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Multiple Sklerose
Claudio Gobbi, Myriam Schluep, Guido Schwegler
Die Multiple Sklerose (MS) ist eine
rungen, charakterisiert durch das
chronisch entzündliche demyelini-
Auftreten neuer Symptome, oder
Liebe Leserinnen und Leser
sierende Erkrankung des zentralen
die Verschlechterung bestehen-
Nervensystems (ZNS). Nach wie
der Störungen, die mindestens 24
Die Multiple Sklerose (MS) ist eine
vor stellt sie die häufigste Ursache
Stunden anhalten. Temporäre Ver-
heterogene Krankheit: die schubför-
einer nicht traumatischen neuro-
schlechterungen des klinischen Bil-
mige (rezidivierend-remittierende)
logischen Behinderung im jungen
des, welche jedoch nicht als Schübe
RR-MS ist durch das Entstehen ent-
Erwachsenenalter dar. Sie manifes-
bezeichnet werden sollten, kommen
zündlicher intermittierender Läsio-
tiert sich im frühen Erwachsenen-
im Rahmen der MS auch in Fol-
nen im Zentralnervensystem (ZNS)
alter (Median 28 Jahre) und weist
ge von Temperaturschwankungen
gekennzeichnet, während sich bei
eine grosse klinische, bildgebende
vor (sog. Uhthoff-Phänomen) und/
der sekundär progredienten Form
und pathogenetische Heterogeni-
oder fieberhaften Erkrankungen,
(SP-MS) die neurologischen Defizite
tät auf. Frauen sind mit einem Fak-
Traumen, emotionalem Stress oder
ausserhalb der Schübe verstärken,
tor von ca. 1.5 bis 1.8 häufiger be-
nach Übermüdungen. Ca. 80 % der
was vorwiegend auf einem neurode-
troffen als Männer1. Die Prävalenz
initialen schubförmigen Verläufe
generativen Phänomen beruht. Die
steigt mit zunehmendem Abstand
gehen nach durchschnittlich 10-15
Behandlung der MS muss sich somit
vom Äquator sowohl in nördlicher
Jahren in den sekundären progre-
auf zwei wichtige Probleme konzent-
als auch in südlicher Richtung. Die
dienten Verlauf über. Etwa 10-15 %
rieren: die Prävention akuter Entzün-
MS befällt weltweit ca. 1.2 Mio.
zeigen von Beginn an einen stetigen
dungen, die sowohl für das Myelin
Menschen, in der Schweiz rechnet
mehr oder weniger progredienten
als auch für das Axon schädlich sind,
man mit ungefähr 10’000 Erkrank-
Verlauf. 80 % der Patienten weisen
und die Prävention des Übergangs
ten (Prävalenz 110/100’000, Inzi-
zu Beginn eine meist akut-subakut
einer RR-MS in Richtung SP-MS, die
denz 2-4/100’000)2.
auftretende Symptomatik auf (Opti-
zu einer irreversiblen Zunahme der
kusneuritis, Hirnstammausfälle oder
neurologischen Defizite führt.
Krankheitsbild
spinale Symptome)3, wie man sie bei
Klinisch unterscheidet man grund-
der MS findet, die man als „clinical-
Dr. Claudio Gobbi
sätzlich drei Formen: die schubför-
ly isolated Syndrom“ (CIS) definiert.
PD Dr. Myriam Schluep
mige, die primär progrediente und Falls diese Symptomatik durch MRT-
Dr. Guido Schwegler
die sekundär progrediente Form. Veränderungen begleitet wird, steigt
Über 80 % der MS-Erkrankten wei-
das Risiko, einen zweiten Schub zu
sen zu Beginn der Erkrankung erleiden auf 80 % in den nächsten folge im ersten Jahr, eine unvollstän-
Schübe auf. Darunter versteht man 20 Jahren4. Weitere prognostisch dige Rückbildung der Schübe, frühe
eine Episode neurologischer Stö-
ungünstige Faktoren (begrenzter Be-
motorische Symptome, hohes Alter
deutung) sind: eine rasche Schubab-
bei Beginn der Erkrankung, kurzes
Zeitintervall bis zum Erreichen eines
Schwerpunktthema: Multiple Sklerose
Dr. Claudio Gobbi, Neurocentro della Svizzera Krankheitsbild .1
Italiana, Ente Ospedaliero Cantonale; PD Dr. Diagnose .2
Myriam Schluep, Unité de neuroimmunologie & sclérose en plaques, Service de neurologie, Basistherapien der MS .2
Département des neurosciences cliniques, CHUV Typische Beschwerden und deren Therapie .3
Lausanne; Dr. Guido Schwegler, Neurologische Klinik, Kantonsspital Aarau signifikanten Behinderungsgrades dienz über mehr als ein Jahr) im Konzept der örtlichen und zeitlichen
mehr bestätigt, dass eine solche
Diese Hypothesen beinhalten ein 4. Auch oral verabreichtes Clad-
(EDSS > 4)5.
Verlauf (zeitliche Dissemination) Dissemination stellt die Integration
Behandlung frühzeitig angefangen
Absinken der Immunüberwachung
ribin hat bei RR-MS Erfolg ver-
Diagnose
sowie den sorgfältigen Ausschluss des MRT in das etablierte diagnosti-
werden soll. Tatsache ist, dass
des ZNS oder auch eine Reaktivie-
sprechende Resultate gezeigt10.
Die Diagnose erfolgt durch den anderer
Differentialdiagnosen. sche Vorgehen den wichtigsten As-
sich bei Behandlungsbeginn nach
rung des JC-Virus in der Periphe-
Die intrazelluläre Akkumulation
Nachweis von Symptomen, die Die neuen Mc Donald-Kriterien6,7 pekt dar. Praktisch gesehen werden
einem ersten Schub (also bei ei-
rie. Für die verschreibenden Ärzte
seines aktiven Metaboliten, des
auf eine Schädigung mehrerer di-
stellen diagnostische Leitlinien die paraklinischen Untersuchungen
ner möglichen MS) das Risiko
wurden Richtlinien publiziert, und
2-Chlorodeoxyadenosin-Triphos-
stinkter Bereiche des ZNS zurück-
dar, die es dem behandelndem Arzt (MRT, evozierte Potentiale, oligoklo-
verringert, dass die MS-Diagnose
Natalizumab darf in Monotherapie
phats, bewirkt eine Hemmung
zuführen sind (örtliche Dissemi-
ermöglichen, das Vorliegen einer MS nale Banden im Liquor) unter spezi-
durch das Auftreten eines zwei-
Second-Line-Therapeutikum
der DNS-Synthese und -Repara-
nation) und von mindestens zwei früher, besser und zuverlässiger dia-
ellen Bedingungen als Evidenz der
ten klinischen Schubes und dem
zur Behandlung von RR-MS und als
tur sowie eine Apoptose. Betrof-
Schüben (oder primäre Progre-
gnostizieren zu können. Neben dem Bestätigung der Dissemination in der
Feststellen neuer infraklinischer
First-Line-Therapeutikum bei RR-
fen sind meist die Lymphozyten,
Zeit und in der örtlichen Achse aner-
Entzündungen mittels MRT bestä-
MS mit hoher Krankheitsaktivität
und es kommt zu einer schnellen
Tabelle 1
kannt (siehe Tabelle 1).
tigt wird. Dennoch bleibt das Aus-
verschrieben werden. Die Verab-
und anhaltenden Abnahme der
Diagnosekriterien Multiple Sklerose (revidierte Mc Donald-Kriterien, 20056,7) mass des Vorteils der früh einge-
reichung von Natalizumab verlangt
T-Lymphozyten CD4+ und CD8+
setzten Medikamente in Bezug auf
sehr strenge Überwachungsmass-
sowie der B-Lymphozyten. Clad-
den Langzeitverlauf der MS offen.
nahmen und das Befolgen der in
ribin hilft, die entzündliche Kom-
Klinische Untersuchung
Weitere für die Diagnose erforderliche Befunde
den verschiedenen Ländern erlas-
ponente der MS (relative Verrin-
≥ 2 Läsionen
Keine; sorgfältiger Ausschluss anderer Pathologien durch Neurologen
In der klinischen Praxis wird die
senen Empfehlungen.
gerung der jährlichen Schubrate
1 Läsion
Räumliche Dissemination im MRT
Wirksamkeit dieser Immunmo-
um 54,5 % bei Dosen von 5,25
oder
dulatoren primär neurologisch 3. Ein neuer oral verabreichter Im-
mg/kg und 57,6 % bei Dosen von
Liquoruntersuchung positiv & ≥ 2 Läsionen im MRT oder
Abwarten eines erneuten klinischen Schubes mit anderer Lokalisation
erfasst (Auftreten neuer Schübe,
munmodulator, FTY720 (Fin-
3,5 mg/kg im Vergleich zu Place-
Zunahme der neurologischen Be-
golimod), ist ein Modulator des
bo) und die MRT-Befunde ähnlich
2 Läsionen
Zeitliche Dissemination im MRT
oder
hinderung gemäss EDSS-Skala),
Sphingosine-1-phosphat
wie Fingolimod zu reduzieren.
2. klinischer Schub
und die MRT-Untersuchung dient
Rezeptors, der auf der Oberfläche
Ebenfalls wie Fingolimod ist Clad-
1 Läsion
Räumliche Dissemination im MRT
als Zusatzmassnahme.
von Lymphozyten und Nerven-
ribin noch nicht zugelassen.
oder
zellen vorhanden ist. Fingolimod
Liquoruntersuchung positiv & ≥ 2 Läsionen im MRT
UND
2. Die Migrationsblockade der T-
internalisiert diesen Rezeptor, der Mit der Entwicklung von oral zu ver-
Zeitliche Dissemination im MRT oder 2. klinischer Schub
Lymphozyten, die durch die Blut-
an der Regulierung der Lymphozy-
abreichenden Substanzen bahnt sich
≥ 1 Läsion
Kontinuierliche Progression über 1 Jahr (retrospektiv oder prospektiv dokumentiert)
Hirn-Schranke des ZNS aktiviert
tenmigration beteiligt ist; die Aus-
eine neue Ära der MS-Behandlung
(von Beginn an
UND
werden, ist ein attraktiver thera-
wanderung der Lymphozyten aus an, mit der Aussicht auf eine Verbes-
schleichende
2 der folgenden 3 Punkte sind erforderlich:
peutischer Ansatz bei MS. Natali-
den Lymphknoten wird gehemmt. serung der therapeutischen Wirk-
Progression)
- Positives zerebrales MRT (9 T2-Läsionen oder ≥ 4 T2-Läsionen mit positiven VEP)
- Positives spinales MRT (≥ 2 fokale T2-Läsionen)
zumab (Tysabri®) ist ein erstes viel
Ein Grossteil der Lymphozyten samkeit und eine Vereinfachung der
- Liquoruntersuchung positiv
versprechendes Beispiel dafür. Es
kann daher nicht ins ZNS einwan-
Verabreichung. Das Sicherheitsprofil
ist ein humanisierter Antikörper,
dern. Die Resultate zweier klini-
muss allerdings noch unter Post-Mar-
Nachweis einer räumlichen Dissemination mittels MRT
Nachweis einer zeitlichen Dissemination mittels MRT
der sich an die α4-Integrine (α4β1
scher Phase-III-Studien bei RR-MS keting-Surveillance bestätigt werden,
3 oder 4 der folgenden Punkte sind erforderlich:
• Gd+-Läsion auf einem ≥ 3 Monate nach dem 1. klinischen Schub
und α4β7) bindet. Geprüft bei der
sind eben veröffentlicht worden damit die mittel- und langfristige Ver-
erstellten MRT ersichtlich, deren Lokalisierung vom Ort des Schubes
schubförmigen MS im Vergleich zu
und zeigen eine entzündungshem-
träglichkeit erfasst werden kann.
• 1 Gd+-Läsion (zerebral oder spinal) oder 9 hyperintense T2-Läsionen,
abweicht, oder
falls keine Gd+-Läsion vorhanden
• Nachweis einer neuen T2-Läsion zu einem beliebigen Zeitpunkt,
Placebo, kam es zu einer Abnah-
mende klinische Wirkung (relative
• ≥ 1 infratentorielle oder spinale Läsion
verglichen mit einem Referenz-MRT, welches mindestens 30 Tage nach
me der jährlichen Schubrate um
Abnahme der jährlichen Schubra-
• ≥ 1 juxtakortikale Läsion
Beginn des 1. klinischen Schubes durchgeführt wurde
68 %. Das Auftreten von Fällen mit
te um 54 % mit der Dosis von 0,5 Typische Beschwerden
• ≥ 3 periventrikuläre Läsionen
progressiver multifokaler Leuko-
mg und um 60 % mit der Dosis von und deren Therapie
Anm.: Spinale Läsionen können gemeinsam mit zerebralen Läsionen ge-
enzephalopathie (PML), einer
1,25 mg im Vergleich zu Placebo In gewisser Weise kommt die symp-
zählt werden, damit die erforderliche Anzahl T2-Läsionen erreicht wird.
schweren Demyelinisierungskrank-
und entsprechend 52 % und 38 % tomatische Therapie von MS-Sympto-
heit des ZNS, die bei Immunsup-
im Vergleich zu einer Interferon-1a-
men dort zum Zuge, wo die verlaufs-
Definition einer positiven Liquoruntersuchung
Definition eines positiven VEP
pression durch eine Reaktivierung
Therapie à 30 µg pro Woche) und modifizierende Therapie versagt
Vorhandensein oligoklonaler IgG-Banden im Liquor oder
Verzögertes VEP, jedoch mit gut erkennbarer Konfiguration der P100 Welle
des JC-Polyomavirus verursacht
überzeugende MRT Befunde9.
hat und es zu einer relevanten
erhöhter IgG-Index
wird, unterstreicht die Notwendig-
keit einer ernsthaften therapeuti-
MRT = Kernspinresonanztomografie, VEP = visuell evoziertes Potenzial schen Betreuung. Bis zum 6. April Diagramm: Abklärung/Behandlung der neurogenen hyperreaktiven Blase bei MS
2010 wurden weltweit 46 PML-
Urge-Symptomatik
Fälle auf 64’000 behandelte Pati-
Miktionsfrequenz ↑
enten bestätigt; das Gesamtrisiko
Basistherapien der MS:
> 100 ml
des Axons. Dieser partielle Schutz 1. Als First-Line-Therapeutika gelten
wird demnach auf 0,67 pro 1’000
Harnwegsinfekt?
(wiederholt)
Standard heute und
kommt ausschliesslich während der
derzeit die Immunmodulatoren
Patienten geschätzt, mit einem an-
< 100 ml
entzündlichen Phase der MS zum Tra-
(Interferon(IFN)-β 1a [Avonex®,
scheinend erhöhten Risiko ab der
Restharnmessung
Einwegkatheterisierung
Die heute verfügbaren Basistherapien gen, das heisst bei klinischen Schüben
Rebif®] und 1b [Betaferon®], Gla-
24. Infusion. Es wurden mehrere
instruieren
wirken auf die Autoimmunmechanis-
der RR-MS und bei residuellen Schü-
tirameracetat [Copaxone®]), die
Hypothesen erhoben, die versu-
Antimuskarinika
nicht praktikabel
men und haben dadurch einen positi-
ben einer SP-MS oder bei einer neuer-
vorwiegend die Entzündungsme-
chen sollten, die Mechanismen,
Detrusitol SR, Spasmo Urgenin
ven Einfluss sowohl auf die Demyeli-
lichen Progression der neurologischen
chanismen der MS beeinflussen.
durch die Natalizumab das PML-
Suprapubischen
nisierung als auch auf die Schädigung Beschwerden.
Neue Resultate haben einmal
Risiko erhöhen könnte, zu erklären.
Katheter erwägen
funktionellen Beeinträchtigung oder Erschwert wird die Urge-Symptomatik Tabelle 2: Symptome und deren Therapie
gar Behinderung gekommen ist.
oft durch eine inkomplette Blasen-
entleerung und konsekutiv häufi-
Folgende Symptome sind in einer gen Harnwegsinfekten. Ein febriler
1. Physiotherapie (regelmässig)
grossen MS-Ambulanz am häufigsten:
Harnwegsinfekt ist oft die Ursache
2. Baclofen (Lioresal®): Beginn mit 2x5 mg,
für eine akute Verschlechterung von
langsam steigern bis maximal 80 mg/d,
• Blasenstörung, meist vom Typus
MS-Symptomen und kann somit ei-
verteilt auf 3 Dosen
der hyperreaktiven Detrusor-
nen Schub vortäuschen.
3. Tizanidin (Sirdalud®)
aktivität
• Obstipation
Fatigue: Unter Fatigue versteht man
• Sexualfunktionsstörung
einen Zustand von extremer Müdig-
• Fatigue
keit, Energielosigkeit, Abgeschla-
1. Lifestyle-Änderungen
• Spastische Paresen
genheit und Erschöpfung. Sehr viele
• Rumpf- und gliedkinetische
MS-Patienten leiden darunter, sogar
3. Modafinil (Modasomil®) 2x100 mg,
in frühen Krankheitsstadien. Manch-
evtl. 2x200 mg
• Depression
mal wird die Fatigue durch eine De-
4. 4-Aminopyridin 20-30 mg/d
• Kognitiver Abbau
pression aggraviert. Die Therapie ist
5. Amantadin (PK-Merz®)
oft vergeblich. Vermehrte Pausen
Von diesen Symptomen lassen sich und eine Reduktion des Arbeitspen-
Intentionstremor
der kognitive Abbau und die Ataxie sums sind manchmal hilfreich.
selten positiv beeinflussen.
1. Clonazepam (Rivotril®): Beginn mit
Spastik: Die Spastik ist nicht immer
2x0.25 mg, steigern je nach NW bis
Die folgenden drei Symptome sind behandlungsbedürftig. Oft führt sie
max. 3 mg/d
am häufigsten behandlungswürdig:
zu einer Verbesserung der Mobilität
2. Propanolol (Inderal®)
durch eine vermehrte Stabilisierung
Blasenstörung (s. Diagramm S. 3): der Gelenke. Eine medikamentöse Re-
Erektile Dysfunktion
Die typische hyperreaktive Blase duktion der Spastik führt in diesen Fäl-
Viagra®, Cialis®, Levitra®
führt zu einer erhöhten Miktionsfre-
len zu einer Demaskierung der Paresen
quenz und einer oft quälenden Urge-
und zu Sturzgefahr. Wichtig zu wissen:
Symptomatik. Die Betroffenen sind Harnwegsinfekte, Ulcera und kleinere
in ihrem Sozialleben stark gestört, Verletzungen der Beine können die
auch ohne Inkontinenz.
Spastik erheblich verschlechtern.
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Source: http://www.swissneuro.ch/download/Neurology/Article6/IMIMNE1003-D08Web.pdf