Ur39-43_osteoporose_weskott.indd

was hilft wirklich?Aktueller Stand der medikamentösen Behandlung der Osteoporose Die Osteoporose zählt zu den großen Volkskrankheiten. Allein in Deutschland schätzt man die Zahl der von der Osteoporose betroffe-nen Patienten auf 6 bis 8 Millionen! Typische Folgen sind Knochen-brüche nach harmlosen Anlässen oder spontane Wirbeleinbrüche, von denen in Deutschland statistisch ca. alle zweieinhalb Minuten einer auftritt! Der gefährlichste osteoporotische Knochenbruch ist der Oberschenkelhalsbruch, der bei immerhin 30 % der meist hoch betagten Patienten innerhalb eines Jahres zum Tode führt! Die Ver-meidung osteoporotischer Knochenbrüche hat deshalb ganz im Vordergrund der medikamentösen Behandlung zu stehen. Knochen –
Dicke und später einem vol ständigen Ab- ein lebendiges Gewebe
bau (Verlust) der Knochenbälkchen. Der homogene und dichte Anordnung der Abbau des kortikalen Knochens zeigt sich Knochenbälkchen (grüner Pfeil) und eine ebenfal s in einer Abnahme der Kortikalis- deling“) wird sowohl durch mechanische dicke und in einer zunehmenden „Durch- (roter Pfeil). Der rechte (osteoporotische) (äußere) Reize auf das muskuloskelet ale löcherung“, daher der Name Osteoporose Knochen zeigt ausgeprägte Zerstörun-System als auch hormonel e Faktoren ge- (von osteo: griech. = Knochen und poros: gen der Knochenbälkchen (gelber Pfeil) steuert. 5-10 % unseres gesamten Skelet s griech. = Loch). Galt früher die Knochen- werden dadurch jährlich erneuert. Ziel dichte als das wichtigste Kriterium zur tikalis mit ausgedehnten „Löchern“ und dieses Remodelings ist die Anpassung Diagnose der Osteoporose, weiß man Defekten (türkise Pfeile).
auf wechselnde Anforderungen des Ske- let s, um den Erhalt der Knochenfestigkeit Faktoren wie Knochengeometrie und ins- Unterschiedliche
besondere die Feinstruktur des Knochens, Wirkmechanismen – gleiche
der Calciumeinlagerung zunächst zu, bei die mit modernen Methoden seit kurzer Wirkung bezüglich Vermeidung
zu hohem Calciumgehalt aber wieder ab Zeit in sehr hoher Auflösung 3-dimensio- osteoporotischer Knochenbrüche
(weil der Knochen dann zu „spröde“ wird). nal sichtbar gemacht und gemessen wer-Daher sorgt das Remodeling für einen den kann, entscheidend für die Knochen-optimalen Calciumgehalt des Knochens, festigkeit sind. Der Knochendichte kommt Ein Medikament zur Behandlung der eine Störung bewirkt u. a. den osteoporo- sowohl bei der Diagnose als auch bei der Osteoporose muss nachweislich das Beurteilung, ob eine Therapie notwendig Risiko für osteoporotische Knochen-ist, und auch für den Verlauf (z. B. Behand- Knochendichte und Struktur
lungskontrol e) mit lerweile nur noch eine Reihe hochwirksamer Medikamente, eher untergeordnete Rol e zu.
Knochen besteht aus zwei unterschiedli-chen Bausteinen, trabekulärem Knochen, einem Gerüstwerk aus Knochenbälkchen, in dessen Zwischenräumen Knochen-mark „eingelagert“ ist (daher auch der Name Markknochen) und einem äußeren „Hül knochen“, sog. kortikalen Knochen (s. Abb. 1). Vom osteoporotischen Knochen-abbau sind aufgrund der weitaus höhe-ren Knochenoberfläche in der Regel zu-erst der trabekuläre Knochen und später auch der kortikale Knochen betrof en. Der Abbau des trabekulären Knochens zeigt sich zunächst in einer Verminderung der Abb. 1: trabekulärer und kortikaler Knochen – normal und osteoporotisch chenabbauenden Zel en, weshalb Die Abbildungen 2 und 3 zeigen eine sen und damit die Knochenfestigkeit man hier von einem dualen Wirkme- scheiden wir Medikamente, die einen nelat scheint somit eine gewisse kno- weiteren Knochenabbau stoppen chenaufbauende Potenz zu besitzen.
em Knochen fördern (Osteoanabolika) Nur unter Parathormon und (weniger osteoanabol wirksamen Medikament oder beide Wirkungen vereinen (dua- ausgeprägt) Strontiumranelat kommt Forsteo®, einem biosynthetisch herge- zahl der Knochenbälkchen und damit 3 sind in den inneren Bereichen Kno- Hemmung des weiteren
Knochenabbaus =
bildung. Unter den antiresorptiven (Abb. 2) nicht zu erkennen waren.
„antiresorptive“ Wirkung
Medikamenten (Bisphosphonate und Raloxifen) kommt es „nur“ zu einer Behandlungsziele:
Was können wir erreichen?
chenabbauenden Zel en. Gleichzeitig durch bedingten Zunahme der Dicke Hauptziel jeglicher medikamentösen kommt es aber auch zu einer Hem- bauende Zel en). Die Bisphosphonate sert und das Risiko für osteoporoti- sche Knochenbrüche mindert, jedoch insbesondere von Wirbeleinbrüchen delinghemmer. Auch die Gruppe der nicht zu einem echten Knochenauf- bau führt, was oft fälschlicherweise dikamente, welche in großen Studien sog. „A-klassifizierte“ Medikamente. trogenrezeptoren („Ankerplätze“ der Aclasta®), das Raloxifen (Evista®), die werden und ihre Wirkung sozusagen „direkt vor Ort“ entfalten.
Die Tabel e (siehe nächste Seite) zeigt eine Übersicht derzeit verfügbarer Me- Knochenneubildung =
„osteoanabole“ Wirkung
A (laut „Leitlinie Osteoporose“) bzw. für die ein solcher demnächst zu erwar- ten ist. Aufgelistet sind die Inhaltsstof- etc.) sind diese Daten nicht als direkter aber gleichzeitig die Aktivität der kno- Die Tabel e zeigt eindrucksvol , dass gemeint, dass die Knochendichte nicht lich zu thromboembolischen Ereig-die zwar etwas unterschiedlichen, angestiegen ist – zeigen ein eher man- jedoch überwiegend relativ geringen gelndes Verständnis. Nicht der Anstieg ungeeignet, wenn schon einmal eine Zunahmen der Knochendichte die bei der Knochendichte ist entscheidend für tiefe Venenthrombose oder eine Lun-al en Medikamenten ähnliche Reduk- tion osteoporotischer Knochenbrüche dern eben die tatsächliche Reduktion von (≥ 50 %) nicht erklären können. Wie Knochenbrüchen. Nebenwirkungen
gentlich zu Störungen der Blutgerinnung.
praktisch identische Reduktion von Häufigste Nebenwirkungen der Bisphos-Wirbeleinbrüchen bewirkt wie Stron- tiumranelat mit einem Anstieg der den in Speiseröhre, Magen und Darm, da- Knochendichte um immerhin 14,4 %? her müssen die Einnahmevorschriften strikt schmerzen die häufigsten Nebenwirkun-Die neue Definition der Osteoporose, eingehalten werden. Bei der Anwendung gen. Die meisten dieser Nebenwirkungen wonach die Ursache in der Abnah- als Spritze oder Infusion entfal en diese Ne- me der Knochenfestigkeit zu suchen benwirkungen, dafür kann es zu teilweise vor dem Zubettgehen vermieden oder ist, stel t deshalb andere „Qualitäten“ relativ starken grippeähnlichen Sympto- tur, Knochenstoffwechsel, Geometrie, Fieber oder gelegentlich auch Schüt elfrost Wer, was, wann -
wie lange und was dann?
dergrund. Die Medikamente scheinen Paracetamol meist deutlich abgeschwächt also al e irgendwie die „Qualität“ des werden können. Selten können auch Herz- Wie lange?
als realistische Minimalanforderung für Vor allem unter den intravenösen Bis- phosphonaten (als Spritze oder Infusion) der Knochendichte, dem absolutem sem Gesichtspunkt ist auch der Begriff sind in den letzten Jahren gelegentlich 10-Jahres-Knochenbruchrisiko, „Therapieversager“ zu relativieren. Wenn sog. Kiefernekrosen beobachtet wor- Risikofaktoren etc.) und auch für die Be- her muss im Einzelfall überlegt werden, Monate, übrige Medikamente wenigs- hindern kann, ist ein neuer Bruch unter ob ein Bisphosphonat vor einer geplan- tens 3-5 Jahre), aber nicht unbedingt ab deutend mit einem Therapieversagen, sanierung abgesetzt werden soll. neue Knochenbrüche auftreten können! Unter Raloxifen kann es hauptsäch-
Auch Aussagen wie „Mein Arzt hat das lich zu postmenopausenähnlichen Womit?
Bisphosphonat XY jetzt abgesetzt, weil Beschwerden wie Hitzewal ungen Diese Entscheidung könnte sich z. B. am
es nichts gebracht hat“ – meist ist damit oder Brustschmerzen bzw. gelegent-
Alter der Patientinnen orientieren. Über Medikament Wirk-
Einnahme®
substanz
1Östrogene werden wegen des eher ungünstigen Nutzen-/Risiko-Verhältnisses nur in Ausnahmefällen zur Behandlung der Osteoporose empfohlen2Ca. 40 % der Zunahme der Knochendichte werden hier allerdings durch den sog. „Strontiumeffekt“ bedingt, der mit der tat-sächlichen Knochendichte nichts zu tun hat! 70 Jahre wären dann Bisphosphonate Raloxifen (Evista®) bietet sich vor al em bei fen oder Strontiumranelat ein weiterer Ef ekt oder Strontium vorzuziehen, da nur für jüngeren postmenopausalen Frauen bis auf die Vermeidung von osteoporotischen diese Präparate auch Daten bezüglich zum ca. 70. Lebensjahr an, da bei praktisch Knochenbrüchen zu erwarten ist, sind eher der Reduktion von Schenkelhalsbrü- gleichwertiger Reduktion von Wirbeleinbrü- dünn gesät. Für Actonel® gibt es mit lerweile chen existieren, deren Häufigkeit erst chen wie unter Bisphosphonaten zusätzlich Nachbeobachtungsdaten, die eine zumin-nach dem 70. Lebensjahr stark an- auch das Risiko für Brustkrebserkrankun- dest 7-jährige Wirksamkeit bezüglich der gen erheblich vermindert wird (immerhin Reduktion von Knochenbrüchen belegen. teil einer nur einmal wöchentlich oder um ca. 75 % in 8 Jahren im Vergleich zu un- Ob ein zweiter Behandlungszyklus mit dem behandelten Kontrol patientinnen) und der gleichen oder einem anderen Medikament nahme oder intravenös angewendet Schenkelhalsbruch in diesem Alter meist unmit elbar nach der ersten Behandlung als 3-Monatsspritze (Bonviva®) bzw. noch nicht relevant ist. Außerdem ist nicht oder nach einer Pause ähnliche Ef ekte auf einmal jährliche Infusion (Aclasta®, seit anzunehmen, dass Raloxifen „den Ober- September 2007 zugelassen), was sich schenkel ausspart“, al erdings existieren brüchen bewirkt wie die Erstbehandlung, vor al em bei Patienten mit Magen-/ (aufgrund des niedrigeren Alters der Patien- ist derzeit al erdings für al e Medikamen- Darmproblemen anbietet oder bei tinnen in der Zulassungsstudie) keine dies- bettlägrigen Patienten bzw. wenn sehr bezüglichen Daten. Gerade jüngeren Frau- gezeigt werden, dass eine antiresorptive viele Tabletten eingenommen werden en mit erhöhtem Brustkrebsrisiko profitieren Anschlusstherapie nach Abschluss der müssen. Parathormon (Forsteo®, Preo- von diesem „guten“ Nebenef ekt, weshalb 1 ½ - jährigen Behandlung Vorteile gegen- tact®) ist nicht zuletzt wegen der hohen Evista® in den USA vor kurzem auch die Zu- über der Weiterbehandlung z. B. nur mit Kosten derzeit nur zur Behandlung lassung zur Prävention von Brustkrebs bei Calcium/Vitamin D bringt.
schwerster Osteoporosen mit mehre- unsere Intuition und Erfahrung verlassen, riger Knochendichte oder nach neuen Und dann?
Knochenbrüchen Daten, ob auch nach mehr als 5-jähriger jedem Patienten schon frühzeitig eine Wenn wir zu früh mit einer Therapie beginnen, stel t sich die Frage, was machen wir danach, weil wir unser „Pulver“ evtl. schon zu früh „verschossen“ haben, wenn wir zu spät anfangen, riskieren wir viel eicht ansonsten vermeidbare osteoporotische Knochenbrüche.
Calcium/Vitamin D3
Eine begleitende Basisbehandlung mit Calcium (Tagesbe-darf 1500 mg tgl., Dosis letztlich abhängig von der Ernäh-rungssituation) und Vitamin D3 (in der Regel 800-1000 I.E.) ist selbstverständlich, da sämtliche Studien unter begleitender Einnahme mit Calcium/Vitamin D durchgeführt wurden.
Während frühere Studien unter al einiger Basistherapie mit Calcium/Vitamin D z. B. eine deutliche Reduktion der Schenkelhalsbrüche um 43 % bei Altersheimpatienten (mit Vitamin-D-Mangel) aber auch eine deutliche Ver-minderung der Sturzhäufigkeit bei älteren Patientinnen um ca. 50 % zeigen konnten, konnten in einer neueren Studie weder signifikante Unterschiede bezüglich der Sturzhäufigkeit noch bezüglich neu aufgetretener osteo-porotischer Knochenbrüche unter entweder Calcium (1000 mg), Vitamin D3 (800 I.E.) , Calcium plus Vitamin D3 (1000 mg, 800 I.E.) oder Placebo beobachtet werden.
Es scheint also vielleicht so zu sein, dass eine Calcium/Vitamin-D-Einnahme nur bei einer Mangelsituation von Nutzen ist. Immerhin zeigte eine andere internationale Studie an über 1000 Patientinnen, dass bei einem Großteil der über 60-jährigen Frauen mit Osteoporose in Europa ein Vitamin-D-Mangel bestand. Hormonersatztherapie
Die Kombinationstherapie mit Östrogenen und Gestagenen ist in der „Leitlinie Osteoporose“ zwar für die knochenbruch-senkende Wirkung ebenfal s mit dem Empfehlungsgrad A aufgeführt, aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Ver-hältnisses (erhöhtes Risiko für Brustkrebs) wird die Hor-monersatztherapie zur Behandlung der Osteoporose aber nur noch ausnahmsweise empfohlen. Alle Wege führen nach Rom
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir zwar eine Vielzahl wirksamer therapeutischer Möglichkeiten be-sitzen, aber die Auswahl mitunter schwierig erscheint. Aufgrund der traurigen Tatsache, dass trotzdem immer noch fast 80 % der Osteoporosepatienten eine wirksame Behandlung versagt bleibt, scheint es tatsächlich weniger wichtig zu sein, welche Wahl man trifft, sondern vielmehr, dass man sich für eine Therapie entscheidet, gemäß dem alten Motto: „Alle Wege führen nach Rom!“

Source: http://osteoporose-hamburg.biz/formular/therapie_orthopress_2008.pdf