Microsoft word - dichiarazioni sostitutive di certificazioni_dich2.doc

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Artt. 5 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________ nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________ residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. _____ in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla tutela…….…………… ……………………………….) del Sig……………………………………………………………………. nato a…………………………………………………………………….… il ……………………………. residente a ………………………………. Via ……………………………………………………. n……. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 D I C H I A R A
di essere nato/a a _________________________________ (_____) il ___________________________ di essere residente a ___________________________________________________________________ di essere cittadino italiano (oppure) _______________________________________________________ di godere dei diritti civili e politici di essere: celibe/nubile/di stato libero di essere coniugato/a con _______________________________________________________________ di essere vedovo/a di __________________________________________________________________ di essere divorziato/a da _______________________________________________________________ che la famiglia convivente si compone di: (cognome e nome) (luogo e data di nascita) (rapporto di parentela) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ di essere tuttora vivente che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a _______________________________ (______) che il proprio________________ ____________________________________ nato il______________ a_________________________________________ e residente a ______________________________ è morto in data ____________________ a _________________________________________________ di essere iscritto nell’albo o elenco _______________________________________________________ tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di_______________________ di appartenere all’ordine professionale ____________________________________________________ titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di _____________________________________________________ esami sostenuti __________________ presso la scuola/università ______________________________ di _________________________________________________________________________________ qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica _________________________________________________ situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali , per l’anno_____________ è la seguente ____________________________________ assolvimento corrisposto__________________________________________________________________________ possesso e numero del codice fiscale _____________________________________________________ partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ________________________ ___________________________________________________________________________________ stato di disoccupazione qualità di pensionato e categoria di pensione _______________________________________________ qualità di studente presso la scuola/università _____________________ di _______________________ qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _________ ___________________________________________________________________________________ iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo _____________________________ di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________________ ___________________________________________________________________________________ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali qualità di vivenza a carico di ____________________________________________________________ nei registri dello stato civile del comune di_________________________risulta che _________________________________________________________________________________ di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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