ sondern auch die Fragen „was sollen wir tun?“ und „wie können wir leben?“ in der Begegnung mit dem Kranken in Not denkmöglich wird. Ohne das Engagement eines sich sorgenden Bewusstseins werden alle Patientenrechte und alle professionellen Regeln und Kodizes dieser Welt wenig bewirken können. Schon seit Sokrates gilt es nach wie vor die Frage zu stellen: „worum sorgen wir uns?“ Hippokrates hielt Ärzte für gut, wenn sie sich aus fremden Leiden eigene Sorgen bereiten. Zur „Philosophischen Grundhaltung des Arztes“ gehört die Entwicklung pathischer Fähigkeiten, die Kunst des Sicheinlassens. Zum Imperativ der Moderne gehört, dass sich der Mensch allem körperlich und seelisch Pathischen entledige, statt eine „Bereitschaft zur Biographie“ zu entwickeln, um schließlich die „Anstrengung der Biographie“ aushalten zu lernen. „In der Sorge zur Verantwortung für den Anderen“ wird der Patient als der für mich Fremde vorgestellt, in seiner Andersheit ernstgenommen und schließlich beschrieben, was passiert, wenn man sich seiner konkret-individuellen Fremdheit und Andersheit in der ärztlichen Erstbegegnung aussetzt. Bisher galt es als Ziel, den Anderen durch Erkennen, Durchschauen, Behandeln, Verbessern, Veredeln, Kultivieren sich untertan zu machen. Die Selbstherrlichkeit und Fortschrittsgläubigkeit dieses neuzeitlich-modernen Subjekts wird in Frage gestellt. Mit den „Philosophen des Dialogs“ (Martin Buber und Viktor von Weizsäcker) wurde die Medizin der Beziehung, die Wiedereinführung des Subjekts in die Medizin, die „sprechende Medizin“ wirksam. Mit Emmanuel Levinas, der die dialogische Medizin, die dyadische Beziehung um ein „Drittes“ erweitert, ist die soziale Realität konstituiert, beginnt die Möglichkeit des Vergleichens, die notwendige Relativierung der Radikalität der ethischen Zweierbeziehung der Nähe. Damit wird auf den historischen, sozialen, gesellschaftlichen und politischen Kontext verwiesen. Dies begründet, warum Dörner von Verantwortung spricht. In der Erstbegegnung wird in Erweiterung der Begegnung von Arzt und Patient durch Einbezug eines Dritten (Angehörigen) der Königsweg zur Wahrheit nicht allein im Versuch, Subjektives zu objektivieren, sondern es wird durch Überschneidung mehrerer subjektiver Perspektiven die Zahl der Ansichten von der Wahrheit vermehrt. Aus Beziehungsethik, die Sorge und Verantwortung im Auge hat, entwickelt sich eine Handlungsethik. Die paternalisitische Haltung in der Subjekt-Objekt- Beziehung, die partnerschaftliche bzw. gegnerschaftliche Haltung in der Subjekt –
Subjekt – Beziehung und die Haltung vom Anspruch des Anderen her in der
Objekt–Subjekt–Beziehung sind Merkmale, die die Arzt-Patient-Begegnung
charakterisieren können. Die Medizin unterscheidet schon immer Erklären und
Verstehen. Dörners Faustregel: „Als Arzt ist es nicht meine Aufgabe, den Anderen
besser zu verstehen; vielmehr ist es meine Aufgabe, meine Beziehung vom
Anderen her so zu gestalten, dass er sich besser versteht.“
Das Konzept des „Arztes vom Dritten her“ geht davon aus, dass jede ärztliche
Situation grundsätzlich nicht nur zwei, sondern stets drei Menschen umfasst. „Wenn
ich einem neuen Patienten in der Praxis oder auf der Station zur Begrüßung die
Hand gebe, muss ich wissen, dass dies schon mein erster Irrtum ist. In Wirklichkeit
gebe ich damit einer Familie die Hand .“ Die Arzt-Angehörigen-Beziehung,
„Familienmedizin“ und schließlich die Analyse der „Trialogischen Medizin“ lässt uns
jetzt von Arzt–Patient–Angehörigen–Beziehung sprechen. Die „Ärztliche
Selbstbegrenzung vom Anderen her“ ist eine Herausforderung und
„Überforderung“. Als Arzt habe ich in allen Richtungen meines Denkens, Handelns
und meiner Institutionalisierung zugleich auch immer darauf aus zu sein, mich
überflüssig zu machen.
„Dem guten Arzt ist bei geöffneten medizinischen Augen der ärztliche
Augenaufschlag eigen; er hört – getrennt voneinander – die Wünsche und das
Wohl der Patienten bzw. der Angehörigen; er ist darauf aus, das Hirnkonzept des
Menschen in die größere Weisheit des Leibes einzubetten; und sein schon waches
Können und Wissen ist von seinem Gewissen `verändert´, angerufen, geweckt.“
Der Kreis zum Eingangszitat von Martin Buber ist mit der Wiedereinführung des
Anderen durch Dörner geschlossen. Wir dürfen mit Buber und Dörner die
Wirklichkeit des Anderen so zureichend als möglich zu fassen bekommen und uns
und unseren Kranken in neuem Licht sehen lernen.
Literatur
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Source: http://www.gib-ev.de/material/rimpau03.pdf