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Uso do Prediderm® (prednisolona) associado ao micofenolato de mofetil no
tratamento de anemia hemolítica imunomediada canina: relato de caso
Introdução
A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é caracterizada pela redução no número de eritrócitos, resultante da destruição por meio de resposta autoimune (1, 2). Tais respostas são mediadas por anticorpos, as imunoglobulinas IgM e IgG e/ou complemento (3), sendo que a resposta mediada por IgM na maioria das vezes causa hemólise intravascular e a por IgG é mediada principalmente por macrófagos presentes A AHIM pode ser classificada como primária ou idiopática, causa mais comum da doença, e ocorre quando os anticorpos são direcionados a eritrócitos normais; ou secundária, quando há alterações antigênicas em casos de neoplasias, drogas, vacinas e doenças infecciosas como leptospirose, babesiose e erliquiose canina (2, 3, 5). A doença ocorre mais comumente em cães do que em gatos, sendo que as raças cocker spaniel, poodle e sheepdog possuem maior predisposição genética, e a idade média de aparecimento das manifestações clínicas é por volta dos seis anos (6). As manifestações mais frequentes são fraqueza, intolerância ao exercício, apatia, anorexia, taquipneia, dispneia, êmese, diarreia e eventualmente poliúria e polidipsia. Os achados mais comuns de exame físico são mucosas pálidas, taquipneia, taquicardia, hepato/esplenomegalia (indicando aumento da atividade do sistema fagocítico mononuclear), febre e linfoadenomegalia (1, 4, 6). As alterações laboratoriais mais comuns são presença de anemia regenerativa com reticulocitose (geralmente com hematócrito inferior a 25%), leucocitose, presença de esferócitos no esfregaço sanguíneo, aumento das enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, além de hemoglobinúria e/ou bilirrubinúria, auto-aglutinação e teste de Coombs positivo (1, 6), porém, cerca de 10 a 30% dos animais são negativos nesse teste (5). Cerca de 50 a 70% dos animais vão a óbito entre a primeira e a terceira semana de tratamento, na maioria das vezes, devido a tromboembolismo (4, 5, 8). O tratamento da AHIM se baseia na imunomodulação, com o objetivo de diminuir a eritrofagocitose e suprimir a produção de imunoglobulina, o qual pode ser associado a transfusões com sangue total ou concentrado de hemácias, quando necessário (7). Existe uma grande variedade de agentes imunossupressores que podem ser utilizados como tratamento para a AHIM, como corticoesteróides, ciclosporina, ciclofosfamida, gama globulina humana, danazol, micofenolato de mofetil, azatioprina e leflunomida (2). O uso de glicocorticoides é efetivo e seus efeitos colaterais devem ser acompanhados (4). O micofenolato de mofetil inibe a produção de linfócitos T e B, através da supressão da resposta celular e da resposta imune humoral (9). Relato de caso
No Complexo Veterinário da Universidade Cruzeiro do Sul, foi atendida uma cadela, da raça yorkshire, de 3 anos de idade, com histórico de hematúria, prostração, hiporexia e dor abdominal havia 3 dias, o proprietário relatou também ixodidiose. Durante o exame físico, destacava-se hipertermia (40⁰C), mucosas subictéricas e pálidas, taquipneia, taquicardia e esplenomegalia. Realizou-se hemograma, dosagens séricas de ureia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA), albumina e proteínas totais, além do exame ultrassonográfico abdominal. Através dos quais se destacou anemia severa (hematócrito: 17% (referência > 37%); eritrócitos: 2,28 milhões/mm³ (referência > 5,3 milhões/mm³); hemoglobina 5,8 g/dL (referência > 12,0 g/dL), trombocitopenia (129.000 µL (referência > 200.000), leucocitose por neutrofilia (leucócitos totais: 39.700/mm³ (referência < 17.000/mm³); neutrófilos segmentados: 36.127/µL (referência: < 11.500/µL) e aumento das enzimas hepáticas (ALT: 167 U/L (referência < 92 U/L); FA: 771 U/L (referência < 96 U/L) e hipoproteinemia (proteína total: 5 g/dL (referência > 5,5 g/dL), não foram notadas alterações ultrassonográficas dignas de nota. Suspeitou-se de um quadro de hemoparasitose associado à AHIM secundária. Assim, iniciou-se a terapia com doxiciclina (5 mg/Kg – BID), imidocarb (5 mg/Kg – 2 aplicações com intervalo de 15 dias entre elas), Prediderm® (2 mg/kg – BID), suplementação de sulfato ferroso, além de protetores gástricos e hepáticos. Após dois dias, houve discreta melhora na anemia (hematócrito: 19%; eritrócitos: 2,75 milhões/mm³; hemoglobina 6,53 g/dL), na trombocitopenia (163.300 µL), a leucocitose por neutrofilia persistiu (leucócitos totais: 35.600 mil/mm³; neutrófilos segmentados: 31.684/µL), e a anemia foi classificada como arregenerativa por meio da contagem de reticulócitos (contagem corrigida de reticulócitos: 0,80% (referência < 1%: não regenerativa)). Treze dias após o início do tratamento houve piora acentuada do quadro hematológico, com diminuição severa na contagem de eritrócitos (hematócrito: 13%; eritrócitos: 1,8 milhões/mm³; hemoglobina 4,3 g/dL), trombocitopenia (126.000 µL), e aumento do número de leucócitos (leucócitos totais: 42.000/mm³; neutrófilos segmentados: 39.480/µL). Ao exame físico, as mucosas estavam perláceas e ictéricas. Houve a suspeita de que a AHIM não estava controlada, então, realizou-se transfusão com concentrado de hemácias, e, adicionou-se micofenolato de mofetil (15 mg/Kg – Instituído a terapia acima, houve melhora gradativa no quadro clínico e hematológico do animal e 21 dias depois do novo protocolo, a contagem de eritrócitos, plaquetas e proteína total atingiram níveis normais (hematócrito: 38%; eritrócitos: 5,58 milhões/mm³ hemoglobina 12,5 g/dL; plaquetas 262.000 µL; proteína total: 6 g/dL) e a leucocitose diminuiu (leucócitos totais: 25.000/mm³; neutrófilos segmentados: 22.250/µL). Após dez dias de quadro hematológico estável, iniciou-se a redução progressiva na dose dos imunossupressores. Três meses após o início das manifestações clínicas, o animal se mantém estável com o uso de Prediderm® (0,5 mg/Kg – SID) e micofenolato de mofetil (3 mg/Kg – BID), o tratamento com sulfato ferroso foi cessado. A redução das doses dos imunossupressores ainda está sendo realizada, sem recidiva no quadro. Os efeitos colaterais relatados foram poliúria, polidipsia e polifagia. Discussão
O caso descrito pode ser classificado como AHIM secundária, em decorrência da suspeita de sua associação com hemoparasitose, poderiam ter sido realizados exames mais específicos para pesquisa de doenças infecciosas (erliquiose e babesiose), porém, não houve aceitação por parte do proprietário. O aumento sérico de bilirrubina, FA e ureia, além de hipoproteinemia, trombocitopenia, auto aglutinação e aumento no tempo de coagulação estão relacionados a um prognóstico mais reservado (2, 4). No caso supracitado, apesar do animal apresentar aumento de FA, hipoproteinemia e trombocitopenia, o prognóstico foi Os efeitos colaterais observados durante o tratamento foram polidipsia, poliúria e polifagia, secundários ao uso de corticosteroide em doses altas. SWANN, J.W. et al, imunossupressores (prednisolona e ciclosporina, prednisolona e azatioprina e somente prednisolona) e os efeitos colaterais apresentados estavam relacionados à administração de corticosteroide, sendo poliúria, polidipsia os mais comuns. Tais achados corroboram WANG, A et al., 2013(9) realizou um estudo retrospectivo comparando diferentes protocolos de imunossupressão para tratamento de AHIM e, constatou que o uso associado de prednisolona e micofenolato de mofetil apresenta resultados semelhantes aos demais protocolos (azatioprina, ciclosporina, e imunoglobulina humana associados a prednisolona). O único efeito colateral observado no grupo tratado com prednisolona e micofenolato de mofetil foi diarreia, a qual não foi observada no caso SWANN, J.W. et al, 2013(8) analisou 19 estudos retrospectivos sobre tratamento de AHIM e concluiu que a monoterapia utilizando prednisolona na dose de 2mg/Kg BID apresenta bons resultados quando comparada a sua associação com outros fármacos imunossupressores, os quais devem ser instituídos quando o uso isolado de prednisolona não for suficiente ou quando se busca diminuir a dose desse fármaco para minimizar os efeitos colaterais. Durante o tratamento, utilizou-se inicialmente apenas a prednisolona (2 mg/Kg – BID), porém, notou-se progressão do quadro de AHIM, sendo necessário a sua associação ao micofenolato de mofetil. PIEK, C. J. et al., 2011(10) sugere que o protocolo de prednisolona e azatioprina não é mais eficaz que a monoterapia com corticosteroide no tratamento da AHIM, desse modo, optou-se pela associação da prednisolona ao micofenolato de mofetil. No estudo retrospectivo de SWANN, J.W. et al, 2011(2) a taxa de mortalidade após um ano de tratamento foi de 80% no grupo tratado com prednisolona e azatioprina, 45% com prednisolona e ciclosporina e 40% nos animais que utilizaram somente prednisolona, no caso descrito, o animal se mantém estável após três meses de tratamento, com melhora dos efeitos colaterais ocasionados pelo uso da prednisolona após a redução da dose, ainda não se sabe qual será a sobrevida, uma vez que o animal WANG, A et al., 2013(9), descreveu que 67% dos animais tratados com micofenolato de mofetil sobreviveram após 60 dias de terapia, porcentagem também encontrada nos demais protocolos de imunossupressão. No caso descrito, o período de Em contraste com a recomendação de imunossupressão contínua por toda a vida, os resultados de dois estudos sugerem que a imunossupressão por aproximadamente três meses é suficiente(4, 7). No entanto, 10% dos casos apresentam recidiva no quadro de AHIM após quatro anos da primeira crise hemolítica (4, 10). A diminuição das doses dos imunossupressores já foi iniciada no caso relatado, espera-se cessar o uso de Conclusão
A proposta desse relato foi descrever um caso de AHIM tratado com associação de imunossupressores, e, baseado nos nossos achados, o uso de Prediderm® na dose de 2 mg/Kg - BID e de micofenolato de mofetil na dose de 15 mg/Kg – BID se mostrou Referências
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Source: http://www.caesegatos.com.br/wp-content/uploads/2014/02/Relato-de-Caso-Primeiro-Lugar.pdf