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Version 2009
nach GUT Team
A. FCM Schlucken nach ASHA Kriterien 1. National Outcomes Measurement System (NOMS): Adult Speech-Language Pathology Training Manual. ASHA 1998-20082. Ickenstein GW, Goldstein R, Stein J, Henze T, Bogdahn U. Neuronale Regeneration nach akutem Schlaganfall mit schwerer neurogener oropharyngealer Dysphagie (NOD): eine Kaplan-Meier-Überlebensanalyse. Neurol Rehabil 2005; 11 (5):126-134 Der Patient kann keinerlei Konsistenzen oral schlucken. Die gesamte Ernährung und Flüssigkeitszufuhr wird nicht-oral zugeführt (z.B. NGS, PEG).
Der Patient kann bezüglich Ernährung und Flüssigkeitszufuhr nicht sicher oral schlu-cken, allerdings können einige Konsistenzen mit maximaler therapeutischer Hilfe in den Therapieeinheiten geschluckt werden. Alternative Ernährungsmethoden sind erforderlich.
Alternative Ernährungsmethoden sind erforderlich, da der Patient weniger als 50% der erforderlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr oral zu sich nehmen kann und/oder ist ein Schlucken mit moderater therapeutischer Hilfe durch kompensatorische Schlucktechniken bzw. maximale Diätrestriktionen möglich.
Das Schlucken ist sicher oral möglich, der Patient benötigt aber eine moderate therapeu-tische Hilfe durch kompensatorische Schlucktechniken und/oder es bestehen moderate Diätrestriktionen und/oder ergänzend wird noch eine Sondenernährung bzw. orale zusätzliche Hilfsmittel benötigt.
Das Schlucken ist mit minimalen Diätrestriktionen sicher oral möglich und/oder gelegentlicher minimaler therapeutischer Hilfe durch kompensatorische Schlucktechniken.
Das Schlucken ist sicher, der Patient isst und trinkt selbstständig und benötigt nur selten eine therapeutische Schluckhilfe. Üblicherweise kann der Patient selbst bei kleineren Problemen selbstständig ohne Gefahr abschlucken. Bestimmte Nahrungskonsistenzen (z.B. Popcorn, Nüsse etc.) sind einschränkend zu vermeiden oder führen durch die Dysphagie zu einer zusätz-lichen Zeitverzögerung beim Essen.
Die Fähigkeit des Patienten zur Nahrungsaufnahme ist durch die Schluckfunktion nicht eingeschränkt. Das Schlucken ist für alle Konsistenzen sicher und effizient möglich. Kompensatorische Schlucktechniken werden bei Bedarf effektiv eingesetzt.
B. Schluckbeeinträchtigungsskala (SBS) nach Prosiegel Prosiegel M, Heintze M, Wagner-Sonntag E, Hannig C, Wuttge-Hannig A, Yassouridis A. Schluckstörungen bei neurologischen Patienten: Eine prospektive Studie zu Diagnostik, Störungsmustern, Therapie und Outcome. Nervenarzt 2002; 73:364-370 SBS-Wert
Beeinträchtigung
Voll-orale Ernährung ohne Einschränkung Voll-orale Ernährung mit Kompensation aber ohne Konsistenz einschränkung Voll-orale Ernährung ohne Kompensation aber mit Konsistenz einschränkung Voll-orale Ernährung mit Kompensation und mit Konsistenz einschränkung Partielle orale Ernährung mit Kompensation (Haltungsänderungen bzw. Schlucktechniken) Ernährung ausschließlich mit Sonde (NPO) C. BODS-1 Score für Beeinträchtigung des Bartolome G, Schröter-Morasch H (Hrsg). Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation.
München: Urban & Fischer; 2006:173-208 Beeinträchtigung des Speichelschluckens (BODS-1)
Tracheostoma
1 – keine Störung
Keine Trachealkanüle, effizientes Speichelschlucken 2 – leichte Störung
Keine Trachealkanüle, ineffizientes Speichelschlucken, gelegentlich gurgelnder Stimmklang
und/oder gelegentliche Expektoration (Abstände >1 Std.) bei ausreichenden Schutz-
mechanismen (effektives Rachenreinigen/Hochhusten)
3 – mäßige Störung
Keine Trachealkanüle, ineffizientes Speichelschlucken, häufig gurgelnder Stimmklang
und/oder häufige Expektoration (Abstände <1 Std.) bei ausreichenden
Schutzmechanismen (effektives Rachenreinigen/Hochhusten)
4 – mittelschwere
Trachealkanüle dauerhaft entblockt oder Sprechkanüle/Platzhalter
(als Absaugmöglichkeit für Speichel)
5 – mittelschwere
Trachealkanüle länger entblockt (>12 Std. bis zu 24 Std.) 6 – schwere
Trachealkanüle länger entblockt (>1 Std., ≤12 Std.) 7 – schwere
Trachealkanüle kurzzeitig entblockt (≤1 Std.) 8 – schwerste
D. BODS-2 Score für Beeinträchtigung der Bartolome G, Schröter-Morasch H (Hrsg). Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation. München: Urban & Fischer; 2006:173-208 Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme (BODS-2)
Voll oral mit geringen Einschränkungen: mehrere Konsistenzen ohne Kompensation oder Kompensation ohne Diäteinschränkung Voll oral mit mäßigen Einschränkungen: mehrere Konsistenzen mit Kompensation Voll oral mit gravierenden Einschränkungen: nur eine Konsistenz mit oder ohne Kompensation Überwiegend oral, ergänzend Sonde/parenteral Partiell oral (>10 TL täglich), überwiegend Sonde/parenteral Geringfügig oral (≤10 TL täglich), hauptsächlich Sonde/parenteral E. Prädiktoren der Aspiration nach Daniels-Kriterien Daniels SK, McAdam CP, Brailey K, Foundas AL. Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24 Beurteilung der Schlucktestung
Schluckversuch mit Abbruchkriterien
Positiv bezüglich Aspirationsgefahr: wenn Parameter mit Sensitivität 92%, Spezifität 67% 2 oder mehr Prädiktoren aus a – f zutreffen bzw. Negativ bei einem oder keinem Prädiktor a. Dysarthrie (vor Schlucktest)
b. Dysphonie (vor Schlucktest)
c. Abgeschwächter Hustenstoß (vor Schlucktest)
d. Abnormaler oder ausgefallener Würgreflex
e. Husten
f. Veränderte Stimmqualität (innerhalb von 1 min
/A/ phonieren lassen n. Schlucken von Wasser) F. 3-ounce Water Swallow Test nach Suiter & Leder 1. Suiter DM, Leder SB. Clinical Utility of the 3-ounce Water Swallow Test. Dysphagia 2008; 23:244-2502. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Archives of Neurology 1992; 49(12):1259-1261 Beurteilung der Schlucktestung
Schluckversuch mit Abbruchkriterien
Positiv bezüglich Aspirationsgefahr wenn 1 Parameter mit Sensitivität 97%, Spezifität 49% oder mehr Prädiktoren aus a – d zutreffen bzw. a. Husten n. Schlucken (innerhalb von 1 min)
b. Erstickungsanfälle (innerhalb von 1 min)
c. Veränderte Stimmqualität
(innerhalb von 1 min /A/ phonieren lassen) d. Abbruch des Test
G. Standardisiertes Schluckassessment (SSA) nach Perry 1. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001; 10: 463-473 2. Büßelberg N. Schlaganfall-Dysphagie-Pneumonie – ein klinisches Qualitätssicherungsprojekt zur Prävention von Aspirationspneumonien bei Patienten mit akutem Schlaganfall und Schluckstörung. In: Hofmayer A, Stanschus S (Hrsg.). Evidenzentwicklung in der Dysphagiologie. Von der Untersuchung in die klinische Praxis. Schulz-Kirchner Verlag 2009, Idstein. A – Fragen Checkliste „Schlucken“
Bemerkung
a. Ist der Patient wach und reagiert auf Ansprache?
b. Kann der Patient auf Aufforderung husten?
c. Kann der Patient seinen Speichel kontrollieren?
d. Kann der Patient die Ober- und Unterlippe ablecken?
e. Kann der Patient frei atmen (d.h. hat keine Probleme ohne
Unterstützung bei guter Sauerstoff-Sättigung zu atmen)?
f. Fehlen Anzeichen einer feucht/nass klingenden bzw. heiseren
B – Schluckprobe mit 1 Teelöffel stillem Wasser
• Aufrechte Sitzposition mit Unterstützung des Rumpfes• Mund auf Reste inspizieren und auf Aufforderung Speichel schlucken lassen• Palpationsgriff und auf Symptome achten mit Phonationskontrolle Funktionsstörungen nach Perry-Kriterien
Bemerkung
Abbruch wenn eine Funktion mit „Ja“ beantwortet wird a. Keine erkennbare Schluckaktivität?
b. Wasser läuft aus dem Mund?
c. Husten/Räuspern?
d. Zunahme der Atemfrequenz?
e. Nasse/gurgelige Stimme bis 1 min direkt nach dem Schlucken?
f. Haben Sie Zweifel oder einen unguten Eindruck?
H. Penetrations-Aspirationsskala (PAS) nach Rosenbek 1. Rosenbek JC., Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dysphagia 1996; 11:93-982. Stanschus, S. Videofluoroskopie in der Untersuchung von oropharyngealen Dysphagien: Zur Methode des sprachtherapeutischen Aufgabenteiles. In: Stanschus S. (Hrsg.). Methoden in der klinischen Dysphagiologie. Schulz-Kirchner Verlag 2002, Idstein. Charakteristika (Luftwege bedeutet hier: Larynx und Trachea)
Material dringt nicht in die Luftwege ein.
Material dringt in die Luftwege ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird im weiteren Verlauf aus den Luftwegen entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird im weiteren Verlauf nicht aus den Luftwegen entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird im weiteren Verlauf aus den Luftwegen entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird im weiteren Verlauf nicht aus den Luftwegen entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, dringt bis unter die Stimmlippen vor und wird im weiteren Verlauf aus der Trachea in den Larynx hinein oder aus den Luftwegen entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, dringt bis unter die Stimmlippen vor und wird im weiteren Verlauf trotz Anstrengung nicht aus der Trachea entfernt.
Material dringt in die Luftwege ein, dringt bis unter die Stimmlippen vor und es wird keine Anstrengung zur Entfernung unternommen.
* bei 3, 5 oder 8 im folgenden nach Murray-Kriterien ergänzen entweder a, b, c oder d ergänzen (z.B. 3a). I. Reinigung nach Aufforderung gemäß Murray-Kriterien Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, Dostie A. The significance of accumulated oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia 1996; 11:99-103 Charakteristika
Beschreibung
Material wird aus der Trachea, dem Aditus laryngis und/oder dem unteren Pharynx entfernt Material wird aus der Trachea und/oder dem Aditus laryngis nur bis in den unteren Pharynx befördert Material wird aus der Trachea nur bis in den Aditus laryngis befördert Material kann weder aus der Trachea, dem Aditus laryngis und/oder dem unteren Pharynx entfernt werden J. Therapieplanung (TPL) nach Bartolome Bartolome G. Grundlagen der funktionellen Dysphagietherapie (FDT). In: Bartolome G, Schröter-Morasch H (Hrsg). Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation. München Jena: Urban & Fischer; 2006: 361 a – Restituierende Verfahren
Ziel: Verbesserung der motorischen und sensorischen Kontrolle der am 3. Verbesserung der orofacialen Beweglichkeit 6. Verbesserung des Lippenschlusses/der Lippenbeweglichkeit 7. Förderung Kieferschluss/Kieferöffnung 8.5. Hebung des Zungenblattes/Zungenrücken 9. Verbesserung des velopharyngealen Abschlusses 10. Förderung der extra – und intraoralen Wahrnehmung/Erhöhung Sensibilität 11. Verbesserung der pharyngealen Kontraktion 13. Verbesserung der Schluckreflextriggerung b – Kompensatorische Verfahren
Ziel: Erleichterung der Schluckvorgänge, ohne die ursächliche neuromuskuläre 1.2. Kopfneigung nach hinten/Liegeposition 2.3. super – supraglottisches Schlucken c – Adaptierende Verfahren
Ziel: Nahrungszuführung erleichtern, ohne den Pathomechanismus des d – Sonstige Verfahren
1. Medikamente mit zentraler Wirkung, die den Schluckakt fördern 2. Medikamente mit lokaler Wirkung, die den Schluckakt fördern 4. Angehörigenberatung & Pflegeinformation K. Schluckkostformen (SKF) nach GUT Team a – Schluckkostform „Normalkost“
> kein Verschluckrisiko
d.h. Kauen und Schlucken ohne Einschränkung möglich 100% Orale Ernährung möglich: Normalkost (NK)
eventl. Start der oralen Ernährung mit eingeschränkter Normalkost Beispiele: Leicht angebratenes/gegrilltes Fleisch, Fisch oder Beilagen, keine stark bröselnden, stark faserigen oder stark körnigen Speisen b – Schluckkostform „mit Konsistenzeinschränkung“
> leichtes Verschluckrisiko
d.h. Schlucken mit Konsistenzeinschränkung Nicht geeignet:
grobkörnige, krümelige, faserige oder klebrige Konsistenzen Geeignet:
Weiche Kost, d.h. weich gedünstet oder gekocht, bzw. alle Speisen, die sich Beispiele: alles aus Phase „weichgekocht“ bzw. „passiert“ und zudem - Getreideprodukte: (Grau- und Mischbrot mit/ohne Rinde, - Kartoffeln (Kartoffelklöße, weichgekochte Kartoffeln, Hefeklöße…) - Gemüse weichgekocht ohne Fasern (Möhren, Schwarzwurzeln, Brokkoli, Blumenkohl, Kohlrabi, Fenchel, Zucchini, Spinat, ein- - Fleisch weich (Kalb-, Schweine-, Hühnerfleisch als Frikassee oder passiert, z.B. Weißwurst o. Haut, Hackbraten mit sämiger, - Fisch (Kochfisch mit weichem Fleisch ohne Gräten) - Obst und Obsterzeugnisse (sehr weiches Frischobst: Banane, - Milchprodukte (Pudding, Mousse, Eis ohne Stücke, Natur-, Fruchtjoghurt mit Fruchtstücken, Frischkäse, Schmelzkäse) - Marmelade ohne Kernbestandteile, Pflaumenmus, Nutella, Honig - Eierspeisen (feuchtes Rührei, weiche Omeletts) c – Schluckkostform „weichgekocht“
> mittleres Verschluckrisiko
d.h. Schlucken mäßig eingeschränkt, Nahrung weichgekocht Nicht geeignet:
körnige, faserige oder klebrige Konsistenzen Geeignet:
Grobpürierte Kost/breiig-weiche Kost: sehr leicht mit der Zunge zerdrückbare Speisen und breiige Kost bzw. alle Speisen, die sich zu Brei verarbeiten lassen Beispiele: alles aus Phase „passiert“ und zudem - Getreideprodukte (weiches Brot ohne Rinde, Milchbrötchen) - Beilagen: püriert oder stark weichgekocht, extra Soße - Suppen: Cremesuppen ohne Einlagen eventl. mit Fleischpüree- - Kartoffeln (Kartoffelpüree, Kartoffelsuppe…) - Gemüse gekocht und püriert (Möhren, Blumenkohl, Kohlrabi, - Fleisch püriert, Fleischmousse (Kalb-, Schweine-, Hühnerfleisch - Obst und Obsterzeugnisse (gekocht oder roh, ohne Schale und Kerne, Bananen, Birne, Apfelmus, Apfel, Aprikose, Pfirsich…) - Milchprodukte (Pudding, Mousse, Eis ohne Stücke, Natur-, - Marmelade ohne Kernbestandteile/Streichaufstriche (Wurst, Käse…) d – Schluckkostform „passiert“
> schweres Verschluckrisiko
d.h. Schlucken sehr stark eingeschränkt, Nahrung ggf. passiert Nicht geeignet:
körnige, faserige oder klebrige Konsistenzen - Gemüse und Fleisch mit faseriger Konsistenz Geeignet:
feinstpassierte Kost: homogene, glatte, weiche Breie und „Förmchenkost“ Beispiele: - Suppen (Cremesuppen ohne Einlage, Fruchtsuppen, Milchbrei) - Gemüsepüree (feinst passiert, kein Spinat) - Götterspeise/Joghurt ohne Einlage/Quarkdessert ohne Einlage e – Schluckkostform „NPO, Sonde“
> massives Verschluckrisiko
d.h. Schlucken nicht möglich, Sondenernährung keine orale Ernährung, Sondenernährung notwendig z.B. NGS, PEG
Sondenernährung: z.B. Fresubin original fibre (isokalorisch), Fresubin Energy
fibre (hochkalorisch), Fresubin Diben (diabetisch) etc.

Source: http://www.mvz-bad-heilbrunn.de/se_data/_filebank/medizin/schluckzentrum/Manual%20NOD-Stufenkonzept.pdf