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Schweizerische KopfwehgesellschaftSociété Suisse pour l’étude des céphaléesSocietà Svizzera per lo studio delle cefaleeSocietad svizra per il studi del mal il tgau Cet e brochure constitue une révision et une actualisa-tion des recommandations thérapeutiques de la Société Suisse pour l’étude des céphalées, recommandations qui ont fait leur preuve depuis de nombreuses années dans la pratique médicale en Suisse. En plus de certai-nes adaptations du contenu, nous avons intégré dans cet e nouvel e édition le dépliant qui résume la classifi-cation des céphalées et les traitements médicamenteux. Nous avons également complété les recommandations par un chapitre sur les algies faciales. Cet e édition aus-si est basée sur les connaissances scientifiques prouvées par les résultats d’études contrôlées, ainsi que sur l’ex-périence personnel e des membres de notre commission thérapeutique pluridisciplinaire. Ces recommandations sont indépendantes de directives administratives, tel es que l’enregistrement par Swissmedic, les limitations et la prise en charge par les caisses-maladie.
Afin de préserver la lisibilité et le caractère pratique des recommandations, les informations ont été consciem-ment limitées aux aspects essentiels du traitement des céphalées, et les détails peu importants ont été omis. Ainsi el es présentent une base que chaque médecin qui traite des patients souf rant de céphalées sera à même de compléter en fonction de sa propre expé-rience clinique.
Baden, avril 2008Dr Christian MeyerPrésident de la SSC Dans un souci pratique, nous faisons la distinction entre céphalées primaires et céphalées secondaires.
• Leur origine est actuellement inconnue ; ces céphalées ont des caractéristiques propres, notamment temporelles • Pas de lésion organique identifiable• Céphalées primaires : migraines, cépha- lées en grappe, céphalées tensionnelles • Diagnostic selon les critères actuels de l‘In- (classification IHS 2003/2004, www.i-h-s.org) • Céphalées liées à une cause organique qui doit être détectée et traitée ; une transition vers une céphalée primaire est toujours possible • Anamnèse détaillée ainsi qu‘examen clini- • Recours au spécialiste en cas de suspicion d‘une affection neurologique ou d‘une forme inhabituelle • Diagnostic à recontrôler en cours de trai- tement, en particulier en cas de résistance thérapeutique • Le diagnostic permet aussi de diminuer • Le diagnostic est déjà souvent un traitement • Il n‘est pas nécessaire de traiter dans cha- que cas ; un examen médical et des expli-cations sont parfois suffisants • Etablir un plan de traitement en accord avec le patient en tenant compte de cer-tains aspects individuels (souffrance psychi-que, angoisses, convictions) • Expliquer au patient que les céphalées constituent généralement des problèmes à long terme • Chercher et mobiliser les ressources qui permettent au patient de diminuer sa souf-france psychique • Le but est non pas de guérir, mais d‘obtenir une amélioration et une réintégration dans la vie quotidienne • Traitement en premier lieu par le médecin de famille• En cas de résistance au traitement, adresser • Attention : risque d‘abus médicamenteux et de « tourisme médical » DE LA VIE. en tant que facteurs influant sur les problèmes de céphalées • Biographie avec arbre généalogique détail é• Rechercher – et si possible éliminer – les • Certains facteurs ne sont pas « influençables » (menstruation, hormones, météo, circonstan-ces de la vie, situations bloquées, etc.), mais ne doivent pas être considérés comme étant sans issue : les modifications de la person-nalité modifient également ces facteurs • La prise en charge personnelle adéquate • Attention : l‘automédication non-contrôlée D‘OU : AVANT LE DEBUT D‘UN TRAITEMENT • Stopper les médicaments inutiles ou qui • Eliminer certains facteurs comme l‘excès • Discuter du mode de vie (limitation des performances, importance du temps libre, rythme quotidien, autodétermination) • Faire établir un calendrier des céphalées (au moins 1 mois avant le début du traite-ment) • Déterminer la stratégie à suivre : traitement des crises ou traitement intermittent versus prévention à long terme ou les deux L‘absorption des médicaments administrés doit être garantie. Etant donné que l‘effet gastrocinétique est souvent notablement limité, il faut éventuellement recourir à un antiémétique en prémédication. Ce dernier peut aussi avoir un effet antimigraineux.
Ici, les AINS et d‘autres analgésiques peuvent suf-fire. Tous sont en principe utilisables, de préférence sous forme « rapide » ou en granulés.
(acétylsalicylate de lysine)Diclofénac Traitement par les triptans : Ceux-ci ont une action spécifique en cas de migraine, sont les plus efficaces et doivent être utilisés à un stade précoce. De ce fait il est important que le patient connaisse avec précision le cours de son épisode migraineux. Les triptans ci-après actuel ement disponibles sont mentionnés dans l‘ordre de leur introduction sur le marché : Dose unitaire
Dose max.
Le délai avant l’apparition d’un ef et bénéfique et la durée de l’efficacité analgésique varient d’un triptan à l’autre. En cas d’efficacité insuffisante d’une substance ou d’une forme galénique, il est opportun de changer de produit.
En cas de contre-indications et d‘inefficacité des triptans, on peut utiliser parallèlement des AINS :Acétylsalicylate i.v. Nota bene : les doses faibles agissent nettement
moins bien.
Cave : pas d‘opiacés
Cinnarizine sublingual 50-75 gouttes (75mg/ml)L’expérience montre que la Cinnarizine est capable de réduire la durée de l’aura. MIGRAINEUX (céphalées de plus de 72 heures) Adresser immédiatement au spécialiste des cépha-lées ou faire hospitaliser.
En raison de leurs inconvénients (profil d‘effets indé-sirables, mauvaise tolérance), les dérivés de l‘ergot ont perdu de leur importance. On utilise tout au plus encore la dihydroergotamine en spray nasal.
On recourt également à des mesures non-médica-menteuses pour le traitement préventif à long terme : Méthodes psychothérapiques pour les patients suffi-samment motivés : 1ère intention : techniques d‘autoperception centrées sur le corps (focusing, par exemple) 2e intention : mesures de thérapie comporte- Pour l‘instant, les thérapeutes appropriés restent rares.
Méthodes de médecine alternative : qu‘elles soient pratiquées par des médecins ou des non-méde-cins, ces méthodes sont controversées. Les résultats obtenus dans la pratique sont contradictoires. On manque en outre d‘observations à long terme.
• Plus de 3 crises ou épisodes par mois• Episodes intenses ou de longue durée in- • Auras prolongées ou plus fréquentes• Intolérance aux traitements des crises• Considérer la comorbidité• Risque de céphalées induites par les médi- • En cas d’effet bénéfique (se manifestant après 8 semaines au plus tard), traitement préventif à long terme, pendant 6-12 mois • En cas de succès subjectif net, tentative de • En cas de récidive en l‘espace de 6-12 mois, traitement de base prolongé, éven-tuellement avec un autre médicament ; ne prescrire le même médicament que si le patient manifeste une attitude positive en-vers cette substance ; une augmentation de la dose est souvent nécessaire • Réviser constamment d‘autres mesures conco- • En cas de résistance thérapeutique prolon- gée, associer éventuellement des médica-ments à titre préventif et prolonger la durée du traitement Les médicaments de la crise ne sont pas valables pour les traitements de longue durée. Il convient de viser une monothérapie. En cas d‘effet insuffisant, les associations entrent aussi en ligne de compte. Nous ne sommes malheureusement pas en mesure de prédire l‘efficacité d‘un médicament pour un cas particulier. Nous privilégions cependant d‘abord les bêtabloquants chez les sujets sympathicotoniques, et les antagonistes du calcium chez ceux qui manifes-tent une hypersensibilité au froid ou une tendance à avoir des extrémités froides. Il nous faut également « cibler en fonction des effets indésirables ». Du fait d‘une prise de poids fréquente, il faut éviter de pres-crire la flunarizine, le pizotifène, l‘amitriptyline et la doxépine chez les personnes présentant un risque d‘excès pondéral, ainsi que les bêta-bloquants chez les asthmatiques, les sujets souffrant de psoriasis et les diabétiques. On peut toutefois tirer parti de certains effets secondaires, comme la sédation par l‘amitriptyline ou l‘effet laxatif du magnésium.
Efficacité très limitée dans le cadre de la préven-tion de la migraine ; ils sont surtout indiqués dans les céphalées mixtes (migraine et céphalée ten-sionnelle) ainsi qu‘en présence d‘une composante dépressive ; dose efficace généralement plus faible que celle nécessaire pour obtenir un effet antidé-pressif (10-50%). Début : petites doses (attention : sédation, effet anticholinergique) ; augmentation lentement progressive de la dose ; antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, trimipramine, doxépine) : le soir, en cas de troubles du sommeil ; antidépres-seurs stimulants (fluoxétine, clomipramine, nortripty-line) : le matin et à midi en cas de trouble de l‘élan vital et de fatigue ; viser une dose suffisamment élevée (selon la tolérance) ; début de l‘effet au bout de seulement 6-8 semaines. Tricycliques :Amitriptyline, imipramine, nortriptyline ISRS :Efficacité moindre/incertaine ; nettement moins d’effets indésirables (peu d’études) :Fluoxétine (prise de distance envers la douleur)Fluvoxamine Gabapentineposologie progressive jusqu‘à Attention : action sédative
Lamotrigine, en particulier pour la migraine avec aura
Prescription uniquement par des neurologues 25-300mgTopiramate Valproate, en cas de résistance prononcée au traitement,après contrôle de la fonction hépatique Attention : exclure une grossesse, traitement anticoncep-
tionnel, prescription uniquement par des neurologues
Riboflavine (vitamine B2) posologie rapidement progressive Médecine complémentaire selon expérience du médecin Prendre les patients en charge conjointement avec le neurologue.
Dihydroergotamine spray nasal 2mg (jusqu‘à 2x par 24h)Sumatriptan Prendre les patients en charge conjointement avec le neurologue.
Lithium seulement après concertation avec le neurologue • Eviter les médicaments dans toute la mesure • Prescrire tout au plus des analgésiques simples et des AINS 10 jours par mois au maximum • Exercices de relaxation quotidiens• Léger entraînement d‘endurance quotidien• « Carnet de route » des céphalées• Antidépresseurs• Magnésium, comme dans la prévention de En cas de céphalées mixtes se pose la question de savoir s‘il est indiqué de prescrire un traitement de crise et/ou un traitement de longue durée.
• Très individuelles• Redéfinir les priorités en cours de traitement• Ne pas oublier : un traitement des crises trop fréquent rend une prévention à long terme inefficace • Attention : risque de céphalées dues à l’abus de médicaments après la prise régu-lière et prolongée d’analgésiques ; limites supérieures selon les directives de l‘IHS (International Headache Society) : 10 jours par mois au maximum • Mesure la plus importante : sevrage com- plet des analgésiques (souvent uniquement réalisable en milieu hospitalier) • Pour une brève durée, on peut aussi es- sayer de diminuer les analgésiques « en douceur », c‘est-à-dire progressivement, en ambulatoire, et sous la couverture de la prévention à long terme • En cas d‘échec ou si l‘échec est prévisible : sevrage complet en milieu hospitalier, sous la couverture de la prévention à long terme ; durée du séjour : 10 jours, puis poursuite du traitement préventif • Nota bene : un traitement préventif est inef- ficace en cas de surconsommation persis-tante de médicaments En principe aucun traitement symptomatique des crises migraineuses ni traitement préventif ne devrait être fait au cours d’une grossesse. Une indication vitale n’existe guère. Par ailleurs, l’innocuité des substances neurotropes utilisées doit être remise en question malgré les résultats rassurants des études faites chez l’animal, car toutes ces substances in-terfèrent avec le développement rapide du système nerveux du fœtus. En cas de nécessité absolue : • Acide acétylsalicylique pendant le premier • Exercices de relaxation• Magnésium La migraine dite « cataméniale » survient avec le cycle menstruel, dans la période qui va de deux jours avant jusqu’à trois jours après le début des règles. El e est caractérisée par l’absence d’une aura et par le peu d’efficacité des traitements symptomatiques habituels. El e est at ribuée à la chute du taux des oestrogènes vers la fin du cycle.
• Progestatifs inhibant l’ovulation (désogestrel)• Oestrogènes transdermiques 50-100μg, 4 jours avant et jusqu’à 2 jours après le début des règles, réduction progressive afin d’éviter les céphalées liées à l’arrêt • Désogestrel, étonogestrel, medroxyproges- • Contre-indication relative (absolue en cas de présence de facteurs de risque cardio- vasculaires) pour les préparations à base d’éthinylestradiol (pilule, patch transdermi- • Esogestrel, étonogestrel, medroxyprogesté- • Contre-indication absolue des préparations à base d’éthinylestradiol (pilules, patch transdermique, anneau vaginal) • Désogestrel (traitement anticonceptionnel et • Gestagènes à durée d’action prolongée, si bien tolérés ; spirale intrautérine permise, de préférence en cuivre • Contre-indication voir « Migraine sans aura » Chez l’enfant également, l’anamnèse détail ée ainsi que l’examen clinique et neurologique fournissent les éléments essentiels du diagnostic. L’imagerie cérébrale est rarement indiquée. Il est important d’évaluer la situation scolaire, l’organisation des loisirs, un éventuel surmenage par l’activité sportive, les cours de danse et de musique, les habitudes alimentaires et les heures de sommeil. Il faut également désamorcer chez les parents la crainte d’une tumeur cérébrale. Le traitement doit prendre en compte les dif érents types de migraines et les particularités des migraines chez l’enfant. La tenue d’un journal et d’un calendrier des crises est très utile.
• Eviter autant que possible les médicaments• Exercices de relaxation Etant donné que la majorité des enfants souhaitent se coucher rapidement et « éliminer » la crise par le sommeil, les traitements symptomatiques ne sont en général pas indiqués.
Analgésiques/AINS :Acide acétylsalicylique 10mg/kg Antiémétiques (rarement indiqués) :Cyclizine (cp) Triptans :Sumatriptan (à partir de 12 ans)spray nasal L’expérience montre que la riboflavine et le magné-sium sont mieux tolérés que la flunarizine, qui n’est que rarement indiquée chez les enfants de moins de 12 ans. Pour les enfants et les adolescents les doses recommandées sont : Attention : Le surdosage peut provoquer un état dépressif.
Magnésium
Premier choix
Carbamazépine
Dose initiale 200-400mg/jour (personnes âgées 100-
200mg/jour), à augmenter de 50mg/jour jusqu’à
800mg/jour, répartis en 3 à 4 doses
Attention : contrôle des fonctions hépatiques et du taux
sanguin
Oxcarbazépine
Dose initiale 150-300mg/jour, à augmenter tous les 3 à
5 jours de 150-300mg jusqu’à 900-1800mg/jour
Attention : hyponatrémie
Deuxième choix ClonazépameDose initiale 0.25-0.5mg, dose maximale 6-8mg/jour GabapentineDose initiale 100-300mg/jour, à augmenter tous les 2 jours de 100-300mg jusqu’à la dose maximale tolérée (dose maximale 3600mg/jour, répartie en 3 doses de 1200mg au maximum) Lamotrigine
Dose initiale 12.5mg/jour, à augmenter toutes les 2
semaines de 25mg jusqu’à la dose maximale
de 200mg/jour
Attention : réactions cutanées potentiellement graves
Prégabaline Dose initiale 75mg/jour, à augmenter tous les 3 jours de 75mg jusqu’à 150-600mg/jour, répartis en 2 prises ValproateDose initiale 300mg/jour, à augmenter tous les 2 à 5 jours de 300mg jusqu’à la dose maximale de 20-30mg/kg/jour Troisième choixAssociation d’antiépileptiques et de tricycliques. Antidépresseur tricyclique, par exemple la clomipramine ou l’amitryptiline, à la dose initiale de 25mg/jour, à augmenter tous les 3-5 jours jusqu’à 150mg/jour Quatrième choixTraitement chirurgicalEvaluation pluridisciplinaire de l’indication.
Les traitements chirurgicaux de la migraine et des céphalées de tension doivent être évités, aussi long-temps que leur efficacité n’a pas pu être prouvée (indépendamment du chirurgien).
Pour les algies faciales atypiques, les douleurs mandibulaires et dentaires, ainsi que les céphalées en grappe chroniques, une intervention chirurgicale n’est qu’exceptionnellement indiquée.
Pour le traitement de la névralgie du trijumeau idiopathique ne répondant pas au traitement médi-camenteux, une intervention neurochirurgicale est indiquée.
La liste donne un aperçu des médicaments utilisés en Suisse contre les céphalées. El e n‘a pas la prétention d‘être exhaustive. Bien entendu, les génériques peuvent aussi être utilisés.
Avec l‘aimable soutien des entreprises partenairesSSC suivantes : Société Suisse pour l‘étude des céphalées
c/o IMK Institut pour la médecine et la communication SA
Münsterberg 1
4001 Bâle

Source: http://www.headache.ch/download/Content/Therapieempfehlungen/SSC_Therapeutiques_2008.pdf