A10_2_tr_depresionyepilepsia

Trabajos de Revisión
Depresión y Epilepsia ¿Una bi-direccionalidad? Dr. Juan Salinas
Hospital Barros Luco-Trudeau
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Abstract
nuyen el umbral convulsivo y pueden ser usados con seguridad para tratar la depresión en personas Mood disorders are the most frequent psychiatric comorbidity in epilepsy, for a long time, depressive disorders were considered to be the expression of a Introducción
reactive process to the obstacles of a life with epi-lepsy. Data obtained in the last decades, however, Los trastornos del humor son la comorbilidad psi- have demonstrated biochemical, neuropathologi- quiátrica más frecuente en los pacientes con epi- cal, and neurophysiologic changes mediating the lepsia. La idea de que los trastornos depresivos son development of mood disorders and epilepsy, which consecuencia de la epilepsia ha sido la conceptua- in fact can be tested in animal models. Such a re- lización convencional de la relación entre las dos lationship can only be explained by the existence condiciones; sin embargo existe evidencia que la of common pathogenic mechanisms that are oper- ocurrencia de esta asociación también obedece a ant in both conditions. Depression in epilepsy is mecanismos patogénicos comunes (1).
phenomenologically different from the usual forms. Depression in epilepsy may be managed more ef- La observación de la asociación de epilepsia y de- fectively if the relationship to the ictus is better un- presión ha sido realizada por muchos observadores derstood. The newer antidepressants, SSRIs such as por siglos, ya Hipócrates y Galeno observaron la sertraline, citalopram and paroxetine do not lower común ocurrencia de convulsiones y melancolía en seizure threshold and can be safely used to treat de- la misma persona (2). Hace 24 siglos, Hipócrates pression in epileptic individuals. escribió: “Los melancólicos normalmente se hacen epilépticos y los epilépticos melancólicos: lo que determina la preferencia es la dirección que la en-fermedad toma, si va al cuerpo, la epilepsia, si a Los desórdenes del humor son la comorbilidad psi- la inteligencia, la melancolía” En esta declaración, quiátrica más frecuente en epilepsia, por mucho Hipócrates sugiere que, al igual que la epilepsia es tiempo, los desórdenes depresivos fueron consi- un factor de riesgo para la depresión, la depresión derados la expresión de un proceso reactivo a los puede ser un factor de riesgo para la epilepsia. En obstáculos de una vida con epilepsia. Los datos otras palabras, describía “una relación bidireccional obtenidos en las últimas décadas, sin embargo, han entre la depresión y la epilepsia”(3).
demostrado cambios bioquímicos, neuropatológi-cos y neurofisiológicos que median el desarrollo de Epidemiología
los trastornos depresivos y epilepsia, lo que puede ser probado en modelos animales. Tal relación solo Los trastornos de humor afectan en general entre puede ser explicada por la existencia de mecanis- un 24 y 72% de las personas con epilepsia en algún mos patogénicos comunes que operan en ambas momento de su vida, esta gran variabilidad entre condiciones. La depresión en epilepsia es feno- los diferentes estudios radica en las considerables menológicamente diferente de las formas usuales. variaciones metodológicas entre ellos, como: no- La depresión en epilepsia puede ser manejada más sología, métodos de evaluación de casos, marco efectivamente si la relación con las crisis es bien temporal, tamaño y características de la muestra, entendida. Los nuevos antidepresivos ISRS tales selección de grupos de control, tipos de epilepsia como sertralina, citalopram y paroxetina no dismi- y efectos del tratamiento. (4) (5). Estas variaciones hacen difícil poder realizar comparaciones entre los diferentes estudios y sacar conclusiones definitivas; sin embargo, la mayoría de la información disponi- Jones et al. comparando a un grupo de niños con ble muestra que el riesgo de desórdenes depresivos inicio reciente de epilepsia (menos de un año de du- ración) y de etiología idiopática, con un grupo de controles sanos, encuentran que los niños con epi- Tellez-Zenteno et als., presentan uno de los pocos lepsia mostraban tasas mayores de prevalencia de estudios disponibles en la literatura para explorar trastornos depresivos 22,6% v/s 4%. Un 45% de los comorbilidades psiquiátricas en personas con epi- niños con epilepsia presentaban algún trastorno del lepsia de la población general, ellos comparan indi- Eje I del DSM IV, antes de la primera crisis reco- viduos con y sin epilepsia, mediante una entrevista nocida. Kanner hace un profundo comentario del estructurada sobre la base de los criterios DSM-IV. artículo, planteando la interrogante ¿Comorbilidad La prevalencia de vida para desorden depresivo ma- psiquiátrica en niños con epilepsia? o ¿Epilepsia yor resultó en 17,4% versus un 10,7% en la pobla- comórbida en niños con trastornos psiquiátricos? ción sin epilepsia, la prevalencia de un desorden del Revisa los datos de múltiples estudios, desde los humor en el último año también refleja diferencias de Rutter en adelante, que muestran evidencia de con un 14,1% versus un 5,2%, entre las personas la mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños con epilepsia, así como, del aumento que también se observa en la población antes del inicio Fuller-Thomson y Brennenstuhl, por su parte en- de las crisis. Dichos datos le llevan a plantear que tregan los resultados sobre la prevalencia de depre- la epilepsia podría tener mecanismos patogénicos sión en una muestra representativa de la población comunes con el síndrome de déficit atencional con canadiense. Un 13% de las personas con epilepsia hiperactividad, desórdenes depresivos y ansiosos. estaban con depresión en comparación a un 7% de Ello facilitaría la ocurrencia de un desorden con- las personas sin epilepsia. El riesgo era mayor para vulsivo en la presencia de desórdenes psiquiátricos mujeres, minorías y personas mayores. Además y viceversa. Además plantea que los desórdenes sus datos reflejan que un 38·% de las personas con psiquiátricos presentes al momento de inicio de epilepsia y depresión no tenían consultas de salud la epilepsia no solo son un factor de riego para el futuro ajuste psicosocial, sino que también para la respuesta a tratamiento (10).
Si bien estos estudios tienen algunas limitaciones, como la manera de determinar si la persona presen- Lo demuestran Hitiris et al., en 780 pacientes, aque- ta epilepsia, son consistentes con todos los estudios llos en que se detecta una historia de desórdenes psi- realizados en poblaciones no seleccionadas que quiátricos al momento del diagnóstico de epilepsia, muestran sistemáticamente tasas más altas de de- había casi 2,5 veces más probabilidad de desarrollar presión en personas con epilepsia en comparación epilepsia refractaria. La moraleja “La evaluación de pacientes con epilepsia no puede restringirse a los datos relacionados con las crisis, sino que debe in- En el caso de niños y adolescentes con epilepsia, los cluir una cuidadosa investigación de los anteceden- desórdenes depresivos también presentan una ma- tes de previas perturbaciones cognitivas y psiquiá- yor prevalencia y son frecuentemente subdiagnosti- tricas.aún en pacientes con inicio reciente de cados y subtratados (8). Rutter(1970), en su estudio de la Isla de Wight, ya demostró una prevalencia mayor de desórdenes psiquiátricos en la población La circunstancia de padecer una enfermedad cróni- infantil que presentaba enfermedades físicas cró- ca en general se ha visto que aumenta la frecuencia nicas distintas a la epilepsia, una tasa de 6,6% en de trastornos psiquiátricos, entre ellos los trastornos la población general aumentaba aun 11,6%; pero depresivos; pero cuando se compara con otras en- cuando se consideraba a los niños con epilepsia, fermedades crónicas con características episódicas había un fuerte incremento hasta un 34,6%. En el como asma bronquial, Ettinger et al. en un estudio grupo de niños con epilepsia, además se notaba una de base comunitaria, con una tasa de respuestas de clara diferencia de un 28,6% para los con epilepsia aproximadamente 50%, encuentra que la presencia no complicada versus un 58,3% para aquellos en de síntomas depresivos es mayor en ambas pobla- Depresión y epilepsia ¿Una bi-direccionalidad? ciones de enfermedades crónicas con respecto a Una disminución de las funciones serotoninérgicas controles, al comparar epilepsia y asma se encuen- y noradrenérgicas se ha identificado como mecanis- tran scores de síntomas depresivos mayores en el mo patogénico fundamentales de la depresión y una grupo de epilepsia sin alcanzar niveles significati- disminución de la actividad de estos mismos neuro- transmisores se ha demostrado que facilita el proce-so de kindling de focos, exacerban la gravedad de Los estudios también reflejan que una historia de las crisis, e intensifican la predisposición a crisis en enfermedad psiquiátrica aumenta el riesgo de sui- algunos modelos animales de epilepsia. Parece, por cidio en una persona con epilepsia, pero también tanto, que cambios paralelos de 5-HT y NA podrían han demostrado que el riesgo de suicidio en per- estar operando en la fisiopatología de los trastornos sonas con epilepsia es mayor en ausencia de ante- depresivos y epilepsia. (1) (15) (16).
cedentes psiquiátricos. Los datos han sugerido que la relación entre las convulsiones y la depresión o Además, se han identificados cambios en estruc- el comportamiento suicida puede ser bidireccional, turas comunes incluyendo atrofia de lóbulos tem- y tanto la depresión mayor y el intento de suicidio porales y frontales en pacientes con trastorno de- aumentan el riesgo de desarrollar convulsiones. La presivo mayor y trastornos bipolares y en personas normalización forzada y la psicosis postictal tam- con epilepsia. Estos cambios han sido identificados bién pueden contribuir a comportamientos suicidas. con RNM de alta resolución y mediciones volumé- Los fármacos antiepilépticos se han implicado en tricas en amígdala, hipocampo, corteza entorhinal, la causa de los efectos adversos psiquiátricos y el neocortex temporal -lateral, así como de la corte- za prefrontal, orbitofrontal y mesial- frontal, y en menor grado, de los núcleos talámicos y ganglios Etiopatogenia
La elevada incidencia de depresión en epilepsia Los estudios de neuroimágenes funcionales, tam- comparada con otras enfermedades crónicas de bién demuestran alteraciones, tanto en la epilepsia y gran impacto es consistente con la posibilidad que la depresión se han identificado en estructuras sub- no sea únicamente una consecuencia de tener una corticales comunes, así como regiones similares de enfermedad crónica. El hecho que la depresión no los lóbulos frontal y temporal (2, 16).
es siempre secundaria a la epilepsia o crisis es apo-yada por la observación que el inicio de la depre- Clínica
sión puede preceder al inicio de la epilepsia y que las crisis intratables no predicen la presencia de sín- La primera descripción organizada de trastornos psiquiátricos en la epilepsia fue intentada por Falret (1860/1861) y Morel (1860). Estos autores hicieron Los síntomas depresivos en la epilepsia se atribuyen hincapié en la periodicidad de los cambios mentales a varias causas, no mutuamente excluyentes, entre en la epilepsia y la prominencia de estallidos de ira y furia en sus pacientes. Kraepelin (1923), indica que - Efectos endocrinos y/o metabólicos de las crisis.
las disforias periódicas representan el trastorno psi- - Respuesta psicosocial a la epilepsia y las compli- quiátrico más común en la epilepsia Estos episodios caciones asociadas físicas, mentales y sociales.
disfóricos se caracterizan por irritabilidad, con o - Mecanismos patógenos comunes entre epilepsia y sin estallidos de furia. Estados de ánimo depresivo, ansiedad, cefalea, insomnio fueron descritos como - Los efectos de ciertos fármacos antiepilépticos, frecuentes acompañamientos. Kraepelin también particularmente los gabaérgicos como VG, TG, describió los episodios disfóricos como de princi- pio y término repentinos, bastante recurrentes en intervalos regulares de manera uniforme y durade- Los sustratos biológicos comunes incluyen una re- ra, por unas horas a dos días. Episodios interictales ducción de la función noradrenalina (NA) y seroto- alucinatorios y delirantes fueron vistos como una nina (5HT) y anormalidades de los lóbulos tempo- mera ampliación de los estados de ánimo disfórico rales y frontales (14) (1) (15) (16).
por Kraepelin. Bleuler (1949) dio una descripción similar del trastorno disfórico de la epilepsia (17).
Los síntomas depresivos se pueden categorizar de ictales de depresión en 100 pacientes consecutivos acuerdo a su relación con los episodios convulsivos con epilepsia parcial pobremente controlada y que en ictales (síntomas depresivos como una manifes- no recibían psicotrópicos, identifican un 43% de pa- tación clínica de la crisis), peri-ictales (los síntomas cientes con una media de 5 síntomas depresivos en depresivos preceden o siguen a la crisis) o interic- el cuestionario aplicado, en un 26% se trata de una tales (los síntomas depresivos se dan en un período agravación de síntomas interictales. Concluyen que independiente de las crisis). La depresión interictal los síntomas depresivos pos-ictales son frecuentes es la más frecuentemente observada; sin embargo en pacientes con epilepsia pobremente controlada un porcentaje significativo de casos presentan un cuadro clínico atípico que no logra satisfacer todos los criterios de los sistemas de clasificación psi- Depresión interictal
quiátricos, lo que lleva a sugerir que los síndromes La depresión interictal es la forma de presentación depresivos en las personas con epilepsia puede di- de síntomas depresivos más comúnmente encontra- ferir en su presentación respecto a las personas sin da en personas con epilepsia. La opinión generali- zada en la literatura es que con más frecuencia se presenta como una depresión crónica que tiende a Depresión ictal
semejar un trastorno distímico con características Es la manifestación clínica de crisis parciales sim- endógenas y un curso intermitente. Estos episodios ples en los que los síntomas depresivos constituyen de depresión tienen períodos sintomáticos que van el componente único o predominante de la semio- desde horas hasta días, interrumpido por períodos logía. A veces, los cambios de humor representan libres de síntomas de duración similar. Blumer se la única expresión de las crisis parciales simples, refiere a ella como trastorno disfórico interictal y lo y por lo tanto puede ser difícil reconocerlos como describe como un trastorno que se caracteriza por fenómenos epilépticos. Son de corta duración, este- irritabilidad prominente, anhedonia, desesperanza, reotipados, se producen fuera de contexto y se aso- miedo y ansiedad. La importancia de este síndrome cian a otros fenómenos ictales. Los síntomas más es que no pueden cumplir los criterios para el diag- frecuentes incluyen sentimientos de culpa, anhedo- nóstico de depresión mayor del DSM-IV y puede nia e ideación suicida. Sin embargo, lo más habitual tener un curso crónico e incapacitante similar a la es que los síntomas ictales depresivos sean seguidos distimia. Para Blumer un tercio a la mitad de los por alteración de la conciencia cuando el ictus pasa pacientes con epilepsia que buscan atención médica de una crisis parcial simple a una compleja (1).
por esta causa tienen un problema suficientemente severo como para requerir tratamiento farmacoló- Depresión pre-ictal
Hay poca información de esta forma de trastorno depresivo, que se presenta típicamente como un es- Diagnóstico
tado de ánimo disfórico previo a las convulsiones. A veces, los síntomas prodrómicos pueden durar ho- Como hemos mencionado la depresión es una con- ras o incluso 1-2 días antes del inicio de una convul- dición comórbida prevalente en los niños con epi- sión. En los niños, esos estados de ánimo disfórico lepsia, así como la ideación suicida; frecuentemente adoptan la forma de irritabilidad, mala tolerancia a no se diagnostica y no se trata aún cuando a veces la frustración y conducta agresiva (1).
se haya hecho el diagnóstico. Esto se ve complicado porque los criterios de los sistemas de clasificación Depresión pos-ictal
más usados para el diagnóstico de los trastornos de La depresión post-ictal es un fenómeno reconoci- ánimo (DSM-IV y CIE-10), son insuficientes para do desde largo tiempo, pero muy pobremente es- el diagnóstico en niños, los que en general tienden tudiado. ( 1). Blumer la describe como sentimien- a presentar cuadros de evolución más crónica y con tos depresivos que ocurren horas o días posterior a frecuencia la irritabilidad juega un rol más relevan- una crisis, pero enfatiza que la depresión interictal te que la disforia en la presentación clínica (18).
está también usualmente presente y postula que se-ría provocada por mecanismos inhibitorios desen- Otro elemento que complica el reconocimiento de cadenados por las convulsiones (5). Kanner et al. estos cuadros se relaciona con las dificultades que Investigaron la prevalencia y tipo de síntomas post presentan los adultos para reconocer problemas de Depresión y epilepsia ¿Una bi-direccionalidad? tipo internalizados como los que se manifiestan en miento debe iniciarse tan pronto el cuadro sea reco- estos trastornos. Es común, principalmente en el nocido y continuar hasta su completa remisión. Sin caso de niños, que la preocupación por algún tipo embargo, no hay datos basados en evidencia sobre de trastorno de la salud mental surja de los padres la eficacia del tratamiento y la seguridad en niños y no directamente del niño, la baja sensibilidad que con epilepsia y trastornos del estado de ánimo co- se presenta en el reconocimiento de síntomas lleva mórbido, ya que estos niños suelen ser excluidos de a que se soslaye la búsqueda activa de problemas en esta esfera. También podemos mencionar la inter-pretación que los padres o profesionales entreguen Las recomendaciones de tratamiento entregadas en para explicar las conductas observadas en los niños, “La evaluación y el tratamiento de las personas con pudiendo atribuir estas a características propias de epilepsia y trastornos afectivos “(18), se basa en vivir con una condición como la epilepsia.
los parámetros expuestos por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), con- En la “Declaración de Consenso: La evaluación y siderando la premisa básica que las intervenciones el tratamiento de las personas con epilepsia y tras- en salud mental infantil deben ser de tipo multimo- tornos afectivos” (18), los autores plantean la nece- sidad de buscar esta comorbilidad y el tratamiento adecuado. Para ello se entregan las siguientes reco- Psicoeducación
Esta intervención para la epilepsia pediátrica debe aumentar los conocimientos de los padres sobre los Identificación de síntomas
trastornos del estado de ánimo pediátrico, así como Para identificar la irritabilidad el médico puede rea- acerca de la epilepsia, los fármacos antiepilépti- cos, las dificultades de aprendizaje asociadas y el estigma. Aumentar el conocimiento puede mejorar la conciencia y el reconocimiento de los padres de - ¿Si las cosas van un poco mal, le molesta que sea los trastornos del humor en sus hijos, y disminuir su ansiedad. También mejora el comportamiento de los niños, las competencias, habilidades de afronta- En la investigación de un ánimo depresivo se pue- miento, independencia, sensación de dominio, y la den plantear preguntas como las siguientes: - ¿Es usted tan feliz como los demás?- ¿Crees que puede tener un futuro brillante? Además, un debate abierto sobre cómo los niños - ¿Alguna vez ha pensado que la vida no vale la perciben el estigma asociado con la epilepsia puede mejorar su adaptación a la enfermedad mediante la prevención del impacto negativo en su autoestima, Otros elementos que se plantean, y que son de uso la evitación de las actividades normales de su edad común en la práctica clínica es recoger información y el aislamiento social. Por otra parte, esa discusión de distintos informantes y el uso de instrumentos puede disminuir el miedo de los padres al estigma, de screening, de estos mencionan el Children’s De- mejorar las bajas expectativas respecto a sus hijos pression Inventory (CDI) como un instrumento que y disminuir las limitaciones que establecen en sus ha demostrado buenos niveles de sensibilidad.
hijos para las actividades normales del desarrollo.
Tratamiento
Terapia de apoyo
Este tipo de intervención ayuda a los niños a adap-
La depresión es un cuadro que al igual que la epi- tarse tanto a la epilepsia como al estado de ánimo, lepsia presenta un fenómeno de kindling, de manera mejorar sus habilidades de solución de problemas y que la presentación de sucesivos episodios va sien- afrontamiento y garantizar el cumplimiento del tra- do desencadenada por factores de stress cada vez tamiento. Para lograr estos objetivos, el tratamiento menos intensos y produciendo cambios neurobioló- de soporte debe tratar los sentimientos negativos gicos que contribuyen a una cronificación. Por ello, relacionados con la enfermedad, los sentimientos una identificación y tratamiento oportunos juegan secretos acerca de la epilepsia, y los sentimientos un rol fundamental en el pronóstico futuro. El trata- de vergüenza relacionados con la epilepsia, los cua- les son más comunes en epilepsia pediátrica que en tabilizador del ánimo. También debe establecerse otras enfermedades crónicas pediátricas.
si el niño tiene antecedentes de un diagnóstico y tratamiento psiquiátrico y la respuesta a ese trata- Terapia cognitivo-conductual y psicoterapia inter-
personal
La terapia cognitiva-conductual (TCC) y la psico-
Los ISRS son fármacos de primera línea en el trata- terapia interpersonal (PIT) son igualmente eficaces miento de la depresión y la ansiedad en los niños e como la terapia de apoyo en los niños con depresión incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxa- leve, pero superior a esa modalidad de tratamiento cuando los pacientes tienen una depresión más se- vera con desesperanza y suicidalidad. Basado en los En una segunda línea, agentes mixtos, o ISRSN, parámetros de la AACAP, tanto la psicoterapia (por como la venlafaxina, mirtazapina y duloxetina, si ejemplo, la TCC o PIT) y el tratamiento farmaco- bien no se recomiendan para el inicio del tratamien- lógico se requieren para depresión moderada a se- to de los trastornos del estado de ánimo en los niños vera. Hay evidencia de que en comparación con la por la falta de estudios aleatorizados y controlados. terapia de apoyo, la TCC reduce significativamente Estos medicamentos pueden ser útiles para los ado- los síntomas de la depresión en adolescentes con lescentes mayores y aquellos con depresión resis- Terapia familiar
Los antidepresivos tricíclicos y el bupropion no se El aumento de problemas en las familias de niños recomiendan para uso en niños con epilepsia, por el con epilepsia en comparación con niños con enfer- riesgo de sufrir convulsiones. Además, estos medi- medades crónicas incluye la mala organización del camentos tienen efectos secundarios anticolinérgi- entorno familiar y la adaptación de la familia a la cos, un alto riesgo de una sobredosis letal y falta de enfermedad, estilo de crianza controlador, reducción eficacia clínica en comparación con placebo. de apoyo de los padres al niño y depresión materna. Aunque no hay datos sobre la terapia familiar para En el caso del trastorno bipolar, no hay ensayos niños con epilepsia, la participación de la familia controlados y las recomendaciones son de farma- debe ser un componente esencial del tratamiento, coterapia asociada con psicoterapia y vigilancia de especialmente en aquellos niños con trastornos del los signos vitales, glucosa y lípidos. Dado la falta de datos específicos farmacológicos, en caso necesario es posible el uso de aquellas drogas que han mostra- Intervenciones en la escuela
do efectividad como litio, ácido valproico, quetia- Las intervenciones en la escuela son importantes pina, risperidona, lamotrigina. Debería evitarse el dada la alta tasa de dificultades de aprendizaje suti- uso de clozapina y el litio no sería una elección de les a graves en niños con epilepsia. No se mencio- nan otras situaciones como el matonaje o la educa-ción frente a una posible crisis.
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Source: http://www.revistachilenadeepilepsia.cl/revistas/revista_20102/a10_2_tr_depresionyepilepsia.pdf