Untitled

Tratamiento del trastorno de oposición desafiante E. Rigau-Ratera, C. García-Nonell, J. Artigas-Pallarés
THE TREATMENT OF OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER Summary. Introduction. Oppositional defiant disorder (ODD) affects between 2 and 16% of children. It is a problem that
sometimes has a very important effect on the whole family structure. Dealing with the problem in an inappropriate way, or
simply interpreting it wrongly, entails a high risk of developing a conduct disorder in adolescence. Development. This paper
reviews the concept of ODD and of conduct disorder, and highlights the theoretical foundations that underlie two types of
behavioural intervention, namely, the behaviourist model and the cognitive model. Two programmes, each based on one of the
two theoretical models, are described. The different pharmacological options that can facilitate the therapeutic process are
also outlined. Conclusions. Emphasis is placed on a therapeutic approach to ODD through psychological interventions based
on guidelines designed to orientate the family and the school. This intervention cannot be founded on a general educational
model, but rather it has to rest on knowledge of the dysfunctional cognitive characteristics of each child. In severe cases, the
intervention must be complemented with the use of medication. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S83-8]
Key words. ADHD. Behavioural therapy. Collaborative Problem Solving. Conduct disorder. Defiant Children. Oppositional
defiant disorder.
INTRODUCCIÓN
Los problemas de conducta constituyen, junto a las dificul- El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un pa- tades escolares, la repercusión más negativa del TDAH. Es por trón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobedien- lo tanto difícil determinar si los problemas de conducta repre- te y hostil dirigido a las figuras de autoridad [1]. Si bien el TOD sentan un trastorno comórbido o si simplemente son una de las tiene una relevancia clínica importante, son relativamente pocos manifestaciones principales del TDAH. Sin embargo, si el pun- los conocimientos que tenemos, posiblemente debido a la falsa to de mira se fija en los casos más graves de problemas de con- creencia de considerar este trastorno como una variante o una ducta, queda patente que se trata de trastornos distintos, pero manifestación del trastorno de conducta (TC).
que pueden ir asociados y potenciarse mutuamente. Ello no con- El TC es un trastorno más grave caracterizado por un patrón tradice que exista un gran solapamiento sintomático entre am- repetitivo y persistente de conducta que comporta una violación bos trastornos. Independientemente de la identificación del TOD, de los derechos básicos de los demás, de las normas sociales o la mayoría de los niños con TDAH presenta problemas de com- de las leyes. Para su diagnóstico se requiere la identificación de portamiento con sus iguales (compañeros de clase, amigos.) o conductas ubicadas por lo menos en tres de los siguientes gru- con las figuras de autoridad (padres, maestros, monitores.).
pos: 1) agresión a las personas o animales; 2) conductas no Muchos de estos problemas surgen de la dificultad que tiene el agresivas que comportan destrucción de la propiedad; 3) fraude niño con TDAH en el manejo o control de sus emociones y su o robo; y 4) violación grave de las normas. Resulta preciso que dichas conductas comporten un desajuste social, académico o Cuando se ha comparado el entorno familiar de niños con TDAH con el de niños con TDAH más TOD o TC, se ha eviden- En la población general, la prevalencia del TOD se estima en ciado que en las formas puras de TDAH existe un grado mucho aproximadamente del 2-16% [2]. Alrededor del 75% de los ca- menor de psicopatología y estrés familiar. Las separaciones ma- sos de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) trimoniales y la adversidad familiar en general se mostraron cua- se asocian a otros trastornos. La comorbilidad más frecuente es tro veces más frecuentemente en los casos de asociación del el TOD. Dicho trastorno incrementa el riesgo de padecer un TC TDAH con TOD o TC [9]. Los niños con TDAH que a los 5 años en la edad adolescente y personalidad antisocial en la edad vivían en entornos familiares con altos grados de adversidad te- adulta [3]. La concurrencia del TC o del TOD se ha estimado nían cinco veces más probabilidad de llegar a ser delincuentes.
entre el 15 [4] y el 60% [5] en niños con TDAH. Los estudios Un interesante estudio de seguimiento de 89 niños hiperac- señalan que entre un 40-60% de niños/adolescentes con TDAH tivos mostró que en la edad adulta el 39% de la muestra había tendrán en algún momento de sus vidas un TOD. Por el contra- sufrido algún arresto, cifra significativamente mayor que el gru- rio, si se contempla el problema desde la vertiente opuesta, re- po control, en el cual únicamente había sufrido arresto el 20%.
sulta que entre el 69 [6] y el 80% [7] de preadolescentes con TC Sin embargo, cuando se analizaron las características de los pa- o TOD presentan los criterios para el TDAH. Sin embargo, en la cientes con TDAH que habían sido detenidos, sólo mostraban edad adolescente las formas ‘puras’ del TC sin TDAH son más diferencias con respecto al grupo control en la asociación de co- morbilidad con personalidad antisocial [10].
Los niños con TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 años por motivo de sus conductas disruptivas. La disrupción fa- Unidad de Neuropediatría. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitària miliar que ocasionan puede ser muy importante y crea serios Parc Taulí. Sabadell, Barcelona, España. problemas en la convivencia familiar.
Correspondencia: Dr. Josep Artigas. Apartado de Correos 379. E-08200 Sa- Los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadís- badell (Barcelona). E-mail: [email protected] tico de los trastornos mentales (DSM-IV TR) para el TOD se Actualmente, numerosos estudios centrados en focalizar y Tabla I. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-IV TR).
comprender los déficit cognitivos concretos que subyacen en elTDAH hacen especial énfasis en las funciones ejecutivas [11-14].
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuatro Se ha visto que las funciones ejecutivas también están implica- o más de los siguientes comportamientos: das en el desarrollo de las conductas disruptivas [15]. Entre ellasse incluye la ‘memoria de trabajo’, la autorregulación, la flexibi- lidad cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para resol- ver problemas gracias a la planificación y organización. La me-moria de trabajo, que ocupa un papel nuclear en las funciones 3. Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas ejecutivas, pues posiblemente todas ellas estén vinculadas a esta 4. Molesta deliberadamente a otras personas habilidad, se define como la capacidad del individuo para mante-ner en la mente eventos o información y operar con ellos [16].
5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento Estos déficit en las funciones ejecutivas afectan a la capacidad 6. Es susceptible o fácilmente molestado por otros del niño a responder de forma adaptativa al entorno o a las direc-trices del adulto. El niño con dificultades en la memoria de tra- bajo tiene dificultades para discernir las consecuencias de un determinado comportamiento basándose en la experiencia pre-via. Por la misma razón, no puede anticipar las consecuencias B. Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, potenciales de sus actos. Estas dificultades cognitivas del niñopueden contribuir a la aparición de una gran variedad de com- C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso portamientos que son considerados oposicionistas.
de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad INTERVENCIÓN CONDUCTUAL
El primer paso, previo al inicio de cualquier intervención con-ductual, consiste en diferenciar si la conducta de un niño se parten del análisis de la conducta mediante el enfoque denomi- enmarca en una variante de la normalidad o bien se debe consi- nado ABC (antecedents, behaviour, consequences). derar patológica teniendo en cuenta los parámetros de persisten- Uno de los programas más comúnmente usados en nuestro cia, frecuencia e intensidad. No todos los niños con mala con- país a partir de la década de los ochenta es el programa de base ducta son niños con TOD. La mayor parte de las conductas dis- conductista Defiant Children, adaptado por Barkley [17] y tra- ruptivas se dan de forma habitual en niños sin psicopatología ducido al castellano en 1999. Éste ha sido uno de los tratamien- identificable. En realidad, las malas conductas forman parte de tos conductuales más comúnmente empleados en el tratamiento la conducta normal de la infancia. En estos casos el abordaje del TOD. En él se contempla la intervención de los padres me- consiste simplemente en una intervención educativa, determina- diante unas pautas muy estructuradas y sistematizadas. Una adap- da por el modelo educativo de las familias. Por supuesto, ciertos tación, muy extendida en nuestro país, es el programa de inter- modelos educativos pueden resultar más coherentes y eficaces vención conductual de Orjales et al [18].
que otros. Pero en cualquier caso, la capacidad de orientar al ni- El programa de Barkley consta de ocho pasos con los que se ño hacia conductas positivas, respetuosas y responsables viene pretende mejorar la conducta del niño, las relaciones sociales y muy determinada por la existencia o no del TOD. Las medidas la adaptación general en casa. Ello comporta la aplicación de educativas convencionales suelen fracasar en los TOD con dis- determinados principios. Se intenta conseguir que el niño ad- quiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcan- El abordaje popular parte del supuesto de que los niños con zar el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales. Las estra- mala conducta se ajustan a los siguientes presupuestos: son to- tegias usadas están diseñadas para reducir la terquedad, el com- zudos, manipuladores, coercitivos, maleducados, controladores, portamiento oposicionista y aumentar las conductas de colabora- desafiantes y buscan llamar la atención. Por tanto, según este ción. Este programa se sustenta en la suposición de que las con- planteamiento, la intervención debe ir encaminada a mostrarle ductas positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un quién manda y cuál es la conducta correcta, para que de este premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que la conductas modo el niño obedezca. Obviamente, este modelo no suele apor- negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben con- tar resultados demasiado optimistas, puesto que el problema no secuencias negativas. Barkley introduce como pieza clave la co- es un desconocimiento del niño sobre quién manda o cuál es la laboración y esfuerzo de los padres. Los conceptos generales en los que se basa el programa se resumen en la tabla II.
Los métodos utilizados para modificar la conducta son los Enfoque conductista: Defiant Children
La conceptualización conductista parte de la idea de que la mala – Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumpli- conducta es la consecuencia de prácticas parentales inadecua- das (inconsistentes, no contingentes). Por este motivo, el niño – Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inade- ha aprendido que la conducta oposicionista es eficaz para mani- pular a los adultos con el fin de que capitulen ante sus deseos.
Los programas de intervención desde una perspectiva con- ductista abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del pro- El programa requiere seguir ocho pasos a intervalos preferente- pio niño. La mayoría de los modelos de intervención conductual mente semanales. Los primeros cuatro pasos están orientados a venciones de los padres. Con este finse puede usar una gráfica como laque se ilustra en la figura.
Enfoque cognitivo: Collaborative
Problem Solving (CPS)
El modelo CPS ha sido desarrolla-do por Greene [19].
Figura. Plantilla para la monitorización de conductas. 0 = hoy no ha habido ningún problema; 1 = hoy ha
habido un problema leve; 2 = hoy ha habido un problema importante.
lizar como conductas inflexiblesy/o explosivas. El niño inflexible-ex- plosivo tiene unas características que se resumen en la tabla IV.
Tabla II. Conceptos generales del programa Defiant Children (Barkley).
El CPS parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades cognitivas concretas(habilidades ejecutivas, habilidades en el procesamiento del len- No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta guaje, habilidad para regular las emociones, flexibilidad cog- Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato nitiva y habilidades sociales) o tiene dificultades para llevar a lapráctica estas habilidades cuando son necesarias. Por tanto, el Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, problema conductual debe contemplarse como un trastorno de más eficacia tendrá como intervención que favorece el control aprendizaje centrado en una disfunción cognitiva. Está, por tan- to, muy vinculado al lenguaje interno, control de las emociones,motivación y, en definitiva, al aprendizaje del comportamiento.
Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales Por tanto, este enfoque se centra más en la cognición que en laconducta; es decir, la aproximación al trastorno de conducta El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya generado en los padres parte de la premisa de que el niño puede realizar las cosas deforma correcta si dispone de las habilidades necesarias. Este modelo modifica la visión clásica, según la cual el niño puede Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma hacer las cosas de forma correcta si él quiere.
El hecho de poner el énfasis en estas vías permite que el Si una conducta se ha considerado intolerable un día, adulto pueda comprender que la conducta explosiva no es inten- también debe recibir la misma consideración otro día cional, dirigida a un objetivo, manipulativa o con la intención de Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta conseguir atención. Por tanto, permite identificar las habilida-des cognitivas que necesitan entrenarse.
Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas el niño y el adulto. Se enfatiza que la regulación de las emocio-nes, la tolerancia a la frustración y la habilidad para resolver Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir problemas por parte del niño no se desarrollan independiente- Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son mente, sino que dependen, en gran parte, de la manera y de los recíprocas. La conducta de los padres está muy influenciada por la modelos usados por los adultos para enseñar a los niños. Este mo- conducta del niño y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas delo cree que el resultado de la conducta depende del grado decompatibilidad entre las características del niño y las del adulto.
Tabla III. Estructura de las sesiones del programa Barkley.
Desde esta perspectiva, el comportamiento oposicionista debeconsiderarse influenciado por una incompatibilidad entre padres Aprenda a prestar atención positiva a su hijo e hijos, dentro de la cual las características de la interacción de Use el poder de su atención para conseguir que obedezca una de las partes (por ejemplo, el hijo) son valoradas negativa-mente por el segundo componente de la interacción (el padre), lo que contribuye a comportamientos desadaptativos.
Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades La compatibilidad entre las características propias de cada uno de los componentes de la relación tiene implicaciones im- Establezca en casa un sistema de recompensas con fichas portantes en el objetivo de reducir las conductas oposicionistas.
Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva Por tanto, el primer objetivo consiste en resolver aquellos puntosen los que se observan incompatibilidades entre las dos partes.
Teniendo en cuenta que se requieren unas habilidades bási- Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos cas para regular la conducta, es comprensible que se observenproblemas de conducta en situaciones tan diversas como lasexpuestas en la tabla V, pues en todos ellos pueden estar altera- que los propios padres cambien la conducta y la relación con das las funciones cognitivas implicadas en la conducta.
sus hijos. A partir del quinto paso es cuando el cambio empieza Un ejemplo que permite comprender cómo alguna de las a darse también en el niño (Tabla III).
disfunciones expuestas modula la conducta se refleja en el ejem- Es importante también monitorizar la eficacia de las inter- plo de Carlitos, de 8 años (TDAH y TOD): Tabla IV. Características del niño inflexible-explosivo.
Tabla V. Trastornos que se suelen asociar con problemas de conducta.
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad Baja capacidad de flexibilidad y adaptabilidad Tendencia a pensar de forma muy radical: sólo blanco o negro Persistencia de la inflexibilidad y mala respuesta a la frustración Episodios explosivos por motivos triviales Tabla VI. Categorización de las conductas disruptivas.
Mientras que otros niños pueden estar más irritables cuando están cansados o hambrientos, los niños inflexibles-explosivos pueden estar totalmente bloqueados en estas circunstancias – Padre: Apaga la televisión y ven a comer.
– Carlitos: No, todavía no han terminado los dibujos.
– P: Apaga la televisión y ven a comer. ¡En seguida! Atentar contra la propiedad ajena (Ejemplos: pegar, robar) – P: ¿Qué significa no puedo? La comida se enfría, ¡ven en Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a acudir con la familia a un evento importante, – P: Te he dicho esto un millón de veces. ¿Por qué no haces lo que te digo?, ¿por qué te enfadas tanto? Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas Independientemente de lo que pueda ocurrir a partir de este mo- y no generan problemas importantes en la dinámica familiar(Ejemplos: andar descalzo, decir tacos, no querer comer lentejas, mento, nos podemos detener en comprender lo que Carlitos nos no seguir las normas de ‘urbanidad’, comer con los dedos, explicaría si no tuviera unas dificultades básicas que se lo impi- den: ‘Mirad, papá y mamá, yo tengo este pequeño problema.
Constantemente me estáis pidiendo que pase de A a B y yo nosoy muy bueno para esto. Cuando me pedís estos cambios, Tabla VII. Estructura del Collaborative Problem Solving.
empiezo a sentirme frustrado. Y cuando empiezo a estar frustra- Principio básico: la conducta es una función cognitiva. Los problemas do, me cuesta pensar con claridad y entonces todavía estoy más de conducta se deben a un retraso en el desarrollo de las funciones frustrado. Entonces os volvéis locos. Yo empiezo a hacer y decir necesarias para ser flexible y tolerar la frustración cosas que no me gustaría hacer o decir. Vosotros os enfadáis y me castigáis, y esto me hace explotar. Después, cuando todo ha pasado, empiezo a pensar con claridad y os pido perdón. Sé que Cesto B: para resolver de forma conjunta esto no os gusta, pero para mí tampoco es divertido’.
Cuando aparece la frustración en una situación determinada y ésta puede desencadenar una conducta explosiva, empieza el abordaje terapéutico. Una vez que se conoce cuándo el niño es explosivo, se tiene que encontrar la explicación cognitiva de cuá-les son las funciones que no tiene. La conducta explosiva se dacuando las demandas cognitivas superan la capacidad del niñopara responder de forma adaptativa. Si se conocen cuáles son los conducta, pues de lo contrario se podrían derivar consecuencias desencadenantes de aquella reacción, se ayuda a los adultos a inaceptables. Por tanto, en esta situación no se discute, no se ar- entender que el niño, cuando actúa de forma explosiva, no es gumenta, no se grita; simplemente se reprime la conducta y el intencional ni manipulador. Por tanto, al tiempo que se recono- adulto impone su autoridad. Ciertamente, es posible que el niño cen las habilidades cognitivas, éstas han de entrenarse [19,20].
no mejore sus habilidades básicas, pero se habrá evitado un daño.
Además de comprender los déficit que subyacen en la con- Las conductas del cesto C son las más frecuentes y, por tan- ducta disruptiva, la puesta en práctica del CPS requiere ubicar to, la causa más común de discusiones domésticas. La creencia cada una de las conductas en una de las tres categorías expues- popular es que si los padres no intervienen, pierden su autoridad tas en la tabla VI. A efectos didácticos se aplica la denomina- y el niño cada vez será peor educado, consentido y rebelde. Cier- ción de ‘cesto’ a cada una de las tres categorías.
tamente los padres van a perder su autoridad si intentan reprimir La actuación de los padres debe venir determinada por la ca- la conducta y no lo consiguen. Por el contrario, si los padres con- lificación que se establezca para cada conducta incorrecta. Si la siguen reprimir la conducta, puede desencadenarse una situación conducta corresponde al cesto A, la prioridad está en reprimir la extremadamente estresante para la familia y el niño, sin que ne- cesariamente hayan mejorado las habilidades cognitivas subya- Este acercamiento es un modelo psicosocial de tratamiento po- centes al problema. Difícilmente es soportable en un entorno lifacético en el que se intenta enseñar las habilidades cognitivas familiar una lucha diaria para conseguir que el niño controle per- deficitarias que tienen estos niños, para lo cual se parte de la manentemente situaciones que le son muy difíciles a causa de idea de que muchos TOD tienen su origen en una disfunción sus pocas habilidades para regular la conducta (flexibilidad, ejecutiva. El objetivo principal de este programa es ayudar a los impulsividad, baja tolerancia a la frustración, etc.). Lo adecua- adultos a colaborar de forma efectiva con el niño para resolver do en las situaciones C es ‘por ahora no intervenir’. No prohibir, aquellos problemas o situaciones que precipitan la conducta ex- sin que ello signifique aceptar que tal conducta es adecuada. De plosiva, y a ofrecer un espacio en el que, a través de la empatía, este modo, la autoridad o influencia paterna no se resiente, la negociación y el lenguaje, se favorezca la resolución conjun- puesto que no hay ninguna contravención de las reglas.
Las conductas del cesto B son las más importantes para in- Finalmente, hay que tener en cuenta, como afirma Greene cidir en la mejoría de las habilidades básicas. A partir de tales [19], que ‘la mayor premisa de esta aproximación es conside- situaciones se intenta que el niño sea capaz de modular su con- rar que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las ducta basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol. Pero normas –de la misma manera que un niño no escoge tener difi- para ello será necesario seguir determinados pasos que permitan cultades en la lectoescritura–, sino que presenta un retraso en estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar Los pasos iniciales consisten en mostrarse empático, definir el problema e invitar al niño a encontrar una solución aceptablepara él y para el adulto, en la cual ambos deberán ceder. La empa-tía facilita que el niño y el adulto conserven la calma. La defini- INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS
ción del problema asegura que la preocupación del niño está Los fármacos pueden ser de gran ayuda, puesto que inciden so- sobre la mesa (si no conocemos cuál es la preocupación, debere- bre el funcionalismo alterado del sistema nervioso relacionado mos averiguarlo). Algunas veces es necesaria la reafirmación co- con la conducta disruptiva. Los fármacos más usados son: mo elemento adicional para mantener la calma. Se permite que el – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ser- niño detecte que estamos haciendo algo ‘con él’ más que ‘a él’.
tralina, fluoxetina, paroxetina). Indicados cuando existe un Vamos a ver cómo podemos resolver este problema. Se debe componente importante de ansiedad o conducta obsesiva.
ofrecer al niño la primera oportunidad para generar soluciones.
– Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de do- En realidad no existen soluciones malas, sólo soluciones no rea- pamina (metilfenidato). Indicados cuando existe comorbili- listas o no satisfactorias mutuamente. Por tanto, se debe alcanzar dad con el TDAH y el problema conductual está relacionado una solución ingeniosa, entendiendo como tal cualquier solución con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para pro- en la que padres e hijo están de acuerdo, además de ser una alter- cesar la información del entorno. Es necesario usar el metil- nativa realista y mutuamente satisfactoria. En realidad, lo impor- fenidato de acción sostenida con el fin de obviar el efecto tante no es quién ‘gana’, sino el proceso en sí mismo.
rebote que por sí mismo puede empeorar la conducta en el La tabla VII resume todo el proceso.
entorno familiar. También es preciso no hacer descansos de fin de semana o vacaciones terapéuticas.
– Entender los déficit ejecutivos o emocionales que están de- – Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina bajo de cada uno de los comportamientos oposicionistas. El (atomoxetina). También indicado para el TDAH, es indica- adulto, orientado por el terapeuta, debe conocer cuáles son do cuando exista un componente de ansiedad.
los mecanismos cognitivos que hacen que el niño reaccione – Antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol). Únicamen- te el primero está autorizado para su utilización en niños y – Ayudar al adulto a identificar y usar las tres estrategias bási- tiene como indicación en su ficha técnica los problemas de cas para mejorar las habilidades que requiere el niño para conducta en niños con trastorno de espectro autista. Pueden ‘aprender’ las conductas correctas.
ser usados en casos de conducta agresiva de carácter grave.
– Ayudar al adulto a reconocer el impacto de cada una de las Asimismo, la risperidona es un fármaco excelente para el tres estrategias en sus interacciones con el niño.
– Ayudar al niño y al adulto a convertirse en expertos en el CPS como una manera de resolver las discrepancias y redu- El enfoque óptimo será el que de forma razonable y sensata cir las situaciones potencialmente conflictivas, de forma que aporten, de forma aislada o conjunta, las técnicas conductuales se mejore la compatibilidad entre ambos.
y la prescripción del fármaco o fármacos adecuados. 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of 6. Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganeles D, Seese LM, Pollack S. Clini- mental disorders, 4 ed. Washington DC: APA; 2000.
cal efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without 2. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention- attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340: 40-6.
3. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for 7. Werry JS, Reeves JC, Elkind GS. Attention deficit, conduct, opposi- diagnosis and treatment. New York: Guilford Press; 1988.
tional, and anxiety disorders in children I: a review of research on dif- 4. Milich R, Widiger TA, Landau S. Differential diagnosis of attention ferentiating characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; deficit and conduct disorders using conditional probabilities. J Consult 8. Szatmari P, Boyle M, Offord DR. ADDH and conduct disorder: degree 5. Shapiro SK, Garfinkel HD. The occurrence of behavior disorders in of diagnostic overlap and differences among correlates. J Am Acad children: the interdependence of attention deficit disorder and conduct Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 865-72.
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1986; 25: 809-19.
9. Reeves JC, Werry JS, Elkind GS, Zametkin A. Attention deficit, con- duct, oppositional, and anxiety disorders in children II: clinical charac- executive function: a behavioral analysis. In Lyon GR, Krasnegor NA, teristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 144-55.
eds. Attention, memory, and executive function. Baltimore: Paul H.
10. Mannuzza S, Klein RG, Konig PH, Giampino TL. Hyperactive boys Brookes Publishing; 1996. p. 279-305.
almost grown up IV. Criminality and its relationship to psychiatric sta- 16. Baddeley AD, Hitch GJ. Developments in the concept of working tus. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1073-9.
memory. Neuropsychology 1994; 8: 1485-93.
11. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive 17. Barkley RA. Defiant children: a clinician’s manual for parent training.
functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997; 18. Orjales I, Polaino-Lorente A. Programas de intervención cognitivo- 12. Denckla MB. A theory and model of executive function: a neuropsy- conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Ma- chological perspective. In Lyon GR, Krasnegor NA, eds. Attention, me- mory, and executive function. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing; 19. Greene RW. The explosive child: understanding and parenting easily frustrated ‘chronically inflexible’ children. New York: Harper Collins; 13. Fuster JM. Memory and planning: two temporal perspectives of frontal lobe function. In Jasper HH, Riggio S, Goldman-Rakic PS, eds. Epi- 20. Greene RW, Biederman J, Zerwas S, Monuteaux M, Goring JC, Fa- lepsy and the functional anatomy of the frontal lobe. New York: Raven raone SV. Psychiatric co-morbidity, family dysfunction, and social im- pairment in referred youth with oppositional defiant disorder. Am J 14. White JL, Moffitt TE, Caspi A, Bartusch DJ, Needles DJ, Stouthamer- Loeber M. Measuring impulsivity and examining its relationship to 21. Greene RW, Doyle AE. Toward a transactional conceptualization of delinquency. J Abnorm Psychol 1994; 103: 192-205.
oppositional defiant disorder: implications for assessment and treat- 15. Hayes SC, Gifford EV, Ruckstuhl LE. Relational frame theory and ment. Clin Fam Psychol Rev 1999; 2: 129-47.
Resumen. Introducción. El trastorno de oposición desafiante (TOD)
Resumo. Introdução. A perturbação desafiadora de oposição (PDO)
afecta entre el 2 y el 16% de la población infantil. Constituye un afecta entre 2 a 16% da população infantil. Constitui um problema problema que afecta a toda la estructura familiar en ocasiones de que afecta toda a estrutura familiar em determinados momentos de forma muy importante. Un abordaje inadecuado del problema o forma muito importante. Uma abordagem inadequada do problema simplemente una interpretación errónea comporta un elevado ou simplesmente uma interpretação errónea implica um elevado riesgo de desarrollar un trastorno de conducta en la adolescen- risco de desenvolver uma perturbação do comportamento na ado- cia. Desarrollo. Este artículo revisa el concepto del TOD y del lescência. Desenvolvimento. Este artigo revisa o conceito de PDO trastorno de conducta, y destaca las bases teóricas que sustentan e da perturbação de comportamento, e destaca as bases teóricas dos tipos de intervención conductual: el modelo conductista y el que sustentam os dois tipos de intervenção no comportamento: o modelo cognitivo. Se describen dos programas basados en uno y modelo behaviorista e o modelo cognitivo. Descrevem-se dois pro- otro modelo teórico. Se describen brevemente las distintas opcio- gramas baseados em ambos os modelos teóricos. Descrevem-se bre- nes farmacológicas que pueden facilitar el proceso terapéutico. vemente as diferentes opções farmacológicas que podem facilitar o Conclusión. Se enfatiza el abordaje terapéutico del TOD a partir processo terapêutico. Conclusão. Dá-se ênfase à abordagem tera- de vías de intervención psicológica basadas en pautas de orienta- pêutica da PDO a partir de formas de intervenção psicológica ción para la familia y el colegio. Dicha intervención no puede baseadas em programas de orientação para a família e a escola. basarse en un modelo educativo general, sino que ha de susten- Esta intervenção não se pode basear num modelo educativo geral, tarse en el conocimiento de las características cognitivas disfun- mas, pelo contrário, apoiar-se no conhecimento das características cionales de cada niño. En casos graves, dicha intervención se de- cognitivas disfuncionais de cada criança. Em casos graves, a refe- be complementar con el uso de fármacos. [REV NEUROL 2006; rida intervenção deve ser complementada com o uso de fármacos. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2): S83-8] Palabras clave. Collaborative Problem Solving. Defiant Children.
Palavras chave. Collaborative Problem Solving. Defiant Children.
TDAH. Terapia conductual. Trastorno de conducta. Trastorno de PDAH. Perturbação desafiadora de oposição. Perturbação do com- portamento. Terapia do comportamento.

Source: http://www.www.psicodiagnosis.es/downloads/tod.pdf