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Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 729 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA.
MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU
CONTRACEPCIÓN DE BARRERA
La contracepción en los adolescentes tiene una doble vertiente fisiológica y de comportamiento.
Parece evidente que en el adolescente es esencialque el método anticonceptivo elegido le ofrezca una protección tanto frente a enfermedades de transmisión sexual (ETS) como frente a embarazosno deseados.
En este contexto los métodos de barrera, principalmente el preservativo masculino,cumplen esta doble función y están especialmenteindicados, tanto como método de elección en lasprimeras relaciones sexuales como si se usa comométodo de refuerzo (doble protección).
Los métodos de barrera se pueden clasificar en 1. De uso masculino: preservativo o condón.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 730 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA • Espermicidas (cremas, óvulos, espumas,.).
– Diafragmas vaginales.
– Capuchones cervicales.
– Preservativos femeninos.
capuchones cervicales ni esponjas vaginales yaque no se encuentran en el mercado español.
Durante muchos años se les ha considerado como métodos “menores” de contracepción pero
en la actualidad han vuelto a adquirir relevancia
por su papel en la prevención de ETS. El índice de
fallos en todos ellos es bastante elevado (alrededor
del 20%) para el conjunto de los métodos. La llave
de su uso es la motivación, que debe estar presente
en todas las relaciones sexuales. Cuando éstaexiste y, además, se siguen estrictamente lasindicaciones de uso, el índice de fallos es muchomás bajo.
PRESERVATIVO MASCULINO
Breve reseña histórica
masculino se remonta al año 1564 por el Dr.
Gabriel Phalope; se trata de una funda de tela delino impregnada de una solución antiséptica y quese usó como protección contra la sífilis. No fuehasta el siglo XVIII que tomó el nombre depreservativo y empezaron a usarse también comoanticonceptivos. Se prepararon a partir demembranas de animales: piel, vejiga o recto decerdo, ternero, oveja o cabra. Con el desarrollo delcaucho vulcanizado, por el inglés Hancock y elamericano Goodyear (1843-1844), se hizo posible Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 731 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU una producción industrializada con elconsiguiente abaratamiento del coste y de lacalidad. En el año 1930 la introducción del látexpermitió mejorar la comercialización y la fiabilidad del preservativo. No obstante, ha sido la aparición del SIDA a partir del año 1980 lo que hapermitido despertar el interés del preservativo aescala mundial, siendo en la actualidad uno de losmétodos más usados por los jóvenes.
Descripción
El preservativo masculino es una fina funda cilíndrica, cerrada por un extremo, de cauchovulcanizado, látex o poliuretano, de 50 a 80 micrasde grueso. El extremo cerrado tiene una parte quesobresale un poco destinada a servir de reservoriodel semen en el momento de la eyaculación. Elextremo abierto finaliza con un borde más gruesodestinado a mantener el preservativo en posición.
El aspecto del preservativo puede variar ya que el material usado puede ser opaco, transparente ode color y su textura lisa o finamente estriada.
Asimismo, se pueden encontrar preservativos condistintos aromas y no lubrificados o lubrificados(el producto lubrificante de éstos últimos suele serun espermicida). Los preservativos estánenrollados sobre ellos mismos y se vendenenvasados de forma individual de tal forma quesean fáciles de abrir y que en el momento de laapertura no se rasguen.
Ha sido descrito por la FDA hasta un 7% de casos de alergia al látex, por lo que se han ido • El Tactylon®, que es un polímero sintético empleado en los guantes quirúrgicoshipoalergénicos. Su vida media es más larga yno se deterioran fácilmente con el calor. Su usoparece dar la sensación del coito sinpreservativo.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 732 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA • El poliuretano es más resistente que el látex a la luz, al calor y a los lubrificantes, y permite unamayor sensibilidad en la relación.
• El elastómero termoplástico, que es una barrera mucho más eficaz frente a distintos tipos devirus.
Uso del preservativo en España
En España el preservativo empieza a ser un método muy usado entre los jóvenes y en generalen todos los tramos de edad, según la última encuesta Schering de anticoncepción en España de1999. El preservativo es el método más usado(21,9%) entre las mujeres en edad fértil (15-49años). Cuando se mira el grupo que usa métodosanticonceptivos, el preservativo representa el(40,3%), de todos los métodos, siendo el másusado seguido de la píldora anticonceptiva(30,4%). Entre los jóvenes su uso no ha aumentadorespecto a la misma encuesta realizada en el año1997 con lo que seguimos entre los países de bajouso del preservativo entre la población joven. Eluso en España del preservativo como doblemétodo de protección está aún poco extendido encomparación a los países del norte de Europa. Lasinstrucciones de uso quedan reflejadas en la tablanº 1.
Eficacia
Como contraceptivo su eficacia en muy variable según diversos autores ya que las tasas de eficaciavarían de 0,8 al 22% mujeres/año. En este métodose acepta que hay una gran diferencia entre laeficacia teórica y el uso típico: • Eficacia teórica: 0,5 a 2% de embarazos/100 • Uso típico: 8 a 14% según la población estudiada.
En general se acepta que es inferior al 5% Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 733 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU Tabla 1. Instrucciones de uso del preservativo
1. Usar el preservativo en todas las relaciones sexuales coitales.
2. Comprar los preservativos en farmacias o establecimientos garantizados.
3. Comprobar la integridad y la fecha de caducidad del preservativo antes de usarlo.
4. Abrir el envoltorio evitando el uso de un instrumento cortante que podría erosionar 5. Colocar el preservativo en el pene desde el inicio de la erección. El pequeño anillo en el que está enroscado se debe colocar hacia el exterior. El extremo del condón debepinzarse antes de desenrollarlo sobre el pene, para que quede un pequeño espaciolibre de aire.
6. Desenroscar completamente el preservativo hasta la base del pene, antes de la penetración. Si el preservativo no tiene reservorio en el extremo distal, dejar unpequeño espacio libre (1 a 2 cm) en el extremo del preservativo para que actúe dereservorio del semen.
7. Si es necesario, lubricar el preservativo. No usar vaselina o lubricantes a base de derivados del petróleo, aceite o grasa vegetal, ya que puede dañar el látex delpreservativo. Se han de usar solamente los geles a partir de agua o bien las cremasespermicidas. No usar la saliva, pues puede contener gérmenes responsables de ETS(HIV por ejemplo).
8. Si se rompe en el curso del coito, retirar inmediatamente el pene y reemplazar el preservativo. En estos casos puede ser necesario un método contraceptivo deurgencia (píldora del día siguiente).
9. Después de la eyaculación retirar el pene cuando está todavía en erección, manteniendo el borde del preservativo bien sujeto para evitar la salida de esperma oque el preservativo se pierda en la vagina.
10. Usar un nuevo preservativo en cada acto sexual. Tirar los preservativos después de su 11. No hay que poner un preservativo sobre otro para obtener una mayor seguridad, ya que el roce de un preservativo sobre otro conlleva un riesgo de rotura.
12. Los preservativos que no están íntegros, caducados, o pegados, no deben ser usados.
13. Guardar los preservativos en un lugar seco y fresco (no guardarlos mucho tiempo en la guantera, un bolsillo o un billetero).
Modificado del Population Report de 1987 en D. Serfaty, Contraception, Paris, 1998.
mujeres/año cuando se usa correctamente. Lastasas de eficacia se relacionan con la edad de losusuarios, con la frecuencia de uso y sobre todo conla calidad del uso. También es evidente que esimportante la calidad de fabricación. Cuando seasocian a espermicidas su eficacia aumenta. Losespermicidas pueden estar asociados al mismo Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 734 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA preservativo o puede añadirse en el momento delcoito tanto por el hombre como por la mujer.
La tasa de rotura del preservativo oscila entre el 0,5-3%. Siempre hay que avisar de esta posibilidady dar las instrucciones correctas: • Rotura antes de la eyaculación: cambiar el • Rotura después de la eyaculación: acudir a un centro de PF para la prescripción deanticoncepción postcoital de emergencia.
cumplimiento en el preservativo creo importanteresaltar que tanto la aceptación como el usohabitual y correcto son fundamentales para sueficacia. En el cumplimiento son fundamentaleslas actitudes ante este método, entre las quedestaca: • Dificultad de compra, a veces por vergüenza de • Miedo a la disminución del placer sexual.
• Estigma asociado a los usuarios (sospecha de • Rapidez de retirada en vagina después del Ventajas e inconvenientes
inconvenientes del preservativo masculino comoanticonceptivo. La aceptación del preservativodepende de muchos factores siendo uno de ellos la indicación por parte de un profesional médico, yaque le da relevancia como método anticonceptivo.
Es también importante que las mujeres se familiaricen con el método y que lo incorporen aljuego sexual previo al coito a fin de que deje de serconsiderado como un obstáculo para el placersexual.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 735 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU Tabla 2. Ventajas e inconvenientes del preservativo
Ventajas
Inconvenientes
Puede alterar la espontaneidad del acto sexual.
Puede romperse o tener pequeños defectos.
Se deben guardar las precauciones de uso.
Tasa de fallo relativamente altas según el uso incluido el SIDA.
Protección frente al cáncer y displasiasdel cuello uterino.
La falta de motivación y la inconstancia Puede usarse durante la lactancia materna y A veces puede presentarse alergia al látex.
Mala reputación. Mucha gente los relacionacon relaciones sexuales inmorales,extramaritales o con prostitutas.
vergüenza de comprarlos, de pedirle a su pareja que los use, de ponérselos o quitárselos, o de tener que desecharlosdespués de usarlos.
Indicaciones
Las indicaciones del preservativo masculino 1. Deseo expreso de la pareja de usarlo como 2. Contactos sexuales ocasionales o imprevistos.
3. Contraindicación de otro método hormonal o 4. Refuerzo en casos de mal uso de píldoras.
5. Protección frente a ETS y especial del HIV.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 736 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA El papel del preservativo como protección frente a las displasias cervicales y al cáncer de cuello ha sido publicada por muchos autores concifras de riesgo relativo (RR) que van de 0,2 a 0,5según el tiempo de uso. Debemos tener siemprepresente esta importante reducción del RR frente alcáncer de cérvix en muchachas jóvenes que aún notienen una pareja definitiva.
PRESERVATIVO FEMENINO
El preservativo femenino tiene la ventaja de que puede ser controlado por la mujer tanto paraevitar el embarazo como las ETS. A diferencia delpreservativo masculino ofrece una protecciónvulvar adicional frente a condilomas acuminadosy úlceras sifílicas, siempre que se coloque antesdel contacto sexual.
Descripción y uso
Se trata de una holgada bolsa transparente y suave (de látex o de poliuretano), de unos 15 cm de largo por 7 de ancho, de paredes más gruesas engeneral que las del preservativo masculino. Encada extremo hay un anillo flexible. El anillo delextremo interior se dobla y se introduce en elfondo vaginal como un tampax o un diafragma; elanillo del extremo externo es mayor que el internoy queda cubriendo parcialmente la vulva. El anillointerno sirve para que el preservativo quede fijo enla vagina y para facilitar su inserción.
El modelo comercializado es de poliuretano y se llama Femidon®. El poliuretano tiene la ventaja frente al látex de que cubre mejor la vagina, noproduce alergia y es más impenetrable que ellátex.
El preservativo femenino está diseñado también para ser usado una sola vez. Al igual que elpreservativo masculino puede usarse en Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 737 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU combinación con otros métodos para facilitar unamejor protección.
Eficacia anticonceptiva
Distintos estudios hablan de tasas de fallo superiores al diafragma, pero inferiores a laesponja o al capuchón cervical. Se manejan cifrasque rondan el 21% de fallos durante el primer añode uso cuando se utiliza incorrectamente. Con suempleo correcto y constante, las tasas de embarazose sitúan entre el 3% y el 9%.
Cumplimiento del método
Las impresiones iniciales antes de utilizarlo son decisivas en cuanto a su aceptación. Está todavíaen estudio. Si pudieran presentarse problemascon este método al adoptar determinadas posturasdurante el coito, ya que algunas parejas hancomentado desplazamientos del preservativofemenino en coitos desde atrás o al retirar el penepara cambiar de postura.
MÉTODOS NATURALES - REGULACIÓN
NATURAL DE LA FERTILIDAD
CONCEPTO
La existencia de fases fértiles y estériles en el ciclo menstrual, hace posible el uso de losllamados métodos naturales de regulación de lafertilidad o planificación familiar natural (MNPF).
Los MNPF son por tanto, aquellos que se basan en la observación de las variaciones que fisiológica-mente, se producen durante el ciclo menstrual de lamujer con el fin de evitar o buscar un embarazo.
sexuales en los días del ciclo en los que laprobabilidad de gestación es muy baja, cuando se Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 738 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA trata de evitar un embarazo, o por el contrario enlos días en que esta probabilidad es máxima, si sedesea éste.
BASES FISIOLÓGICAS
1. La ovulación en los ciclos regulares, tiene lugar en un 98% de los casos en los días 14+/-2después de iniciada la menstruación.
fecundado (Ventana de Fertilización) durante unperíodo de 24 horas, aunque hay autores queafirman que este período es de 12 horasaproximadamente.
4. El espermatozoide conserva su capacidad Pero además los cambios hormonales que dan lugar a la ovulación, tienen una correlaciónclínica. Es decir, hay una serie de indicadores de lafertilidad que pueden ser fácilmente identificadospor la usuaria. Éstos son: Indicadores mayores
Cambios fisiológicos objetivables e incluso • Elevación de la temperatura basal después de la ovulación. Este síntoma que es objetivableclínicamente, está producido por el efectotermogénico de la progesterona, que eleva 5décimas de grado aproximadamente latemperatura basal y la mantiene elevada los 12-14 días de duración de la fase lutea.
• Modificaciones del moco cervical. Las Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 739 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU modificaciones del moco vienen determinadaspor los cambios hormonales del ciclo ovárico.
De tal manera que a medida que vanaumentando los niveles de estrógeno aumenta lacantidad y filancia del moco y tras la ovulación,la progesterona determina una disminución dela secreción cervical, que se hace turbia y espesa.
• Modificaciones en el cuello del útero. Éste se ablanda y dilata en el período inmediatamentepreovulatorio.
• Modificaciones en la citología vaginal. La actividad rítmica del ovario en la producción de estrógenosy progesterona, repercute en el tipo y característicasde las células exfoliadas de la mucosa vaginal. Estopermite diferenciar a través de la citología una seriede fases a lo largo del ciclo menstrual por lasdiferentes características morfológicas y de tinciónde las células exfoliadas.
Indicadores menores
Son cambios sintomáticos, conocidos como “síntomas de ovulación”, que pueden ir desde laevidencia muy notoria en algunas mujeres, hasta laausencia en otras. Son estos: • Dolor en hipogastrio. Dolor en el bajo vientre • Tensión mamaria, antes de la regla.
• Spotting mesocíclico. Sangrado mínimo que a • Cambios en el humor. Relacionados con un incremento en la irritabilidad e insomnio.
ADECUACIÓN EN LA ADOLESCENCIA
adolescente, todas las variantes fisiológicas antesdescritas tienen unas peculiaridades: Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 740 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA complejo proceso de maduración biológica ysocial.
2. Desde el punto de vista fisiológico, la ovulación en la adolescencia es muy irregular.
3. La conducta sexual de los adolescentes se • Por ser irregular, espontánea, monógama pero en serie (parejas de breve duración), etc.
• Por la ambigüedad de sentimientos ante un posible embarazo a veces buscadoinconscientemente para confirmar su feminidad,en el caso de las chicas.
En una consulta de asesoramiento a jóvenes o de PF, es conveniente dar a conocer los métodosnaturales, ya que con esto les vamos a facilitar unmejor conocimiento de su propio cuerpo, tantodesde el punto de vista anatómico comofisiológico. El aprendizaje de los métodosnaturales, puede tener un efecto positivo sobre lasexualidad y entendimiento en las relaciones deeste colectivo; si bien es necesario insistir en elgrado de disciplina y responsabilidad que exige suaplicación.
Los MNPF exigen constancia y observación de los períodos de abstinencia, por lo que los/asusuarios/as deben estar muy motivados. Por otrolado, son métodos de baja eficacia si no secombinan varios, y a los errores del método hayque sumar el alto porcentaje de errores del que losusa, generalmente por no respetar el período deabstinencia. Este margen de error aumentaconsiderablemente cuando el /la usuario/a es unadolescente.
La contracepción en la adolescencia debemos considerarla desde un doble aspecto preventivo: prevenir el riesgo de embarazos no deseados yprevenir el riesgo de ETS con el consiguiente Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:48 PM Page 741 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU riesgo de EIP (Enfermedad Inflamatoria Pelvica) einfertilidad que estas producen. La FIGO clasificalos métodos anticonceptivos para adolescentesen: La abstinencia periódica, en la que se basan los métodos naturales, se encuentra incluida en elgrupo de los menos aceptables. Esto es porqueentre las adolescentes, la ovulación es muyirregular y difícil de calcular con certeza, portanto, es una protección poco efectiva frente a unembarazo, y porque estos métodos no cubren losriesgos potenciales de las ETS, siendo estecolectivo el que presenta una mayor incidencia delas mismas (Rosenfeld diagnosticó VPH, Virus delPapiloma Humano, en un 38% de las adolescentessexualmente activas).
No obstante, debemos decir que estos métodos son de bajo coste, reversibles e inocuos (dejando en interrogante la inocuidad de la salud psíquicade la pareja) y aunque ningún método es perfectopara todo el mundo y éste en concreto es pocoaceptable para adolescentes, la elección dependede la situación personal, social, religiosa y edaddel/la usuario/a (figura nº 1).
CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS
NATURALES
Método del calendario
Este método comenzó a utilizarse en los años 30, a partir de los trabajos de Ogino en Japón yKnaus en Austria, quienes demostraron que laovulación se produce entre reglas y no durante las Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 742 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA Figura 1.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 743 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU mismas como se creyó desde Hipócrates.
Es la técnica mas antigua para determinar el período fértil del ciclo menstrual. Se basa en laidentificación de dicho período a partir de losregistros de los 12 meses anteriores, lo que permitecalcular el momento aproximado de la ovulación ya esto hay que añadir el tiempo de posiblesupervivencia de los espermatozoides.
Diversas fórmulas facilitan la aplicación práctica de esta información, una de las másempleadas es: • De los 12 ciclos precedentes (o de un mínimo de 8), se definen el más corto y el más largo.
• Restamos 19 al ciclo más corto y obtenemos el primer día del período potencialmente fértil.
• Restamos 10 al ciclo más largo y obtenemos el último día del período potencialmente fértil.
Así pues, una mujer cuyos períodos más corto y más largo de los últimos meses hayan variado tiene un período potencialmente fértil desde el día6 del ciclo hasta el vigesimotercero del mismo,días entre los que habría de observar abstinenciade relaciones sexuales.
Este método tiene un cierto valor entre las mujeres con ciclos regulares, dato importante yaque no suele ser el caso de las adolescentes, quecomo hemos dicho se caracterizan por tener ciclosirregulares. En este último caso los períodos deabstinencia deben ser prolongados, lo que haceque el método sea poco fiable y escasamenteaceptable.
La efectividad medida por el Índice de Pearl, según el metaanálisis realizado por Kambic en Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 744 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA 1996 es de 18,5 (el índice teórico sería de 3,3 y su eficacia práctica varía entre 5,9 a 47% según los estudios), siempre refiriéndonos a población en Método de la temperatura basal
Al igual que el método anterior pretende diferenciar los períodos de alta probabilidad de embarazo de los de baja probabilidad, pero esto lo hace a través de la temperatura corporal. Cuando se produce la ovulación y como consecuencia del efecto termogénico de la progesterona, aumenta la temperatura corporal aproximadamente 0,5°C, normalmente entre 24-48 horas post-ovulación.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 745 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU temperatura de un nivel bajo en la fase folicular auno alto en la fase lútea. Este aumento detemperatura indica que se ha producido laovulación, pero no es capaz de predecir cuando seproducirá ésta a priori. Por tanto, habría que evitarlos coitos entre el primer día del ciclo y el tercerdía consecutivo de temperatura elevada, momentoen que comenzaría la fase infertil.
• Utilizar un termómetro clínico, siempre el • Tomar la temperatura siempre en el mismo lugar: vagina o ano durante tres minutos.
• Realizar la medición en condiciones basales: En las fases finales de un sueño de 6-8 horas, a lamisma hora cada día y antes de realizarcualquier actividad.
• Anotar la temperatura en una gráfica especialmente diseñada y emplear una gráficapara cada ciclo menstrual.
• Anotar todas las circunstancias que puedan modificar la temperatura basal (TB), comoenfermedades, falta de sueño, comidas copiosas,alcohol, cambio de termómetro etc.
A pesar de todas estas consideraciones, la TB sólo asegura que se ha producido la ovulación enaproximadamente el 62% de los ciclos, y éstosiempre que los ciclos sean regulares, que no eshabitualmente el caso que nos ocupa. Ademásobliga a una gran autodisciplina y los períodos deabstinencia son largos restando por tanto esponta-neidad a las relaciones sexuales.
El IP, considerando solo coitos postovulatorios varía entre 0,3 y 6,6 según los distintos autores.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 746 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA Método del moco cervical
fisiológicos en sus características como respuesta alos niveles hormonales en las distintas fases delciclo. El matrimonio Australiano John y EvelingBilling utilizaron estos cambios para estimar elmomento aproximado de la ovulación al principiode la década de los 60, desde entonces este métodoha tenido mucho predicamento. Se basa en laabstinencia de relaciones sexuales coitales en losdías de moco.
Las variaciones que sufre el moco cervical • Menstruación. El moco cervical, si lo hay, puede quedar enmascarado por el sangrado menstrual.
• Días secos. Son los días que suceden a la menstruación, son días sin moco, con sensaciónde sequedad (días 5º a 8º del ciclo).
• Días de moco. Inicialmente el moco es viscoso y turbio, con poca capacidad de estiramiento.
Progresivamente (días 11º a 13º), el moco se hacemás claro y más fluido hasta alcanzar su mayorgrado de fluidez y de estiramiento (día 14º). Elúltimo día de moco, se conoce como día cúspideo pico. La ovulación suele ocurrir entre dos díasantes del día pico y el día inmediatamentesiguiente al mismo.
No deben mantenerse relaciones sexualescoitales desde que aparezca cualquier tipo democo hasta cuatro días después del día pico.
• Días post-pico. El moco comienza a ser escaso, viscoso y turbio hasta que progresivamenteaparece la sensación de sequedad por ausenciade moco (días 17º a 28º).
Estos cambios deben registrarse, la forma más Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 747 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU • Días de menstruación: color rojo – Secreción turbia y viscosa: f – Secreción clara y elástica: F – El último día F es el día cúspide o pico, que se – Los tres días siguientes se marcan con: 1, 2 y 3– Las relaciones se marcan con una R Al usar este método es más importante valorar la calidad del moco que la cantidad. Lascaracterísticas del moco no deben valorarse en losmomentos previos a la relación sexual ya que lassecreciones originadas por la excitación sexualpuede dificultar su interpretación. El fluidoseminal también puede enmascarar lascaracterísticas del moco.
Para el correcto empleo de este método es esencial que la mujer aprenda a identificar lascaracterísticas del moco cervical, vulvar o vaginal,que son igualmente representativos. Exige uncierto grado de cultura, conocimiento del cuerpo yun entrenamiento dirigido por monitores. Es aplicable a cualquier tipo de ciclo y lascaracterísticas del moco no se alteran por la fiebre,infecciones, etc., pero depende de la subjetividadde quien lo utiliza.
aprendizaje y la técnica no son correctos. El IPoscila entre 15,3 y 34,9% según los diferentesestudios.
El conocimiento de este método supone para el adolescente un mejor entendimiento de suanatomía y fisiología reproductiva, aunque nonecesariamente un uso correcto.
Método sintotérmico
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 748 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA durante los años 60, y busca determinar laovulación mediante la combinación de síntomas(SINTO) de ovulación antes descritos, (cambios delmoco, dolor abdominal, tensión mamaria, spottingmesocíclico, etc.) y de la temperatura basal(TÉRMICO).
Con la combinación de todos ellos, se puede conseguir una mayor eficacia anticonceptiva yuna reducción de los días de abstinencia. Dadoque el dolor abdominal y el spotting no se da entodas las mujeres, se basa principalmente en TB ycambios del moco cervical, de esta forma el primerdía del período fértil viene determinado: • Por la aparición de moco cervical.
• Por la duración del ciclo más corto menos 19.
El inicio de la fase estéril viene determinado • El tercer día tras el aumento de la temperatura • El cuarto día tras el último de moco filante.
Como podemos comprobar, este método exige un gran esfuerzo por parte de la mujer, en este casode la adolescente; y si bien se beneficia de unmenor período de abstinencia por la suma de lasventajas de los métodos anteriores, también suma sus inconvenientes. El IP varía entre 2,2-16,6.
Método de la lactancia y la amenorrea (MELA)
Este método supone la existencia de un parto, lo que en principio no es lo habitual en unaadolescente. A pesar de ello se promociona su usoen países en vías de desarrollo donde lasadolescentes son frecuentemente madres.
Aunque la amenorrea post-parto consecutiva a Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 749 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU la lactancia natural ha sido una forma natural delimitar los nacimientos desde la antigüedad, no hasido considerada como Método Natural de controlde fertilidad hasta 1988 en que sus normas fueronredactadas en el Consenso de Beleggio.
Se basa en el uso del período infertil que de forma natural tiene la mujer lactante, si la lactanciaes a demanda y con descansos nocturnos inferioresa 6 horas, de esta forma, puede proponerse estemétodo a la mujer por un tiempo máximo de 6meses, aún así, el riesgo de ovulación de esteperíodo es del 1 al 5% y éste aumenta al disminuirel número de tomas al día. Debe sustituirse porotro método si la mujer deja de amamantar deforma exclusiva, si sangra tras el día 56 post-partoo si el bebé tiene más de seis meses.
ovulaciones postparto, hacen que sea un métodopoco fiable, que de hecho suele usarse encombinación con otros.
Nuevas técnicas aplicadas a la planificación
familiar
La identificación de los períodos fértiles del ciclo genital femenino, pueden realizarse mejorcon la ayuda de nuevas técnicas de determinación hormonal. Los cambios en la concentración demetabolitos urinarios, tanto de los estrógenoscomo de la progesterona, pueden ser utilizadoscomo indicadores del período fértil.
glucurónido (E3G), principal metabolito urinariodel estradiol. El estradiol aumenta gradualmentedesde el inicio del ciclo y alcanza su pico 48 horasantes de la ovulación, un incremento en E3Gsostenido puede usarse para identificar el iniciodel período fértil. El incremento de LH es laprincipal causa de la ovulación inminente, éstatiene lugar entre24-36 horas tras el ascenso del LH. El metabolito Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 750 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA urinario de la progesterona, con mayor aplicación como indicador de la fertilidad es el 5-Beta- Pregnandiol-3-Alfa-Glucurónido (PG).
Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema indicador de la fertilidad (PERSONA),que consta de unas varillas de pruebas desechablesy un pequeño monitor que contiene un lectoróptico que determina los niveles de E3G y LH de lavarilla y un miniordenador con capacidad dealmacenar los datos e interpretar los resultados.
Mediante este sistema se obtiene una reducción delos días de abstinencia sexual.
La interpretación de los resultados se realiza a • Luz roja: período periovulatorio.
• Luz amarilla: el monitor no tiene suficiente información para saber el momento del ciclo. Lamujer necesita un test de orina, después de laprueba aparecerá la luz roja o verde.
La información varía de una mujer a otra y de un ciclo a otro, para permitir que el sistemapersonalize los datos son necesarias 16 medicionesel primer mes y 8 cada mes.
La eficacia anticonceptiva del nuevo método se ha establecido en un 94% con una tasa de fallosdel 6%. No se conoce su aceptación entre losjóvenes ya que no hay estúdios específicos enadolescentes, si se sabe que las usuarias de estemétodo lo encuentran muy satisfactorio aunquecomo el resto de los métodos de PlanificaciónFamiliar Naturales no protege frente a las ETS.
Cristalización de la saliva
Aunque la aplicación de este método es barato, sencillo y relativamente cómodo, no pasa de seruna anécdota como método anticonceptivo. No se Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 751 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU conoce ninguna evaluación rigurosa del mismo.
Exige la recogida de saliva en determinadas condiciones y momentos del día; se basa en lacapacidad de cristalización de la misma según lasvariaciones del 17-Beta-Estradiol. Son muchos losfactores que alteran las condiciones de la saliva ypor tanto falsean los resultados.
OTROS MÉTODOS
Hay otras formas de mantener relaciones que en algún caso pueden ser consideradas como métodoanticonceptivo, aunque no naturales ya que no sebasan en la observación de la abstinencia en pe-ríodos fértiles.
Coito interruptus
La gran difusión de este “método” hace que lo estudiemos en este capítulo, aunque no seaconsiderado como tal método anticonceptivo nipor los propios usuarios que se refieren a el cómo“tener cuidado”.
Denominado también onanismo, porque fue utilizado por Onan según refiere La Biblia, es unmétodo muy antiguo y consiste en eyacular fuerade la cavidad vaginal. Su efectividad depende desu buena realización, para lo que se requiereentrenamiento. Los fallos por preeyaculación oretiradas tardías hace que el IP esté entre 10-38%año/mujer.
En Andalucía un 11,4% de los adolescentes entre 15 y 21 años utilizan siempre este método,un 19% lo usan muchas veces y un 29,4% lo usanen algunas ocasiones.
Al considerar éste como método anticonceptivo que usan muchos jóvenes, es obligación deleducador hacer referencia a las consecuenciaspsicopatológicas que puede tener un mal Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 752 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA aprendizaje para la vida sexual futura de esteadolescente y dejar claro que las gotas de semendel preeyaculado también tienen espermatozoidesy por tanto son fecundantes.
Peeting o juego amoroso
Este método consiste en excluir el coito de las relaciones sexuales y va desde el beso a lamasturbación mutua. Estas prácticas forman partede la iniciación sexual de los adolescentes en surelación con el sexo opuesto.
Es misión del personal que está en contacto con los adolescentes, evitar la transmisión de unaimagen de la sexualidad limitada al coito, para daruna cierta importancia a otro tipo de prácticas quepueden ser alternativas y en algunos casos demenor riesgo en encuentros no planificados.
En las conclusiones presentadas, sobre el estudio: Sexualidad y Contracepción en la Adolescencia, porla Delegación de Salud de la Junta de Andalucía, laschicas (preferentemente de grupos liberales) valoranmuy positivamente estas prácticas porque dicenobtener a través de ellas una mayor gratificación,mientras que los chicos las consideran comogratificantes pero siempre previas al coito o comosustitutivas si no pueden realizar éste.
Método karreza o coitus reservatus
Este método descrito por antiguas sociedades como la china, consiste en una eyaculaciónretrograda voluntaria, lo que exige una grandisciplina mental y neurológica. Su uso es muylimitado a determinadas comunidades queinterpretan de manera fundamentelista suscreencias.
ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 753 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU El Dispositivo Intrauterino (DIU) no parece ser el método de primera elección en la adolescencia,pero en determinadas condiciones, puede haberadolescentes para las que constituya una buenaopción contraceptiva.
INTRODUCCIÓN
contemplarse de forma aislada, sinoconjuntamente con las peculiaridades de lapersona que lo va a utilizar. Desde el punto devista contraceptivo el DIU puede ser una buenaelección para cualquier mujer que no presenteninguna contraindicación. Sin embargo, lascaracterísticas propias de la adolescenciademandan un análisis más específico del DIUcomo método contraceptivo en este grupo.
Dispositivo Intrauterino (DIU) un métodoanticonceptivo no recomendable para lasadolescentes. Esta postura se fundamenta en quelas características de las adolescentes las hacenteóricamente más vulnerables a una Enfermedadde Transmisión Sexual (ETS) (Lidegaard, 1990), yen las características propias del método, que noofrece protección frente a una ETS. Lasconsecuencias de una ETS en una adolescente, conpotencial compromiso de su fertilidad futura, soncualitativamente más severas que en una mujeradulta que haya completado su deseo genésico.
Otro aspecto a considerar, no menos importante, esel hecho de que algunos autores hayan observadouna menor continuidad de uso del método ymayor tasa de extracciones debido a sus efectossecundarios más frecuentes, cuando lo usanmujeres nulíparas y de grupos de edades másjóvenes (Andersson et al., 1994).
En otros capítulos de este libro se han abordado otros métodos más adecuados para la mujer joven, Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 754 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA y en el presente capítulo sólo nos ocuparemos dela contracepción intrauterina en este colectivo.
CARACTERÍSTICAS DE LA ADOLESCENTE
POSIBLE CANDIDATA A DIU
Probablemente, la mujer joven que solicite un • Puede que tenga pareja estable, aunque no viva • Precisará protección frente a ETS, ante una eventual relación fuera de la pareja, por parte decualquiera de los dos miembros de la misma.
• Deseará un método de elevada eficacia y fácil • Deseará anticoncepción de larga duración, pero • Deseará un método que no sea caro (a ser posible, que esté cubierto por la SanidadPública).
• Pedirá que no afecte a su salud.
adolescente, hay que considerar de maneraponderada los posibles beneficios y riesgos de laanticoncepción intrauterina, después de habercontemplado la contracepción de barrera, lacontracepción hormonal y otras alternativas.
Analizaremos los diferentes tipos de DIUs, su mecanismo de acción, efectos secundarios másfrecuentes, y sus posibles complicaciones ymedidas de prevención. En la mujer joven, tieneespecial interés analizar el comportamiento de losDIUs en mujeres nulíparas, el riesgo deEnfermedad Pélvica Inflamatoria, riesgo deembarazo ectópico y la fertilidad futura.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 755 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU CARACTERÍSTICAS DE LOS DIUS
Tipos de DIUs actuales
Son todos medicados. En el pasado los DIUs DIUS de Cobre
• Los de la primera generación llevaban un filamento de Cobre con una superficie de 200 a250 mm2 de carga de Cobre: TCu-200, Multiload-250, Gravigard. Su efecto contraceptivo esmáximo durante 3 años.
• Los de la segunda generación, o de alta carga, llevan más filamento de cobre, manguitos y/o elagregado de un alma de plata al filamento decobre (indicando Ag en la denominación delDIU) o de oro (T de Oro-Gold) para disminuir elefecto de corrosión del cobre en la cavidaduterina. La superficie de cobre es > 300 mm2 ysu duración es superior a 5 años (para algunosmodelos). En nuestro medio disponemos de:Multiload 375 (Dueñas et al., 1996), Nova-T(Lete et al., 1998), Cicsa TCu340 (Mattos et al.,1997), GyneT 380 (Population Reports, 1995),Gynefix (Wildemeersch et al, 1997).
Tabla 1. Tasas de embarazo con diferentes modelos de DIUs por cien mujeres/año en
estudios con grupos de mujeres nulíparas, y multíparas
Tipo de DIU
nº de casos
Tasa de fallos
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 756 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA Varios de estos DIUs disponen de diversostamaños, para adecuarse a la histerometría.
DIUs liberadores de hormona
Sistema de Implante Intrauterino liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) MIRENA: consiste enuna estructura en forma de T (como la delconocido Nova T) impregnada de sulfato de barioque la hace radiopaca y que por ecografíaproporciona una típica imagen de “sombra”. Eldepósito de la rama vertical contiene una mezclade 52 mg de LNG y un copolímero dedimetilsiloxano-metilvinilsiloxano, cubierto poruna membrana de polidimetilsiloxano, que regulala liberación de LNG a razón de 20 mcg/24 h,durante 5 años (Adersson et al., 1994).
Mecanismo de acción
Desde los primeros dispositivos, se consideraba que el DIU producía una reacción local a cuerpoextraño en el endometrio, con liberación deleucocitos, prostaglandinas y enzimas,responsables de crear un medio que impedía laimplantación de un óvulo fecundado. Para losDIUs medicados actuales, y con las aportaciones Tabla 2. Motivos de discontinuidad de uso del DIU, o causas de extracción por 100
años/mujer, en mujeres nulíparas, y multíparas
Sangrado/
Motivo de extracción
Embarazo Expulsión
Caducidad
embarazo
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 757 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU realizadas por los avances tecnológicos, se hacomprobado que la fecundación de un óvulo enuna mujer portadora de un DIU medicado es muyinfrecuente, y que son otros los mecanismos quecontribuyen al efecto anticonceptivo de los DIUs(Ortiz, 1996). Los estudios también sugieren quelos DIUs de cobreinterfieren con la motilidad e integridadespermáticas. Los DIUs hormonales tambiéninterfieren la motilidad espermática mediante elespesamiento del moco. Hay evidencias de laexistencia de proteínas endometriales queespecíficamente impiden la fecundación(Mandelin et al., 1997) o que generan una funciónendometrial defectuosa (Seleem, 1996). Tanto elColegio Americano de Obstetricia y Ginecologíacomo la OMS afirman que los DIUs actúaninicialmente inhibiendo la fertilización ysecundariamente inhibiendo la implantación.
Eficacia anticonceptiva
El DIU es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces. Con la mayoría de los dispositivos,las tasas de embarazo accidental oscilan de 0,5 a 3por cada cien mujeres por año. Los más eficacesson los de alta carga (tabla nº 1).
Tasas de continuidad y efectos secundarios
Las tasas de continuidad del DIU entre las mujeres jóvenes y nulíparas son más bajas que Tabla 3. Características de la anticoncepción intrauterina
Ventajas
Inconvenientes
Inserción y extracción por profesionales Sangrado intermenstrual y aumento de regla Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 758 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA Tabla 4
Asesoramiento previo a la inserción
Información sobre: todos los métodos contraceptivos características de los DIUsmecanismo de acciónriesgos y efectos secundarios Compromiso de la joven para prevenir riesgo ETS y consultar ante anomalías Evaluación previa a la inserción de un DIU
• Anamnesis cuidadosa: descartar posibles factores de riesgo
• Exploración ginecológica, con citología
entre las mujeres multíparas y de más edad,fundamentalmente debido a las extracciones pordeseo de gestación, aunque también se deben engran parte a extracciones por efectos secundariosdel DIU. El problema más común y la razónmédica más frecuente para la extracción de losDIUs de cobre es el sangrado menstrual másabundante y/o el pequeño sangradointermenstrual. Entre las mujeres de menos de 25años portadoras de un SIU-LNG la causa deextracción es frecuente fue la amenorrea y/oalteraciones del patrón de sangrado menstrual.
Es importante la clase de orientación y apoyo que reciban las mujeres y la actitud de éstas haciael uso del DIU. Las mujeres que no quieren máshijos pueden tolerar mejor el sangrado abundanteo las pérdidas intermenstruales que las mujeresjóvenes, probablemente con otro estilo de vidaprofesional, social y sexual.
Ventajas y desventajas
La principal ventaja del DIU es su elevada
eficacia. Además se trata de un método de larga
duración, reversible e independiente del coito, que
no interfiere con el ciclo menstrual (los DIUs de
cobre), es de fácil cumplimiento y es relativamente
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 759 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU Tabla 5. Contraindicaciones de los DIUs
Absolutas (categorías 3-4 de la OMS)
Relativas (categorías 1-2 de la OMS)
Tamaño uterino o forma incompatiblecon uso efectivo del DIU (alternativa:DIUs no rígidos) riesgo de infección: corticosteroides, valvulopatía, o supresión inmunitaria(cobertura antibiótica profiláctica) especialmente en mujer nulípara, o de salpingectomia unilateral Como posibles desventajas, especialmente para • No ofrece protección frente a ETS.
• Precisa de la intervención del profesional • No apto para la primera relación sexual.
• Los DIUs de cobre frecuentemente aumentan la cantidad y duración de la regla y producenpequeños sangrados intermenstruales, quesuelen ser las causas más frecuentes dediscontinuidad del método. No aconsejablespara jóvenes con metrorragias juveniles, anemiapersistente o hipermenorreas.
El SIU-LNG ha sido utilizado con notable éxito para el tratamiento de las anemias secundarias a Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 760 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA sangrado menstrual excesivo (Andersson, 1994), ladismenorrea y el síndrome premenstrual.
EVALUACIÓN PREVIA A LA INSERCIÓN
DE UN DIU Y ASESORAMIENTO PREVIO
Antes de proceder a la inserción de un DIU en una mujer adolescente se debe haber informado detodas las opciones contraceptivas, de lascaracterísticas de los DIUs, su mecanismo deacción, sus posibles riesgos y efectos secundariosmás frecuentes.
Se debe conseguir su complicidad para el uso seguro del método, que implica: el compromisopara mantener relaciones sexuales con una solapareja, o utilizar protección de barrera si larelación se da fuera de la pareja; insistir en laimportancia de la fidelidad recíproca; acudir a laconsulta ante síntomas de alerta: cambios en elflujo, dolor, retraso menstrual (no habitual).
Se debe descartar la existencia de cualquier factor que contraindique el método (tabla nº 5).
La cuidadosa anamnesis resulta fundamental
para detectar factores que contraindiquen el usodel DIU o supongan un factor de riesgo para unacomplicación o efecto secundario con el DIU en lajoven. La exploración ginecológica debe irorientada a detectar posibles contraindicaciones:valorar la posibilidad de realizar cultivosespecíficos cuando la anamnesis sugiera riesgo deinfección, especialmente por Clamidia; valorar eltamaño de la cavidad uterina y la normalidad delos anejos; aprovechar para realizar citologíacervical (si no se ha realizado en el último año) etc.
Si se observa un cuello estrecho, tener prevista ladificultad para canalizar el orificio cervicalinterno.
INSERCIÓN DEL DIU
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 761 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU Debido a que la mujer joven probablemente será nulípara y/o nuligesta, es aconsejable elegircualquier día del sangrado menstrual paraproceder a la inserción del DIU. Tras la anamnesiscuidadosa y exploración ginecológica pertinente,se debe elegir el modelo de DIU que se consideremás adecuado a las características de la joven(historia menstrual, tamaño uterino.). Seprocederá a asepsia del cérvix, pinzamiento(opcional), histerometría (opcional) e inserción delDIU elegido según la técnica específica para cadamodelo: • Técnica de retirada: Multiload.
• Técnica de empuje y retirada: TCu-340, Mirena.
• Técnica de enclavamiento: Gynefix.
Observar en todo momento las normas de una técnica aséptica, para evitar el riesgo decontaminación durante la inserción. No se haobservado menor incidencia de infecciones tras laadministración profiláctica de Azitromicina, por loque no se recomienda el tratamiento antibiótico demanera rutinaria, tras la inserción del DIU (Walshet al., 1998). Sí que se aconseja realizar coberturaantibiótica en mujeres portadoras de unavalvulopatía, o ante riesgo de endocarditis (Nelson,1998).
Si se comprueba que resulta dificultosa la canalización del Orificio Cervical Interno (OCI), sepuede recurrir a la administración intravaginal de200µg de Misoprostol (1 comprimido de CytotecR) yreintentar la inserción 1-2 horas después. No olvidaradvertir de la posibilidad de experimentar dolorabdominal. También se puede intentar la anestesialocal con Lidocaina. Recordar estos recursos,especialmente si se procede a la inserción del DIUcomo Intercepción Postcoital (ver capítulo siguiente),en cualquier momento fuera del flujo menstrual.
inserción del DIU de manera suave y cuidadosa, Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 762 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA como siempre, para evitar complicacionesrelacionadas con la técnica de inserción(perforación parcial o total, infección, dolorintenso, etc), pero especialmente, para no dejaruna impresión traumática en la mujer joven.
La correcta posición del DIU en la cavidad uterina va a contribuir a la mejor tolerancia(continuidad de uso del método) y a la mayordificultad para el desplazamiento o expulsión delDIU, y secundariamente, a la mayor eficacia ofracaso del efecto anticonceptivo.
Recomendaciones posteriores
• Tras la inserción del DIU, es aconsejable evitar los baños de inmersión, tampones vaginales yrelaciones sexuales durante la semana siguiente.
• Recordar que puede experimentar aumento de la cantidad de regla y sangrado intermenstrual.
• Aconsejar no confiar en el DIU como método anticonceptivo hasta que no se haya
comprobado su correcta ubicación,
normalmente, después de la siguiente regla
(revisión post-inserción).
• Advertir a la mujer que acuda a la consulta antes
si percibe síntomas pseudogripales.
• Explicar también otras situaciones ante las que intermenstruales, especialmente tras unpequeño retraso, dolor pélvico, etc, (descartarembarazo, intra y extrauterino).
– Leucorrea.
– Dolor abdominal.
– Cambio de pareja.
– Retraso menstrual.
Diferentes autores recomiendan instruir a la mujer sobre la autoexploración para comprobar lapresencia de los hilos del DIU.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 763 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU En menstruaciones posteriores podrá utilizar Si se dispone de facilidades, hay profesionales que realizan control ecográfico de la posición delDIU en la visita de revisión después de la primeramenstruación tras la inserción. Se encuentraactualmente controvertido el concepto de DIUdescendido (Petta, 1996), pues hay autores que lorelacionan con aumento de los fallos de los DIUs(Anteby, 1993) mientras que otros no (Faundes,1997). Resulta útil para comprobar que el DIU estáen cavidad cuando no se observan los hilos através de OCE.
A partir de la revisión post-inserción, se debe COMPLICACIONES
Embarazo
Como se ha indicado más arriba, la posibilidad de embarazo en una mujer portadora de un DIU dealta carga de cobre o liberador de levonorgestrel esexcepcional. No obstante, es más frecuente entremujeres jóvenes (< 25 años), debido a su mayorfertilidad potencial. Por ello, se debe animar a lamujer joven portadora de un DIU a que anotecuidadosamente las fechas de regla, y también losdías de sangrado, para poder detectar cualquierretraso o alteración de su patrón menstrual normaly diagnosticar precozmente un posible embarazo.
Hay que tener en cuenta que si se produce unembarazo en una mujer portadora de un DIU,tiene un riesgo aumentado de que éste sea unembarazo extrauterino. El DIU protege delembarazo, y también del embarazo ectópico, perosi falla, y hay una gestación, ésta tiene másprobabilidades de ser ectópica (Xiong, 1995) quecuando se produce un embarazo sin DIU. Si sedescarta la implantación ectópica y se confirma lapresencia de embarazo intrauterino, se aconseja Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 764 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA intentar retirar el DIU, independientemente del deseo de la mujer respecto al futuro de su embarazo. Si desea continuar con el embarazo, y no hubiera sido posible retirar el DIU, se debe informar del aumento de riesgo de presentar un aborto del primer trimestre (entre un 48% y 75%) si permanece el DIU en cavidad. Cuando se expulsa el DIU o se extrae, el riesgo de aborto espontáneo del primer trimestre disminuye al 20%. Cuando se continúa el embarazo con el DIU in situ, también se ha descrito un aumento de cuatro veces del riesgo de parto pretérmino. No se malformaciones congénitas entre embarazos que continúan con el DIU en cavidad (Mishell Jr, Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 765 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
La controversia sobre la idoneidad del DIU en mujeres nulíparas y/o adolescentes reside en elposible riesgo de EIP asociada al DIU y elcompromiso de su fertilidad futura. Los estudiospublicados hasta principios de los 80 mostrabanque la EIP es más frecuente en usuarias de DIUnulíparas que en mujeres usuarias de otrosmétodos contraceptivos. No obstante, estudiosposteriores han concluido que el riesgo de EIP esmínimo para las mujeres que tienen bajo riesgo deETS, es decir, entre parejas con una relaciónmutuamente monógama. Mas aún, se halló que elriesgo de EIP era mayor en las tres semanassiguientes a la inserción. De acuerdo con la OMS,muchos estudios realizados en el pasado sobre-diagnosticaron EIP en usuarias de DIUs, ypresentaban problemas metodológicos respecto alos grupos comparativos (Wildemersch, 1997).
El diagnóstico de EIP precisa que se den al menos tres de los siguientes signos y síntomas enla mujer: dolor pélvico; dolor a la movilización delcuello uterino durante la exploración pélvica;dolor en anexos; fiebre superior a 38,2°C; secrecióncérvico-vaginal anormal; pérdida de sangreintermenstrual (Population Reports, 1995).
Expulsión
La consecuencia de la expulsión de un DIU no advertida por la usuaria es el embarazo noplanificado. Cuando se observa en el curso de unarevisión la ausencia de los hilos en el OCI, se debeconfirmar la expulsión del DIU o su emigración(tras perforación). La expulsión se diagnosticatras haber confirmado mediante ecografía, laausencia del DIU en el útero o fuera de él. Enocasiones, puede ser necesaria una radiografíasimple abdominal. Si la mujer está habituada arealizar la autoexploración de los hilos, puede serella la primera en detectar la ausencia de los Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 766 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA Perforación
Se produce la perforación parcial o completa de la pared uterina por un DIU en aproximadamente1/1.000-2.000 inserciones (ACOG, 1993).
Durante la inserción del DIU puede suceder la perforación del útero, también mientras se realizala histerometría. En el momento de percibir que seha perforado el útero se debe interrumpircualquier manipulación, y aconsejar coberturaantibiótica. Puede volverse a intentar la inserciónposteriormente (un mes), si no se ha producidoninguna complicación, que suele ser lo habitual.
Posteriormenete, cuando no se observan los hilos del DIU, hay que pensar primero en laposibilidad de que haya sido expulsado. Otrassituaciones frecuentes incluyen que el hilo hayaascendido y quedado dentro de la cavidad uterina,o que haya desaparecido como consecuencia de lamigración del DIU fuera del útero hacia la cavidadabdominal. El mecanismo probable de laperforación es que se haya producido de maneraparcial durante la inserción, y debido a lascontracciones uterinas, el DIU se haya vistopropulsado hacia la cavidad abdominal. Hay quesospechar este origen si la mujer notó dolor agudodurante la inserción o si ésta resultó especialmentedifícil. No obstante, la perforación uterina puedeser asintomática, y se han publicado numerososcasos con localizaciones muy diversas, endiferentes vísceras, del DIU emigrado. Tras eldiagnóstico de la ubicación del DIU, sueleplantearse su extracción quirúrgica.
Sangrado/dolor
Como se ha dicho más arriba, el sangrado y/o dolor son las causas más frecuentes dediscontinuidad de uso del DIU. Parece que el Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 767 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU mecanismo que explica a ambos, en ausencia depatología orgánica, se relaciona con la liberaciónde prostaglandinas. Además de explicarconvenientemente que se trata de un efectosecundario propio del mecanismo de acción delDIU, y de descartar otra patología, se puedenprescribir anti-inflamatorios no esteroideos(AINEs) y/o antifibrinolíticos.
Se han realizado numerosos estudios sobre la afectación de las reservas de hierro en mujeresportadoras de DIU. Recientemente, se ha publicadoun estudio que concluye que las mujeres de paísesdesarrollados toleran un aumento de pérdida desangre menstrual del 50% sin desarrollar anemiapor deficiencia de hierro. Los depósitos de hierrono se modificaron indicando un aumentoadaptativo adecuado de la absorción de hierrointestinal (Milson et al., 1995).
Actinomyces
Los Actinomyces son bacterias anaerobias, gram-positivas, que se detectan ocasionalmente enlas citologías cervicales de portadoras de DIU. Si sedetecta en una mujer asintomática que deseacontinuar usando el DIU, la ACOG recomiendatratar con antibiótico (ampicilina, 250 mg /6 horasdurante 14 días). No obstante, estudios masrecientes, en los que no se ha administradotratamiento a mujeres asintomáticas, y se ha dejadoel DIU in situ, no han demostrado mayor índice decomplicaciones. Si el DIU estuviera caducado, sepuede retirar e insertar otro DIU en el mismo acto.
Si la mujer presenta síntomas, se debe retirar elDIU y establecer tratamiento antibiótico adecuado,pues la actinomicosis pélvica es un cuadro muygrave.
EXTRACCIÓN DEL DIU
Se puede realizar en cualquier momento del Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 768 MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA ciclo en que la mujer manifieste su deseo, pero se debe tener en cuenta si deseaquedar embarazada o no, y si hay antecedente de una relación potencialmentefecundante próxima al momento de la extracción.
Si el hilo no es visible, se puede intentar alcanzarlo con una pinza de Kocher fina o recurrir al control ecográfico.
FERTILIDAD DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DEL DIU
Las tasas de embarazo en mujeres que han decidido quedar embarazadas tras elegir que se les extraiga el DIU son similares a las que han dejado de utilizarotros métodos contraceptivos. Tampoco se ha observado diferencias en el cursode los embarazos con mujeres que han dejado de utilizar otros métodos.
CONCLUSIONES
Ningún método anticonceptivo debe contemplarse de forma aislada, sino conjuntamente con las peculiaridades de la persona que lo va a utilizar. Desde
el punto de vista contraceptivo, el DIU puede ser una buena elección para
cualquier mujer que no presente ninguna contraindicación. El DIU no parece ser
el método de primera elección en la adolescencia, pero en determinadas
condiciones, puede haber adolescentes para las que constituya una buena opción
contraceptiva. Las principales ventajas del DIU son su elevada eficacia y fácil
cumplimiento, además de su larga duración, reversibilad e independencia del
coito. Sus principales desventajas, especialmente para la mujer joven, son la
falta de protección frente a ETS y que precisa de la intervención del profesional
médico que lo inserte y revise.
Antes de proceder a la inserción de un DIU en una mujer adolescente se debe haber informado de todas las opciones contraceptivas, de las características delos DIUs, su mecanismo de acción, sus posibles riesgos y efectos secundarios másfrecuentes.
Se debe conseguir su complicidad para el uso seguro del método. La
cuidadosa anamnesis resulta fundamental para detectar factores que
contraindiquen el uso del DIU o supongan un factor de riesgo para una
complicación o efecto secundario con el DIU en la joven.
Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:49 PM Page 769 ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU BIBLIOGRAFÍA
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