Österreichische_toxoscreening_rl_150113 incl anhänge

„Österreichische Richtlinie für das
Toxoplasmose-Screening in der
Schwangerschaft und frühen Kindheit“
Screening, Therapie und kindliches Follow-up
Diese Richtlinie wurde unter der Koordination von Andrea-Romana Prusa unter
Mitarbeit der „Arbeitsgruppe Toxoplasmose“ im Rahmen der Arbeitsgruppe
Infektiologie der Österreichischen Gesellschaft für Kinderheilkunde erstellt. Die
Arbeitsgruppe besteht aus folgenden Mitgliedern (alphabethisch gelistet):
Univ. Prof. Dr. F. Allerberger
Priv. Doz. Dr. W. Arzt
Pränatalmedizin, Landes-Frauen- und Kinderklinik Prim. Dr. Ch. Aspöck
Univ. Prof. Dr. H. Auer
Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien Univ. Prof. Dr. T. Barisani- Institut
Asenbauer
Tropenmedizin, AG okuläre Entzündungen und Univ. Prof. Dr. D. Bettelheim
Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Univ. Prof. Dr. E. Förster-Waldl
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Dr. R. Hartl
Tropenmedizin, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz Univ. Prof. Dr. M. Hayde
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Univ. Prof. Dr. M. Häusler
Klinische Abteilung für Geburtshilfe, Medizinische Univ. Prof. Dr. P. Husslein
Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Dr. H. Jakse
Gebietskrankenkasse, Mutter-Kind-Pass Stelle, Graz Univ. Prof. DI DDr. D. Kasper
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Univ. Prof. Dr. R. Kerbl
Univ. Prof. Dr. C. Marth
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Innsbruck, Univ. Prof. DDr. E. Marth
Hygieneinstitut, Medizinische Universität Graz Dr. G. Mustafa
medizin und Klinische Chemie, Labor Dr. Mustafa, BMA B. Panzenböck
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, o. Univ. Prof. Dr. A. Pollak
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Ass. Prof. Dr. AR Prusa
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, OA. Dr. A. Ramoni
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Innsbruck, Univ. Prof. Dr. B. Resch
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, OA. Dr. C. Rotky-Fast
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, D. Ruthensteiner, Hebamme
OA. Dr. U. Sagel
Prim. Dr. P. Schwärzler
Landeskrankenhaus Feldkirch, Abteilung Gynäkologie Univ. Prof. Dr. E. Stifter
Univ. Klinik für Augenheilkunde und Optometrie, Priv.-Doz. Dr. V. Strenger
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Univ. Prof. Dr. F. Thalhammer
Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Univ. Prof. Dr. G. Weiss
Univ.-Klinik für Innere Medizin VI , Infektiologie und Pneumologie, Medizinische Universität Innsbruck Univ. Prof. Dr. U. Wiedermann-
Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien OA. Dr. V. Witt
St. Anna Kinderspital, Leitung der Gewebebank, Wien Univ. Prof. Dr. W. Zenz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Beteiligte Fachgesellschaften
Die Arbeitsgruppe Toxoplasmose zur Erstellung dieser Richtlinie besteht aus Vertretern von Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) federführend Österreichische Gesellschaft für Prä- und Perinatalmedizin (ÖGfPPM) Österreichische Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC) Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (OEGIT) Österreichische Gesellschaft für Tropenmedizin, Parasitologie und Migrationsmedizin Erstellung eines Konsensus zu Diagnostik, Therapie und Massnahmen bei akuter Toxoplasma gondii Infektion von Schwangeren und deren Kinder. Zielgruppe
Frauenärzte, Kinderärzte, Hebammen, Allgemeinärzte, Infektiologen, Mikrobiologen, Patientenzielgruppe
Konsensusfindung
Systematisierte Recherche der Literatur und Analyse der österreichischen Daten aus dem Toxoplasmoseregister zur Erfassung von Schwangeren mit Toxoplasma-Infektionen und deren Kinder mit konnatalen Infektionen. Eine repräsentative Expertengruppe hat im Konsens eine evidenzbasierte Richtlinie erarbeitet. Inhaltsverzeichnis
2. Toxoplasmose-Screening von Schwangeren im Rahmen 3. Therapie während der Schwangerschaft 5. Diagnose der konnatalen Infektion mit T. gondii 7. Follow-up der Kinder im ersten Lebensjahr Abkürzungsverzeichnis
Toxoplasma-spezifische Antikörper der Klasse G Toxoplasma-spezifische Antikörper der Klasse M Polymerase Kettenreaktion aus Fruchtwasser zur Detektion Toxoplasma- 1. Allgemeines
Seit 1974 besteht in Österreich ein serologisches Toxoplasmose-Screening-Programm in der Schwangerschaft im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen. Dieses Screening soll alle Frauen mit einer akuten Erstinfektion in der Schwangerschaft und somit einem fetalen Risiko für eine konnatale Toxoplasma-Infektion identifizieren und einer medikamentösen Behandlung zuführen. Vor Einführung des Toxoplasmose-Screenings und einer standardisierten Therapie lag die Inzidenz der konnatalen Infektion mit T. gondii bei 78 pro 10.000 Lebendgeburten (1). Diese Zahl konnte durch das Screening und dessen Massnahmen effektiv reduziert werden: In den letzten 10 Jahren konnten in Österreich pro Jahr bis zu 96 akute Infektionen bei Schwangeren identifiziert und durch Einleiten einer adäquaten Therapie die Zahl der konnatalen Toxoplasma-Infektionen auf 1 pro 10.000 Geburten gesenkt werden. Diese infizierten Kinder zeigen ein weites Spektrum an klinischen Manifestationen, von intrauterinem Tod, Retinochorioiditis mit Erblindung, Hydrozephalus, zerebralen Verkalkungen, Krampfgeschehen, entwicklungsneurologischer Beeinträchtigung bis hin zu Vor Einführung des Screenings waren die Hälfte der Frauen im gebärfähigen Alter bereits präkonzeptionell infiziert und ohne Gefahr für eine materno-fetale Übertragung (4). Aktuelle Untersuchungen über die Seroprävalenz bei Schwangeren zeigen, dass nur mehr ca. 1/3 der Frauen vor der Schwangerschaft Kontakt mit diesem Parasiten hatten (5). Mit der steigenden Anzahl von nichtinfizierten Schwangeren, steigt auch das Risiko einer akuten Infektion in der Schwangerschaft. Diese Gruppe muss serologisch kontrolliert werden. Ziel dieser Richtlinie ist es, ein standardisiertes Vorgehen in Diagnostik, Therapie und kindlichem 2. Toxoplasmose-Screening von Schwangeren im Rahmen des Mutter-Kind-Passes
Da diese Infektion bei der immunkompetenten Schwangeren in der Regel klinisch unbemerkt verläuft, ist die Erkennung der akuten Infektion im Allgemeinen nur durch serologische Bestimmung von Toxoplasma-spezifischen Antikörpern möglich. Im Rahmen der Mutter- Kind-Pass-Untersuchungen ist die „Toxoplasmose-Untersuchung“ vom Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zu veranlassen. Die Analysen werden primär von den lokalen Labors durchgeführt (Anhang 1). Hat eine immunkompetente Schwangere bereits vor der Schwangerschaft einen positiven Vorbefund, so sind keine weiteren Tests notwendig. Die Erstuntersuchung sollte möglichst früh in der Schwangerschaft, optimal bis SSW <9+0 erfolgen. Ist das spezifische IgG bei der Erstuntersuchung negativ, so sind Kontrollen im Abstand von acht Wochen empfohlen, ideal wäre eine Abschlussuntersuchung zum Zeitpunkt der Geburt (entweder maternales Blut oder Nabelschnurblut) (6). Zeigt die serologische Bestimmung positives IgG, so ist zusätzlich eine IgM Bestimmung notwendig. Ist sowohl IgG als auch IgM positiv, so sind weitere Tests wie die Avidität durchzuführen und gegebenenfalls Kontakt mit dem Referenzlabor aufzunehmen. Die Diagnose einer akuten (postkonzeptionellen, rezenten) Infektion in der Schwangerschaft wird mittels IgG, IgM und Avidität vom Labor gestellt. Eine sofortige Therapie und die Durchführung einer Amniozentese zur PCR-Analyse sind in diesem Fall Besteht aufgrund der serologischen Befunde der Verdacht auf eine akute Infektion, so ist umgehend eine Therapie einzuleiten und der Infektionsstatus der Schwangeren muss mittels Konfirmationstest (Serum-Probengewinnung nach 14 Tagen) geklärt werden. Kann die akute Infektion in der Schwangerschaft in der Toxoplasmose-Kontrolluntersuchung ausgeschlossen werden, ist die Therapie zu beenden. Eine Toxoplasma-Infektion stellt keine Indikation zur Schwangerschaftsunterbrechung oder zu einer vorzeitigen Einleitung der Geburt dar und ist auch kein Grund für die Durchführung einer Sectio caesarea. Das Vorgehen zum Geburtszeitpunkt ist in Anhang 2 3. Therapie während der Schwangerschaft
Nach Erkennen einer postkonzeptionellen Infektion im Rahmen des pränatalen Screenings muss die umgehende initiierte antiparasitäre Therapie durchgehend bis zur Geburt durchgeführt werden (7). Die Therapie kann das Risiko einer Übertragung auf den Feten reduzieren und den klinischen Verlauf einer konnatalen Infektion beeinflussen (8-16). Bei Verdacht auf akute Infektion sollte die medikamentöse Behandlung unverzüglich eingeleitet und kann nach serologischem Ausschluss des Infektionsverdachts beendet werden. Die Wahl der Medikamente ist abhängig vom Gestationsalter bei Diagnose und dem PCR-Ergebnis aus Fruchtwasser (Anhang 3). Nebenwirkungen der Therapie nach österreichischem Schema sind nach jahrzehntelanger Erfahrung äusserst selten (Toxoplasmoseregister). 4. Amniozentese zur PCR-Analyse
Die Amniozentese zur PCR-Diagnostik soll ab SSW 15+0 allen Schwangeren mit gesicherter akuter Toxoplasma-Infektion angeboten werden (17-20). Die Durchführung der Amniozentese ist optimal vor Therapiebeginn, eine bereits begonnene Therapie stellt aber keine Kontraindikation dar. Durch PCR aus dem Fruchtwasser kann der fetale Infektions- status bereits intrauterin bestimmt und die Empfehlung der medikamentösen Therapie der Schwangeren gegebenenfalls modifiziert werden (Anhang 3). Ebenso hat das PCR-Ergebnis Einfluss auf die spätere Therapie des geborenen Kindes. Bei positiver PCR aus Fruchtwasser wird das Kind von Geburt bis zum Ende des ersten Lebensjahres behandelt (Anhang 4). Im Falle eines negativen Ergebnisses unterbleibt die Behandlung. 5. Diagnose der konnatalen Infektion mit T. gondii
Der Endpunkt des Diagnosepfades einer konnatalen Infektion ist bei Persistenz von spezifischem IgG nach dem ersten Lebensjahr abgeschlossen. Hinweisend auf eine konnatale Infektion sind: ein positives PCR-Ergebnis aus Fruchtwasser und ein positiver IgM-Befund aus dem Nabelschnurblut bzw. peripheren Blut des Kindes. In seltenen Fällen, kann es zu falsch positiven PCR-Ergebnissen und falsch positivem Nachweis von spezifischem-IgM kommen. Deshalb ist das serologische Follow-up bis zum Ende des ersten Lebensjahres unverzichtbar. Wir unterscheiden klinisch zwischen der asymptomatischen „konnatalen Toxoplasma-Infektion“ und der symptomatischen „konnatalen Toxoplasmose“. 6. Therapie der Kinder
Kinder mit einer konnatalen Infektion sollen von Geburt an für 12 Monate kontinuierlich therapiert werden (Anhang 4). Im Einzelfall besteht ein hohes fetales Infektionsrisiko (Serokonversion im 3. Trimester und keine PCR zur fetalen Infektionsdiagnostik), hier ist zunächst eine Therapie empfohlen. Das Therapieschema ist dabei abhängig, ob das Kind klinische Zeichen einer Infektion hat (konnatale Toxoplasmose) oder „nur“ asymptomatisch infiziert ist (konnatale Toxoplasma-Infektion). Deshalb sollten die klinischen Untersuchungen nach der Geburt rasch durchgeführt werden. Die wesentlichste Spätkomplikation ist die Retinochorioiditis. Kommt es zu einer aktiven Form der Augenbeteiligung nach dem ersten Lebensjahr, so ist die Therapie mit dem/der Ophthalmolog/en/in abzustimmen. 7. Follow-up der Kinder im ersten Lebensjahr
Kinder von Frauen mit einer akuten Infektion in der Schwangerschaft werden im ersten Lebensjahr serologisch nachkontrolliert (Anhang 5). Endpunkt der serologischen Untersuchung ist beim nichtinfizierten Kind ein negativer IgG-Befund innerhalb des ersten Lebensjahres. Bei konnatal infizierten Kindern persistieren die spezifischen IgG lebenslang. Da bei konnataler Infektion die IgG-Konzentration am Ende des ersten Lebensjahres niedrig sein können, besteht die Möglichkeit, dass Testverfahren mit einer geringen Sensitivität falsch negative Ergebnisse liefern (21). Damit auch diese sehr kleine Gruppe von Kindern mit negativem IgG-Befund trotz konnataler Infektion entdeckt wird, empfiehlt sich bei Kindern nach akuter Infektion der Schwangeren, eine Abschluss-Kontrolle im Referenzlabor. Zusätzlich zu den klinischen Untersuchungen im Rahmen des Mutter-Kind-Passes, inklusive entwicklungsdiagnostischer Untersuchungen bis zur Schulreife, sind nach akuter Infektion der Schwangeren noch weitere Untersuchungen beim Kind empfohlen. Diese sind im Anhang 5 aufgelistet. Die diagnostische Liquorpunktion bei Kindern kann unterbleiben, da das Untersuchungsergebnis auch bei infizierten Kindern keine therapeutische Konsequenz hat. Kinder mit konnataler Infektion sollen auch nach dem ersten Lebensjahr jährlich 8. Österreichische Referenzlabors: Medizinische Universität Wien
8.1.Toxoplasmoselabor und –Nachsorgeambulanz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien Tel: 0043-1-40400-3279 oder 6649; Fax: 0043-1-40400-3458 E-mail: [email protected] oder [email protected] Ansprechpersonen:
Univ. Prof. Dr. Arnold Pollak: Vorstand der Univ. für Kinder- und Jugendheilkunde Univ. Prof. Dr. Michael Hayde: Leitung des Toxoplasmoselabor und– Nachsorgeambulanz, Ass. Prof. Dr. Andrea-Romana Prusa: Vertretung 8.2.Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin
Tel.: 0043-1-40160-38230; Fax.: 0043-1-40160-938293 E-Mail: [email protected] und [email protected] Ansprechpersonen:
Univ. Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt: Institutsleiterin Univ. Prof. Dr. Herbert Auer: Parasitologische, serologische und molekularbiologische 9. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Österreichisches Toxoplasmose-Screening im Rahmen der Mutter-Kind-Pass- Therapie der akuten Toxoplasma gondii Infektion während der Therapie der konnatalen Infektion mit Toxoplasma gondii beim Kind Zusätzliche Untersuchungen für Kinder nach akuter Toxoplasma gondii Infektion der Mutter in der Schwangerschaft 10. Literatur
Thalhammer O. [Congenital oligosymptomatic toxoplasmosis. Examination of 1332 congenitally brain-damaged children]. Wien Klin Wochenschr. 1961 Dec 8;73:885-9. 2. Moncada PA, Montoya JG. Toxoplasmosis in the fetus and newborn: an update on prevalence, diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jul;10(7):815-28. 3. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004 Jun 12;363(9425):1965-76. Thalhammer O. [The diagnosis and therapy of a toxoplasmosis infection in pregnancy. Birth of a healthy child in sulfonamide-pyrimethamine-treated lymph node toxoplasmosis in the 4th and 5th month of pregnancy]. Dtsch Med Wochenschr. 1960 Jan 29;85:177-9. 5. Sagel U, Kramer A, Mikolajczyk RT. Incidence of maternal Toxoplasma infections in pregnancy in Upper Austria, 2000-2007. BMC Infect Dis. 2011;11:348. 6. Prusa AR, Kasper DC, Olischar M, Husslein P, Pollak A, Hayde M. Evaluation of Serological Prenatal Screening to Detect Toxoplasma gondii Infections in Austria. Neonatology. 2012;103(1):27-34. 7. Aspock H, Husslein P, Janisch H, Mose JR, Pollak A, Vander-Mose A, et al. [Toxoplasmosis. Recommendations for treatment of primary toxoplasma infection in pregnancy and congenital toxoplasmosis]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1994;34(1):50-1. 8. Hotop A, Hlobil H, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(11):1545-52. 9. Thalhammer O, Heller-Szollosy E. [Routine toxoplasmosis screening in pregnancy to prevent congenital infection: a prospective study (author's transl)]. Wien Klin Wochenschr. 1979 Jan 5;91(1):20-5. 10. Cortina-Borja M, Tan HK, Wallon M, Paul M, Prusa A, Buffolano W, et al. Prenatal treatment for serious neurological sequelae of congenital toxoplasmosis: an observational prospective cohort study. PLoS Med. 2010 Oct;7(10). 11. Foulon W, Naessens A, Ho-Yen D. Prevention of congenital toxoplasmosis. J Perinat Gras L, Wallon M, Pollak A, Cortina-Borja M, Evengard B, Hayde M, et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres. Acta Paediatr. 2005 Dec;94(12):1721-31. 13. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554-66. 14. Campello Porto L, Duarte EC. Association between the risk of congenital toxoplasmosis and the classification of toxoplasmosis in pregnant women and prenatal treatment in Brazil, 1994-2009. Int J Infect Dis. 2012 Jul;16(7):e480-6. 15. Kieffer F, Wallon M, Garcia P, Thulliez P, Peyron F, Franck J. Risk factors for retinochoroiditis during the first 2 years of life in infants with treated congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J. 2008 Jan;27(1):27-32. 16. Hengst P. Screening for toxoplasmosis in pregnant women: presentation of a screening programme in the former "East"-Germany, and the present status in Germany. Scand J Infect Dis Suppl. 1992;84:38-42. 17. Kasper DC, Sadeghi K, Prusa AR, Reischer GH, Kratochwill K, Forster-Waldl E, et al. Quantitative real-time polymerase chain reaction for the accurate detection of Toxoplasma gondii in amniotic fluid. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 Jan;63(1):10-5. 18. Knerer B, Hayde M, Gratzl R, Strobl W, Pollak A. [Direct detection of Toxoplasma gondii with polymerase chain reaction in diagnosis of fetal toxoplasma infection]. Wien Klin Wochenschr. 1995;107(4):137-40. Gratzl R, Sodeck G, Platzer P, Jager W, Graf J, Pollak A, et al. Treatment of toxoplasmosis in pregnancy: concentrations of spiramycin and neospiramycin in maternal serum and amniotic fluid. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Jan;21(1):12-6. 20. Gratzl R, Hayde M, Kohlhauser C, Hermon M, Burda G, Strobl W, et al. Follow-up of

Source: http://www.hebammen.at/wp-content/uploads/2012/10/%C3%96sterreichische-Toxoplasmose-Screening-Richtlinie.pdf