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Santé publique
ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS MADO – INTERVENTION PRÉVENTIVE * Infection génitale à Chlamydia trachomatis Nom de l’intervenant responsable de l’enquête : Diagnostic 11 Dépistage (absence de signes ou symptômes)  Facteur de risque (pour ITS – Chlamydia) Contact récent avec cas connu d’ITS : 540 Date début maladie (si symptômes seulement): PERSONNE JOINTE POUR ENQUÊTE ET IPPAP : Cas index impossible à joindre, précisez : Nombre total de partenaires (durant la période visée) : Nombre de partenaires déjà joints par cas index : Nombre de partenaires à joindre par infirmière: Nombre de partenaires à joindre par cas index : Nombre de partenaires joints par infirmière : T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – AUTRE QUE SYPHILIS * 10 Diagnostic (présence de signes ou symptômes) 11 Dépistage (absence de signes ou symptômes) SITE OU NATURE DU OU DES PRÉLÈVEMENTS POSITIFS TECHNIQUE UTILISÉE POUR L’ANALYSE DU PRÉLÈVEMENT Détection des acides nucléiques (PCR, LCR) Date de fin du traitement (idem si unidose) : (Vibra-Tabs, Vibramycin) 100 mg Bid X 7 j ) (Erythromid, Erythrocin) 500 mg qid X 7 j ) Pouvons-nous faire le counseling et la notification des partenaires (IPPAP) ? Oui (S.V.P. coordonnées du cas index) : * À compléter pour les ITS-MADO
T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – SYPHILIS INFECTIEUSE * Rash ou lésions cutanées (autres qu’ulcération génitale ou chancre) Raison du prélèvement 10 Diagnostic (présence de signes ou symptômes) 11 Dépistage (absence de signes ou symptômes) RPR Macro-Vue : Réactif (TITRE) Résultats de tests antérieurs (si disponible) : Date de fin du traitement (idem si unidose ) Pénicilline G benzathine IM 2,4 millions unités X 1 41 Pénicilline G benzathine IM 2,4 millions unités X 3 Pénicilline G cristalline IV – dose : ________ Durée : ______ jours 99 Autre (précisez) : _______________________________ Pouvons-nous faire le counseling et la notification des partenaires (IPPAP) ? Oui (S.V.P. coordonnées du cas index) : __________________ * À compléter pour les ITS-syphilis
T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – FACTEURS DE RISQUE * Grossesse en cours (cas index ou partenaire) Si le cas index est une femme avec antécédent IVG (autre que celui en cours) : Histoire compatible avec une complication du système reproducteur (AIP, etc.) Antécédents d’ITS (excluant vaginite à candida) Contact récent avec un cas connu d’ITS Recevoir argent/drogue en échange de relations sexuelles au cours de la dernière année Donner argent/drogue en échange de relations sexuelles au cours de la dernière année Partenaire sauna (dernière année) : nbre Partenaire recruté internet (dernière année) : nbre Relations sexuelles de type “barebacking ” Consommation de drogues illicites (dernière année) sorte : Utilisation de drogues par injection dans la dernière année (précisez) : Partenaire lors d’un voyage à l’extérieur du Québec (dernière année) Partenaire en visite au Québec (dernière année) 64 Nbre de partenaires sexuels (derniers 60 jours) : 64 Nbre de partenaires sexuels (dernière année) : Hommes 66 Femmes 67 Les deux 68 Inc. 68 PDR Partenaires sexuels récents 2) avec présence de risque élevé (HARSAH, usager de drogues, travailleur(euse) du sexe ou client, relations sexuelles à l’étranger, etc.) VACCINATION ANTÉRIEURE VHA
VACCINATION ANTÉRIEURE VHB
VACCINATION ANTÉRIEURE VPH
RECOMMANDATION POUR VACCINATION
PDR : pas de réponse : la question n’a pas été posée «Récent» correspond à la période d’incubation moyenne. Derniers 2 mois pour chlamydia et gonorrhée, 3 mois pour syphilis primaire, 6 mois pour syphilis secondaire et 1 an pour syphilis latente précoce (à documenter si aucun facteur de risque personnel chez cas index) * À compléter pour les ITS-MADO
T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – PÉRIODE VISÉE Période visée pour l’intervention préventive auprès des partenaires : Nombre de partenaires (relations orales, vaginales, anales) au cours de la période visée ___________________ Période visée : à partir de la période précédant les symptômes ou le diagnostic jusqu’à 7 jours après la fin d’un traitement unidose ou après avoir terminé un autre type de traitement Prolonger la période visée si les symptômes persistent. POUR DÉTERMINER LA PÉRIODE VISÉE POUR L’IDENTIFICATION DES PARTENAIRES CONCERNÉS : (pour traitement unidose, ajouter 7 jours après la date de l’administration du traitement). Infections à C. trachomatis et à N. gonorrhoeæ  Jusqu’à 60 jours avant l’apparition des symptômes ou, si le patient est asymptomatique 60 jours avant le diagnostic ou la date du prélèvement et jusqu’à ce qu’un traitement ait été complété.  S’il n’y a pas eu de partenaire durant cette période, remonter jusqu’au plus récent partenaire.  Évaluer les parents des nouveau-nés infectés.  Primaire : trois mois avant l’apparition des symptômes.  Secondaire : six mois avant l’apparition des symptômes.  Latente précoce (< 1 an) : un an avant le diagnostic.  Latente tardive (> 1 an) : évaluer le conjoint (partenaires de longue date) et les enfants, s’il y a lieu. TYPE D’ENTENTE POUR L’INTERVENTION PRÉVENTIVE AUPRÈS DES PARTENAIRES Le cas index préfère aviser lui-même tous ses partenaires Le cas index préfère que tous ses partenaires soient avisés par un professionnel de la santé publique Le cas index préfère aviser lui-même certains de ses partenaires et que d’autres soient avisés par un professionnel de la Le cas index a déjà avisé tous ses partenaires. T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – PARTENAIRES CARACTÉRISTIQUES DES PARTENAIRES ET TYPE D’ENTENTE N° SUIVI DE L’INTERVENTION PRÉVENTIVE AUPRÈS DES PARTENAIRES SUIVI DE L’INTERVENTION PRÉVENTIVE AUPRÈS DES PARTENAIRES PARTENAIRE AVISÉ PAR LA SANTÉ PUBLIQUE A fait la maladie Déjà vacciné Prévue/en cours Non Refusée Ne sait pas A fait la maladie Déjà vacciné Prévue/en cours Non Refusée Ne sait pas Déjà vacciné Prévue/en cours Non Refusée Ne sait pas :\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – PARTENAIRES ANONYMES Autant avec l’un qu’avec l’autre sexe T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – INTERVENTION AUPRÈS DU CAS INDEX INFORMATION ET ENQUÊTE AUPRÈS DU MÉDECIN TRAITANT Fournir de l’information sur le service qui sera offert à son patient (âgé de 18 ans et plus) ou Prendre une entente concernant le soutien à l’IPPAP (jeunes 17 ans et moins seulement). Remplir le questionnaire d’enquête épidémiologique (section données cliniques). INFORMATION ET ENQUÊTE AUPRÈS DU PATIENT Expliquer comment l’information à son sujet a été obtenue (déclaration obligatoire de l’ITS en cause). Expliquer les objectifs poursuivis, (compléter l’enquête et s’assurer que les partenaires soient évalués et traités). Expliquer comment la confidentialité sera respectée (son nom ne sera pas dévoilé aux partenaires par le service de Fournir des informations générales sur l’infection incluant les risques de complications en l’absence de traitement. Fournir l’occasion pour qu’il puisse exprimer ses sentiments (déception, perte de confiance, culpabilité, inquiétudes, etc.). Vérifier l’observance au traitement et au suivi recommandé par le médecin. Vérifier la disparition des symptômes. Rappeler que la transmission est possible tant que le traitement n’est pas complété ou jusqu’à 7 jours après l’administration d’un traitement unidose. Recommander une visite de contrôle si : les symptômes ne disparaissent pas; Une résistance au traitement antimicrobien a été documentée; l’observance du traitement est mise en doute; la personne a été réexposée à un partenaire potentiel-lement non traité; l’infection a été détectée chez une femme enceinte ou chez un enfant; une atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) a été diagnostiquée; un antécédent d’échec au traitement est documenté. Vérifier l’accès aux médicaments gratuits : Fournir les informations sur le programme de gratuité des médicaments pour le traitement ITS. Remplir le questionnaire sur les facteurs de risque. Discuter du contexte de rencontre des partenaires (ex. anonymat, alcool et drogues etc.). Documenter les principales pratiques sexuelles de la personne et les niveaux de risque qui leur sont associés. Vérifier sa motivation à changer ses comportements à risque. Informer sur les pratiques sexuelles à risque réduit. Réviser et évaluer l’utilisation des méthodes barrières :  utilisation systématique et régulière du condom; information sur les méthodes de contraception au besoin; Cerner les obstacles à la prévention et proposer des moyens pour les surmonter. Discuter de la pertinence du dépistage des ITSS selon les risques identifiés. Au besoin, donner de l’information sur la réduction des méfaits (ex : le programme d’échange de seringue). Vérifier les indications à la vaccination contre les hépatites A et B et le VPH Vérifier le calendrier de vaccination et référer s’il y a lieu. OFFRE DE SOUTIEN À LA NOTIFICATION DES PARTENAIRES Déterminer l’étendue de la période pour l’identification des partenaires à joindre. Dresser une liste des partenaires à joindre. Clarifier qui devra joindre chacun des partenaires (elle-même ou le service de soutien). Obtenir les coordonnées des partenaires que le service de soutien devra joindre. Vérifier l’information qu’elles donneront à leurs partenaires. Préciser la réaction qu’elles s’attendent de leurs partenaires et ce qu’elles devraient faire si elles ont besoin d’aide. Offrir de leur faire parvenir les documents pertinents. Offrir un suivi (partenaires avisés par le patient). T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ITS – PARTENAIRE INFORMATION ET ENQUÊTE AUPRÈS DU PARTENAIRE Expliquer comment l’information à son sujet a été obtenue (déclaration obligatoire de l’ITS en cause; précisez que l’identité du cas index ne peut être dévoilée). Expliquer les objectifs poursuivis, (s’assurer qu’il soit évalué et traité afin de briser la chaîne de transmission). Expliquer comment la confidentialité sera respectée (l’information recueillie ne sera pas dévoilée). Fournir des informations générales sur l’infection incluant les risques de complications en l’absence de traitement. Fournir l’occasion pour qu’il puisse exprimer ses sentiments (déception, perte de confiance, culpabilité, inquiétudes, etc.). Vérifier si présence de signes et symptômes d’une ITS. Recommander une visite médicale pour l’évaluation et le traitement (l’informer qu’advenant un résultat positif, il deviendra un cas index et l’IPPAP sera fait). Fournir les informations sur le programme de gratuité des médicaments pour le traitement ITS. Rappeler que la transmission est possible tant que le traitement n’est pas complété ou jusqu’à 7 jours après l’administration d’un traitement unidose (avoir des relations sexuelles protégées dès maintenant). Discuter du contexte de rencontre des partenaires (ex. anonymat, alcool et drogues etc.). Documenter les principales pratiques sexuelles de la personne et les niveaux de risque qui leur sont associés. Vérifier sa motivation à changer ses comportements à risque. Informer sur les pratiques sexuelles à risque réduit. Réviser et évaluer l’utilisation des méthodes barrières :  utilisation systématique et régulière du condom;  mode d’emploi du condom;  information sur les méthodes de contraception au besoin;  double protection pilule-condom; Cerner les obstacles à la prévention et proposer des moyens pour les surmonter. Discuter de la pertinence du dépistage des ITSS selon les risques identifiés. Au besoin, donner de l’information sur la réduction des méfaits (ex : le programme d’échange de seringue). Vérifier les indications à la vaccination contre les hépatites A et B et le VPH Vérifier le calendrier de vaccination et référer s’il y a lieu. SUIVI SUR LES RÉSULTATS DE SA DÉMARCHE Obtenir la date de l’évaluation médicale. Obtenir la date du traitement et le nom du médecin traitant. Vérifier l’accès aux médicaments gratuits : T:\DSP\PMT\7400 PMT\7470 ITSS\09 quest\Enquete ITS MADO complet.doc

Source: http://pp.extranet.santemonteregie.qc.ca/userfiles/file/sante-publique/maladies-infectieuses/N3-ITSS-Enquete-ITS-MADO-complet.pdf