8. Modelos experimentais em pesquisa1 Lydia Masako Ferreira2, Bernardo Hochman3, Marcus Vinícius Jardini Barbosa4
1. Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
2. Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da UNIFESP – EPM3. Mestre em Medicina e pós-graduando em nível de doutorado pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da UNIFESP – EPM. 4. Mestre em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da UNIFESP – EPM. RESUMO O objetivo deste estudo é compilar as principais classificações dos modelos experimentais utilizados em pesquisas e suas possíveis aplicações em pesquisa experimental. Realizou-se a revisão da literatura a partir dos principais bancos de dados disponíveis na Internet (Pubmed, Medline, Scielo, Lilacs, Cochrane), assim como em um levantamento dos estudos experimentais realizados no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Destacou-se uma distribuição dos modelos animais em status sanitário, genotípico e como modelo experimental. A compreensão das principais classificações dos modelos experimentais em pesquisa é fundamental para o aperfeiçoamento e comprovação de técnicas e procedimentos já existentes, assim como para o desenvolvimento de outros. Descritores: Modelos Animais. Modelos Animais de Doenças. Cultura de Tecido. Cadaver. Pesquisa Biomédica. ABSTRACT The purpose of this study is to collect the main classifications of experimental research models and their possible applications in experimental research. Literature search was done using the most important data bank available on the internet (PUBMED, MEDLINE, SCIELO, LILACS, COCHRANE). A compilation of the experimental studies developed at the Plastic Surgery Post Graduate Program of the Federal University of São Paulo/ Paulista School of Medicine was also done. Animals models were classified regarding sanitary and genotipical status. The understanding of the main classifications of the research experimental models is essential to improve and confirm procedures and techniques already described as well as the development of new ones. Key words: Models, Animal. Disease Models, Animal. Tissue Culture. Cadaver. Biomedical Research. Introdução
experimentais mais utilizados são as culturas de célulase tecidos (pesquisa in vitro), os animais de laboratório
Modelos experimentais em pesquisa podem ser
(pesquisa in vivo) e os estudos anatômicos, geralmente
definidos como a materialização de uma parte da
em cadáveres de seres humanos. Outros modelos
realidade, por meio da representação simples de uma
experimentais utilizados em pesquisas das áreas básicas
ocorrência recente ou antiga. Para tanto, deve apresentar
da saúde também podem ser encontrados na Biblioteca
uma precisão adequada, por meio de comprovação prévia
e também pela demonstração das limitações em relação àrealidade que irá representar.1 O desenvolvimento de
Modelos animais
modelos experimentais torna-se importante na medida emque estes auxiliam na compreensão dos fenômenos
Os modelos animais podem ser utilizados em todos
naturais. Na ciência médica permitem o melhor
os campos da pesquisa biológica. Tratando-se de
conhecimento da fisiologia, da etiopatogenia das
modelos experimentais, torna-se importante a
doenças, da ação de medicamentos ou dos efeitos das
conceituação de doença animal, que é aquela cujos
intervenções cirúrgicas. Sua maior importância está
mecanismos patológicos são suficientemente similares
relacionada ao respeito à barreira ética de não
àqueles de uma doença humana, atuando assim como
intervenção primária experimental em anima nobile.
modelo. Esse modelo animal, obrigatoriamente, deve
Nesse sentido, o modelo experimental deve ser,
permitir a avaliação de fenômenos biológicos naturais,
funcionalmente, o mais semelhante possível ao que se
induzidos ou comportamentais, que possam ser
objetiva estudar.2 Existem diversos modelos experimentais
comparados aos fenômenos humanos em questão.1
descritos. Em pesquisas clínico-cirúrgicas os modelos
Anteriormente a era moderna, os animais de laboratório
28 - Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005
eram utilizados como simples “instrumentos de trabalho”,
placentária”, constituído de uma membrana
auxiliando na investigação do diagnóstico de diferentes
semipermeável com restos placentários. No momento
pesquisas, sem levar em consideração sua condição
oportuno, a cria é retirada do útero, realiza-se uma
sanitária e genética. Com o avanço da Ciência, essas
reanimação cardiorrespiratória nos filhotes, e os mesmos
condições tornaram-se exigências, levando à criação de
são entregues aos cuidados e alimentação de uma “ama-
uma autêntica especialidade, a “Ciência em animais de
de-leite”. Para que sejam aceitos por essa nova nutriz, os
laboratório”.4 Atualmente, os pesquisadores exigem que
filhotes são levemente molhados com a urina da mesma.5
esses animais reúnam condições ideais, e que sejammantidos em ambiente controlado para que atendam osparâmetros de qualidade sanitária e genética, uma vezque são “reagentes biológicos”, e os resultados dosexperimentos podem ser afetados em razão das condiçõesde cada espécie utilizada. Ainda, quanto maior auniformidade dos animais em relação às variáveisambientais, genéticas e experimentais, menor será aquantidade amostral mínima de animais necessários paraa pesquisa ser realizada. Assim, os animais utilizados emexperimentação podem ser classificados quanto ao statusou condição sanitária, genotípica e como modeloexperimental. Status sanitário ou ecológico é o resultado do estudo
QUADRO 1 - Resumo do status sanitário dos animais de
da relação dos animais com o seu particular e específico
ambiente de organismos associados. Os organismosassociados, ou biota, inclui a flora externa(microorganismos superficiais e ectoparasitas) e a flora
Em relação à fisiologia geral, os animais axênicos
interna. Os animais experimentais são distribuídos em
são, via de regra, semelhantes aos convencionais em
“comuns” ou “convencionais”, com biota indefinida e
relação ao crescimento, peso e temperatura corporal.
ao acaso para a espécie, ou em “definidos” ou
Porém, nos axênicos a espessura das paredes vasculares
“gnotobióticos” (gnoto = conhecer; biota = vida), nos
e alveolares, assim como a velocidade da maturação sexual
quais se sabe a biota associada por estarem submetidos
são menores. Em relação à fisiologia digestiva, os animais
a rigorosas barreiras sanitárias. Conceitualmente, os
axênicos também são, via de regra, semelhantes aos
animais gnotobióticos, além de possuírem uma biota
convencionais na estrutura histológica e funcional do
conhecida, também podem tê-la conhecidamente não
estômago e pâncreas. Porém, nos axênicos a superfície
existente ou não detectável. Subdistribuem-se em
da mucosa do intestino delgado é 30% menor e é mais
“axênicos” (germfree), livres de vida associada, ou com
lisa, o trânsito intestinal é mais lento, e a quantidade de
“flora definida” propriamente dita. Na prática, por
células reticuloendoteliais, placas de Peyer e de
motivos técnicos e operacionais, apenas camundongos
plasmócitos é menor. O pH no lume do intestino grosso é
e ratos são passíveis de reprodução em ambiente axênico.
mais alcalino pela depleção de ácidos graxos, em virtude
A partir de animais axênicos são obtidos os animais com
da ausência de uma microflora. A escolha de modelos
flora definida, pela contaminação proposital da ração com
gnotobióticos irá depender do objetivo da pesquisa, da
microorganismos específicos. Esses animais de flora
quantidade e da qualidade do microorganismo
definida são classificados conforme o número de espécies
colonizador do animal. Esse tipo de modelo pode ser
conhecidas da microbiota que o habita, sendo
utilizado para a análise da virulência de um
monoxênicos, dixênicos, e assim sucessivamente, até
microorganismo, ou para o isolamento de um anticorpo
serem polixênicos; ou são classificados como
específico. Animais convencionais, quando submetidos
heteroxênicos, conforme a(s) espécie(s) que sabidamente
a estresse, podem apresentar infecção provocada por um
não o habita em sua biota, sendo denominados como
microorganismo latente de sua flora podendo
“Animais Livres de Germes Patogênicos Específicos”,
comprometer o resultado do experimento, principalmente
ou mais conhecidos na literatura específica como Specific
com relação a quantidade amostral. Pesquisas que
Pathogen Free (SPF). Ainda, os animais heteroxênicos
envolvam modelos animais raros ou apresentem alto
podem ser distribuídos pela sabida ausência sorológica
custo, podem se beneficiar do uso de animais
de uma carga antigênica específica, como os animais VAF
gnotobióticos. Os objetivos da Gnotobiologia são a
(Virus Antibody Free) (Quadro 1).5
obtenção de novas matrizes livres de patógenos, para a
A obtenção de animais axênicos também exige
realização de pesquisas experimentais multidisciplinares,
tecnologia específica. Realiza-se a histerectomia estéril
assim como a elucidação do “efeito barreira”, ou seja, do
na fêmea prenha um dia antes de nascerem os filhotes. O
fenômeno de como a microbiota de um organismo o
útero com os fetos é mantido em soluções apropriadas, e
protege de outros micro-organismos patogênicos
são nutridos por meio de um sistema de “barreira
externos ou intermos, visando o entendimento da inter-
Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005 - 29
relação hospedeiro–flora. Ainda, visa a eliminação da
Animais transgênicos
interferência da flora microbiana para estudos defenômenos biológicos. A Gnotobiologia no Brasil iniciou-
A Engenharia Genética tem permitido o acréscimo
se em 1961, com o pesquisador Enio Cardillo Vieira, da
de genes clonados ou fragmentos de DNA nos
Universidade Federal de Minas Gerais, estudando o
cromossomos de modelos animais de experimentação.
crescimento e a reprodução do caramujo Biomphalaria
Assim, criou-se um animal transgênico que adquiriu, de
forma estável, informações genéticas diversas de seusgenitores. Através de uma micropipeta realiza-se a
inserção de um fragmento de DNA linear clonado, nointerior de um dos pronúcleos da célula. Acredita-se que
Animais heterogênicos (não-consangüíneos,
a integração ocorra aleatoriamente, na maioria das vezes,
heterocruzados, heterogâmicos, outbred)
durante a primeira divisão mitótica. Assim sendo, todasas células possuem em seu genoma esse “transgene”.
Os animais heterogênicos são obtidos mediante
Em alguns casos, essa integração se faz de maneira
cruzamentos ao acaso, existindo um índice de 99% de
heterogênea. Esses animais apresentam um genoma do
heterozigose entre os genes alelos. Ainda, são os animais
tipo mosaico, pela presença tanto de células normais
que fazem parte da maioria das pesquisas laboratoriais,
quanto de transgênicas.8 É provável que o
como os camundongos (Mus musculus, Swiss Webster),
desenvolvimento de animais transgênicos seja a melhor
ratos (Rattus norvegicus - Wistar) e hamsters
forma de se estudar a oncogênese. A Universidade
(Mesocricetus auratus). Esses animais constituem-se na
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
fonte de origem dos consangüíneos e, a partir desses,
(UNIFESP-EPM), a partir do laboratório de animais
obtém-se os híbridos e transgênicos. Os animais
transgênicos do Centro de Desenvolvimento de Modelos
mutantes podem advir dos não-consangüineos ou
Experimentais em Medicina e Biologia (CEDEME)
consangüíneos, embora na Ciência em animais de
conseguiu desenvolver, no Brasil, o primeiro animal
laboratório prefira-se obtê-los e mantê-los a partir do
geneticamente modificado por meio da técnica de micro-
injeção pronuclear. Mediante a duplicação do receptorB2 da bradicinina, relacionado aos processos
Animais isogênicos (consangüíneos, endocruzados,
inflamatórios e hipertensão, criou-se um modelo
experimental (camundongo) para o estudo de doençascomo hipertensão, câncer, diabetes, Alzheimer e AIDS.9
Os roedores conseguem suportar cruzamentos
Deve-se estar atento aos cuidados com esses animais
totalmente consangüíneos, permitindo acasalamentos
uma vez que, devido ao conhecimento incipiente de seu
entre irmãos por várias gerações. As linhagens são
desenvolvimento natural, poderão ocorrer algumas
obtidas a partir do cruzamento de animais consangüineos
alterações ainda desconhecidas, gerando condições que
por 20 gerações consecutivas. Nesses animais
tornariam a sua utilização um procedimento antiético.
isogênicos existe um índice de 99% de homozigose entreos genes alelos.7 Esse fator permite a criação de
Animais mutantes
populações estáveis e geneticamente homogêneas. Aausência de variáveis genéticas inter-animais torna menor
As mutações podem ocorrer ao acaso ou serem
o número amostral mínimo para um experimento, co-
provocadas em laboratório, gerando animais “mutantes
existindo apenas as variáveis ambientais ou
respectivamente, capazes de permitir o desenvolvimentode doenças. Quando são espontâneas e autossômicas
Animais híbridos
recessivas, preserva-se a mutação cruzando o mutantecom um heterozigoto para esse gene.
As linhagens de animais híbridos resultam do
cruzamento entre linhagens de animais isogênicos
Animais mutantes espontâneos
(inbred). Esses animais mantêm respostas imunessimilares aos animais das linhagens que lhe deram origem.
Um dos modelos mais utilizados em pesquisa é o
Entretanto, os híbridos nascem em proles maiores, e
mutante espontâneo chamado camundongo atímico,
possuem maior vigor físico, taxa de crescimento e
também conhecido na literatura como nude mouse. O
longevidade que os animais das linhagens ascendentes.
animal apresenta-se com ausência de timo ou com timorudimentar, sendo assim portador de deficiência de
Animais recombinantes consangüíneos (isogênicos
imunidade celular por linfócitos-T, tolerando a integração
recombinantes, recombinantes inbred)
de heterotransplantes. Trata-se de mutação de um generecessico autossômico, situado no cromossomo 11. Nesse
Os animais chamados isogênicos recombinantes são
caso, o acasalamento se faz entre machos nu/nu X fêmea
resultantes do cruzamento aleatório, entre animais
Nu/nu (ou nu/+). As fêmeas têm de ser heterozigotas,
híbridos, durante 20 gerações consecutivas.
pois a ausência de pêlos impede que mantenham osfilhotes aquecidos e a produção de leite é menor. Osanimais são menores que os respectivos não mutantes,
30 - Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005
crescem mais lentamente, apresentam defeitos de
Status como modelo experimental
ossificação, são menos férteis e apresentam maiormortalidade. A imunodeficiência torna esses animais
vulneráveis e com alto grau de morbidade, sendo esseum fator limitante para alguns tipos de pesquisas. Os
Trata-se de um modelo experimental no qual o animal
folículos pilosos são normais, mas a excessiva
é submetido a um procedimento capaz de provocar uma
queratinização da pele impede a sua erupção.7
morbidade, com a finalidade de se realizar um
O camundongo atímico tem sido mais utilizado em
procedimento experimental. O procedimento pode ser de
estudos de neoplasias e cicatrizes normais e
natureza clínica ou cirúrgica, classificando os animais
patológicas.10 Esse modelo possibilitou, historicamente,
em “modelo clínico induzido” ou “modelo cirúrgico
a descrição das células assassinas naturais (Natural
induzido”, respectivamente. O modelo experimental
Killer ou células NK).4,9 Devido a alta morbidade, a
induzido permite a livre escolha de espécies. Exemplo de
criação e manutenção desses animais necessitam de um
“modelo clínico induzido” é o uso do aloxano, substância
biotério estruturado, equipado com fluxo laminar, além
capaz de provocar hiperglicemia permanente em várias
de alimentos e água estéreis e, portanto, com custo
espécies de roedores. Dessa forma, é possível
desenvolver um estado diabético que permite, porexemplo, o estudo das complicações sistêmicas do
Animais mutantes provocados
diabetes e possíveis modalidades de tratamentos.12
Como exemplo de “modelo cirúrgico induzido” pode-
Em relação aos animais mutantes provocados, as
se citar o retalho cutâneo isquêmico randômico dorsal
mutações podem ser induzidas por meio de agentes
em ratos (rattus norvegicus, var. albinus).13 Esse modelo
mutagênicos químicos ou físicos, dentro de um gene
tem sido utilizado em Cirurgia Plástica para o estudo da
escolhido. Consegue-se manipular in vitro, ou seja, dentro
cicatrização. Esse retalho apresenta uma área de necrose
das células embrionárias em cultura, uma seqüência de
em sua extremidade distal, podendo ser utilizado para
DNA normal por uma seqüência homóloga mutada. Até o
avaliação experimental dos efeitos maléficos da nicotina,14
presente momento, essa técnica é usada com sucesso
aumentando a área de necrose. Também é possível testar
para vários tipos de expressões fenotípicas, unicamente
o efeito benéfico de fármacos como a terazocina sobre a
nos camundongos, pois apenas nessa espécie existem
células E.S. (Embryonic Stem cells).11
Esse modelo experimental também tem sido utilizado
A técnica de substituição in vitro de um segmento
para a avaliação do efeito da Estimulação Elétrica Nervosa
de DNA normal por uma seqüência alterada e de interesse
Transcutânea (TENS) sobre a viabilidade desse retalho
experimental, é chamada de “gene knock-out”. Permite,
cutâneo randômico.16 Também existem pesquisas da
em teoria, inativar qualquer gene, desde que sua
utilização desse modelo experimental no estudo de
seqüência genômica seja conhecida. Por exemplo, pode-
alterações bioquímicas seqüenciais do estresse oxidativo
se “nocautear” a produção da interleucina-4 pelo animal,
chamando-se o camundongo assim obtido de “IL-4 knockout” . Analogamente, pode-se ativar ou duplicar uma
seqüência genômica, técnica denominada de “geneknock-in”, ou simplesmente mudar uma seqüência
Quase o oposto das situações espontâneas e
(“técnica de substituição”). O quadro 2 apresenta um
induzidas são os modelos negativos, nos quais uma
resumo esquemático do status genotípico dos modelos
doença específica não se desenvolve. Modelos negativos
também incluem animais demonstrando falta dereatividade a um estímulo específico. Sua principalaplicação reside em estudos sobre o mecanismo deresistência para compreender melhor suas basesfisiológicas. Pode-se induzir em modelos animais umaimunossupressão por meio de quimioterápicos, tornando-os modelos negativos em relação à reatividade a umalotransplante. Assim, foi possível transplantar ummembro inferior inteiro entre ratos geneticamentedistintos.19-23
Um modelo órfão de doença descreve a condição
que ocorre naturalmente em espécies não-humanas, masnão foi descrita ainda em humanos. Trata-se de um tipode modelo experimental relativamente raro. Exemplo seria
QUADRO 2 - Resumo do status genotípico dos animais de
a encefalopatia espongiforme bovina (“doença da vaca
Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 20 (Supl. 2) 2005 - 31
permitido um aumento no uso desse tipo de modeloexperimental. A aplicabilidade desse modelo experimental
Um modelo “órfão” torna-se “adotado” quando uma
em Cirurgia Plástica, por meio da cultura de queratinócitos,
doença semelhante em humanos é identificada
tem permitido a realização de diversos estudos sobre a
cicatrização e seus distúrbios.29 O modelo de cultura defibroblastos de quelóides tem sido utilizado para análise
Modelo com “local de privilégio imunológico” artificial
do comportamento bioquímico, e da ação de fatores decrescimento sobre estas lesões, comparando-se com
A procura de modelos com deficiência imunológica
fibroblastos de derme normal.30,31 Culturas de células
para receber transplantes, para assim dispensar a
provenientes de neoplasias cutâneas também vêm sendo
utilização de animais imunodeficientes com suas
aplicadas no estudo do comportamento destes tumores.
implicações, e visando um ônus operacional maisacessível, tem-se desenvolvido locais de privilégio
Cadáveres como modelo experimental
imunológico (Immunlogically Privileged Sites).24 UmLocal de Privilégio Imunológico resultaria da ausência,
Os cadáveres têm sido utilizados como modelos
ou deficiência, de uma via anatômica aferente apropriada
experimentais desde a antiguidade, sendo possível
para drenar material antigênico a uma estação linfática
encontrar desenhos anatômicos em pinturas rupestres
regional, cuja presença reconheceria o antígeno e
na Austrália. Posteriormente, descobriu-se estudos
iniciaria a resposta imune. Tem sido amplamente
anatômicos em pinturas persas.4 Esse modelo
pesquisado em modelos experimentais locais de privilégio
experimental tem sido utilizado em estudos dos mais
imunológico na córnea, no cristalino ocular e na câmara
variados tipos, como análise de esôfago curto,32
anterior do olho de animais, principalmente em coelhos.
comparações de procedimentos cirúrgicos entre modelos
Foram também desenvolvidos locais de privilégio
animais e humanos,33 estudos biomecânicos em
imunológico artificiais, como câmaras de difusão com
fechamentos de esternotomia,34 operações esofágicas,35
Millipore®, tecidos de cicatrizes e retalhos ilhados com
dentre outros. Na Cirurgia Plástica a maior aplicabilidade
desse modelo reside nos estudos anatômicos de retalhosmusculares e vascularização de retalhos, proporcionando
Modelo com “local de privilégio imunológico” natural
o aperfeiçoamento e a elaboração de novos retalhos(cutâneos, fasciocutâneos, músculo-cutâneos e
Existe um animal experimental portador de um local
microcirúrgicos).36-38 Outra aplicabilidade desse modelo
de privilégio imunológico natural.26 O hamster sirio
experimental está no estudo da tensão dos componentes
dourado (Mesocricetus auratus), mamífero roedor, possui
músculo-aponeuróticos da parede abdominal anterior.39
em cada lado da cavidade oral uma bolsa. Essas bolsas
Esse tipo de modelo experimental tem proporcionado a
jugais são divertículos ou invaginações saculares
compreensão das técnicas já descritas de descolamento
bilaterais das mucosas jugais altamente distensíveis que,
músculo-aponeurótico seletivo para reconstrução da
sob a pele, se estendem da extremidade posterior da
cavidade oral até aproximadamente o nível das escápulas
desenvolvimento de novas possibilidades técnicas.
do hamster. A função dessas bolsas é o armazenamento
Apesar da compatibilidade anatômica, trata-se de um
de comida e, especificamente na fêmea, serviria como um
modelo experimental ainda pouco explorado.
meio de transportar a ninhada em situações de perigo(“hamstern”, do idioma alemão, significa “apropriar-se”). Contexto dos modelos experimentais
A parede da bolsa é constituída por camadas de célulasepiteliais que se apóiam em tecido conjuntivo areolar
No contexto atual, a utilização de modelos
frouxo naturalmente imunodeficiente, aparentemente com
experimentais tem sido muito importante não somente
ausência de vasos linfáticos. A estação linfática regional
para o aperfeiçoamento e comprovação de técnicas e
de drenagem seria o linfonodo regional cervical
procedimentos já existentes, como também para o
superficial. Os pesquisadores, principalmente entre as
desenvolvimento de outros. A elaboração de protocolos
décadas de 1950 e 1980, expressaram o entusiasmo da
de pesquisa e a submissão a comitês de ética
comunidade científica da época, referindo-se à
institucionais têm permitido a execução de projetos
propriedade de integração de homo e heteroenxertos no
envolvendo modelos não contemplados pela legislação
subepitélio da bolsa jugal ou da bochecha do hamster,
vigente como, por exemplo, a utilização de cadáveres
como um modelo útil para o estudo de diversos tecidos,
frescos em estudos específicos. A experimentação animal,
inclusive pele, cicatrizes e quelóide, apresentando um
assim como os estudos clínicos em humanos, tem
permitido a compreensão dos diversos processosfisiológicos e patológicos que os acometem. Cultura de células, tecidos e órgãos (Modelos in vitro)Referências
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(c) Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart Krankenhauspharmazie AABG: Preisgünstige Therapie- alternativen nach § 115c SGB V Vergleichstabellen zu inhalierbaren Glucocorticoiden und inhalierbaren Beta2-Sympathomimetika im Gesamtkontext der Behandlung des Asthma bronchiale Nils Keiner, Verena Handwerk und Dominic Fenske im Auftrag der AABG-Arbeits-gruppe ADKA e.V. Inhalierbare Glucoco
European Heart Journal (2006) 27, 2266–2268Adiponectin and myocardial infarction: a paradox ora paradigm?Hwee Teoh1, Martin H. Strauss2, Paul E. Szmitko3, and Subodh Verma1*1 Division of Cardiac Surgery, St Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada; 2 Division of Cardiology, North York GeneralHospital, Toronto, Ontario, Canada; and 3 Department of General Internal Medicine, Sunnybrook He