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Journée d’information des professionnels de l’urgence Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) Aspects cliniques• Épidémiologie clinique• Forme clinique habituelle• Grippe compliquée• Grippe et terrain• Démarche diagnostique• Évolution Aspects thérapeutiques• Traitement • Vaccination • La grippe est une maladie contagieuse +++ • Réplication virale dans les voies aériennes supérieures et dans les voies aériennes inférieures Contagiosité• Période de portage: 24h avant – 7 jours après • Portage plus important chez l’enfant, plus prolongé chez l’enfant et l’immunodéprimé(extrapolation grippe saisonnière) - gouttelettes, aérosol et contact - mesures d’hygiène de type PHA réduisent • en moyenne deux jours (un à sept jours) NEJM Fréquence des signes cliniques de la grippe saisonnière 2470 cas confirmés chez l’adulte: 87% Grippe A et 13 % Grippe B Caractéristiques de la grippe A (H1N1) 2009 Évolution dans la série des 642 patients aux USA • 9% d’hospitalisation (19 mois à 51 ans) • 22 patients avec données exploitables • 12 avec FR de grippe grave dont 9 (41%) avec maladie • 11 pneumonies, 8 en USI, 4 SDRA et 2 décès ( un enfant de 22 mois avec myasthénie et une femme enceinte de 33 ans) Infections des voies respiratoires basses• Bronchite aiguë• Pneumonies ▪ Pneumonie virale primitive▪ Pneumonie bactérienne secondaire Infections des voies respiratoires hautes• Otite moyenne aiguë ( 15 à 35 % des enfants pour Données de l’épidémie grippe A ( H1N1) 2009 • Mortalité directe due à ce virus estimée à 1 pour 10 000 infections,100 fois plus que dans les épidémies saisonnières (Flahaut, 25/08/2009, PLoS Currents: Influenza) • Décrite au cours de la pandémie de 1918 • Tableau de détresse respiratoire aiguë (SDRA) au deuxième ou troisième jour, nécessitant ventilation assistée, voire oxygénation extra-corporelle Patients en USI avec défaillance respiratoire liée à • En Espagne, au 31/07: 735 cas confirmés, 48 en • Description de 32 patients dans 20 hôpitaux du 23/06 au Évolution des patients hospitalisés en USI - entre 2 et 8 jours après le début des signes cliniques - augmentation des doses jusqu’à 300 mg/j • Patients à risque : personnes âgées ( mais peu atteintes dans cette épidémie), présence de co-morbidité • A parti r du cinquième / septième jour de la grippe • Récidive fébrile, toux productive, dyspnée• Germes : staphylocoque doré +++ (première place des diagnostics microbiologiques au cours de cas de grippe mortelle dans les épidémies anciennes), Haemophilusinfluenzae, pneumocoque, plus rarement Klebsiellapneumoniae,Escherichia coli , Pseudomonasaeruginosa.
Complications neurologiques• Méningo-encéphalites très rares• Syndrome de Reye ( enfant ++), aigu, avec encéphalopathie, atteinte hépatique, hypoglycémie, hyperammoniémie, associé à la prise d’acide acétylsalicylique - incidence annuelle à 2,8 cas pour 100 000 habitants - augmentation du risque après grippe confirmée (4 à 7 / - pas de GBS actuellement décrit avec grippe Complications cardiaques• Myocardites et péricardites exceptionnelles Myosites (grippe B, enfants) • D’abord, extrapolation de la grippe saisonnière,• Puis notion de grippe grave avec surmortalité chez < 6 mois, puis retour des données sur l’épidémie dans l’hémisphère Sud • Taux d’hospitalisation plus important < 2 ans sans co- • Gravité chez nourrisson de moins d’un an présentant des facteurs de risques ( dysplasie broncho-pulmonaire, cardiopathie, prématurité, pathologie neuromusculaire.) • Problème diagnostique +++: chevauchement avec d’autres viroses respiratoires hivernales avec allure clinique proche, écarter un problème bactérien • Complications: OMA, convulsions lors des poussées • Excès de mortalité lors des pandémies mais pas en • France : 1 400 000 grossesse et 800 000 • L’incidence et la gravité de la grippe augmentent avec le • Pour la future mère: problèmes respiratoires par diminution de la capacité vitale et surinfection accrue par diminution des défenses immunitaires • Pour le fœtus : risque d’accouchement prématuré x 4 • Mortalité de la grippe A(H1N1) 2009: risque x 4 /population générale, x 8 /population du même âge • Éviter la contamination des femmes enceintes par le virus pandémique (suivi en ville, organisation des services, réduction de la durée d’hospitalisation, respect des règles d’hygiène) • Ne pas méconnaître les diagnostics différentiels potentiellement graves chez la femme enceinte : listériose, pyélonéphrite. et chez le nouveau-né ou le nourrisson • Traitement antiviral au plus vite des femmes infectées et • Les patients immunodéprimés peuvent excréter du virus • Transplantés : pneumonies plus fréquentes , surtout transplanté pulmonaire Vilchez,Transplantation, 2002 avec pneumonie virale grave +++ et transplanté médullaire Raboni, Transplantation,2003. Réaction du greffon contre probablement favorisée Vilchez, 2002,AM J Transplant • Infection par le VIH et autres déficits cellulaire : gravité Pathologie respiratoire• Surmortalité au cours d’une pathologie respiratoire Carrat, 1995, J Epidemiol Community Health; Simonsen, 2000, J Infect Dis Pathologie cardiaque • Décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique augmentation des complications de la grippe chez les non vaccinés par rapport aux vaccinés Diabète • Taux d’hospitalisation et de mortalité plus élevé Smith, 2000, Diabetes Care et augmentation du risque d’acidocétose • Moins atteint dans pandémie 2009 que dans grippe saisonnière probablement par immunité acquise avec un descendant A ( H1N1) de la grippe espagnole - parfois atypiques: confusion, déshydratation, chutes, • Diagnostic différentiel avec autres viroses respiratoires • AVC invalidant, affections neurologiques graves • Obésité morbide +++ avec IMC > 40 décrit pour grippe A • Alcoolisme avec hépatopathie chronique • Personnes séjournant dans un établissement de santé • Diagnostic en période de circulation virale • Fièvre ≥ 38°C ou asthénie ou courbatures ET toux ou • isolement respiratoire +++ et PHA +++• grippe A (H1N1) v sans fièvre ? Atteinte bénigne et non • une dyspnée n’est pas normale : si fréquence respiratoire augmentée (30/mn) ou Saturation de l’O2 diminuée : surveillance +++ près d’une réanimation • Prendre une virose respiratoire simple pour une grippe avec nombreux virus circulants à ce jour ( rhinovirus, VRS.) • Prendre pour une grippe une autre pathologie Diagnostic différentiel grippe et autres maladies fébriles • Sur prélèvement nasal ( précautions, triple emballage)• PCR pan A + PCR H1 spécifique du nouveau virus A • Diagnostic de grippe A (H1N1)v, rendu en 24h• Technique la plus sensible mais sensibilité non évaluée• Existence de faux négatifs : 10 % dans l’étude espagnole des patients en USI , mais peut-être plus • 10 à 15 % des prélèvements sont positifs en grippe A(H1N1)v (circulation d’autres virus) actuellement en France Indications• Restriction +++ des indications car laboratoires de virologie débordés, malgré bonne indication de prélèvements Chez les patients présentant des signes cliniques de grippe• Patients présentant des signes de gravité +++ Patients traités et présentant une aggravation clinique A trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés Contact d’un patient grippé développant des signes de grippe sous prophylaxie Aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du réseau GROG Aux personnel soignants des établissement de santé présentant des signes évocateurs de la grippe, dans le cas où des mesures de gestion seraient subordonnées aux résultats des analyses Choix dans la priorité des prélèvements difficile • Évolution simple le plus souvent• Régression des signes en quelques jours avec parfois • Létalité (sur la base des données disponibles) - modérée, proche de celle des grippes saisonnières - mais 90 % des décès sont des sujets âgés dans la - et forme grave et décès chez des sujets de moins de - 50 à 90 % ont des pathologies sous-jacentes - un tiers des décès surviennent sans co-morbidités - risque particulier chez les femmes enceintes et les Traitement antiviral curatif par oseltamivir (Tamiflu®) Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du Syndrome respiratoire (toux ou dyspnée) + fièvre ≥ 39° C + forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne) + femmes enceintes quelque soit le trimestre de la • Dans les 48h qui suivent le début des signes cliniques Traitement antiviral curatif par oseltamivir recommandations du Comité de lutte contre la grippe du Posologie : 75 mg x 2 par jour pendant 5 jours pour âge Adaptation au poids de l’enfant < 40 kg de 1 à 12 ans Traitement antiviral curatif par oseltamivir IndicationsNourrissons de moins d’un anFièvre ≥ 39° C associée ou non à - syndrome respiratoire (voies aériennes supérieures ou inférieures)- troubles digestifs- convulsions Traitement si < 6 mois (en cours d’AMM – Recommandations du 08/05/2009 de l’Agence Européenne du médicament) ou si 6 - 11 mois avec facteurs de risque Pas de traitement si ≥ 6 mois sans facteur de risque de Posologie : 0- 5 mois: 2 à 3 mg /kg x2 /j pendant 5 jours 6-12 mois: 3 mg/kg x2 /j pendant 5 jours Traitement prophylactique par oseltamivir Contacts étroits de cas suspects de grippe- si sujets contacts présentant des FDR de grippe grave - contextes particuliers : entourage familial d’une personne présentant un FDR ou collectivités- femmes enceintes quelque soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de FDR Posologie : 75 mg x 1/jour pendant 10 jours dans les 48 h Adaptation au poids de l’enfant (< 40 kg) 15-23 kg: 45 mg x 1/j23-40 kg: 60 mg x 1 /j Traitement prophylactique par oseltamivir Nourrissons de moins d’un an non malade Traitement si facteurs de risque ou si < 6mois - 2 à 3 mg/kg une fois par jour pendant 10 jours - préparation d’une solution buvable à partir des gélules de 75 mg de Tamiflu® dans 7,5 ml d’eau soit 10 mg/ml AMM pour traitement curatif ou prophylactiqueForme Diskhaler• 2 inhalations/jour (à partir de 5 ans)• Possible chez la femme enceinte dans les recommandations du comité de lutte contre la grippe du 6/08/09 • Utilisation chez des personnes n’ayant pas de difficultés de - bronchospasmes et détériorations parfois aiguës de la fonction Forme IV : demande à la firme pour cas grave sans autre antiviral 3 souches de virus saisonniers inactivés : A (H1N1) Arguments pour la vaccination contre la grippe • circulation de virus grippal saisonnier possible • Indications habituelles (personnes âgées, personnes avec maladies chroniques et personnel de santé ) pour éviter des décès • pas de risques en dehors des réactions locales (douleur, rougeur au point d’injection, rares réactions fébriles) • contre-indications: allergie à l’œuf , aux protéines de poulet ; réaction allergique sévère à un vaccin; fièvre ou infection en cours • à faire rapidement car trois semaines entre deux vaccins Données extrapolables des vaccins contre le virus A(H5N1) jugée sur• titres d’anticorps après et avant vaccination Vaccins préparés sur le même mode que les vaccins saisonniers A partir de vaccins prototypes grippe A (H5N1) pour la plupart Avec un adjuvant pour les 3 vaccins sur 4 prévus en France Réactions locales inflammatoires plus importantes au point d’injection avec adjuvants (rougeur et douleur) Frissons, douleurs dans les muscles, fébricule, fatigue possibles Adjuvants • de génération récente « huile dans l’eau »• MF 59 C déjà utilisé dans le vaccin Gripgard® autorisé en France depuis 2001 et administration de 45 millions de doses sans problème rapportés par pharmacovigilance AS103 utilisés chez des milliers de personnes En 1976: 1 cas pour 100 000 vaccinés. Mais pas de lien certain Depuis, une seule étude d’un vaccin contre la grippe saisonnière aux USA rapporte 1 SGB pour 1 million de doses ( tropisme ?) Risque de SGB au décours de la grippe plus élevé que le risque incertain du fait de la vaccination Vaccins en cours d’AMM contre virus grippal • Avis positif du comité scientifique de l’EMEA ( Agence Européenne d’Evaluation des Médicaments ) pour deux vaccins donc probable AMM prochaine • Efficacité et profil de sécurité satisfaisant • Vaccins - Pandemrix® : virion fragmenté inactivé à 3,75 µg d’hémagglutinine avec adjuvant AS03 ( mélange extemporané pour 10 doses) - Forcetria ® : antigène de surface inactivé à 7,5 µg d’hémagglutinine avec adjuvant MF59C ( flacon 10 doses) - Deux injections prévues à au moins 21 jours d’intervalle . Personnels des établissements de santé (note ministérielle du 24/09/2009) - protection personnelle et entourage - protection du système de prise en charge des malades Vaccination dans les établissements de santé avec organisation propre • Priorités : réanimation pédiatrique et néonatologie Puis : urgences, urgences pédiatriques, SMUR, réanimation adulte, pédiatrie, maladies infectieuses, médecine interne, pneumologie, médecine polyvalente, unités de brancardage, unités internes de suppléance, maternité, unités accueillant des immunodéprimés, dialyse, unités de grands brûlés, SAMU, laboratoires de biologie, stérilisation Femmes enceintes à partir du deuxième trimestre Entourage des nourrissons de moins de 6 mois (parents, fratrie, adulte en charge de l’enfant ) et personnel de la petite enfance Nourrissons âgés de 6 à 23 mois avec facteur de risque Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque Nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteur de risque Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque • 2-18 ans puis 19 ans et plus sans facteur de risque • Évolution de l’épidémie à suivre• Difficultés du diagnostic clinique et différentiel dans un • Isolement respiratoire +++ et PHA• Âge plus jeune que dans épidémies saisonnières • Mortalité chez les jeunes (20-59 ans)• Avec complications respiratoires virales directes• Un tiers sans facteur de risque associé• Traitement des patients à risque et des formes graves • Vaccination +++ car efficacité et tolérance probablement bonne avec balance bénéfice/risque en sa faveur

Source: http://www.samu-de-france.fr/documents/actus/131/582/grippe090930_prezmeyohas.pdf