allogenen und autologen Stammzelltransplantationen
Pädiatrische Register für Stammzelltransplantationen
Informationen zur Benutzung des Formulars
Dieses Formular dient der Dokumentation von allogenen und autologen
Stammzelltransplantationen. Es ist so aufgebaut, daß es den Eingabemasken des
Promise Projektes des PRST weitestgehend entspricht. Solange Sie Ihre Daten nicht
direkt über den Promise Server des PRST eingeben wollen/können, bitten wir Sie, dieses
Wenn Sie z.B. eine Konditionierung mit mehreren Medikamenten dokumentieren
wollen, dann drucken Sie einfach die entsprechende Seite(n) mehrfach aus und senden
uns für jedes Medikament der Konditionierung einen Satz zurück. Sollten Sie eine Seite
des Formulars nicht benötigen, lassen Sie sie weg. Im Anhang finden Sie ein Beispiel,
aus welchen und wievielen Seiten eine Dokumentation bestehen kann.
Patienten-Untersuchung / Labor
Patienten-Untersuchung / Diagnose
Patienten-Untersuchung / Status
Patienten-Untersuchung / Chimärismus
Patient-Behandlung / Konditionierung
Patient-Behandlung / Transplantation
Patient-Behandlung / Zellsubstitution
Patient-Behandlung / Stammzell Gewinnung
Patient-Behandlung / GvHD Prophylaxe
Patient-Behandlung / akute/chronischeGvHD Behandlung 20 - 22 Patient-Behandlung / onkologische Behandlung
Patient-Behandlung / Zytokine/Immuntherapie
Patient-Ereignis / Rezidiv
Patient-Ereignis / Progression
Patient-Ereignis / Komplikation/Risiken
Patient-Ereignis / GvHD
Patient-Ereignis / Engraftment
Patient-Ereignis / Transplantationsversagen
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Frau Kirsten Bergmann
E-mail: [email protected] Internet http://prst.gpoh.de
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1. Patientendaten
Zentrum (CIC)UPNPID*Name (Initial)Vorname (Initial)GeburtsdatumGeschlecht
1.2 Rechtskräftige Zustimmung des Patienten.
1.3 Hinweise/Besonderheiten zum Patienten
*Informationen zur PID erhalten Sie unter "http://www.kinderkrebsinfo.de". Suchen Sie nach
dem Stichwort: "PID Server" oder Informieren Sie sich bei uns über die Generierung einer
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2. Spenderdaten
väterliches Genmütterliches Genunbekannt
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3. Spenderuntersuchung
HAV IgGHbsAgAnti HbcHBVHCVCMV IgGCMV IgMPP 65EBVHTLVIToxoplasma IgGHIV
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4. Patienten-Untersuchung/Labor
väterliches Genmütterliches Genunbekannt
HAV IgGHbsAgAnti HbcHBVHCVCMV IgGCMV IgMPP 65EBVHTLVIToxoplasma IgGHIV
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5. Patienten-Untersuchung / Diagnose
5.1 Klassifizierung (siehe Anhang Diagnose)
ErkrankungKlassifizierungUnterkategorie der Klassifizierungweitere Differenzierung
Erstbetreuende KlinikAufnahmedatum des Patienten im TPZWird der Patient einer Studie zugeordnet ja
ErstdiagnoseRezidivdiagnoseBegleitdiagnose
Ist diese Diagnose die Indikation für die
geplant ist, wie ist die Übereinstimmung
Nur bei Diagnose ALL ausfüllen:ALL ist kein Zweitmalignom
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5. Patienten-Untersuchung / Diagnose (Fortsetzung)
Knochenmark/Blutextramedullärbeidestrifft nicht zu
Leukozyten in 10E9/lbei Knochenmark Beteiligung, Blasten im
Knochenmark in %bei Blut Beteiligung, Blasten im
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5. Patienten-Untersuchung / Diagnose (Fortsetzung)
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6. Patienten-Untersuchung / Status (bitte mindestens 1 x vor und 1 x nach SZT ausfüllen)
CR kompletter ResponsePR partieller Responsein offener Erkrankungautologe Wiederherstellungunbekannt
Rezidivtransplantationsbedingtsekundäre Erkrankung / Infektionnicht aufgeführter Grundunbekannt
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6. Patienten-Untersuchung / Status (Fortsetzung)
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7. Patienten-Untersuchung / Chimärismus Tag +30 Bestimmung aus Tag +60 Bestimmung aus Tag +90 Bestimmung aus
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7. Patienten-Untersuchung / Chimärismus (Fortsetzung) Tag +180 Bestimmung aus Tag +365 Bestimmung aus
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8. Patienten-Behandlung / Konditionierung
erforderlich, Körperoberfläche ist optional
Zeiträume bitte angeben in "+/-" Notation angeben. Zum Beispiel "-3" für drei Tage vor der Transplantation.
Alle zeitliche Angaben in diesem Abschnitt beziehen sich auf den Abstand zur Transplantation (Tag 0). Bei der
Konditionierung sollte nur der Zeitraum von -14 bis +29 Tage dokumentiert werden.
8.2.1 TBI (Total Body Irradiation)Gesamtdosis in Gy (absolut)Beginn der TherapieEnde der TherapieFraktionen pro Tag
8.2.2 TNI (Total Nodal Irradiation)Gesamtdosis in Gy (absolut)Beginn der TherapieEnde der TherapieFraktionen pro Tag
8.2.3 TAI (Total Abdominal Irradiation)Gesamtdosis in Gy (absolut)Beginn der TherapieEnde der TherapieFraktionen pro Tag
8.2.4 ZNS BoostZNS Boost Gesamtdosis in Gy (absolut)Beginn der TherapieEnde der TherapieFraktionen pro Tag
8.2.5 Testes BoostTestes Boost Gesamtdosis in Gy (absolut)Beginn der TherapieEnde der TherapieFraktionen pro Tag
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8. Patienten-Behandlung / Konditionierung (Fortsetzung)
8.3 Konditionierung - Medikamentöse Therapie
Medikament (generisch)Medikament Handelsname / Firma
Zeiträume bitte angeben in "+/-" Notation angeben. Zum Beispiel "-3" für drei Tage vor der Transplantation.
Alle zeitliche Angaben in diesem Abschnitt beziehen sich auf den Abstand zur Transplantation (Tag 0). Bei der
Konditionierung sollte nur der Zeitraum von -14 bis +29 Tage dokumentiert werden.
Dosis in o.g. EinheitBeginn der DosierungEnde der Dosierung1. Anpassung der Dosis
Dosis in o.g. EinheitBeginn der DosierungEnde der Dosierung2. Anpassung der Dosis
Dosis in o.g. EinheitBeginn der DosierungEnde der Dosierung3. Anpassung der Dosis
Dosis in o.g. EinheitBeginn der DosierungEnde der Dosierung
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9. Patienten-Behandlung / Transplantation
Aus welcher Stammzell Gewinnung stammt das Transplantat
Aus welcher weiteren Stammzell Gewinnung stammt das Transplantat
Aus welcher weiteren Stammzell Gewinnung stammt das Transplantat
mononukleäre Zellen (10E8/kg)CD34+ (10E6/kg)CD3+ (10E4/kg)
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10. Behandlung - Zellsubstitution
Bitte tragen Sie hier die Nummer der Stammzell
Gewinnung ein (siehe Abschnitt "Stammzell
Gewinnung stammt das TransplantatAus welcher weiteren Stammzell
mononukleäre Zellen (10E8/kg)CD34+ (10E6/kg)CD3+ (10E4/kg)Dendritische Zellen (10E4/kg)Fibroblasten (10E4/kg)
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11. Patienten-Behandlung / Stammzell Gewinnung
diese Nummer wird bei der Transplantation und
der Zellsubstitution als Referenz benötigt
Stammzellen aus KnochenmarkStammzellen aus peripherem BlutStammzellen aus der Nabelschnur
unstimuliertnur mit Zytokinennur mit Chemotherapiemit Zytokinen und Chemotherapie
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12. Patienten-Behandlung / GvHD Prophylaxe
Dosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung mit dieser DosierungWurde die Dosierung angepaßt
Dosierung erhöhtDosierung vermindertspiegeladaptiertkeine Anpassung
falls spiegeladaptierte Anpassung, wie war der
angestrebte Spiegelfalls erhöhte oder verminderte Dosis, welche
neue DosierungEnde der Behandlung mit dieser Dosierung
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte oder verminderte Dosis, welche
neue DosierungEnde der Behandlung mit dieser Dosierung
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte oder verminderte Dosis, welche
neue DosierungEnde der Behandlung mit dieser Dosierung
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte oder verminderte Dosis, welche
neue DosierungEnde der Behandlung mit dieser Dosierung
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12. Patienten-Behandlung / GvHD Prophylaxe (Fortsetzung)
12.4 GvHD Prophylaxe mit Monoklonale Antikörper
ProduktnameDosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung
ProduktnameDosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung
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13. Patienten-Behandlung / akute GvHD oder chronischer GvHD
Beginn der akuten/chronischen GvHD Behandlung
13.1 akute/chronische GvHD Behandlung mit CSA
Dosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung mit dieser DosierungWurde die Dosierung angepasst
Dosierung erhöhtDosierung vermindertspiegeladaptiertkeine Anpassung
falls spiegeladapierte Anpassung, wie war der
falls erhöhte/verminderte Dosis, welche neue
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte/verminderte Dosis, welche neue
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte/verminderte Dosis, welche neue
Dosierung erhöhtDosierung vermindertkeine Anpassung
falls erhöhte/verminderte Dosis, welche neue
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13. Patienten-Behandlung / akute GvHD oder chronischer GvHD (Fortsetzung)
13.3 akute/chronische GvHD Behandlung mit Prograf
13.4 akute/chronische GvHD Behandlung mit Monoklonale Antikörper
ProduktnameDosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung
13.5 akute/chronische GvHD Behandlung mit MMF
13.6 akute/chronische GvHD Behandlung mit ALG/ATG
ProduktnameDosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung
13.7 akute/chronische GvHD Behandlung mit Photophorese
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13. Patienten-Behandlung / akute GvHD oder chronischer GvHD (Fortsetzung)
13.8 akute/chronische GvHD Behandlung mit Methylprednisolon
Initialdosis in mg/kg/TagHöchstdosis in mg/kg/TagEnde der Behandlung
13.9 akute/chronische GvHD Behandlung mit PUVa
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14. Behandlung - Onkologische Therapie nach KMT
Nach welcher StudieRisikoarmEnde der Onkologischen Therapie
Wo wurde bestrahltGesamtdosis in GyEnde der Bestrahlung
14.4 falls nicht gemäß Studie, Chemotherapie Substanz 1
14.5 falls nicht gemäß Studie, Chemotherapie Substanz 2
14.6 falls nicht gemäß Studie, Chemotherapie Substanz 3
14.7 falls nicht gemäß Studie, Chemotherapie Substanz 4
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15. Behandlung - Zytokine Therapie
Beginn der Zytokine/Immuntherapie Therapie
Generischer NameHandelsnameEinheitDosis (täglich) in o.g. EinheitEnde der Behandlung
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16. Patient-Ereignis 16.1 Patient-Ereignis / Rezidiv 16.2 Patient-Ereignis / Progression 16.3 Patient-Ereignis / Komplikation/Risiken
falls Toxizität, Bewertung gemäß WHO Skala
Diagnose, genaue Bezeichnung der Toxizität
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16. Patient-Ereignis (Fortsetzung) 16.4 Patient-Ereignis / GvHD
ja, akute GvHD eingetretenja, chronsiche GvHD eingetretennein, nicht eingetretenunbekannt
makulopapulöses Exantem <25% Körperoberflächemakulopapulöses Exantem 25-50 % Körperoberflächegeneralisierte ErythrodemieDesquanation und Blasenbildungohne Befundnicht untersucht
Bilirubin 2.0 - 3.0 mg/dlBilirubin 3.1 - 6.0 mg/dlBilirubin 6.1 - 15.0 mg/dlBilirubin > 15.0 mg/dlohne Befundnicht untersucht
Durchfall > 30 ml/kg/TagDurchfall > 60 ml/kg/TagDurchfall > 90 ml/kg/Tagzusaätzlich starke Bauchscmerzen oder Ileusohne Befundnicht untersucht
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16. Patient-Ereignis (Fortsetzung) 16.5 Patient-Ereignis / Engraftment
16.5.1 Engraftment Leukozyten>1x10E9/L
16.5.2 Engraftment Neutrophile>0.5x10E9/L
16.5.3 Engraftment Thrombozyten>20x10E9/L
16.5.4.Engraftment Thrombozyten>50x10E9/L
16.6 Ereignis - Transplantationsversagen
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16. Patient-Ereignis (Fortsetzung) 16.6 Patient-Ereignis / ohne Befund
kein Rezidivkeine Progressionkeine Komplikationkeine GvHDkein Transplantationsversagen
*Hatten Sie zum dokumentierten Zeitpunkt keinen Hinweis auf z.B. Rezidiv, antworten
Sie in der entsprechenden Spalte mit Ja.
Leidet der Patient zum dokumentierten Zeitpunkt z.B. an einer Komplikation oder GvH,
die sich jedoch nicht verschlimmert hat, antworten Sie in der entsprechenden Spalte
mit "Nein" . Es sollte dann aber ein Ereignis GvHD bzw. Komplikation vorher angelegt
worden sein, indem Art und Schweregrad dokumentiert wurden.
Sollte sich z.B. eine GvH oder Komplikation verschlechtert haben, lassen Sie die
entsprechende Spalte frei und dokumentieren erneut das entsprechende Ereignis (z.B.
GvHD mit dem nun stärkeren Schweregrad).
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Anhang Diagnosen
6|Myelodysplatisches-Myeloproliferales Syndrom
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Anhang Diagnosen
3030|Extranodal marginal zone B-cell of MALT type
3040|Diffuse large B-cell (including mediastinal)
3041|Diffuse large B-cell - Centroblastic
3042|Diffuse large B-cell - Immunoblastic
3043|Diffuse large B-cell - Anaplastic large
3050|Burkitt lymphoma/Burkitt cell leukaemia & vari.
3060|Precursor B-cell lymphoblastic3070|Lymphoplasmcytic lymphoma including Waldenstrom
3080|Splenic marginal zone B-cell +/- villous lymph.
3090|Nodal marginal zone B-cell +/- monocytoid Bcell
3130|Anaplastic large cell (ALCL) T-& null-cell type
3131|Anaplastic large cell: primary cutaneous type
3132|Anaplastic large cell: primary systemic type
3180|Subcutaneous panniculitis-like T-cell
3190|Mycosis fungoides 3195|Sezary syndrome
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
5044|Mature teratocarcinoma 5045|Immature teratocarcinoma
5058|Localised non-small cell lung cancer
5059|Extensive non-small cell lung cancer
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
5097|Granulocytic sarcoma 5098|Wilms tumour
7005|Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (non cong.)7006|Amegakariocytic thrombocytopaenia
8010|SCID Severe combined immunedeficiency, unspec.
8013|Absence of T, normal B cell SCID JAK 3 def/y-cha
8014|Common immunedeficiency with Ig (Nezelof)
8017|Adenosine deaminase deficiency (SCID)
8018|Purine nucleoside phosphorylase deficiency PNP
8019|MHC class II/bare lymphoc./lack of HLA-antig xp
8031|Wiskott Aldrich syndrome (XL) 8032|Erythrophagocytic lympohystiocytosis/hemophagoc
8033|Interferon gamma receptor deficiency
8034|X-linked lymphoproliferative syndrome (Purtilo)
8037|Hyper IgM / Ig deficiency w. incrased IgM & IgD
8038|Comm. variable immunodeficiency (CID) unpsec.
8040|Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
8050|Abnormalities of phagocytosis, unspecified
8053|Kostmann syndrome - congenital neutropaenia
8054|Leukocyte adhesion deficiency (LAD)
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
9003|Platelet defects or Amegakaryocytes
10003|Arthritis 10004|Multiple sclerosis
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
600103|Primary thrombocytemia 600104|Hyper eosinophilic syndrome
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Anhang Diagnosen
3. Unterkategorie der Klassifizierung (Fortsetzung)
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
3. Unterkategorie der Klassifizierung (Fortsetzung)
900210|Mucopolysaccharidoses, unspecified
900211|Hurler syndrome / Type I H / alpha-L-iduronidase
900212|Scheie syndrome / Type I S / alpha-L-iduronidase
900213|Hurler/Scheie compound / Type I H/S
900214|Hunter syndrome / Type II / iduronate sulphatase
900216|Sanfilippo IIIB /N-acetyl-alpha-D-glucosaminidas900217|Sanfilippo IIIC / acetyl-CoA-glucosam-acetyltran
900218|Sanfilippo IIID /acetylglucosaminesulphatesulpha
900219|Morquio IVA /acetylgalactosamine-sulphate-sulpha
900221|Mucopolisaccharidoses / Type V / vacant
900222|Maroteaux-Lamy / Type VI / arylsulphatase B
900223|B-glucuronidase deficiency / Type VII / Sly
900231|Metachromatic leucodystrophy /cerebroside sulpha
900232|Multiple sulphatidosis / mucosulfatidosis / Aust
900234|GM1 gangliosidosis / beta-D-galactosidase
900235|GM2 gangliosidosis / Type 1 /Tay-Sachs
900236|GM3 gangliosidosis / Type 2 / Sandhoff
900237|Niemann-Pick / Type A & B / sphyngomyelinase
900238|Niemann-Pick / Types C, D & E / enzyme def unk
900239|Gaucher disease / Types I, II & III / glucocere900241|Krabbe disease / galactocerebrosidase
900251|Mucolipodoses I / sialidosis / acetyl-neuramini
900252|I cell disease / mucolipidosis II / acetyl-gluc
900253|Mucolipodosis III / pseudo Hurler polydystroph
900261|Aspartyl glucosaminuria / aspartyl glucosaminid
900263|N-acetyl-alpha-D-galactosaminase deficiency
900272|Lesch-Nyhan syndrome / HGPRT deficiency
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
3. Unterkategorie der Klassifizierung (Fortsetzung)
1000203|Microscopic polyarteritis nodosa
1000204|Churg-Strauss 1000205|Necrotising arteritis
1000303|Juvenile idiopathic arthritis: systemic
1000304|Juvenile idiopathic arthritis: polyarticular
1000403|Relapsing/remitting 1000477|other
1000601|Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
40010199|unbekannt40010201|keine weitere Differenzierung
60010120|RA with ring sideroblasts (RARS)
60010130|RA with excess of blasts (RAEB)
60010199|unknown60010210|Refractory anaemia (RA)
60010220|RA with ring sideroblasts (RARS)
60010230|RA with excess of blasts (RAEB)
60010320|RA with ring sideroblasts (RARS)
60010330|RA with excess of blasts (RAEB)
60010399|unknown60010410|Refractory anaemia (RA)
60010420|RA with ring sideroblasts (RARS)
60010430|RA with excess of blasts (RAEB)
60010520|RA with ring sideroblasts (RARS)
60010530|RA with excess of blasts (RAEB)
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Diagnosen
60030120|RA with ring sideroblasts (RARS)
60030130|RA with excess of blasts (RAEB)
60030199|unknown60030210|Refractory anaemia (RA)
60030220|RA with ring sideroblasts (RARS)
60030230|RA with excess of blasts (RAEB)
60030320|RA with ring sideroblasts (RARS)
60030330|RA with excess of blasts (RAEB)
60030420|RA with ring sideroblasts (RARS)
60030430|RA with excess of blasts (RAEB)
60030520|RA with ring sideroblasts (RARS)
60030530|RA with excess of blasts (RAEB)
60030577|other 60040110|Refractory anaemia (RA)
60040120|RA with ring sideroblasts (RARS)
60040130|RA with excess of blasts (RAEB)
60040220|RA with ring sideroblasts (RARS)
60040230|RA with excess of blasts (RAEB)
Fortsetzung auf der nächsten Seite.
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Anhang Beispiel einer Dokumentation
Das nachfolgende Modell soll zeigen, welche Formularseiten für einen Patienten benutzt werden können. Bei
diesem Patienten handelt es sich um ein einfaches Beispiel:
Spender #1 Untersuchung Tag -20Spender #2 Untersuchung Tag -20
”Hepatitis event” i Dansk Virologisk Selskab In vitro and in vivo studies of the molecular Dept. of Infectious Diseases and Clinical Hospital, Hvidovre and Faculty of Health Program organized by Dr. Allan Randrup Thomsen ”Hepatitis event”, Dansk Virologisk Selskab Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 Copenhagen S, IN VITRO AND IN VIVO STUDIES OF THE MOLECULAR VIROLOGY
ATTESTATION DE VENTE D’UN CHAT DE REPRODUCTION Contrat N° 2013.01 Conforme à la LOI n°2008-582 du 20 juin 2008 I / IDENTIFICATION DU CHAT PERSAN OBJET DE LA VENTE Le vendeur cède par la présente à l’acheteur : Un chat HEMY LOU née le 04/11/2012 Sexe : Femelle Couleur de robe : Silver shaded Couleur des yeux: Verts De race : De type Persan Identification puce N°