http://www.springerlink.com/content/u4033x6446t78544/?MUD=MP Seguridad y eficacia de la terapia con carvedilol en pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a distrofia muscular J. Rodas, R. Margossian, Darras BT, SD Colán, KJ Jenkins, T. Geva y AJ Powell Recibido: 14 de junio de 2007 / Aceptado: 10 julio 2007 J. Rodas, R. Margossian, SD Colán, KJ Jenkins, T. Geva y AJ Powell Departamento de Cardiología, Hospital Infantil de Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EUA. Correo electrónico: [email protected] B. T. Darras Departamento de Neurología, Hospital Infantil de Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, EUA. Resumen
minuto no se ha observado después del tratamiento
con carvedilol. El carvedilol fue bien tolerado y sin
Antecedentes: A la edad de 20 años, casi todos los
acontecimientos adversos graves identificados.
pacientes con distrofia muscular Duchenne o
Conclusiones: La terapia con carvedilol parece ser
Becker han experimentado cardiomiopatía dilatada
segura para los pacientes con cardiomiopatía
dilatada secundaria a la distrofia muscular y
significativamente a la morbilidad y la mortalidad.
produce una modesta mejoría en la función sistólica
Aunque los estudios han demostrado que el
carvedilol parece ser un tratamiento efectivo para
pacientes con otras formas de CMD, existen pocos
Palabras clave: Resonancia magnética cardiaca –
datos sobre su seguridad y eficacia para los
Carvedilol – Cardiomiopatía - Distrofia muscular -
pacientes con distrofia muscular. Este estudio tuvo
como objetivo evaluar la seguridad y eficacia del
carvedilol en pacientes con cardiomiopatía dilatada.
Iniciando insidiosamente durante la primera década
Métodos: En un ensayo clínico en una clínica
de la vida, la cardiomiopatía dilatada (CMD) en
ambulatoria se investigaron 22 pacientes con
última instancia, afecta a casi todos los pacientes
distrofia muscular, entre las edades de 14 a 46 años,
con distrofia muscular Duchenne (DMD). La
con CMD y fracción de eyección ventricular
evidencia clínica de cardiopatía está presente en un
izquierda (FEVI ) inferior al 50%. La dosis de
tercio de los pacientes de la edad de 14 años, y en
carvedilol se escalo por más de 8 semanas y luego
casi todos los pacientes mayores de 18 años.
se administró la dosis máxima o más alta tolerada
Anormalidades de la conducción y arritmias
por 6 meses. Se realizaron antes y después del
también son bastante comunes. Hasta el 57% de los
tratamiento imágenes de resonancia magnética
pacientes con DMD mayores de 18 años tienen
cardíaca (RMC), ecocardiografía, y monitoreo
síntomas relacionados con la enfermedad cardíaca.
Este porcentaje, sin duda, subestima la importancia
Resultados: La terapia con carvedilol se asoció con
de este problema porque la mayoría de estos
una mejoría modesta pero estadísticamente
pacientes están en silla de ruedas secundario a la
significativa en la fracción de eyección en la RMC
(de 41% ± 8,3% a 43% ± 8%; p < 0,02). El
carvedilol también se asoció con mejoras
La insuficiencia cardíaca, arritmias, o ambas, son la
significativas tanto en la tasa media de aumento de
segunda causa más común de muerte entre estos
presión (dP/dt) durante la contracción
pacientes y probablemente contribuyen a la
isòvolumetrica (de 804 ± 216 a 951 ± 282 mmHg/s;
insuficiencia respiratoria que en última instancia se
p < 0,05), como el índice de rendimiento
lleva a la mayoría de estos pacientes en la tercera
miocárdico (de 0,55 ± 0,18 a 0,42 ± 0,15; p < 0,01).
década de vida [3, 9, 13]. También es bastante
Una tendencia hacia la mejora de la fracción de
común encontrar CMD entre los pacientes con
acortamiento, relación E/E ', y el tiempo de
distrofia muscular Becker (BMD), con una
relajación isovolumétrica también se observó. Dos
incidencia y la gravedad casi igual a la que se
pacientes tenían taquicardia ventricular no
encuentran entre los pacientes con DMD [3, 13,
sostenida superior a 140 latidos por minuto (bpm)
antes de la administración de carvedilol. La
taquicardia ventricular superior a 140 latidos por
Los pacientes con cardiomiopatía dilatada a menudo tienen niveles elevados de catecolaminas
circulantes, probablemente reflejando la
Cardiología y el Comité de Investigación Clínica
hiperactividad del sistema nervioso simpático [5].
del Hospital Infantil de Boston. El consentimiento
Esta condición se cree que exacerba la disfunción
informado y, en su dictamen conforme proceda, se
del ventrículo izquierdo (VI) y constituye la base
obtuvieron de todos los sujetos, de sus tutores, o
para el razonamiento que apoya el uso de la terapia
cardiomiopatía dilatada. Durante la última década,
Los registros de todos los pacientes mayores de 10
el tratamiento con bloqueadores de receptores beta
años seguidos en el Hospital Infantil de Boston y de
se ha convertido en un pilar en el tratamiento de
las instituciones afiliadas con el diagnóstico de
pacientes adultos con cardiomiopatía dilatada. Los
DMD o BMD fueron revisados para la elegibilidad
resultados han demostrado que el carvedilol, un
del estudio. Los pacientes que no tenían reciente
beta-bloqueante con propiedades únicas de
documentación (< 12 meses) ecocardiográfica de la
vasodilatador y antioxidante, es el agente
función sistólica del VI normal fueron invitados a
farmacológico más eficaz en esta clase. Los
participar en el estudio. Los sujetos interesados se
estudios han encontrado que la terapia con
sometieron a una evaluación de selección inicial
carvedilol mejora la función ventricular, la calidad
que incluía una historia clínica detallada, examen
de vida y esperanza de vida de los adultos con
físico, electrocardiograma, ecocardiograma, y
monitoreo Holter de 24 horas. Los pacientes con
evidencia ecocardiográfica de por lo menos leve
Es probable que la hiperactividad del sistema
disfunción ventricular izquierda, que no cumplían
nervioso simpático también juega un papel
ninguno de los criterios de exclusión [23] que
importante en la fisiopatología de la CMD asociada
figuran en la Tabla 1, se les pidio que regresen para
a la DMD y DMB, y que la terapia con carvedilol
un estudio de RMC. Los pacientes con un reporte
sería beneficioso para los pacientes con CMD en
clínico derivado de RMC de fracción de eyección
estas condiciones también. Sin embargo, la
del VI (FEVI) inferior al 50% se inscribieron en el
literatura contiene pocos datos y contradictorios
estudio y comenzaron el tratamiento con carvedilol.
sobre la eficacia del carvedilol u otro tipo de beta-
bloqueantes en pacientes con cardiomiopatía
Antes de la primera dosis de carvedilol, mediciones
dilatada secundaria a la distrofia muscular y casi no
de espirometría se obtuvieron (a excepción de los
hay detalles sobre la seguridad de esta terapia [2, 8,
pacientes con una traqueotomía y los que de otro
10 - 12, 21, 24]. Por otra parte, la dependencia casi
modo era incapaz de realizar la espirometría). A los
exclusiva de los estudios pasados en evaluaciones
pacientes también se les pidió completar un breve
ecocardiográficas de la función ventricular es una
cuestionario en cuanto a su calidad de vida y nivel
desventaja importante porque los pacientes con
distrofia muscular suelen tener ventanas acústicas
pobres, lo que hace sospechar de la calidad de
El Carvedilol se inició con una dosis de 3,125 mg
datos. Además, la validez de muchos índices
cada 12 h. En posteriores visitas a la clínica cada
ecocardiográficos de la función ventricular depende
dos semanas, la dosis de carvedilol se duplicó
de supuestos acerca de la geometría ventricular y el
progresivamente hasta alcanzar una dosis diaria de
movimiento de la pared simétrica, que puede no ser
50 mg. Cada vez que se aumentaba la dosis, el
válida en pacientes con cardiomiopatía dilatada
medicamento se administró en un entorno
secundaria a la distrofia muscular. En este estudio
ambulatorio, con la evaluación del pulso del
por lo tanto, el objetivo es utilizar la resonancia
paciente, la presión arterial y el nivel de los
síntomas cada 15 a 30 minutos por 2 horas.
ecocardiografía y otros métodos, para evaluar la
seguridad y la eficacia de la terapia con carvedilol
Después del período inicial de escalado de dosis de
6 a 8 semanas, los pacientes fueron tratados con
carvedilol por un período de 6 meses como terapia
de mantenimiento. Si el paciente era incapaz de
tolerar el ajuste de dosis a una dosis diaria de 50
mg, la dosis más alta alcanzada durante el periodo
de 8 semanas de escalada de dosis fue utilizada
durante la fase de mantenimiento de 6 meses.
Este estudio fue un ensayo de medicación
prospectivo, de una sola via, sin metodo ciego. El
Durante la fase de mantenimiento, todos los
protocolo de investigación fue aprobado por el
pacientes se evaluaron cada 1 a 2 meses para la
Comité de Revisión Científica del Departamento de
verificación de que estaban recibiendo y tolerando
la medicación prescrita. Al final de este período de
Vigilancia de Datos de Seguridad, integrado por un
6 meses, los pacientes completaron el cuestionario
cardiólogo pediátrico y un intensivista pediátrico
de nuevo y se sometieron a repetir la RMC,
no asociados con el estudio, fue constituida para
ecocardiograma, 24 horas de monitoreo Holter,
supervisar el estudio y evaluación de todos los
electrocardiograma y espirometría. Un Consejo de
1. Enfermedad estructural cardíaca congénita 2. Historia de arritmias ventriculares sostenidas o sintomáticas no controladas por tratamiento con medicacion o el uso de un desfibrilador implantable 3. Historia o evidencia de detección en Holter de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Mobitz tipo 2 o disfunción del nodo sinusal en ausencia de un marcapasos en funcionamiento 4. Presión sistólica sentado de 85 mmHg o o ritmo cardíaco en descanso más bajo de 60 bpm o más lento en la detección física 5. La coexistencia de enfermedad obstructiva pulmonar o enfermedad fija reactiva de las vías (por ejemplo, asma) que requieran tratamiento, o evidencia de sibilancias significativos en la detección física 6. Enfermedad terminal concomitante u otra enfermedad 7. Trastornos endocrinos, tales como aldosteronismo primario, feocromocitoma, hipertiroidismo o hipotiroidismo, o diabetes mellitus insulino-dependiente 8. Falta de voluntad o incapacidad para cooperar 9. El uso de un fármaco en investigación dentro de los 30 días de su inscripción en el estudio o dentro de 5 vidas medias de carvedilol 10. Historia de sensibilidad a los fármacos alfa o beta-bloqueantes 11. El uso de cualquiera de los siguientes agentes dentro de las 2 semanas de inscripción: Inhibidores de la monoamina oxidasa Antagonistas de entrada de calcio Alfa-bloqueantes Disopiramida, flecainida, encanide, moricizina, propafenona o sotalol Agonistas beta adrenérgicos Medicamentos oor vía intravenosa anticongestivos (por ejemplo, digoxina, diuréticos) 12. Tratamiento con antagonistas de los receptores beta dentro de los 2 meses antes de inscribirse en el estudio 13. Procedimiento de cirugía mayor (por ejemplo, la cirugía de escoliosis), prevista dentro de los 6 meses después de inscribirse en el estudio Protocolo de RMC
Los parámetros de imagen al inicio del estudio y
los estudios de seguimiento fueron agrupados por
Todos los exámenes de RMC se realizaron en un
cada paciente. Para los pacientes que pudieron
escáner de resonancia magnética 1.5-Tesla, con un
tolerar respiración mantenida (n = 18), cada sector
ordenamiento de fase cardiaco de superficie de
fue adquirido en una sola respiración mantenida al
bobina. Los volúmenes ventriculares y la función
final de la inhación con un promedio de señal. De
se midieron utilizando una segmentación del
lo contrario, una exploración libre de respiración se
espacio k en estado estacionario sin la precesión de
realizó con tres promedios de señal (n = 2).
secuencia de pulso cinematico con sincronización
electrocardiográfica retrospectiva, prescrita en dos
El análisis de imágenes se realizó después que
y cuatro planos de la cámara seguido por una pila
todos los pacientes habían completado el estudio,
de 12 cortes cortos contiguos en el eje que se
realizado por un único observador experimentado
extiende desde el plano de las válvulas
que desconocía si el examen se llevó a cabo al
auriculoventriculares a través del ápice cardíaco.
inicio del estudio o el seguimiento y en el estudio .
Los parámetros de secuencia incluyen un tiempo de
Estas medidas, en lugar de las mediciones
repetición/tiempo de eco de 3,2/1,6 ms, un tamaño
reportadas clínicamente, se utilizaron para los
de voxel en el plano de 1,8 X 1,8 mm, un grosor de
análisis en este estudio. Volúmenes ventriculares y
corte de 6 a 8 mm, un espacio intercorte de 0 a 2
diastólicos finales izquierdo y derecho, masa,
mm, y un ángulo de inclinación de 60 grados.
volumen sistólico y la fracción de eyección se
midió utilizando el software disponible
comercialmente (MASS; Medis, Leiden, Holanda),
isovolumétrica se determinó a partir de trazados de
como previamente fue descrito [1, 16] . Se tuvo
pulso de onda Doppler de las válvulas mitral y
cuidado de garantizar que las fronteras que
aórtica. El tiempo de relajación isovolumétrica, un
delimitan los ventrículos se elaboraran de manera
índice no invasivo de la relajación ventricular, se
consistentes en línea de base y los estudios de
calcula restando el tiempo de eyección y el tiempo
de contracción isovolumétrica del tiempo no
diastolico. La relación E/E ', un índice diastólico
que se correlaciona con la presión de la aurícula
izquierda, se mide como la relacion de la velocidad
diastólica pico precoz de onda de flujo (E) en el
Los ecocardiogramas se realizaron con una
trazado con pulso de onda Doppler de la válvula
máquina de ultrasonido Philips Sonos 7500 o 5500
mitral a la velocidad pico diastólica precoz (E ') en
(Philips Medical Systems, Andover, MA) y una
la muestra tisular Doppler a nivel de la válvula
sonda de transductor de tamaño apropiado. Debido
a que los pacientes con distrofia muscular tienen a
menudo pobres ventanas ecocardiográficas y quizá
Para los pacientes con ventanas acústicas
anomalías segmentales del movimiento de la pared,
adecuadas, trazados ecocardiográficos en dos
nosotros incluimos índices de la presión sistólica o
dimensiones guiados en modo M del ventrículo
de la función diastólica del ventrículo izquierdo,
izquierdo también se registraron, y la fracción de
que se ven menos afectadas por la presencia de
acortamiento se midió de acuerdo con las
anomalías segmentales del movimiento de la pared
y que pueden ser adquiridos aun cuando la calidad
de imágenes en dos dimensiones ecocardiográficas
es subóptima. Para cada paciente, por lo tanto, se
El promedio de las tres mediciones separadas se
trató de adquirir los trazos siguientes: flujo de la
utilizó para cada parámetro ecocardiográfico. Las
válvula mitral por pulsos de onda Doppler, flujo de
mediciones se llevaron a cabo por un único
salida de la válvula aórtica por pulsos de onda
observador experimentado mediante un paquete de
Doppler, y tejido de la válvula anular mitral por
software licenciado sin el conocimiento de los
Doppler. El índice de rendimiento miocárdico
resultados de otros estudios del paciente.
IRM =(tiempo de contracción isovolumetrica +
tiempo de relajacción isovolumetrica) / (tiempo de
Elcuestionario es un instrumento de ocho preguntas
diseñadas para cuantificar el estado de salud
general, así como los síntomas específicos (por
donde el tiempo de eyección se midió a partir del
ejemplo, disnea , ortopnea, palpitaciones)
trazado con pulsos de onda Doppler de la válvula
relacionados con la función cardiopulmonar.
aórtica. El numerador de la ecuación se calculó
restando el tiempo de eyección del tiempo' no
diastolico' (el intervalo de tiempo del trazado con
pulsos de onda Doppler de la válvula mitral entre el
Un examen t para datos apareados de estudiante se
cierre de la válvula mitral y la posterior apertura de
utilizó para comparar las variables continuas en el
la válvula mitral) [19]. La tasa media de aumento
momento inicial y después de 6 meses de terapia
de presión ventricular durante la contracción
con la dosis completa de carvedilol. Un examen de
isovolumétrica (media dP/dtic) [20], un índice de la
señales se utilizó para analizar los datos del
función ventricular sistólica que se aproxima y se
cuestionario. Examen exacto de Fisher se utilizó
correlaciona estrechamente con medidas invasivas
para analizar datos categóricos. Un valor de p
de pico de dP/dt, se calculó de la siguiente manera:
menor de 0,05 fue considerado significativo.
dp/dtic promedio = (presión sanguinea diastolico –
5) / (tiempo de contracción isovolumetrica),
donde la presión arterial braquial se determinó a
través de un dispositivo automático de la presión
Un total de 39 posibles sujetos con DMD o DMB
fueron identificados a partir de la revisión de los
Milwaukee, WI), y el tiempo de contracción
registros de los pacientes. De éstos, cinco
cumplieron uno o más de los criterios de exclusión,
decidió no aumentar la dosis de carvedilol más allá
11 se negaron a participar en el estudio, y 1 no
de 25 mg/día. Durante la fase de escalada de dosis,
pudo ser contactado. Los restantes 22 pacientes (17
con DMD y 5 con DMB) se inscribieron en el
temporalmente el tratamiento con IECA en cinco
estudio. Sus edades iban de 14 a 46 años (media,
pacientes. Sin embargo, durante la fase de
21,5 ± 8,4 años). Todos menos dos pacientes del
mantenimiento, fue posible restituir esta terapia en
estudio (ambos con DMB) fueron no ambulatorio.
los niveles antes del estudio para cuatro de estos
Cuatro pacientes se habían sometido a una
pacientes. Para el resto de los pacientes, la terapia
traqueostomía y requieren de apoyo ventilatorio
con IECA fue nuevamente dada a una dosis
mecánico crónico. Tres pacientes recibian
ligeramente por debajo de su nivel previo al
tratamiento facial o nasal de presión positiva
continua en la vía aérea. Diez pacientes (5 con
El carvedilol fue bien tolerado por todos los
inhibidores de la enzima convertidora de la
pacientes. Aunque hipotensión leve transitoria
angiotensina (IECA), 8 con digoxina, y 4 con
sistólica (nunca inferior a 75 mmHg) se observó
ocasionalmente durante el período de escalado de
dosis, ningún paciente experimentó síntomas de
Tolerancia al tratamiento con carvedilol
hipotensión durante el estudio, y se produjo
resolución espontánea en todos. Dos pacientes
Para 21 de los 22 pacientes fue posible aumentar la
fueron tratados con éxito por neumonía durante el
dosis del carvedilol a 50 mg/día durante la fase de
estudio. Ningunos otros eventos adversos graves
escalada de dosis y continuar con esta dosis los 6
fueron identificados, y ningún paciente requirió de
meses de terapia de mantenimiento. Para un
un aumento permanente de la terapia de oxígeno o
paciente caquéctico (que pesa menos de 35 kg), se
Tabla 2 Efecto del carvedilol en los índices de función ventricular izquierda
Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de seguimiento; n, el número de los pacientes que completaron los estudios previos y posteriores al tratamiento; LVEDV, volumen diastólico final del ventrículo izquierdo; LVESV, volumen sistólico final del ventrículo izquierdo; NS, no significativo; FE: fracción de eyección; VS, volumen sistólico; IRM, índice de rendimiento miocárdico; dP/dt, el cambio medio en la presión ventricular izquierda durante la contracción isovolumétrica; TRI, tiempo de relajación isovolumétrica; FA, fracción de acortamiento Efecto del carvedilol sobre la función cardíaca
mejora de la FEVI se debió a un aumento en el
volumen diastólico final del VI sin ningún cambio
De los 22 pacientes, 20 completaron con éxito los
concomitante en el volumen sistólico final del VI.
estudios pre-y post-tratamiento de RMC. Su línea
El volumen sistólico se incrementó 14%, pasando
de base derivada de RMC de una FEVI deprimida,
de 70 ± 18 a 80 ± 22 ml/latido (p < 0,0001), y la
con un promedio de 41% ± 8,3%. Además, la
frecuencia cardiaca en reposo se redujo de 90 ± 14
fracción de acortamiento previa al tratamiento y la
a 76 ± 26 latidos por minuto (BPM) (p < 0,0001).
media de la dP/dtic eran bajas, y el IRM fue
En consecuencia, la salida cardíaca (es decir, el
producto del volumen sistólico y la frecuencia
Después de 6 meses de terapia de mantenimiento,
El carvedilol también se asoció con mejora
estadísticamente significativa de la FEVI derivada
estadísticamente significativa la del IRM y la media
de la RMC (Tabla 2, fig. 1). En 14 pacientes, la
dP/dtic. Tambien se observó una tendencia hacia la
FEVI aumentó, y en 6 pacientes, se redujo. La
mejora de la fracción de acortamiento, la relación
E/E', y el tiempo de relajación isovolumétrica, pero
estos cambios no alcanzaron significación
Para los pacientes capaces de realizar la
espirometría, el carvedilol se asoció con pequeños
Una mejora de la FEVI se observó en los seis
descensos, estadísticamente insignificantes, en las
pacientes con una FEVI inicial inferior a 41%.
mediciones espirométricas (Tabla 4). Sin embargo,
Entre los 14 pacientes con FEVI superior al 41%, la
ningún paciente requirió de un aumento
respuesta a la terapia con carvedilol fue menos
permanente en el nivel de su soporte ventilatorio.
consistente (Fig. 1). Del mismo modo, todos los
pacientes con una media de dP/dt menor de 760
mmHg, un IRM superior a 0,61, o un "cociente
E’/E superior a 12 han experimentado una mejora
en estos parámetros después de la terapia con
Sobre el cuestionario después del tratamiento, los
pacientes reportaron menos palpitaciones después
del tratamiento con carvedilol. Ninguno de los
Tabla de análisis de contingencia (examen exacto
pacientes refirieron palpitaciones más frecuentes (p
de Fisher) mostró que los pacientes con una
<0,02). Del mismo modo, cinco pacientes tuvieron
fracción de eyección o una media de dP/dt debajo
menos dispnea en el cuestionario después del
de los valores antes mencionados tuvieron una
tratamiento de lo que había informado en el
respuesta significativamente superior al carvedilol
cuestionario pre-tratamiento, mientras que sólo un
que los pacientes con valores más altos (p < 0,05).
paciente refirió más dispnea. El resto de pacientes
informaron una cantidad similar de dispnea. Ocho
Los registros Holter de 24 h mostraron que el
sujetos sentían que su estado general de salud había
carvedilol causó que la frecuencia cardíaca
mejorado en el transcurso del estudio, mientras que
máxima, media y mínima de los pacientes bajara
12 consideró que no había cambiado, y 2
(Tabla 3). Dos pacientes tenían momentos de
consideraron que su salud se había deteriorado un
taquicardia ventricular no sostenida superior a 140
poco. Los cambios en estos dominios no alcanzó
latidos por minuto antes de la administración de
carvedilol. La taquicardia ventricular superior a 140
latidos por minuto no se ha observado después del
Tabla 3 Efecto del carvedilol en el ritmo cardiaco
Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de seguimiento; n, el número de pacientes que completaron los estudios previos y posteriores al tratamiento; Min, frecuencia cardíaca mínima de 24 horas de monitoreo Holter; Media, frecuencia cardíaca media de 24 - h de monitoreo Holter; Max, la frecuencia cardíaca máxima de 24 - h de monitoreo Holter; Reposo, frecuencia cardíaca en reposo en el momento de la resonancia magnética
Tabla 4 Efecto del carvedilol en mediciones
Fig. 1 Cambio en la fracción de eyección y la media dP/dtic
derivada de imagen de resonancia magnética después de 6
meses de tratamiento con la dosis completa de carvedilol. La
terapia con carvedilol se asoció con mejorías estadísticamente
significativas en los índices de función ventricular izquierda.
Los pacientes con disfunción más severa tuvieron la mejor
respuesta a la terapia con carvedilol. La respuesta de los
Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de
pacientes con grados leves de disfunción fue menos
seguimiento; n, el número de los pacientes que completaron los
consistente. La media dP/dt, significa la tasa media de aumento
estudios de pre-y post-tratamiento; CVF, capacidad vital
de presión ventricular durante la contracción isovolumétrica
forzada; NS, no significativo; VEF1, volumen espirado durante
Por otra parte, el tratamiento con carvedilol se
Antes de la iniciación del carvedilol, la FEVI y la
asoció con una tendencia hacia un tiempo de
fracción de acortamiento de los pacientes que
relajación isovolumétrica abreviado, a pesar de la
recibieron la terapia con IECA fueron más bajas
caída en el ritmo cardíaco. Esta observación
que la de los pacientes que no recibieron este
implica que el tratamiento con carvedilol puede
tratamiento (35,7 ± 8,3 vs 46,2 ± 3,9 y 0,24 ± 0,06
haber sido asociado con un aumento de la función
vs 0,16 ± 0,06, respectivamente; ambos p < 0,01).
diastólica del ventrículo izquierdo (así como la
Los pacientes tratados con IECA también tendían a
sistólica), un hallazgo consistente con estudios
ser mayores, y sus otros índices de función
previos que investigaron el efecto del carvedilol
ventricular tienden a ser peor, pero estas diferencias
sobre la función ventricular en pacientes con
no alcanzaron significación estadística. Los
cambios en los índices de función ventricular
después del inicio de carvedilol fueron similares
También es importante tener en cuenta que la CMD
entre los pacientes que recibieron y los que no
asociada a la DMD y la DMB es una enfermedad
recibieron la terapia con IECA. Del mismo modo,
implacable, progresiva [3, 9, 13]. En consecuencia,
el uso concomitante de digoxina no influyó en la
las modestas mejoras en la función ventricular
observada en este estudio después del tratamiento
con el carvedilol son notables dandolo en un
intervalo de más ocho meses separado de las
evaluaciones de referencia y después del
Este estudio demostró que la terapia con carvedilol
puede iniciarse de forma segura para los pacientes
Los pacientes con mayor disfunción severa del VI
con DMD y DMB, y parece ser bien tolerado. A
parecían tener mejor respuesta a la terapia con
pesar de que hipotensión leve fue vista de vez en
carvedilol. Todos los pacientes con una FEVI
cuando durante la fase de escalada de dosis del
menor del 41%, una media dP/dt de menos de 760
estudio, hipotensión sintomática nunca fue
mmHg, un IRM superior a 0,62, o una relacion
encontrada. Reducciones transitorias de la terapia
E’/E superior a 12 han experimentado una mejora
en estos parámetros después de la terapia con
restablecimiento de la terapia con IECA en los
carvedilol. Mejoras en los parámetros de función
niveles a antes del estudio fue posible para todos,
ventricular, no se observó consistentemente en los
excepto un paciente, que requirio una ligera
pacientes con grados leves de disfunción del
reducción. La ausencia de hipotensión ortostática (o
ventrículo izquierdo. Este hallazgo es similar a lo
cualquier otro síntoma significativo) probablemente
observado entre los pacientes con cardiomiopatía
dilatada secundaria a otras enfermedades [22].
escalonamiento de dosis progresivo utilizado para
este estudio, y al hecho de que todos los pacientes
El carvedilol también tuvo un efecto favorable
sobre problemas con el ritmo de los pacientes. La
taquicardia ventricular superior a 140 latidos por
La terapia con carvedilol también se asoció con una
minuto se observó en los estudios de monitoreo
mejoría moderada de la función ventricular.
Holter de 24 hr de dos pacientes antes del
Mejoras significativas se detectaron en la fracción
tratamiento con carvedilol, pero no fue visto en el
de eyección ventricular izquierda (secundaria a un
estudio de post-tratamiento de cualquier paciente.
aumento del volumen diastólico final en el
Efectos proarrítmicos no se detectaron en ninguno
ventrículo izquierdo, sin cambio en el volumen
sistólico final), la media dP/dtic, y IRM. Estos
cambios no fueron acompañados por un aumento
La terapia con carvedilol también se asoció con
significativo de la relación E/E' (de hecho, esta
mejoras significativas en los síntomas de los
proporción disminuyó ligeramente). Esta
pacientes de las palpitaciones. Creemos que este
observación sugiere que las mejoras en los índices
de función ventricular, no se asociaron con un
disminución de la frecuencia cardíaca/taquicardia
aumento de la presión de la aurícula izquierda. Por
sinusal asociada al tratamiento con carvedilol.
tanto, es poco probable que estos cambios son
Hubo una tendencia hacia la mejora en otros
atribuibles sólo al aumento de la precarga
dominios del cuestionario que no alcanzaron
secundaria a la bradicardia inducida por un beta-
significación estadística, y puede haber estado
relacionado con un efecto placebo más que el
bloqueadores. Además, la dosis de carvedilol
utilizada en su estudio (dosis media de 4 mg, rango
El tratamiento con carvedilol se asoció con un
de 3.125 a 6.25 mg) era muy inferior a la dosis
deterioro pequeño, estadísticamente insignificante
en las mediciones espirométricas. Ningún paciente
significativamente menor que el alcanzado por
requirió un aumento permanente en el nivel del
todos los pacientes en nuestro estudio ( todos
soporte ventilatorio, sin embargo, y no está claro si
menos un paciente recibió 25 mg dos veces al día).
el deterioro observado supera lo que se espera
Notablemente, los datos presentados recientemente
únicamente de la progresión de la distrofia
por Duboc et al. [4] demostro que los pacientes con
muscular de los pacientes durante los más de 8
DMD pueden beneficiarse de la implementación
meses que separaban a las dos evaluaciones de la
temprana de la terapia con IECA. Por tanto, parece
función pulmonar [14]. Por otra parte, la gran
posible que las mejoras detectadas en el estudio de
mayoría de los pacientes reportaron mejoría de los
Jefferies et al. [11] se debieron principalmente a la
síntomas o sin cambios de la dispnea después de la
terapia con IECA en lugar de la baja dosis de beta-
terapia con carvedilol, y todos menos dos pacientes
consideraban que su estado de salud general se
modificó o mejoró después de 6 meses de la dosis
Ninguno de los estudios anteriores de tratamiento
completa de tratamiento con carvedilol. Sin
cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia
espirométricos plantean inquietudes con respecto a
muscular proporcionan detalles acerca de la
un posible efecto deletéreo del carvedilol sobre la
tolerancia de los pacientes de la terapia con
función pulmonar de los pacientes e indica que es
carvedilol. Además, todos los estudios anteriores se
importante vigilar de cerca el estado de las vías
respiratorias de pacientes con DMD y DMB que
ecocardiográficas de la función ventricular [2, 8, 10
ecocardiográficos depende de ventanas acústicas,
Los estudios previos de terapia con carvedilol en
que a menudo son pobres en esta población de
pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a
pacientes como resultado de las deformidades de la
la distrofia muscular han sido bastante limitados.
pared torácica y el tamaño grande de los pacientes.
Kajimoto et al. [12] informó que la terapia con
Por otra parte, la ecocardiografía en dos
carvedilol se asoció con una mejoría pequeña pero
dimensiones y el modo M de cuantificación de
estadísticamente significativa en el acortamiento
tamaño y función ventricular se ven limitadas por
fraccional del ventrículo izquierdo de 13 pacientes
supuestos geométricos que son menos fiables en los
con cardiomiopatía dilatada secundaria a la
corazones remodelados. Los datos y conclusiones
distrofia muscular. En contraste, Saito et al. [21]
de los últimos estudios deben interpretarse con
encontró que la terapia con carvedilol no tuvo
ningún efecto sobre la función ventricular de los
ocho pacientes con cardiomiopatía dilatada
Para maximizar la calidad de los datos, en el
secundaria a DMD. Ishikawa et al. [10] trato 11
presente estudio se utilizó RMC para cuantificar el
pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a
tamaño y función ventricular debido a su
DMD, usando una combinación de IECA y beta
consistente calidad de imagen y evitando supuestos
bloqueador (pero no carvedilol) y se encontró una
geométricos. Especialmente para la evaluación
mejora en los índices ecocardiográficos de la
seriada de las cardiomiopatías, la RMC es el
función ventricular, los niveles hormonales,
método preferido de imagen clínica, debido a su
neuroendocrinos y los síntomas y signos de
excelente reproducibilidad entre estudios, que es
insuficiencia cardíaca . En ese estudio, no fue
superior a la ecocardiografía de dos dimensiones
posible diferenciar entre los efectos de los beta-
El estudio actual ha ampliado por lo tanto, nuestra
Del mismo modo, Jefferies et al. [11] encuentra
comprensión de la seguridad y la eficacia de la
ecocardiográma de la FEVI, IRM, y el índice de
cardiomiopatía dilatada secundaria a la DMD o
esfericidad después del tratamiento con un IECA
DMB. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se
solo (13 pacientes) o una combinación de IECA y
trataba de un pequeño estudio aleatorizado,
beta bloqueadores (18 pacientes). Sin embargo, sus
prospectivo, que se centró principalmente en los
datos no permiten la evaluación de los efectos
efectos a corto y medio plazo de este medicamento
sobre la función de los pacientes cardiovasculares y
dilated cardio-myopathy: a case report. J Cardiol 200
pulmonares. A pesar de que las mejoras en la
función ventricular documentadas en este estudio
Ishikawa K (1997) Cardiac involvement in
son alentadoras, los efectos a largo plazo de la
progressive mus-cular dystrophy of the Duchenne type. Jpn
terapia con carvedilol y su impacto en la
supervivencia de esta compleja población de
pacientes no fueron evaluados. Ciertamente, la
Cardioprotection for Duchenne’s muscular dystrophy. Am
importancia clínica de las modestas mejoras
documentada en este estudio aún no está claro.
Estudios adicionales son necesarios para la
Jefferies JL, Eidem BW, Belmont JW, Craigen WJ,
definición óptima de la función desempeñada por
Ware SM, Fernbach SD, Neish SR, O’Brian Smith E, Towbin JA (2005) Genetic predictors and remodeling of dilated
carvedilol en el tratamiento de pacientes con
cardiomyopathy in muscular dystrophy. Circulation 112:2799–
cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia
Kajimoto K, Ishigake K, Okumura K, Tomimatsu H,
Reconocimiento: Los autores agradecen la ayuda clínica
Nakazawa M, Saito K, Osawa M, Nakanishi T (2006) Beta-blocker therapy for cardiac dysfunction in patients with
experta de Elizabeth Brown, RN; Julianne Evangelista,
PNP; Shay Dillis, PNP; y Terry Saia, PNP. También
estamos en deuda con los pacientes que se ofrecieron
Kantor HL, Krishnan SC (1995) Cardiologic
voluntariamente a participar en el estudio. Este estudio
problems in patients with neurologic disease. Cardiol Clin
fue apoyado por una investigación iniciada por donación
de GlaxoSmithKline. Ningun otro conflicto de intereses
Kennedy JD, Staples A.J., Brooks PD, Parsons DW,
Sutherland AD, Martin AJ, Stern LM, Foster BK (1995) Effect of spinal surgery on lung function in Duchenne muscular
Alfakih K, Plein S, Thiele H, Jones T, Ridgway JP,
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA,
Sivananthan MU (2003) Normal human left and right
Foster E, Pelikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J,
ventricular dimensions for MRI as assessed by turbo gradient
Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, St John Sutton M,
echo and steady-state free precession imaging sequences. J
Stewart WJ (2005) Recommendations for chamber
quantification: a report from the American Society of
Echocardiography’s guidelines and stan-dards committee and
the chamber quantification writing group. J Am Soc
Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM, Shaddy RE,
Pahl E, Blume ED, Hallowell S, Addonizio L, Canter CE
(2001) Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: an intial
Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS,
multicenter experience. J Pediatr 138:511
Graham TP Jr (1999) Normal human right and left ventricular
mass, systolic function, and gender differences by cine
Cox GF, Kunkel LM (1997) Dystrophies and heart
magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Magn Reson 1:7–
Duboc D, Meune C, Lerebours G, Deveaux JY,
Ommen SR, Nishimura SA, Applerton CP, Miller
Vaksmann G, Becane HM (2005) Effect of peridopril on the
FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ (2000) Clinical utility of
onset and pro-gression of left ventricular dysfunction in
Doppler echo-cardiography and tissue Doppler imaging in the
Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 45:855–857
estimation of left ventricular filling pressures: a comparative
simultaneous Dopp-ler-catheterization study. Circulation
Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC,
Nicklas J, Lang C, Kubo SH, Rudin-Toretsky E, Salim Y
(1990) Compar-ison of neuroendocrine activation in patients
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum
with left ventricular dysfunction with and without congestive
H, Mohacsi P (2001) Effect of carvedilol on survival in severe
heart failure. Circulation 82:1724–1729
heart failure. N Engl J Med 344:1651–1658
Frishman WH (1998) Carvedilol N Engl J Med
Parthenakis FI, Kanakaraki MK, Kanoupakis EM,
Skalidis EI, Diakakis GF, Filippou OK, Vardas PE (2002)
Value of Doppler index combining systolic and diastolic
Grothues F, Smith GC, Moon JCC, Bellenger NG,
myocardial performance in predicting cardiopulmonary
Collins P, Klein HU, Pennell DJ (2002) Comparison of
exercise capacity in patients with congestive heart failure:
interstudy repro-ducibility of cardiovascular magnetic
effects of dobutamine. Chest 121:1935– 1941
resonance with two-dimensional echocardiography in normal
subjects and in patients with heart failure or left ventricular
Rhodes J, Udelson JE, Marx GR, Schmidt CH,
Konstam MA, Hijazi ZM, Bova SA, Fulton DR (1993) A new
noninvasive method for the estimation of peak dP/dt.
Hiramatsu S, Maekawa K, Hioka T: Female carrier
of Duchenne muscular dystrophy presenting with secondary
Saito T, Matsumura T, Miyai I, Nozaki S, Shinno S
(2001) Car-vedilol effectiveness for left ventricular-insufficient
Shaddy RE, Tani LY, Gidding SS, Pahl E, Orsmond
patients with Duchenne muscular dystrophy. Rinsho
GS, Gilbert EM, Lemes V (1999) Beta-blocker treatment of
dilated cardio-myopathy with congestive heart failure in
children: a multi-institutional experience. J Heart Lung
Schleman KA, Lindenfeld JA, Lowes BD, Bristow
MR, Ferguson D, Wolfel EE, Abraham WT, Zisman LS (2001)
Predicting response to carvedilol for the treatment of heart
Subclincial cardio-myopathy in Becker muscular dystrophy. Br
failure: a mul-tivariate retrospective analysis. J Card Fail 7:4–
Tei C (1995) New noninvasive index for combined
Shaddy RE, Curtin EL, Sower B, Tani LY, Burr J,
systolic and diastolic ventricular function. J Cardiol 26:135–
LaSalle B, Boucek MM, Mahoney L, Hsu DT, Pahl E, Burch
GH, Schlenker-Herceg R (2002) The pediatric randomized
carvedilol trial in children with chronic heart failure: rationale and design. Am Heart J, 144:383–389 Traducción al español: Ricardo Rojas Caballero [email protected] http://www.distrofia-mexico.org
OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES INNOVATION THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE - OMÉDIT - Fiche Bon Usage ___________________ Effets indesirables des morphiniques S omnolence et S édation Fréquentes en début de traitement, elles régressent en quelques jours Favorisées par le terrain (sujet âgé) et/ou l’association aux psychot
TABLE 371-14 profile makes it most appropriate for treatment-resistant cases. Risperidone , a benzisoxazolederivative, is more potent at 5HT than D re-ceptor sites, like clozapine, but it also exertssignificant ␣ antagonism, a property that maycontribute to its perceived ability to improvemood and increase motor activity. Risperidoneis not as effective as clozapine in treatment-resi
E/E', y el tiempo de relajación isovolumétrica, pero
estos cambios no alcanzaron significación
Para los pacientes capaces de realizar la
espirometría, el carvedilol se asoció con pequeños
Una mejora de la FEVI se observó en los seis
descensos, estadísticamente insignificantes, en las
pacientes con una FEVI inicial inferior a 41%.
mediciones espirométricas (Tabla 4). Sin embargo,
Entre los 14 pacientes con FEVI superior al 41%, la
ningún paciente requirió de un aumento
respuesta a la terapia con carvedilol fue menos
permanente en el nivel de su soporte ventilatorio.
consistente (Fig. 1). Del mismo modo, todos los
pacientes con una media de dP/dt menor de 760
mmHg, un IRM superior a 0,61, o un "cociente
E’/E superior a 12 han experimentado una mejora
en estos parámetros después de la terapia con
Sobre el cuestionario después del tratamiento, los
pacientes reportaron menos palpitaciones después
del tratamiento con carvedilol. Ninguno de los
Tabla de análisis de contingencia (examen exacto
pacientes refirieron palpitaciones más frecuentes (p
de Fisher) mostró que los pacientes con una
<0,02). Del mismo modo, cinco pacientes tuvieron
fracción de eyección o una media de dP/dt debajo
menos dispnea en el cuestionario después del
de los valores antes mencionados tuvieron una
tratamiento de lo que había informado en el
respuesta significativamente superior al carvedilol
cuestionario pre-tratamiento, mientras que sólo un
que los pacientes con valores más altos (p < 0,05).
paciente refirió más dispnea. El resto de pacientes
informaron una cantidad similar de dispnea. Ocho
Los registros Holter de 24 h mostraron que el
sujetos sentían que su estado general de salud había
carvedilol causó que la frecuencia cardíaca
mejorado en el transcurso del estudio, mientras que
máxima, media y mínima de los pacientes bajara
12 consideró que no había cambiado, y 2
(Tabla 3). Dos pacientes tenían momentos de
consideraron que su salud se había deteriorado un
taquicardia ventricular no sostenida superior a 140
poco. Los cambios en estos dominios no alcanzó
latidos por minuto antes de la administración de
carvedilol. La taquicardia ventricular superior a 140
latidos por minuto no se ha observado después del
Tabla 3 Efecto del carvedilol en el ritmo cardiaco
Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de seguimiento; n, el número de pacientes que completaron los estudios previos y posteriores al tratamiento; Min, frecuencia cardíaca mínima de 24 horas de monitoreo Holter; Media, frecuencia cardíaca media de 24 - h de monitoreo Holter; Max, la frecuencia cardíaca máxima de 24 - h de monitoreo Holter; Reposo, frecuencia cardíaca en reposo en el momento de la resonancia magnética
Tabla 4 Efecto del carvedilol en mediciones
Fig. 1 Cambio en la fracción de eyección y la media dP/dtic
derivada de imagen de resonancia magnética después de 6
meses de tratamiento con la dosis completa de carvedilol. La
terapia con carvedilol se asoció con mejorías estadísticamente
significativas en los índices de función ventricular izquierda.
Los pacientes con disfunción más severa tuvieron la mejor
respuesta a la terapia con carvedilol. La respuesta de los
Antes, antes de iniciar el carvedilol; Después, de 6 meses de
pacientes con grados leves de disfunción fue menos
seguimiento; n, el número de los pacientes que completaron los
consistente. La media dP/dt, significa la tasa media de aumento
estudios de pre-y post-tratamiento; CVF, capacidad vital
de presión ventricular durante la contracción isovolumétrica
forzada; NS, no significativo; VEF1, volumen espirado durante
Por otra parte, el tratamiento con carvedilol se
Antes de la iniciación del carvedilol, la FEVI y la
asoció con una tendencia hacia un tiempo de
fracción de acortamiento de los pacientes que
relajación isovolumétrica abreviado, a pesar de la
recibieron la terapia con IECA fueron más bajas
caída en el ritmo cardíaco. Esta observación
que la de los pacientes que no recibieron este
implica que el tratamiento con carvedilol puede
tratamiento (35,7 ± 8,3 vs 46,2 ± 3,9 y 0,24 ± 0,06
haber sido asociado con un aumento de la función
vs 0,16 ± 0,06, respectivamente; ambos p < 0,01).
diastólica del ventrículo izquierdo (así como la
Los pacientes tratados con IECA también tendían a
sistólica), un hallazgo consistente con estudios
ser mayores, y sus otros índices de función
previos que investigaron el efecto del carvedilol
ventricular tienden a ser peor, pero estas diferencias
sobre la función ventricular en pacientes con
no alcanzaron significación estadística. Los
cambios en los índices de función ventricular
después del inicio de carvedilol fueron similares
También es importante tener en cuenta que la CMD
entre los pacientes que recibieron y los que no
asociada a la DMD y la DMB es una enfermedad
recibieron la terapia con IECA. Del mismo modo,
implacable, progresiva [3, 9, 13]. En consecuencia,
el uso concomitante de digoxina no influyó en la
las modestas mejoras en la función ventricular
observada en este estudio después del tratamiento
con el carvedilol son notables dandolo en un
intervalo de más ocho meses separado de las
evaluaciones de referencia y después del
Este estudio demostró que la terapia con carvedilol
puede iniciarse de forma segura para los pacientes
Los pacientes con mayor disfunción severa del VI
con DMD y DMB, y parece ser bien tolerado. A
parecían tener mejor respuesta a la terapia con
pesar de que hipotensión leve fue vista de vez en
carvedilol. Todos los pacientes con una FEVI
cuando durante la fase de escalada de dosis del
menor del 41%, una media dP/dt de menos de 760
estudio, hipotensión sintomática nunca fue
mmHg, un IRM superior a 0,62, o una relacion
encontrada. Reducciones transitorias de la terapia
E’/E superior a 12 han experimentado una mejora
en estos parámetros después de la terapia con
restablecimiento de la terapia con IECA en los
carvedilol. Mejoras en los parámetros de función
niveles a antes del estudio fue posible para todos,
ventricular, no se observó consistentemente en los
excepto un paciente, que requirio una ligera
pacientes con grados leves de disfunción del
reducción. La ausencia de hipotensión ortostática (o
ventrículo izquierdo. Este hallazgo es similar a lo
cualquier otro síntoma significativo) probablemente
observado entre los pacientes con cardiomiopatía
dilatada secundaria a otras enfermedades [22].
escalonamiento de dosis progresivo utilizado para
este estudio, y al hecho de que todos los pacientes
El carvedilol también tuvo un efecto favorable
sobre problemas con el ritmo de los pacientes. La
taquicardia ventricular superior a 140 latidos por
La terapia con carvedilol también se asoció con una
minuto se observó en los estudios de monitoreo
mejoría moderada de la función ventricular.
Holter de 24 hr de dos pacientes antes del
Mejoras significativas se detectaron en la fracción
tratamiento con carvedilol, pero no fue visto en el
de eyección ventricular izquierda (secundaria a un
estudio de post-tratamiento de cualquier paciente.
aumento del volumen diastólico final en el
Efectos proarrítmicos no se detectaron en ninguno
ventrículo izquierdo, sin cambio en el volumen
sistólico final), la media dP/dtic, y IRM. Estos
cambios no fueron acompañados por un aumento
La terapia con carvedilol también se asoció con
significativo de la relación E/E' (de hecho, esta
mejoras significativas en los síntomas de los
proporción disminuyó ligeramente). Esta
pacientes de las palpitaciones. Creemos que este
observación sugiere que las mejoras en los índices
de función ventricular, no se asociaron con un
disminución de la frecuencia cardíaca/taquicardia
aumento de la presión de la aurícula izquierda. Por
sinusal asociada al tratamiento con carvedilol.
tanto, es poco probable que estos cambios son
Hubo una tendencia hacia la mejora en otros
atribuibles sólo al aumento de la precarga
dominios del cuestionario que no alcanzaron
secundaria a la bradicardia inducida por un beta-
significación estadística, y puede haber estado
relacionado con un efecto placebo más que el
bloqueadores. Además, la dosis de carvedilol
utilizada en su estudio (dosis media de 4 mg, rango
El tratamiento con carvedilol se asoció con un
de 3.125 a 6.25 mg) era muy inferior a la dosis
deterioro pequeño, estadísticamente insignificante
en las mediciones espirométricas. Ningún paciente
significativamente menor que el alcanzado por
requirió un aumento permanente en el nivel del
todos los pacientes en nuestro estudio ( todos
soporte ventilatorio, sin embargo, y no está claro si
menos un paciente recibió 25 mg dos veces al día).
el deterioro observado supera lo que se espera
Notablemente, los datos presentados recientemente
únicamente de la progresión de la distrofia
por Duboc et al. [4] demostro que los pacientes con
muscular de los pacientes durante los más de 8
DMD pueden beneficiarse de la implementación
meses que separaban a las dos evaluaciones de la
temprana de la terapia con IECA. Por tanto, parece
función pulmonar [14]. Por otra parte, la gran
posible que las mejoras detectadas en el estudio de
mayoría de los pacientes reportaron mejoría de los
Jefferies et al. [11] se debieron principalmente a la
síntomas o sin cambios de la dispnea después de la
terapia con IECA en lugar de la baja dosis de beta-
terapia con carvedilol, y todos menos dos pacientes
consideraban que su estado de salud general se
modificó o mejoró después de 6 meses de la dosis
Ninguno de los estudios anteriores de tratamiento
completa de tratamiento con carvedilol. Sin
cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia
espirométricos plantean inquietudes con respecto a
muscular proporcionan detalles acerca de la
un posible efecto deletéreo del carvedilol sobre la
tolerancia de los pacientes de la terapia con
función pulmonar de los pacientes e indica que es
carvedilol. Además, todos los estudios anteriores se
importante vigilar de cerca el estado de las vías
respiratorias de pacientes con DMD y DMB que
ecocardiográficas de la función ventricular [2, 8, 10
ecocardiográficos depende de ventanas acústicas,
Los estudios previos de terapia con carvedilol en
que a menudo son pobres en esta población de
pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a
pacientes como resultado de las deformidades de la
la distrofia muscular han sido bastante limitados.
pared torácica y el tamaño grande de los pacientes.
Kajimoto et al. [12] informó que la terapia con
Por otra parte, la ecocardiografía en dos
carvedilol se asoció con una mejoría pequeña pero
dimensiones y el modo M de cuantificación de
estadísticamente significativa en el acortamiento
tamaño y función ventricular se ven limitadas por
fraccional del ventrículo izquierdo de 13 pacientes
supuestos geométricos que son menos fiables en los
con cardiomiopatía dilatada secundaria a la
corazones remodelados. Los datos y conclusiones
distrofia muscular. En contraste, Saito et al. [21]
de los últimos estudios deben interpretarse con
encontró que la terapia con carvedilol no tuvo
ningún efecto sobre la función ventricular de los
ocho pacientes con cardiomiopatía dilatada
Para maximizar la calidad de los datos, en el
secundaria a DMD. Ishikawa et al. [10] trato 11
presente estudio se utilizó RMC para cuantificar el
pacientes con cardiomiopatía dilatada secundaria a
tamaño y función ventricular debido a su
DMD, usando una combinación de IECA y beta
consistente calidad de imagen y evitando supuestos
bloqueador (pero no carvedilol) y se encontró una
geométricos. Especialmente para la evaluación
mejora en los índices ecocardiográficos de la
seriada de las cardiomiopatías, la RMC es el
función ventricular, los niveles hormonales,
método preferido de imagen clínica, debido a su
neuroendocrinos y los síntomas y signos de
excelente reproducibilidad entre estudios, que es
insuficiencia cardíaca . En ese estudio, no fue
superior a la ecocardiografía de dos dimensiones
posible diferenciar entre los efectos de los beta-
El estudio actual ha ampliado por lo tanto, nuestra
Del mismo modo, Jefferies et al. [11] encuentra
comprensión de la seguridad y la eficacia de la
ecocardiográma de la FEVI, IRM, y el índice de
cardiomiopatía dilatada secundaria a la DMD o
esfericidad después del tratamiento con un IECA
DMB. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que se
solo (13 pacientes) o una combinación de IECA y
trataba de un pequeño estudio aleatorizado,
beta bloqueadores (18 pacientes). Sin embargo, sus
prospectivo, que se centró principalmente en los
datos no permiten la evaluación de los efectos
efectos a corto y medio plazo de este medicamento
sobre la función de los pacientes cardiovasculares y
dilated cardio-myopathy: a case report. J Cardiol 200
pulmonares. A pesar de que las mejoras en la
función ventricular documentadas en este estudio
Ishikawa K (1997) Cardiac involvement in
son alentadoras, los efectos a largo plazo de la
progressive mus-cular dystrophy of the Duchenne type. Jpn
terapia con carvedilol y su impacto en la
supervivencia de esta compleja población de
pacientes no fueron evaluados. Ciertamente, la
Cardioprotection for Duchenne’s muscular dystrophy. Am
importancia clínica de las modestas mejoras
documentada en este estudio aún no está claro.
Estudios adicionales son necesarios para la
Jefferies JL, Eidem BW, Belmont JW, Craigen WJ,
definición óptima de la función desempeñada por
Ware SM, Fernbach SD, Neish SR, O’Brian Smith E, Towbin JA (2005) Genetic predictors and remodeling of dilated
carvedilol en el tratamiento de pacientes con
cardiomyopathy in muscular dystrophy. Circulation 112:2799–
cardiomiopatía dilatada secundaria a la distrofia
Kajimoto K, Ishigake K, Okumura K, Tomimatsu H,
Reconocimiento: Los autores agradecen la ayuda clínica
Nakazawa M, Saito K, Osawa M, Nakanishi T (2006) Beta-blocker therapy for cardiac dysfunction in patients with
experta de Elizabeth Brown, RN; Julianne Evangelista,
PNP; Shay Dillis, PNP; y Terry Saia, PNP. También
estamos en deuda con los pacientes que se ofrecieron
Kantor HL, Krishnan SC (1995) Cardiologic
voluntariamente a participar en el estudio. Este estudio
problems in patients with neurologic disease. Cardiol Clin
fue apoyado por una investigación iniciada por donación
de GlaxoSmithKline. Ningun otro conflicto de intereses
Kennedy JD, Staples A.J., Brooks PD, Parsons DW,
Sutherland AD, Martin AJ, Stern LM, Foster BK (1995) Effect of spinal surgery on lung function in Duchenne muscular
Alfakih K, Plein S, Thiele H, Jones T, Ridgway JP,
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA,
Sivananthan MU (2003) Normal human left and right
Foster E, Pelikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J,
ventricular dimensions for MRI as assessed by turbo gradient
Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, St John Sutton M,
echo and steady-state free precession imaging sequences. J
Stewart WJ (2005) Recommendations for chamber
quantification: a report from the American Society of
Echocardiography’s guidelines and stan-dards committee and
the chamber quantification writing group. J Am Soc
Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM, Shaddy RE,
Pahl E, Blume ED, Hallowell S, Addonizio L, Canter CE
(2001) Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: an intial
Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS,
multicenter experience. J Pediatr 138:511
Graham TP Jr (1999) Normal human right and left ventricular
mass, systolic function, and gender differences by cine
Cox GF, Kunkel LM (1997) Dystrophies and heart
magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Magn Reson 1:7–
Duboc D, Meune C, Lerebours G, Deveaux JY,
Ommen SR, Nishimura SA, Applerton CP, Miller
Vaksmann G, Becane HM (2005) Effect of peridopril on the
FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ (2000) Clinical utility of
onset and pro-gression of left ventricular dysfunction in
Doppler echo-cardiography and tissue Doppler imaging in the
Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 45:855–857
estimation of left ventricular filling pressures: a comparative
simultaneous Dopp-ler-catheterization study. Circulation
Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC,
Nicklas J, Lang C, Kubo SH, Rudin-Toretsky E, Salim Y
(1990) Compar-ison of neuroendocrine activation in patients
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum
with left ventricular dysfunction with and without congestive
H, Mohacsi P (2001) Effect of carvedilol on survival in severe
heart failure. Circulation 82:1724–1729
heart failure. N Engl J Med 344:1651–1658
Frishman WH (1998) Carvedilol N Engl J Med
Parthenakis FI, Kanakaraki MK, Kanoupakis EM,
Skalidis EI, Diakakis GF, Filippou OK, Vardas PE (2002)
Value of Doppler index combining systolic and diastolic
Grothues F, Smith GC, Moon JCC, Bellenger NG,
myocardial performance in predicting cardiopulmonary
Collins P, Klein HU, Pennell DJ (2002) Comparison of
exercise capacity in patients with congestive heart failure:
interstudy repro-ducibility of cardiovascular magnetic
effects of dobutamine. Chest 121:1935– 1941
resonance with two-dimensional echocardiography in normal
subjects and in patients with heart failure or left ventricular
Rhodes J, Udelson JE, Marx GR, Schmidt CH,
Konstam MA, Hijazi ZM, Bova SA, Fulton DR (1993) A new
noninvasive method for the estimation of peak dP/dt.
Hiramatsu S, Maekawa K, Hioka T: Female carrier
of Duchenne muscular dystrophy presenting with secondary
Saito T, Matsumura T, Miyai I, Nozaki S, Shinno S
(2001) Car-vedilol effectiveness for left ventricular-insufficient
Shaddy RE, Tani LY, Gidding SS, Pahl E, Orsmond
patients with Duchenne muscular dystrophy. Rinsho
GS, Gilbert EM, Lemes V (1999) Beta-blocker treatment of
dilated cardio-myopathy with congestive heart failure in
children: a multi-institutional experience. J Heart Lung
Schleman KA, Lindenfeld JA, Lowes BD, Bristow
MR, Ferguson D, Wolfel EE, Abraham WT, Zisman LS (2001)
Predicting response to carvedilol for the treatment of heart
Subclincial cardio-myopathy in Becker muscular dystrophy. Br
failure: a mul-tivariate retrospective analysis. J Card Fail 7:4–
Tei C (1995) New noninvasive index for combined
Shaddy RE, Curtin EL, Sower B, Tani LY, Burr J,
systolic and diastolic ventricular function. J Cardiol 26:135–
LaSalle B, Boucek MM, Mahoney L, Hsu DT, Pahl E, Burch
GH, Schlenker-Herceg R (2002) The pediatric randomized
carvedilol trial in children with chronic heart failure: rationale and design. Am Heart J, 144:383–389 Traducción al español: Ricardo Rojas Caballero [email protected] http://www.distrofia-mexico.org