Francymedia.tk

ANAMNESE – HOSPITALAR
GARANHUNS
ANAMNESE – HOSPITALAR
DIÁRIO DE CAMPO
RELATO DA VISITA E ANAMNESE – 24/10/2011
Visitamos o hospital [.] no dia […], e demos entrada no corredor de enfermarias da clínica médica [.]. A paciente não se encontrava no leito no momento em que chegamos, a mesma estava num jardim lateral ao corredor do hospital, […] avó, que é sua acompanhante. Fomos devidamente apresentados à paciente e à sua acompanhante [.] e demos início nesse momento ao procedimento O modelo de anamnese que utilizamos contém perguntas estruturadas, porém, fizemos adaptações ao longo da entrevista, pelo fato de algumas perguntas já terem sido respondidas no diálogo e também pela necessidade que tivemos de coletar mais alguns detalhes importantes ao processo. A entrevista foi realizada em um só momento por que o diálogo fluiu naturalmente, a paciente estava interessada em falar sobre o que sente e isso facilitou a entrevista. A estrutura das perguntas se deu da seguinte forma, cronologicamente: identificação, queixa principal, história da moléstia atual, antecedentes – história médica e psiquiátrica, antecedentes – história pessoal, história pré-natal / nascimento/ infância – desenvolvimento / adolescência / idade adulta, antecedentes – história familiar, personalidade pré-mórbida, exame psiquiátrico. ANAMNESE – HOSPITAL – 24/10/2011
Paciente da enfermaria de clínica médica, sente muitas dores abdominais, e faz uso de medicação controlada, conforme relatou-nos. A acompanhante da paciente, [.] acrescentou algumas informações em momentos da entrevista, a mesma é avó da paciente. I. IDENTIFICAÇÃO
– Nome: [.]
– Sexo: Feminino
– Idade: [.]
– Estado civil: Solteira
– Procedência: [.]
– Endereço: [.]
– Religião: [.]
– Profissão: [.]
* Utilizarei a letra “C” entre aspas para referir-me à paciente.
II. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
A paciente relata que não se lembra, logo depois fala sobre o que sentiu. Disse que sentiu dores na barriga, muito fortes. “Acordava de noite tendo pesadelos e sentia muitas dores na barriga”, disse ela. A mesma deu entrada no hospital de [.] e de lá foi encaminhada ao Hospital [.]. Recebeu os devidos cuidados nesta instituição e ficou internada, está há aproximadamente 3 III. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
A paciente relata que tinha pesadelos e estes eram sempre acompanhados de muitas dores abdominais, além das dores sentia também tremores, e era acometida de falta de memória. A partir daí foi levada ao hospital de [.] mas lá não souberam diagnosticá-la [.]. IV. ANTECEDENTES - HISTÓRIA MÉDICA E PSIQUIÁTRICA.
A paciente disse ser a primeira vez que passa por um tratamento médico. Sobre a ingestão de algum medicamento, disse que não se lembra, mas informou-nos que anteriormente fez um tratamento para um problema que surgiu em sua perna, no hospital de [.]. Nunca passou por cirurgia. Não sofreu nenhum acidente. Quando perguntada sobre o uso de medicação controlada, disse que não as ingere. A sua acompanhante disse que “C” utiliza dois remédios controlados, V. ANTECEDENTES - HISTÓRIA PESSOAL
A paciente nasceu em [.] e passou a maior parte de sua vida no sítio [.], “lá era bem movimentado, passava bastante carro, diferente de onde eu moro hoje, no [.], que é mais calmo, quase não passa nenhum carro.” Ela relata que sua infância foi boa, aproveitou bastante, brincou muito. A sua vida era simples, normal, criava galinhas. “C” concluiu o ensino médio no ano passado, 2010, mas não soube dizer ao certo, confundia as datas, disse-nos 2011, depois disse-nos 2009, sua avó retificou a informação e disse-nos que foi no ano passado que ela concluiu seus “C” tem vontade de fazer faculdade, mas está em dúvida de que curso escolher. Pensou em cursar Biologia mas não quer ser professora, se for cursar é para ser bióloga. Disse que o melhor, então, é cursar Psicologia, “tenho muita vontade de fazer Psicologia”, ela quer fazer o vestibular para esse curso. Mas também tem dúvidas em relação ao melhor curso, disse-nos que também pensou em cursar Letras porque escreve muitas poesias e gosta de leitura, sente-se mais próxima VI. HISTÓRIA PRÉ-NATAL/ NASCIMENTO/ INFÂNCIA – DESENVOLVIMENTO /
ADOLESCÊNCIA / IDADE ADULTA
A gestação de sua mãe foi estável, teve acompanhamento médico durante a gravidez, e o parto foi normal, realizado num hospital. “C” não sabe dizer qual era a sua cor ao nascer, “só sei que eu era bem gordinha”, disse ela. A sua acompanhante disse que “C” era bem rosada quando nasceu. Não necessitou de atendimento especial quando nasceu, não precisou ir para a encubadora.
Sobre o seu tempo de escola, quando criança, relatou-nos que foi bom, que aproveitou bastante, mas às vezes era chato, porque alguns dos colegas zombavam dela e ficavam rindo. Na adolescência, disse que também foi bom, mas quando tinha 15 anos era ás vezes desagradável, “porque as meninas começam a namorar, e as pessoas começam a zombar, fazer piadinhas de você”, Quando perguntamos se havia alguma acontecimento marcante de sua vida que quisesse compartilhar conosco, disse “agora no momento não tenho”. Sua acompanhante nos falou que quando “C” tinha dois anos passou por um momento muito difícil no hospital de [.], em que ficou repentinamente sem andar. Mas que foi fazendo tratamento e recuperou-se. VII. ANTECEDENTES - HISTÓRIA FAMILIAR
“C” mora com seus pais no sítio [.]. Sua mãe tem […] anos, é dona de casa e também trabalha na roça, quando seu esposo precisa de ajuda. Seu pai tem [.] anos, trabalha na roça, criando gado e fazendo cercados, de segunda à sábado, sai bem cedo de manhã e volta de tarde. Ela disse que sua relação com seus pais é ótima, gosta muito deles pois lhe dão todo o apoio que precisa, em todos os momentos. Gosta de ficar em casa com sua mãe pois elas conversam bastante, escutam música, divertem-se juntas, possuem uma relação bastante amigável, “falamos sobre coisas de mulher, sabe? Sobre moda, sobre coisas de mulher”, disse ela.
O irmão de “C” teve sintomas parecidos com os seus, sentia também muitas dores abdominais e passou por tratamento médico, descobriram que ele estava com verminose e virose. A mãe da paciente faz uso de medicamento controlado, ela ingere Haldol, Akineton e Neosina. A acompanhante da paciente disse que por conta do problema de sua filha, mãe de “C”, tem que acompanhar seus netos em tratamentos, “sempre sou eu que acompanho, porque a mãe dela não pode, por conta do problema que ela tem”.
VIII. PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA.
A paciente disse que antes de ser internada estava passando por uma depressão terrível, queria fazer mil coisas ao mesmo tempo, mas não conseguia fazer nada. “Quando estava no [.] queria ir pra [.], quando chegava em [.] me dava logo uma agonia e queria voltar pro sítio, eu não ficava quieta num canto. Sentia uma agonia, um incômodo”. “Eu perdi a vontade de viver”. A paciente disse que tinha muita vontade de chorar, de ficar só, de não sair do quarto, e que a indecisão do vestibular também a deixou mal, porque não sabia que curso escolher, sentiu-se confusa. Disse que se sentia triste e prejudicada por estar doente e internada, queria logo sair para que as coisas voltassem ao normal e ela pudesse voltar a estudar, IX. EXAME PSIQUIÁTRICO
Quando perguntamos se já havia se consultado com algum psiquiatra, ela disse que não se lembra, mas acha que nunca passou pelo psiquiatra. PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA
A paciente se mostrou confiante, ela e sua acompanhante foram muito receptivas. “C” não demonstrou resistência para realizarmos a entrevista, disse que gostou de conversar conosco e Eu me senti muito tranquila ao realizar a entrevista, fazer as perguntas e tomar nota. Senti empatia em relação à “C”, conversamos naturalmente, agi com neutralidade, tratei-a com muito respeito e fui reciprocamente tratada desta forma.

Source: http://francymedia.tk/portal-francymedia/francymedia_psicologia/francymedia_psicologia_arquivos/4-per/psicopatologia-fundamental-1/mat-francy/francymedia_psicologia_psicop_fund_i_anamnese.pdf