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Almeida JPM, Carnide C, Sousa R, Pereira-da-Silva D
Review Article/Artigo de Revisão
Pregnancy after breast cancer: dream or reality?
Gravidez após cancro da mama: sonho ou realidade?
Joana Palmira Martins Almeida*, Cátia Carnide*, Rita Sousa**, Daniel Pereira da Silva***
Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia, Coimbra, Portugal Abstract
Pregnancy after breast cancer is a relevant issue, since many breast cancer patients are young women in child- bearing age who have not yet completed their family planning, maintaining the desire to have children after the diagnosis and treatment of their oncologic disease. Nowadays, it is urgent to pay more attention to the speciic concerns and needs of these patients, including fertility and pregnancy issues. These young women should have active counseling about fertility when planning treatment so that fertility conservation measures can be This paper aims to make a bibliographic review, clarifying particular aspects of the counseling, planning and follow-up of young women who desire to experience pregnancy after breast cancer.
Keywords: breast cancer; pregnancy; fertility
INTRODUÇÃO
Antiteticamente, a problemática da gravidez após cancro da mama é mais recente, assumindo nos últimos anos valo- pesar de mais prevalente na mulher pós menopausa, o rização considerável face ao crescente protelar da gravidez cancro da mama constitui a neoplasia mais comum na mulher para idades superiores a 35 anos, em que a doença além de em idade reprodutiva.1 Com efeito, entre os novos casos diag- comprometer a vida, se torna uma ameaça para iniciar ou nosticados, cerca de 10 a 15% ocorrem abaixo dos 44 anos.2-4 completar família.8,9 Embora se assista a uma incidência relativamente es- Deste modo, assistimos a um aumento do número de tável da referida patologia oncológica nos últimos anos, jovens sobreviventes do seu cancro da mama que ainda veriica-se uma diminuição na mortalidade associada, fruto não viram cumprido o seu desejo de constituir família, provável de um diagnóstico mais precoce e de mais moder- mantendo aspirações reprodutivas.10 Torna-se cada vez nas e eicazes estratégias de tratamento.5-7 mais premente enfatizar aspectos especíicos e necessida- O cancro da mama associado à gravidez é tema clássi- des destas jovens pacientes, incluindo fertilidade e aspec- co amplamente discutido, com vastos estudos publicados. tos gravídicos.11-13 * Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia da Maternidade Bissaya Barreto, Coimbra ** Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia Acta Obstet Ginecol Port 2013;7(1):36-41
Embora a estimulação hormonal associada ao período lente a proferir que apenas as mulheres clinicamente bem gravídico fosse tradicionalmente associada a risco de recor- e sem recorrências ponderam e projectam uma gravidez, rência, estudos recentes14-16, vieram consensualmente real- enquanto mulheres com pior prognóstico são aconselhadas çar uma sobrevivência similar ou mesmo superior nas mu- a não engravidar, relectindo o problema da potencial se- lheres que conceberam após tratamento do seu cancro face a lecção dos grupos e surgindo, neste sentido, a necessidade mulheres o mesmo antecedente que não engravidaram.17-19 Perante a alteração de conceitos, exige-se ao clínico Associadamente, veriica-se uma diiculdade em esta- uma actualização no tema, dado o crescente número de ce- belecer factores biológicos e determinantes de risco, dados nários acima descritos com os quais vai ser na actualidade frequentemente omissos nas investigações. A própria deinição de gravidez varia nos diferentes Os autores, ao abordarem o tema, ambicionam um es- estudos, com alguns incluindo apenas as gestações que clarecimento do clínico de forma a capacitá-lo no aconse- atingem o termo e outros incluindo abortos espontâneos lhamento, planeamento e acompanhamento destas jovens.
Mantém-se deste modo a necessidade de estudos pros- ESCASSEZ DE INFORMAÇÃO E SUA
pectivos para responder as limitações descritas.
CONSEQUÊNCIA
AS TEORIAS
Ao longo dos tempos, a falta de informação face ao im- pacto da gravidez no curso da doença oncológica, o receio Em face de alguns casos de sucesso, foram surgindo teorias do efeito prognóstico negativo dos altos níveis de estrogé- a procurar sustentar o eventual papel protector da gravidez nios associados à gravidez e do eventual aumento do ris- co de recorrência pela estimulação hormonal, tornaram o A teoria endócrina encara a gravidez como potencial tra- clínico exageradamente conservador no incentivo de uma tamento no cancro da mama. Os altos níveis de estrogénios, gravidez em mulheres com esse antecedente, transmitindo progesterona e HCG característicos da gravidez promoveriam informações e adoptando condutas ocasionalmente menos a apoptose de células mamárias tumorais com positividade para receptores de estrogénio e progesterona.21 Paralelamente, é assumido e reconhecido como proble- Uma segunda teoria, a designada imunológica, estipula ma frequente o receio da própria mulher de recorrência ou que uma aloimunização protectora pode ocorrer durante a desenvolvimento de novo cancro com uma gravidez subse- gravidez, atribuindo-lhe um papel de vacinação tumoral.8,22 Neste sentido, células mamárias tumorais e células fetais po- Os dois aspectos descritos foram-se traduzindo ao lon- deriam ter antigénios comuns e durante a gravidez, com a go das décadas numa alta taxa de abortos induzidos neste passagem de células fetais para a circulação materna, esses cenário (20 a 45%) e reduzidas taxas de gravidez após can- antigénios poderiam ativar o sistema imune materno, elimi- nando as possíveis células tumorais metastáticas quiescentes, com diminuição do risco de recorrência e melhoria da sobre- ESTUDOS EFECTUADOS E SUAS LIMITAÇÕES
Vários estudos comparativos3,17,19 foram efectuados entre AS INEVITÁVEIS QUESTÕES
mulheres que engravidaram após o seu cancro da mama e aquelas que não conceberam, documentando que uma As mulheres jovens tratadas do seu cancro ambicionam res- gravidez subsequente ao tratamento do referido cancro não postas a questões às quais o clínico deve facultar o mais ade- quado esclarecimento. Exige-se um aconselhamento multi- Todavia, têm sido atribuídas algumas lacunas aos estu- disciplinar, tendo em linha de consideração as necessidades dos efectuados, sendo estas fundamentalmente de natureza globais da doente.9 Quais os efeitos da terapêutica do seu metodológica, podendo a baixa percentagem de gestações cancro na sua fertilidade?; que tratamentos existem para pre- descritas nas séries publicadas não representar toda a popu- servação da mesma?; qual o risco de recorrência da doença lação que engravida após a referida patologia. com uma gravidez subsequente?; qual o intervalo ideal entre A explicação pode em parte residir no chamado “efeito término do tratamento e concepção? São as mais frequentes e mãe saudável”18 ou auto-selecção de pacientes, o equiva- pertinentes dúvidas colocadas pela doente.
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FERTILIDADE APÓS TRATAMENTO
vação da mesma, que devem ser facultadas e conveniente- O recurso a quimioterapia e tratamentos endócrinos teve A ponderação de recurso a técnicas de preservação da um aumento considerável na última década, com impacto fertilidade e qual a melhor estratégia a adoptar depende positivo na sobrevivência, mas com implicações relativa- de variados fatores, como a idade da paciente, o tipo de mente previsíveis na fertilidade, embora a taxa de infer- tratamento adjuvante, o tempo prévio da quimioterapia e tilidade após os regimes de quimioterapia mais recentes o intervalo considerado necessário até concepção pós qui- O efeito do tratamento sistémico a nível folicular pode A criopreservação de embriões constitui a opção mais traduzir-se por lesão temporária ou permanente, podendo bem estabelecida de preservação da fertilidade feminina.30,31 implicar menopausa precoce ou infertilidade.23 A criopreservação de córtex ovárico com autotrans- Os efeitos gonadotóxicos da radiação ionizante, qui- plantação posterior assume-se como estratégia alternativa, mioterapia e cirurgia estão intimamente relacionados com sendo um procedimento cirúrgico económico e fácil, não a idade da paciente, campos de tratamento, dose cumulati- exigindo estimulação ovárica. Apresenta, todavia, o risco va administrada e natureza de agentes usados, determinan- de perda folicular associada a um eventual período inicial do o grau de compromisso da reserva ovárica.24 Mulheres de isquémia e o risco potencial de reimplantação de células mais velhas têm maior incidência de falência ovárica com- malignas, caso haja micrometástases ováricas.30 pleta, possivelmente devido à limitada reserva folicular A criopreservação de ovócitos maduros após indução da ovulação e a criopreservação de ovócitos imaturos (ain- Estudos recentes avaliaram o impacto na fertilidade em da em período experimental) parecem associar-se a alta função de tipo de agente citotóxico usado.25 Agentes alquilantes como a ciclofosfamida apresentam Não existem evidências conclusivas do impacto do uso marcada gonadotoxicidade nas mulheres com menos de 40 de GnRH isoladamente para preservação da fertilidade du- anos, induzindo 18 a 61 % de amenorreia, com taxas de 30 rante os tratamentos de quimioterapia12 pelo benefício não a 60% para as antraciclinas. O recurso a taxanos parece ter comprovado de protecção ovárica4,32,33.
efeito mínimo a esse nível, mas a sua implicação é difícil A doação de ovócitos poderá ser uma alternativa face a fa- de avaliar, pela administração sequencial com ciclofosfa- lência ovárica prematura decorrente de tratamentos prévios.
A hormonoterapia tem menos impacto nos ciclos mens- ABORDAGEM DA INFERTILIDADE
truais24 e o tratamento locoregional com radioterapia na re- gião torácica apresenta uma interferência pouco provável A informação actual é escassa no que diz respeito à in- na fertilidade e nos resultados neonatais.26 luência da estimulação ovárica associada a técnicas de Torna-se importante referir que o retorno da menstru- procriação medicamente assistida no risco de recorrência, ação não é, no entanto, sinónimo de preservação da ferti- mantendo-se questões relativas à segurança da estimulação hormonal em pacientes com receptores estrogénicos posi- O conhecimento de previsíveis efeitos das várias tera- pias não deve levar a doente a descurar a adesão à terapêu- Um ciclo convencional de fertilização in vitro envol- tica, com o objectivo de reduzir o impacto na sua fertilida- ve níveis supraisiológicos de estradiol que podem ser 10 de e aumentar a probabilidade de conceber posteriormente. a 15 vezes superiores aos valores subjacentes a um ciclo Este aspecto deve ser discutido com a doente.
natural.34 Apesar de estudos recentes mostrarem seguran- ça no seu uso, trataram-se de grupos pequenos com curto A PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
Relativamente ao uso de gonadotroinas, tem lhes sido Tem-se assistido nos últimos anos a avanços no domínio da atribuído potenciais efeitos adversos em tumores com re- preservação da fertilidade, o que permite que mulheres tra- ceptores estrogénicos positivos, não havendo segurança no tadas do seu cancro concretizem aspirações reprodutivas. seu uso na estimulação ovárica controlada. Foram desen- Guidelines recentes da Sociedade Americana de On- volvidos regimes e protocolos de estimulação alternati- cologia enfatizam a importância do aconselhamento da vos com tamoxifeno, clomifeno, e inibidores da aromatase mulher relativamente a fertilidade, com opções de preser- aos quais tem sido atribuído um aumento da margem de Acta Obstet Ginecol Port 2013;7(1):36-41
segurança na indução da ovulação nestas doentes, sem re- A idade é factor relevante, na medida em que mulheres percussão no desenvolvimento ovocitário, embrionário ou jovens apresentam pior prognósticocomparadas com outras mais velhas, pré-menopáusicas, com cancro similar. Asso- O tamoxifeno, como parte da terapia adjuvante em tu- ciando taxas de sobrevivência menores, com taxas de recor- mores hormonodependentes e eicaz na quimioprevenção rência local e à distância mais elevadas, alguns estudos suge- do cancro da mama, provou ser eicaz, tal como o clomi- rem que na faixa etária abaixo dos 33 anos se deve protelar a feno, no tratamento de pacientes com infertilidade ano- gravidez num mínimo de 3 anos23 Em mulheres no estádio III vulatória.38 A exploração desta dupla acção como agente é recomendado esperar no mínimo 5 anos para tentar a gravi- antineoplásico e droga estimulante da ovulação, promoveu dez. Para doença no estádio IV (com sobrevivência inferior a o uso deste fármaco na indução da ovulação em pacientes 15%) a gravidez não deve ser considerada. Em mulheres com doença oncológica no estádio I e II com recorrências, parece Apesar da estimulação ovárica com tamoxifeno resultar consensual não contemplar gravidez pela intensidade do tra- num aumento dos níveis de estradiol, a sua acção passa pelo tamento requerido e prognóstico pobre.23,45 bloqueio dos efeitos de níveis supraisiológicos no tecido O conhecimento do status BRCA pode também inluen- mamário, inibindo o crescimento de tumores mamários pelo ciar a decisão relativa a gravidez.44 Em pacientes com mu- antagonismo competitivo do estrogénio no seu receptor.
tações BRCA1 e BRCA2 com antecedentes de cancro da Relativamente ao letrozole, inibidor da aromatase de 3ª mama, não existem estudos disponíveis relativamente ao geração, a possível vantagem na estimulação ovárica reside efeito de uma eventual gravidez no prognóstico da doença. num pico menor dos níveis de estradiol, comparativamente Nas pacientes portadoras de mutações BRCA1e BRCA2 a regimes de estimulação convencionais e com elevação sem história de cancro, a gravidez é globalmente assumida ligeira, face a ciclos não estimulados. 36 nte a regimes de como factor de risco para desenvolvimento de cancro da estimulação convencionais e com elevação ligeira, face a mama. Nas portadoras de BRCA1, os estudos apresentam resultados controversos, alguns sugerindo aumento de ris- co com a paridade46. Um estudo multicêntrico mais abran- INTERVALO ENTRE DOENÇA E CONCEPÇÃO
gente mostra uma redução de 38% do risco de cancro da A maioria dos estudos é consensual na recomendação de Nas pacientes portadoras de mutações BRCA2, o risco um intervalo de 2 anos entre o de terapia adjuvante e a con- de cancro da mama aumenta com a gravidez, com risco cepção, de forma a permitir que recorrências precoces se signiicativamente aumentado nos primeiros 2 anos após manifestem e evitar um estado gravídico durante o período gravidez.47 de maior risco de disseminação da doença.39-41 Paralela- mente, este intervalo parece ajudar na diferenciação entre A TERAPIA E RESULTADOS NEONATAIS
mulheres com maior probabilidade de sobrevivência a lon- go prazo daquelas com doença mais agressiva.
Mesmo com um período prolongado, após administração No entanto este intervalo não é ixo, dependendo de de citotóxicos ou agentes hormonais, perdura uma apreen- factores como a idade, fertilidade residual, tipo de tumor, são relativa a efeitos teratogénicos tardios desses tratamen- estádio, resposta ao tratamento, prognóstico, situação e tos. Todavia, até à actualidade, não existe evidência de que qualquer agente citotóxico usado prévio à gravidez tenha Para mulheres com história de cancro da mama em está- efeitos adversos no desenvolvimento fetal ou se associe dios precoces, a recomendação comum é de um período de 6 a qualquer risco suplementar à saúde física ou mental de meses a 2 anos de intervalo. 2 Em mulheres com estádios pre- neonatos.2,23,48,49 No entanto, gravidez após tratamento de coces, o prognóstico de uma gravidez subsequente parece ser cancro da mama parece estar associada a maior risco de similar a mulheres no mesmo estádio que não engravidam.23 Para evitar efeitos adversos das modalidades de trata- Em contextos de tratamento hormonal adjuvante ou mento adjuvantes na gravidez e no feto, é aconselhável um quimioterapia, pela potencial teratogenicidade retardada, é intervalo de 6 a 12 meses após tratamento completo para recomendado aguardar 12 meses para ser assegurada inte- planear a gravidez. A hormonoterapia requer geralmente gridade de células germinativas.
períodos de tratamento de 5 anos, durante os quais é desa- A radioterapia para cancro da mama parece não impli- car efeitos adversos na gravidez, não se veriicando aumen- Almeida JPM, Carnide C, Sousa R, Pereira-da-Silva D
to da taxa de prematuridade, baixo peso ou malformações, se um aconselhamento reprodutivo, tornando-se premente sendo contudo recomendável protelar a gravidez para 12 o princípio da multiplidisciplinaridade na adopção de con- meses após término do tratamento para reduzir o risco de dutas, com o indispensável envolvimento e participação da malformações e de cancro nos descendentes.44 Relativamente ao risco de cancro da mama nos descen- O aconselhamento plurifacetado, englobando Cirurgião dentes destas mulheres, é sabido que uma história familiar de mamário, Oncologista médico, Ginecologista/Obstetra e cancro da mama é classicamente considerado factor de risco Psicólogo, deve basear-se numa abordagem personalizada, major para doença, sobretudo se a mãe é portadora de muta- tendo em linha de consideração o tipo de cancro da mulher, ção BRCA e a doença na família ocorre em idades jovens.51 sua resposta ao tratamento e prognóstico individual, sem- pre no sentido de optimização de decisão clínicas. AMAMENTAÇÃO
A mulher tratada do seu cancro deve ser informada de que, apesar de limitações inerentes aos estudos efectuados A lactação retarda a ovulação, diminui o número de ciclos até ao momento actual, a gravidez parece ser segura, sendo ovulatórios, reduz o nível de estrogéneos e carcinogénios improvável que tenha efeito adverso no seu prognóstico, intra mamários e induz diferenciação protectora lóbulo- podendo ter eventual papel protector.
alveolar na glândula mamária.52 Paralelamente parece que E do sonho ou mito, a gravidez após cancro da mama, os níveis crescentes de prolactina associados à gravidez e passa a poder ser uma realidade.
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Source: http://www.fspog.com/fotos/editor2/2013-1artigo_de_revisao_2.pdf