No job name

NHG-Standaard Perifeer arterieelvaatlijden Huisarts Wet 2003;46(14): 848-58.
De standaard en vooral de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd tenopzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1990;33:440-6, en Geijer RMM, BurgersJS,Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaardenvoor de huisarts, deel 1. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999: 252-64).
Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ Belangrijkste wijzigingen
Het beleid bestaat uit looptraining en stop-pen met roken, en daarnaast uit aanpak van De richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van perifeer arterieel vaatlijden zijn in grote Bij perifeer arterieel vaatlijden worden trom- lijnen ongewijzigd, maar de controle en de behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten met perifeer arterieelvaatlijden zijn aangescherpt vanwege de relatietussen perifere atherosclerose en atheroscle-rose elders in het lichaam. Inmiddels is ook Inleiding
duidelijk dat bij patiënten met perifeer arterieelvaatlijden remming van de trombocytenaggre- De NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandelingvan patiënten met klachten van perifeer arterieelvaatlijden.
Kernboodschappen
Bij perifeer arterieel vaatlijden gaat het om mani- festaties van algemeen aanwezige atherosclerose in Perifeer arterieel vaatlijden komt voor met de arteriën distaal van de aortabifurcatie, dat wil of zonder typische klachten of symptomen.
zeggen het stroomgebied van de beide arteriae ilia- cae communes. Tot het klachtenpatroon van peri- feer arterieel vaatlijden behoort claudicatio inter- mittens, waarbij tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die na rust binnen bepaald. Bepaling van de enkel-armindex in 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt de huisartsenpraktijk heeft voordelen, maar na inspanning. Andere klachten, zoals koudegevoel veronderstelt afspraken binnen een groter en doofheid in het been, kunnen ook wijzen op pe- samenwerkingsverband van huisartsen.
Voor de morbiditeit en overleving zijn de De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan wor- manifestaties van atherosclerose elders in den gesteld door bepaling van de enkel-armindex: het lichaam van meer belang dan die in de de ratio van de met een dopplerapparaat gemeten systolische druk aan beide enkels (a. tibialis poste- Ter preventie van andere manifestaties van athero- rior, a. dorsalis pedis) en de conventioneel gemeten sclerose bij patiënten met perifeer arterieel vaatlij- systolische druk aan de arm (a. brachialis).
den wordt acetylsalicylzuur geadviseerd.
De prevalentie van (asymptomatisch) perifeer Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische arterieel vaatlijden in de open bevolking, gemeten aandoening, waarbij naast de huisarts verschillende met de enkel-armindex, neemt toe van 8% op 55- specialisten betrokken kunnen zijn, zodat samen- jarige leeftijd, tot 56% boven de leeftijd van 85 jaar.
werkingsafspraken van belang zijn. Onderdelen In de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie van pe- van de samenwerking zijn: diagnostiek, afstem- rifeer arterieel vaatlijden met klachten of sympto- ming van controles met indicaties voor terugver- men (claudicatio intermittens) tussen 2 en 7 per wijzing, behandeling van risicofactoren, aanpak 1000 patiënten. Het aantal nieuwe gevallen per jaar, van het stoppen met roken, looptraining en indica- bepaald met de enkel-armindex, is in de open be- volking ongeveer 10 per 1000 personen ouder dan40 jaar.1 De prevalentie en incidentie van perifeerarterieel vaatlijden is bij mannen en vrouwen vrij- Achtergronden
wel gelijk, maar mannen ontwikkelen wel eerderclaudicatioklachten.1 Eén op de drie personen met De enkel-armindex (gemeten in rust of na inspan- een verlaagde enkel-armindex heeft klachten. Pa- ning) geeft informatie over de arteriële circulatie in tiënten met perifeer arterieel vaatlijden met of zon- de onderste extremiteiten. Deze index is het quo- der klachten hebben een vergelijkbaar verhoogd tiënt van de bloeddruk die aan beide enkels met een risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire dopplerapparaat en aan de arm wordt gemeten. Bij aandoeningen. Bij patiënten met risicofactoren een goede arteriële beencirculatie is de enkel-arm- voor hart- en vaatziekten maar zonder klachten of symptomen van perifeer arterieel vaatlijden, kan de Een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 diagnose alleen worden gesteld door actieve opspo- wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlij- ring (meting van de enkel-armindex). Op dit mo- den beschouwd.4 Afhankelijk van de klachten en ment is het echter nog niet duidelijk bij welke pa- verschijnselen bij lichamelijk onderzoek worden bij tiëntengroepen opsporing en adequate behande- een enkel-armindex kleiner dan 0,9 vier stadia (vol- ling van cardiovasculaire risicofactoren (kosten)- effectief is, zodat hiervoor vooralsnog geen richtlij- Stadium 1: typische klachten van claudicatio inter- nen voor de huisartsenpraktijk gegeven kunnen worden. Deze asymptomatische patiënten worden Stadium 2: er zijn typische klachten van claudica- in deze standaard dan ook niet besproken.
tio intermittens. Deze klachten worden wisselend Adequate diagnostiek, behandeling en begelei- beschreven. De patiënt omschrijft de klacht als pijn, ding van patiënten met klachten van perifeer arte- soms als een moe en stijf gevoel of als krampen, rieel vaatlijden zijn enerzijds van belang om lokale meestal in de kuit. De klachten treden op bij lopen.
progressie van het vaatlijden in de benen tegen te De pijn is zelden hevig. Bij stilstaan verdwijnen de gaan en anderzijds om manifestaties van athero- klachten, maar ze komen terug als de patiënt verder sclerose elders in het lichaam te voorkomen.
loopt. Als de patiënt sneller loopt of een heuvel op Roken is de belangrijkste risicofactor voor het gaat, ontstaan de klachten eerder. De patiënt heeft ontstaan van perifeer arterieel vaatlijden. Andere geen klachten als hij zit of staat. Soms is er een een- risicofactoren zijn een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie Stadium 2a: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand > 100 meter.
cysteïnemie speelt een rol bij het ontstaan van peri- Stadium 2b: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand < 100 meter.
Stadium 3: er zijn ischemische klachten aan voet Anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig be- of been in rust en/of trofische stoornissen. Meestal paling van de enkel-armindex door of op initiatief is er sprake van hevige pijn, vooral in de voorvoet van de huisarts vormen de basis van de diagnose en aan de tenen. In het begin heeft de patiënt alleen perifeer arterieel vaatlijden. Bij de behandeling van ’s nachts last door het wegvallen van de orthostati- perifeer arterieel vaatlijden blijven stoppen met sche druk. Bij veel patiënten vermindert de pijn als roken en (gesuperviseerde) looptraining de belang- ze het been buiten het bed laten afhangen of als ze rijkste interventies die de huisarts kan adviseren.
even uit bed gaan. De meest voorkomende sympto- De medicamenteuze mogelijkheden zijn beperkt.
men zijn tekenen van een verminderde huidcircula-tie, zoals koude, dove voeten, nagelafwijkingen, verminderde haargroei op tenen en onderbenen en slecht genezende huidwondjes. Soms is de voet ookwat gezwollen en erythemateus.
De huisarts besteedt aandacht aan klachten, risico- Stadium 4: er zijn ulcera of er is dreigende necrose factoren voor hart- en vaatziekten en overige Van kritische ischemie is sprake bij stadium 3 en 4 – aard van de klacht: pijn en andere vervelende en als de met een dopplerapparaat gemeten systoli- sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen sche enkeldruk lager is dan 50 mmHg.
in het been van bil tot voet, die optreden bij in- De meeste patiënten met perifeer arterieel vaat- lijden die de huisarts bezoeken, verkeren in sta- dium 2. Het beloop hiervan is doorgaans weinig – maximale loopafstand (meer of minder dan 100 progressief, maar bij ongeveer 25% van de patiënten treedt binnen vijf jaar progressie naar stadium 3 of – duur van de klachten en snelheid van progressie; 4 op. Uiteindelijk ondergaat 1,5 tot 5% van de pa- – rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de tiënten een amputatie.6 Bij bevolkingsonderzoek patiënt opstaat of de benen laat hangen; waarin ook asymptomatische patiënten zijn opge- – afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, nomen, liggen deze cijfers lager: 5 tot 10% ontwik- kelt na verloop van tijd ernstige klachten en hier- – kwaliteit van leven: beperking van lichamelijke van ondergaat uiteindelijk een klein gedeelte een (waaronder ook seksuele) activiteit, werk of alle- Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden erva- ren vaak een mindere kwaliteit van leven doordat Risicofactoren voor hart- en vaatziekten: ze minder energie hebben, frequenter pijn hebben en in hun mobiliteit beperkt zijn. Deze patiënten – hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van personen zonder perifeer – bekende hypertensie, hypercholesterolemie, dia- arterieel vaatlijden. De sterfte aan andere hart- en vaatziekten is bij deze patiënten driemaal zo hoogals bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden.7 Bovendien wordt bij patiënten met perifeer arte- – gebruik van medicijnen die de vaatdiameter rieel vaatlijden tweemaal zo vaak een aneurysma van de aorta abdominalis gevonden.8 Factoren die de prognose van perifeer arterieel vaatlijden nega- – andere uitingen van hart- en vaatziekten; tief beïnvloeden zijn een hogere leeftijd (>70), fami- – bij mobiliteitsbeperkende aandoeningen als liaire belasting voor hart- en vaatziekten, roken, COPD, hartfalen, artrose of reuma blijft perifeer ernst van de klachten, aanwezigheid van verschei- dene vernauwingen, coronaire en cerebrovasculaireaandoeningen, diabetes mellitus en een lage De huisarts beoordeelt de volgende punten en letdaarbij op links-rechtsverschillen: Richtlijnen diagnostiek
– de huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onder- De patiënt komt in aanmerking voor diagnostiek bij klachten die typisch zijn voor perifeer arterieel – de huidtemperatuur van voeten en onderbenen; vaatlijden, maar ook als er minder typische klach- – pulsaties van de a. tibialis posterior, a. dorsalis ten van de benen zijn, loopproblemen of pseudo- pedis en a. femoralis (duidelijk aanwezig, ver- radiculair aandoende klachten. Ook kan het ver- zwakt of afwezig). Palpeer de a. poplitea als de a.
moeden van perifeer arterieel vaatlijden ontstaan femoralis pulseert, maar palpaties over de voetar- bij lichamelijk onderzoek dat om een andere reden – auscultatie van de a. femoralis om een souffle op te sporen. Te grote druk van de stethoscoop kaneen artificiële souffle opwekken.
Bij afwijkende pulsaties van de voetarteriën auscul- met elkaar vergeleken. Voor een betrouwbare teert de huisarts het hart en palpeert hij de aorta interpretatie wordt aanbevolen alle metingen drie keer te verrichten.4 De praktijk moet hier- voor beschikken over een dopplerapparaat datgeschikt is voor arteriële vaten (transducer van 8 MHz of eventueel 5 MHz). Het doppleronder-zoek in de eigen praktijk heeft voordelen, maar De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan met veronderstelt scholing en het onderhouden van grote zekerheid worden uitgesloten als de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek – bij een vaatfunctieafdeling.12 Dit onderzoek vindt geen aanwijzingen vindt voor deze aandoening. Bij bij voorkeur plaats op verzoek van de huisarts, goed pulserende voetarteriën zonder typische zonder verwijzing, bijvoorbeeld via een diagnos- klachten is de kans op perifeer arterieel vaatlijden tisch centrum. Indien dit niet mogelijk is, vindt zeer klein en is bepaling van de enkel-armindex Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan perifeer arterieel vaatlijden slechts bij een klei- Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (zie ne groep patiënten met grote zekerheid worden Evaluatie) worden de nuchtere bloedglucosespiegel aangetoond (zie noot 10). Typische claudicatioklach- en het serumcholesterolgehalte bepaald.2, 9 ten alleen zijn niet bewijzend. Er zijn enkele pa- Rijst bij palpatie het vermoeden van een aneu- tiëntgebonden kenmerken die de kans op perifeer rysma van de aorta abdominalis, dan wordt echo- arterieel vaatlijden zodanig verhogen dat bepaling grafie aangevraagd om de diameter van de aorta te van de enkel-armindex aangewezen is:10, 11 – klachten van claudicatio intermittens;– huidtemperatuur van één voet duidelijk lager – afwijkende pulsaties van de a. tibialis posterior De huisarts besluit of er sprake is van perifeer arte- rieel vaatlijden op basis van anamnese en lichame- – souffle bij auscultatie van de a. femoralis.
lijk onderzoek, eventueel aangevuld met de meet-uitslagen van de enkel-armindex. De interpretatie Heeft de patiënt de bovenstaande symptomen en rookt hij ook, dan neemt de voorafkans met een – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel zeker (kans >95%) bij een eenmalige enkel-armindex kleiner In voorkomende gevallen komen de volgende dan 0,8 óf bij een gemiddelde van drie bepalin- differentiële diagnosen in aanmerking: veneuze aandoeningen (bijvoorbeeld varicose, trombose), – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten myo-tendinogene aandoeningen (bijvoorbeeld (kans <1%) bij een eenmalige enkel-armindex gro- tendovaginitis), gewrichtsaandoeningen, interne ter dan 1,1 óf bij een gemiddelde van drie bepalin- aandoeningen (bijvoorbeeld jicht, diabetische poly- neuropathie en vasculopathie) en neurologische – bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot aandoeningen (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi, en met 1,0 kan de diagnose perifeer arterieel vaat- polyneuropathie, wervelkanaalstenose, caudasyn- lijden niet met zekerheid worden gesteld. De droom) of het restless legs-syndroom. De wijze huisarts overweegt alternatieve diagnosen (zie waarop de huisarts tussen deze aandoeningen kan Overwegingen). Bij een aanhoudend vermoeden differentiëren, valt buiten het bestek van deze van perifeer arterieel vaatlijden volgt verwijzing Bij 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellituskan de enkel-armindex door stuggere vaatwanden De huisarts kan de enkel-armindex op verschillen- hoge waarden (>1,1) opleveren, die dan onvoldoende inzicht geven in mogelijke pathologie. Voor de – in de eigen praktijk. De huisarts of de praktijk- huisarts is het dan ook van belang bij patiënten met assistente bepaalt de enkel-armindex in rust.11 diabetes mellitus alert te zijn op uitingen van peri- Daarbij wordt de bloeddruk aan beide enkels ge- feer arterieel vaatlijden en eventueel ook bij een meten met een dopplerapparaat en aan één arm hoge enkel-armindex te verwijzen voor aanvullen- met de bloeddrukmeter; deze waarden worden Waarden van de enkel-armindex (EAI) na 1 x of 3 x meten en het te volgen beleid
Perifeer arterieel vaatlijden aange- Perifeer arterieel vaatlijden moge- Perifeer arterieel vaatlijden uitgeslo- looptraining via huisarts;invasieve interventie: verwijzen Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die op ten zijn regelmatige controles aangewezen. Bij grond van hun klachten of bevindingen bij licha- alarmsymptomen, zoals acuut ontstane pijn, snelle melijk onderzoek in stadium 3 of 4 vallen (zie Ach- progressie van de klachten, pijn in rust of snelle tergronden) of bij wie een enkeldruk van minder dan verkleuring van voeten of tenen, moet de patiënt 50 mmHg wordt gevonden, komen in aanmerking Ter ondersteuning van de mondelinge adviezen is voorlichtingsmateriaal beschikbaar via de Vereni-ging van Vaatpatiënten, de Nederlandse Hartstich- Richtlijnen beleid
Het beleid bij patiënten met perifeer arterieel vaat- lijden is enerzijds gericht op vermindering van deklachten, verbetering van de kwaliteit van leven en vertraging van de progressie, en anderzijds op ver-mindering van de kans op andere hart- en vaatziek- Stoppen met roken is essentieel bij het beleid van ten.13 Bij behandeling van perifeer arterieel vaatlij- perifeer arterieel vaatlijden vanwege het effect op den tot en met stadium 2 (claudicatio intermittens de lokale klachten en de loopafstand, en ook omdat zonder klachten in rust of trofische stoornissen) is de noodzaak tot operatie en eventuele amputatie conservatieve therapie de eerste keus. Het gaat dan vermindert. Verbetering van de enkel-armindex om looptraining en stoppen met roken. Bij alle sta- treedt doorgaans pas na jaren op.15 Stoppen met dia is de aanpak van risicofactoren voor hart- en roken heeft ook een gunstig effect op andere hart- vaatziekten belangrijk. De medicamenteuze behan- en vaatziekten, zoals ischemische hartziekten en deling van deze risicofactoren heeft echter weinig effect op het beloop van de klachten van perifeer Stoppen met roken heeft de meeste kans van sla- gen als men daarbij het stappenplan hanteert zoalsbeschreven in de minimale interventiestrategie (MIS) die besproken wordt in de NHG-Handlei-ding Stoppen met roken. Hierbij gaat het om het in- Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische, gelei- schatten en zo mogelijk vergroten van de motivatie delijk progressieve aandoening die de patiënt gun- om te stoppen met roken. Bij gemotiveerde patiën- stig kan beïnvloeden door regelmatig te oefenen en ten kan de huisarts de stoppoging met nicotinever- niet te roken. Reeds vanaf enkele weken na het vangers of andere medicatie ondersteunen. Afhan- begin van de behandeling kan verbetering optre- kelijk van de regionale mogelijkheden is groepsbe- den, maar soms laat die langer op zich wachten.15 handeling of verwijzing naar een antirookpolikli- Om de progressie van het vaatlijden te beoordelen en vanwege de risicofactoren voor hart- en vaatziek- radiologische of chirurgische ingrepen. Vasodila-tantia (zoals xantinolnicotinaat) zijn niet effectief Looptraining heeft een gunstig effect op de gebleken.22 Middelen als pentoxifylline of buflo- loopafstand bij patiënten met claudicatio intermit- medil hebben een gering effect op de loopafstand, tens. Een verbetering van de loopafstand met 90 tot maar de klinische relevantie is beperkt. Mogelijk 190% is mogelijk. Adviseer de patiënt dagelijks te kunnen ze een rol spelen bij patiënten met ernstige lopen en dit minimaal drie tot zes maanden vol te vormen van perifeer arterieel vaatlijden die niet in houden. Er is niet vastgesteld wat de beste vorm aanmerking komen voor invasieve behandeling.23 van looptraining is, maar enige supervisie of bege- Het effect van ginkgo biloba is onvoldoende aan- leiding is voor de motivatie van de patiënt wel be- getoond.24 Ook chelatietherapie als behandeling langrijk. Begeleiding door een fysiotherapeut is van perifeer vaatlijden moet op grond van ontbre- omschreven in een richtlijn en komt in aanmerking voor vergoeding door de ziektekostenverzeke- Voor anticoagulantia is geen plaats bij chronische raars.18 Looptraining heeft ook zin na chirurgische ischemie van het been. Anticoagulantia kunnen wel interventie. Wordt de mobiliteit ernstig beperkt worden toegepast bij acute trombotische gebeurte- door andere aandoeningen, dan is looptraining niet nissen, na interventies en wellicht bij de profylaxe goed mogelijk. De huisarts kan de instructies voor looptraining met NHG-patiëntenbrieven of andervoorlichtingsmateriaal ondersteunen.16 Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische aan-doening, zodat deze patiënten regelmatig gecon- Door de verminderde weefseldoorstroming loopt troleerd moeten worden. Aanbevolen wordt na het de patiënt met perifeer arterieel vaatlijden meer stellen van de diagnose de eerste drie maanden risico op huidproblemen van de voeten, die door maandelijks te controleren en vervolgens drie- slechte genezing kunnen leiden tot gangreen en maandelijks gedurende het eerste jaar.
uiteindelijk tot amputatie. De huisarts bespreekt de Bij de controles wordt aandacht besteed aan: voetverzorging en overweegt indien nodig de hulp – het beloop van de klachten, de ondervonden last in te roepen van een pedicure of podotherapeut.
in werk en vrije tijd, de mate van (im)mobiliteiten sociale belemmeringen;13 – de mate waarin de adviezen over stoppen met roken en looptraining zijn opgevolgd en de De medicamenteuze behandeling van patiënten moeilijkheden die daarbij zijn ondervonden; met perifeer arterieel vaatlijden is gericht op beïn- – de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren.
vloeding van de risicofactoren voor hart- en vaat-ziekten. Voor de behandeling van hypertensie, hy- Extra oplettendheid is geboden bij patiënten die percholesterolemie en diabetes mellitus wordt ver- door andere aandoeningen beperkt mobiel zijn, wezen naar de betreffende NHG-Standaarden.13, 19 omdat dit kan leiden tot onderschatting van de Daarnaast wordt gestart met acetylsalicylzuur in een dosering van 80 mg per dag. Het middel wordt Vervolgens wordt lichamelijk onderzoek verricht bij voorkeur op dezelfde tijd ingenomen op de (zie aldaar). Let daarbij vooral op (dreigende) huid- nuchtere maag. Acetylsalicylzuur reduceert het risi- defecten, in het bijzonder van de drukpunten aan co op cerebrale en coronaire vaatziekten met onge- de voeten. Een belangrijk aandachtspunt bij de con- veer een kwart, maar heeft weinig effect op het be- troles is het schoeisel. Vooral bij vaatpatiënten met loop van het perifeer arterieel vaatlijden.20 Als ace- diabetes mellitus is alertheid geboden.26 tylsalicylzuur niet verdragen wordt, kan clopido- Afhankelijk van de bevindingen wordt de behan- grel (75 mg per dag) worden voorgeschreven.21 deling ongewijzigd voortgezet of bijgesteld. Als de De effectiviteit van behandeling van hyperhomo- klachten stabiel blijven en de risicofactoren voor cysteïnemie met vitamine B6 en foliumzuur is niet hart- en vaatziekten adequaat zijn behandeld, kan aangetoond.3 Hetzelfde geldt voor gebruik van oes- in een later stadium de controlefrequentie vermin- derd worden naar ten minste jaarlijks.27 Een deelvan de controles van de risicofactoren voor hart- en De medicamenteuze interventies waarover de huis- vaatziekten kan worden uitgevoerd door de prak- arts vandaag de dag bij perifeer arterieel vaatlijden tijkassistente of praktijkondersteuner.
kan beschikken, zijn geen vervanging voor loop- Ook na specialistische interventie kan de huisarts training, stoppen met roken of, indien geïndiceerd, de verdere controles uitvoeren, met speciale aan- dacht voor het (nog) niet aangetaste been en de car- karakter van de hemodynamische arteriële obstruc- diovasculaire risicofactoren. Bij patiënten bij wie tie(s) kan de behandeling door de vaatchirurg of een amputatie noodzakelijk bleek, volgt de huisarts interventieradioloog worden uitgevoerd.30 Ten op- actief de zelfredzaamheid van de patiënt met zijn zicht van vaatchirurgische ingrepen is het aandeel prothese. Ook hier is de controle van het niet-geam- van interventieradiologie (percutane transluminale puteerde been (voet) minstens zo belangrijk als het angioplastiek, al of niet met stent) bij de behande- opsporen van problemen met de stomp of de pro- ling van claudicatio intermittens toegenomen.30 these.28 Na een chirurgische of endovasculaire in- Bij de behandeling van patiënten met perifeer greep is het vroegtijdig opsporen en behandelen arterieel vaatlijden is samenwerking tussen huis- van een restenose van belang voor het resultaat op arts en specialist van groot belang; de aandachts- punten zijn in de inleiding genoemd.
Totstandkoming
De huisarts verwijst zo mogelijk naar een multidis-ciplinair vaatteam en anders naar een vaatchirurg voor nadere diagnostiek en/of behandeling in de revisie van de NHG-Standaard Perifeer arte- rieel vaatlijden. De werkgroep bestond uit dr.
– als een bepaling van de enkel-armindex nodig is M.L. Bartelink, dr. H.E.J.H. Stoffers, E.J. Bou- die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd tens en dr. V. Kaiser, allen huisartsen, en dr.
– bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot voor commentaar verstuurd naar vijftig huis- artsen, die at random uit het NHG-ledenbe- – bij patiënten met diabetes mellitus en een ver- stand waren getrokken. Er werden achttien commentaarformulieren retour ontvangen.
– perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met snelle een aantal referenten, te weten dr. J.D. Banga, progressie van de klachten (behandelopties internist, dr. H.J.M. Hendriks, fysiotherapeut- epidemioloog, prof.dr. P.J.E.H.M. Kitslaar, vaat- – perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met blij- chirurg, H. Laman, revalidatiearts, prof.dr. D.A.
Legemate, vaatchirurg-epidemioloog, drs.
invalidering ondanks looptraining (behandel- Vaatpatiënten, drs. A.C. van Loenen, zieken- – perifeer arterieel vaatlijden stadium 3 en 4 of een huisapotheker-klinisch farmacoloog, namens het College voor zorgverzekeringen, dr. M.
Eskes, arts MPH, namens de redactie van het Diagnostisch kompas, en J. van Engeldorp-Gas- telaars namens het Wetenschappelijk Instituut – een aneurysma van de aorta abdominalis met echografisch een diameter van meer dan 5 centi- als referent betekent niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onder-schrijft.
Bij de verwijzing geeft de huisarts informatie over de stappen die in het diagnostisch traject reeds zijn tarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autori- gezet, over de stand van zaken betreffende de risi- satiecommissie. De begeleiding van de werk- cofactoren voor hart- en vaatziekten en over de re- groep en de redactie van de standaard berustte sultaten van het stoppen met roken en de looptrai- bij L.J. Boomsma, huisarts en wetenschappelijk ning. Na verwijzing wordt bij een patiënt met clau- medewerker van de afdeling Richtlijnontwikke- dicatio intermittens in eerste instantie de enkel- ling en Wetenschapsbeleid van het NHG.
armindex bepaald, zo nodig aangevuld met eenlooptest of een duplexscanning.12 Dit laatste onder-zoek heeft een belangrijke plaats gekregen bij de 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap beslissing welke specialistische interventie de voor-keur verdient. Afhankelijk van de lokalisatie en het In een Nederlands populatieonderzoek van 7983 55- Perifeer arterieel vaatlijden is een uiting van gegene- plussers, bij wie een lage enkel-armindex een indicator was raliseerde atherosclerose. Volgens een review kwam de aandoe- voor perifeer arterieel vaatlijden, wordt de prevalentie van ning samen met coronaire hartziekten voor bij 15,2% van de zowel symptomatisch als asymptomatisch vaatlijden gegeven.
patiënten, samen met cerebraal vaatlijden bij 7,1% van de pa- Voor de gehele bevolking ging het om 19,1% (95%-betrouw- tiënten, en gecombineerd met beide bij 3,3% van de patiënten.
baarheidsinterval (95%-BI) 18,1-20), voor mannen 16,9%, voor In een populatieonderzoek waarin 474 patiënten met perifeer vrouwen 20,5%. De verschillen in voorkomen tussen mannen arterieel vaatlijden werden gevonden, bleek 29% van de man- en vrouwen waren niet significant, maar mannen ontwikkel- nen met perifeer arterieel vaatlijden ook een coronaire hart- den wel vaker en eerder claudicatioklachten dan vrouwen. De ziekte te hebben, terwijl de prevalentie in de groep zonder pe- prevalentie neemt toe met de leeftijd, van 8,1% bij 55-59 jaar rifeer arterieel vaatlijden 11% was. Voor vrouwen waren deze tot 55,8% bij 85-plussers. Andere onderzoeken geven verge- Uit twee patiëntcontroleonderzoeken (n=280 en n=784) en uit een cohortonderzoek (n=3659) blijken de risicofactoren Asymptomatisch vaatlijden kwam vaker voor dan sympto- voor het ontwikkelen van perifeer arterieel vaatlijden: fami- matisch vaatlijden (22% heeft symptomen).
liaire belasting voor hart- en vaatziekten, leeftijd, roken, dia- Prevalentiecijfers uit morbiditeitsregistraties door huisart- betes, hypertensie, verhoogd cholesterol, verhoogd LDL-cho- sen betreffen patiënten die bij de huisarts bekend zijn wegens ken in de huisartsenpraktijk en de populatieonderzoeken In een Rotterdams cohortonderzoek onder 6450 55-plussers blijkt dat de prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden hoger bleek dat 69% van het aantal gevallen van perifeer arterieel is dan bij de huisarts bekend is (ijsbergfenomeen).
vaatlijden kon worden toegeschreven aan bekende risicofacto- Van 6979 patiënten ouder dan 70 jaar die rookten of bekend ren voor hart- en vaatziekten, waaraan roken met 18% de waren wegens diabetes mellitus, bleek 29% met de enkel-arm- grootste bijdrage leverde. In andere cohortonderzoeken index vastgesteld perifeer arterieel vaatlijden te hebben; 83% (n=3659 en n=1592) is aangetoond dat roken de belangrijkste van deze patiënten kende deze diagnose, maar slechts 49% risicofactor is voor perifeer arterieel vaatlijden.
derzoeken naar een eventueel beschermend effect van geringe De incidentie van perifeer arterieel vaatlijden in een open po- alcoholconsumptie laten tegenstrijdige resultaten zien.
pulatie (n=2327), gemeten met de enkel-armindex, was 9,9 per 1 Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 1000 personen (95%-BI 7,3-18,8); bij mannen 7,8 (95%-BI 4,9- 20,3), bij vrouwen 12,4 (95%-BI 7,7-24,8). Voor symptomatisch 2 Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epi- perifeer arterieel vaatlijden lag de incidentie op 1,0 per 1000 demiology of peripheral arterial disease: importance of (95%-BI 0,7-7,5); bij mannen 0,4 (95%-BI 0,3-10), bij vrouwen identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.
1,8 (95%-BI 1,0-10,3). De incidentie neemt toe met de leeftijd.
3 Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for sys- In het Transitieproject was de incidentie van claudicatio in- temic atherosclerosis. JAMA 2001;285:2481-5.
termittens 2,8 nieuw ontdekte ziektegevallen per 1000 patiën- 4 Leng GC, Papacosta O, Whincup P, Wannamethee G, Walker ten per jaar; 2,7 bij mannen en 3 bij vrouwen. In de groep 25- M, Ebrahim S, et al. Femoral atherosclerosis in an older 44-jarigen was de incidentie 0,5 per 1000 per jaar. Dit liep op British population: prevalence and risk factors. Atheroscle- tot 12,6 per 1000 per jaar bij personen van 75 jaar en ouder.
1 Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grob- 5 Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree bee DE. Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en JW, Knottnerus JA. Incidence and risk factors for asympto- claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: matic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72.
6 Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MGM, Hofman A, Hoes 2 Stoffers HEJH, Rinkens PELM, Kester ADM, Kaiser V, AW. Determinants of peripheral arterial disease in the el- Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unre- derly. The Rotterdam Study. Arch Int Med 2000;160:2934-8.
cognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epide- 7 Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk 3 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, factors in the development of peripheral arterial disease Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease de- and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur tection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 8 Jepson RG, Fowkes FG, Donnan PT, Housley E. Alcohol 4 Fowkes FGR, Housley E, Cawood EHH, Macintyre CCA, intake as a risk factor for peripheral arterial disease in the Ruckley C, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study. Prevalence general population in the Edinburgh Artery Study. Eur J of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial oc- clusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90.
9 Vliegenthart R, Geleijnse JM, Hofman A, Meyer WT, Van 5 Ness J, Aronow WS. Prevalence of coronary artery disease, Rooy FJ, Grobbee DE, et al. Alcohol consumption and risk ischemic stroke, peripheral arterial disease and coronary of peripheral arterial disease, the Rotterdam Study. Am J revascularisation in older African-Americans, Asians, His- panics, whites, men and women. Am J Cardiol 1999;84:932.
6 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, In een patiëntcontroleonderzoek (n=80) was de ge- Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maars- middelde homocysteïneconcentratie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden 14,90 micromol/l versus 11,32 micromol/l 7 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diag- bij de controlegroep (p<0,001). In een cohortonderzoek nose. Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk. Bussum: (n=632) vond men per 5 micromol homocysteïnestijging, na correctie voor leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, cholesterol 8 Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree en diabetes, dat de odds-ratio voor een aorto-iliacale obstructie JW, Knottnerus JA. Incidence and risk factors for asympto- toenam met 1,41 (95%-BI 1,05-1,89), voor een femoropopliteale matic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal obstructie met 1,03 (95%-BI 0,70-1,52) en voor een crurale ob- study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72.
structie met 0,82 (95%-BI 0,59-1,15). De onderzoekers conclu- deren dat er alleen een verband bestaat met hoge obstructies.
2 Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toet- Een verhoogde homocysteïneconcentratie en verlaagde waar- sing. Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst.
den van vitamine B en foliumzuur geven onafhankelijk van elkaar een verhoogd risico op manifestaties van atheroscle- 3 Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kits- rose. Toediening van vitamine B en hoge doses foliumzuur laar PJEHM, Knottnerus JA. The diagnostic value of verlagen de homocysteïneconcentratie in bloed volgens een measurement of the ankle-brachial pressure index in prim- meta-analyse (14 onderzoeken, n=1114) met 25 tot 30%. Op kli- ary health care. J Clin Epidemiol 1996;49:1401-5.
nische eindpunten zijn tot dusverre echter geen gunstige ef- 4 De Haan J. De NHG-standaarden en de praktijkvoering van fecten van deze behandeling aangetoond. Derhalve wordt be- de huisarts. Huisarts Wet 1998;41:16-8.
handeling van matig verhoogde homocysteïnespiegels niet De in de tekst weergegeven klassieke Fontaine-classi- Loncar R, Hrboka V, Tabakovic-Loncar V, Ostojic Z, Deussen ficatie berust op anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij sta- A. Screening of plasma homocysteine in peripheral arterial dium 2 ligt de enkel-armindex meestal tussen 0,5 en 0,9. Vol- gens een review (17 onderzoeken, n=2455) bleken bij 15,3% van 2 Hoogeveen EK, Kostense PJ, Jakobs C, Rauwerda JA, Dek- de patiënten die verwezen werden naar een vaatpolikliniek, ker JM, Nijpels G, et al. Hyperhomocysteinemia is not asso- andere beenklachten voor te komen dan beenklachten opge- ciated with isolated crural arterial occlusive disease: The wekt door lopen. In een patiëntengroep die een polikliniek Hoorn Study. J Intern Med 2000;247:442-8.
interne geneeskunde of orthopedie bezocht vanwege been- 3 Robinson K, Arheart K, Refsum H, Brattstrom L, Boers G, klachten (n=590), was bij 77,1% van die patiënten sprake van Ueland P, et al. Low circulating folate and vitamin B6 con- perifeer arterieel vaatlijden. Bij patiënten met perifeer arte- centrations: risk factors for stroke, peripheral vascular dis- rieel vaatlijden stadium 2 of hoger zijn bij lichamelijk onder- ease and coronary artery disease. European COMAC group.
zoek afwijkingen te vinden zoals abnormale pulsaties van de voetarteriën, een souffle over de a. femoralis, of temperatuur- 4 Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acidbased supplements: 1 Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toet- meta-analysis of randomised trials. BMJ 1998;316:894-8.
sing. Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst.
5 Wiersma T, Assendelft WJJ. Behandeling van matig ver- hoogde homocysteïnespiegels is prematuur. Huisarts Wet 2 McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischaemia. A critical review. Arch InternMed 1998;158:1357-64.
Een enkel-armindex kleiner dan 0,9 geldt als crite- 3 McGrae-McDermott M, Mehta S, Greenland P. Exertional rium voor perifeer arterieel vaatlijden. De betrouwbaarheid leg symptoms other than intermittent claudication are van de enkel-armindex is vergeleken met de uitkomsten van common in peripheral artery disease. Arch Intern Med uitgebreid onderzoek naar vernauwingen in een vaatlaborato- rium. Zo kon in een eerstelijnsonderzoek (n=117) een ROC- 4 McGrae-McDermott M, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, curve worden berekend voor de diagnostische waarden van de Criqui MH, Dolan NC, et al. Leg symptoms in peripheral enkel-armindex: bij een afkappunt van 0,9 is een gemiddelde arterial disease. Associated clinical characteristics and func- sensitiviteit van 82% en een gemiddelde specificiteit van 98% tional impairment. JAMA 2001;286:1599-606.
gevonden voor de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlij- den, gebaseerd op het onderzoek in het vaatlaboratorium. Het Voor iedere honderd patiënten die de huisarts bezoe- criterium van 0,9 is ook in richtlijnen voor specialisten ken met de klacht claudicatio intermittens, zijn er volgens een review nog honderd met claudicatio intermittens die dat niet Ook bij de bepaling van de enkel-armindex moet rekening doen en driehonderd personen met asymptomatisch perifeer worden gehouden met de biologische en meetvariabiliteit. Dit vaatlijden. Van de personen met asymptomatisch vaatlijden is vooral van belang bij meetwaarden rond 0,9. Uit onderzoek ontwikkelt op lange termijn (>5jaar) maar een kleine groep in de Nederlandse huisartsenpraktijk blijkt dat men rekening moet houden met een marge van ongeveer 0,15 rond de geme- Bij patiënten die bekend zijn wegens claudicatio intermit- ten waarde. Daarom wordt bij waarden rond 0,9 geadviseerd tens neemt de enkel-armindex jaarlijks af met gemiddeld 0,014. Er wordt geschat dat op lange termijn 25% van deze Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van de en- groep ernstiger klachten krijgt, terwijl 5% een operatie moet kel-armindex niet altijd valide, omdat vooral bij hen niet-com- ondergaan en 2% een amputatie. Binnen vijf jaar overlijdt 30% primeerbare arteriën kunnen voorkomen. Bij ongeveer 5% van door een vasculaire oorzaak en 5 tot 10% door een niet-vascu- de patiënten met diabetes mellitus is de enkel-armindex ver- In het eerste jaar na het stellen van de diag- hoogd (groter dan 1,1), terwijl er wel sprake is van perifeer arte- nose claudicatio intermittens is de kans op klinische verslech- tering of operatie groter dan daarna.
Bepaling van de enkel-armindex is uitvoerbaar in de huisart- Ongunstige prognostische factoren bij patiënten met claudi- senpraktijk en kan worden gedelegeerd aan de praktijkassis- catio zijn vooral roken, leeftijd (>70 jaar), familiaire belasting tente. De bepaling wordt routinematig verricht in vaatfunctie- voor hart- en vaatziekten, aanwezigheid van coronairlijden en afdelingen van ziekenhuizen en ook in een aantal diagnos- cerebrovasculaire aandoeningen, multipele stenosen in de tische centra. Geschat wordt dat circa 25% van de Nederlandse vaten en een lage enkel-armindex (<0,5), geen vasculaire recon- huisartsen een dopplerapparaat voor vasculaire diagnostiek verband met de prognose van claudicatio.
1 Stoffers HEJH. Noninvasive vascular tests in general prac- derzoek (n=3659) gaat een lage enkel-armindex gepaard met tice. A literature review. In: Peripheral arterial occlusive een grotere kans op progressie van ischemie van het been en disease. Prevalence, and diagnostic management in general een grotere kans op cardiovasculaire morbiditeit en practice [proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maas- Perifeer arterieel vaatlijden werd beschouwd als een contra- indicatie voor het gebruik van bètablokkers. Het belang vandeze contra-indicatie is inmiddels genuanceerd. Bij een cross- over-onderzoek onder 24 hypertensieve patiënten met claudi- 4 Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruck- catioklachten bleek behandeling met bètablokkers niet te lei- ley CV. Use of the ankle-brachial pressure index to predict den tot een significante vermindering van de bloedstroom in cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ vergelijking met ACE-remmers. Ook een meta-analyse liet weinig schadelijke effecten van selectieve bètablokkers bij pa- 5 Hooi J, Stoffers HEJH, Kester ADM, Van Ree JW, Knotterus tiënten met claudicatioklachten zien. Zo is er geen duidelijke JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of reductie van de afstand waarmee zonder pijn kan worden ge- signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index.
lopen of van de afstand die maximaal kan worden afgelegd.
Tegen gebruik van bètablokkers bij patiënten met claudicatio- 6 Stoffers HEJH, Rinkens PELM, Kester ADM, Kaiser V, klachten bestaat dan ook weinig bezwaar.
Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unre- 1 Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudi- cognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epide- cation: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.
2 Hooi JD, Stoffers HEJH, Knottnerus JA, Van Ree JW. The prognosis of non-critical limb ischaemia: a systematic re- Bij onderzoek onder 186 patiënten met perifeer arte- view of population-based evidence. Br J Gen Pract rieel vaatlijden werd op een vaatpolikliniek bij 25% van hen met behulp van echografie een arteriosclerotische vernauwing 3 Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, Whittle JC, Muluk van meer dan 70% in de extracraniale carotiden aangetroffen.
VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: long- De vernauwing was geassocieerd met roken, mannelijk ge- term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg slacht en een souffle over de carotiden. Een dergelijke forse vernauwing veroorzaakt niet altijd klachten en is op zichzelf 4 Hooi JD, Stoffers HEJH, Kester ADM, Van Ree JW, Knotte- ook geen indicatie voor vasculair ingrijpen. Vanwege het ont- rus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic breken van consequenties is het luisteren naar de carotiden bij value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure patiënten met perifeer arterieel vaatlijden niet meer nodig.
index. Med Decis Making 2002;22:99-107.
Een aneurysma van de aorta abdominalis groter dan 4 cm 5 Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruck- komt voor bij 1,2 tot 1,4% van de mannen ouder dan 50 jaar. In ley CV. Use of the ankle-brachial pressure index to predict een cohortonderzoek onder 5328 55-plussers bleken patiënten cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ met claudicatioklachten of een enkel-armindex <0,9 als uitin- gen van perifeer arterieel vaatlijden tweemaal zo vaak een 6 Van de Ven LL, Van Leeuwen JT, Smit AJ. The influence of aneurysma van de aorta abdominalis te hebben als personen chronic treatment with betablockade and angiotensin con- zonder deze klacht of symptomen (odds-ratio (OR) respectie- verting enzyme inhibition on the peripheral blood flow in velijk 1,9 (95%-BI 0,7-5,0) en 2,1 (95%-BI 1,3-3,3)) . Een verge- hypertensive patients with and without concomitant inter- lijkbare frequentietoename bleek uit onderzoek onder 531 pa- mittent claudication. A comparitive cross-over trial. Vasa tiënten die verwezen waren naar een vaatpolikliniek. Daar- naast gaat een sterk vernauwde en verwijde aorta abdominalis 7 Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does vaker gepaard met perifeer arterieel vaatlijden (OR 2,1 (95%-BI not worsen intermittent claudication in subjects with pe- 1,2-3,4) voor mannen en 2,4 (95%-BI 1,1-5,0) voor vrouwen).
ripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden wordt palpatie controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76.
van de buikaorta aanbevolen. De opbrengst van palpatie vande aorta bleek in een transversaal onderzoek in de huisartsen- Bij patiënten met claudicatio is de levensverwachting praktijk: onder 4171 mannen met een verhoogd risico op hart- vooral verkort door sterfte aan andere hart- en vaatziekten dan en vaatziekten werden 60 (1,4%) door de huisarts palpatoir ver- dachte buikaorta’s gevonden; bij 25 (0,6%) patiënten werd (meer dan 3000 patiënten) blijkt dat een lage enkel-armindex echografisch een aneurysma van 5 cm of meer aangetoond. De een goede voorspeller is van de totale mortaliteit bij patiënten kans op een aneurysma groter dan 5 cm bij een palpabele zwel- ling in de buik is derhalve ongeveer 40%. Echter, door palpatie nose heeft ongeveer de helft van de patiënten al coronaire af- van de buik wordt ongeveer de helft van de aneurysmata niet wijkingen (blijkend uit klachten of afwijkingen op het ECG) opgespoord. Een aneurysma kan alleen door echografisch en heeft een vijfde een cerebrovasculaire ziekte (anamnestisch onderzoek worden aangetoond. Echografisch onderzoek is of aantoonbaar bij lichamelijk en aanvullend onderzoek).
geïndiceerd bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden en Uit een Nederlands cohortonderzoek (n=3654) blijkt dat de een palpabele zwelling in de buik. Routinematige echografie prevalentie van hart- en vaatziekten twee- tot driemaal hoger van de buik als screening op aneurysmata bij mensen met peri- is bij mensen met perifeer arterieel vaatlijden (symptomatisch feer arterieel vaatlijden wordt vooralsnog niet aanbevolen of asymptomatisch) dan bij mensen zonder deze aandoening.
omdat de kosten en baten daarvan nog onvoldoende in kaart Tegen deze achtergronden is aandacht voor andere cardio- vasculaire aandoeningen zinvol bij patiënten met perifeer ar- Uit een cohortonderzoek van 267 patiënten met een aneu- rysma bleek na vijf jaar dat in de groep met een aneurysma tot 1 Leng GC, Lee AJ, Fowkes FGR, Whiteman M, Dunbar J, 4 cm 4% geruptureerd was, 13% electief geopereerd en 38% Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovas- overleden als gevolg van andere hart- en vaatziekten. In de cular events in symptomatic and asymptomatic peripheral groep met een aneurysma van 4-5,5 cm waren deze cijfers res- arterial disease in the general population. Int J Epidemiol pectievelijk 21%, 42% en 54%. Afhankelijk van de diameter van de aorta kan men kiezen voor vervolgen met echografisch on- 2 Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudi- derzoek of operatie. Echter, bij patiënten met een aortadiame- cation: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.
ter kleiner dan 5,5 cm heeft een electieve operatie geen voorde- 3 Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epi- len boven een afwachtend beleid. Dit impliceert dat verwij- demiology of peripheral arterial disease: importance of zing pas is aangewezen bij een aortadiameter van ten minste 5 identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.
cm. De onderzoeken gaan nog uit van operatief ingrijpen enniet van een endoprothese, die mogelijk gunstiger effecten 1 Cheng SW, Wu LL, Ting AC, Lau H, Wong J. Screening for 8 Blankensteijn JD. De behandeling van het aneurysma van asymptomatic carotid stenosis in patients with peripheral de aorta abdominalis. Ned Tijdschr Geneeskd vascular disease: a prospective study and risk factor analy- 2 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Ma- Als er aanwijzingen zijn voor perifeer arterieel vaatlij- karoun MS, et al. The aneurysm detection and manage- den bij lichamelijk onderzoek, let de huisarts op andere uitin- ment study screening program. Arch Int Med gen van hart- en vaatziekten. Naast onderzoek van het hart is de bloeddruk een ingang om het cardiovasculaire risico in te 3 Pleumeekers HJC, Hoes AW, Hofman A, Van Urk H, Van der schatten. Daarnaast zou men kunnen letten op uitingen van Does E, Grobbee DE. Selecting subjects for ultrasonograp- familiaire hypercholesterolemie zoals een arcus lipoides voor hic screening for aneurysms of the abdominal aorta: four het veertigste levensjaar, peesxanthomen en hyperlipemie. De different strategies. Int J Epidemiol 1999;28:682-6.
prevalentie van familiaire hypercholesterolemie in de algeme- 4 Wolf YG, Ots SM, Schwend RB, Bernstein EF. Screening for ne bevolking is echter laag. Daarom wordt geadviseerd bij pa- abdominal aortic aneurysms during lower extremity arte- tiënten met perifeer arterieel vaatlijden eerst het cholesterol- rial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 5 Van den Bosch MA, Van der Graaf Y, Eikelboom BC, Algra Als patiënten met beenklachten zich presenteren A, Mali WP, for the SMART study group. Distal aortic dia- met typische claudicatio intermittens, is de kans dat ze peri- meter and peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg feer arterieel vaatlijden hebben 30 tot 45%; hebben ze geen claudicatioklachten, dan is de kans dat ze geen perifeer arte- 6 Zuhrie SR, Brennan PJ, Meade TW, Vickers M. Clinical exa- rieel vaatlijden hebben 93%. In tabel 2 worden de voorafkans mination for abdominal aortic aneurysm in general prac- en de achterafkans op perifeer arterieel vaatlijden bij claudica- tice: report from the Medical Research Council’s General tioklachten, de risicofactoren en de bevindingen bij lichame- Practice Research Framework. Br J Gen Practice lijk onderzoek weergegeven. De enkel-armindex reduceert de onzekerheid over de diagnose perifeer arterieel vaatlijden bij 7 Galland RB, Whiteley MS, Magee TR. The fate of patients claudicatioklachten tot 10%. Dit betreft vooral patiënten met undergoing surveillance of small abdominal aortic aaneu- een enkel-armindex tussen 0,9 en 1,0.
rysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:104-9.
Achterafkans op perifeer arterieel vaatlijden op basis van klachten en bevindin-
gen bij lichamelijk onderzoek en risicofactoren.
Voorafkans 40-75-jarigen met ’beenklachten’ CI=claudicatio intermittens: +=aanwezig; -=afwezig.
LO=lichamelijk onderzoek: temperatuurverschil huid, voetpulsaties (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis), souffle a.
femoralis. LO+=één bevinding positief; LO-=alle bevindingen negatief.
RF=risicofactoren en voorgeschiedenis: coronairlijden in voorgeschiedenis, diabetes mellitus in voorgeschiedenis,roken, hoge bloeddruk. RF+=één risicofactor positief; RF-=alle risicofactoren ontbreken.
Waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor de diagnose perifeer arte-
rieel vaatlijden
LR=’likelihood’-ratio van een positieve (+) of negatieve (-) testuitslag.
De ’likelihood’-ratio of aannemelijkheidscoëfficiënt is bij een positieve testuitslag (LR+=Se/(1-Sp)) de verhoudingtussen de kans op een positieve testuitslag bij personen met de ziekte en de kans op een positieve testuitslag bijpersonen zonder de ziekte (waarde zo hoog mogelijk). De ’likelihood’-ratio bij een negatieve testuitslag (LR-=(1-Se)/Sp) geeft de verhouding aan tussen de kans op een negatieve testuitslag bij personen met de ziekte en de kans opeen negatieve testuitslag bij personen zonder de ziekte (waarde zo dicht mogelijk bij nul).
Uit een systematische review van zeventien artikelen (n=2455) dit perifeer arterieel vaatlijden vrijwel uit (negatief voorspel- komt een vergelijkbaar beeld naar voren. Uit de review blijkt lende waarde van 98%); zijn beide voetpolsen niet palpabel, een hoge specificiteit van een aantal bevindingen bij lichame- dan is de positief voorspellende waarde circa 40%. Voor het lijk onderzoek; dit wijst op het ontbreken van deze bevindin- stellen van de diagnose kan men bij de meeste patiënten niet gen bij gezonden. De bedoelde bevindingen zijn vermeld in volstaan met anamnese en lichamelijk onderzoek, maar is be- tabel 3. De sensitiviteit ervan is echter laag, met uitzondering paling van de enkel-armindex noodzakelijk.
van de afwijkende voetpulsaties. Dit betekent dat deze vaak 1 Stoffers HEJH, Kaiser V, Kester ADM, Rinkens PELM, ontbreken bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. De Knottnerus JA. Diagnostic value of signs and symptoms positieve ’likelihood’-ratio voor abnormale pulsaties, een souf- associated with peripheral arterial occlusive seen in general fle over de a. femoralis en een eenzijdig koud onderbeen is re- practice. A multivariable approach. Med Dec Making delijk. Daarmee is de achterafkans bij aanwezigheid van dit 1997;17:61-70. (Zie ook Stoffers HEJH. Ingezonden. Ned kenmerk bij lichamelijk onderzoek wel duidelijk hoger dan de 2 McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic Over de diagnostische betekenis van combinaties van klini- lower-extremity ischaemia. A critical review. Arch Intern sche gegevens zijn de resultaten beschikbaar van onderzoek dat is uitgevoerd in achttien Nederlandse huisartsenpraktij-ken (n=3654). Alle personen van 45-80 jaar kregen een vragen- Uit een onderzoek in drie Nederlandse gezondheids- lijst over klachten en risicofactoren over vaatlijden. Uit de centra bij 117 patiënten, waarbij de enkel-armindex - bepaald groepen met een lage score en een hoge score werden steek- door huisartsen of praktijkassistenten - vergeleken werd met proeven getrokken, die werden uitgenodigd voor nader onder- de bevindingen van het vaatlaboratorium, zijn de volgende zoek, waarbij onder andere een enkel-armindex werd bepaald.
interpretaties van de waarden van de enkel-armindex bij pa- Met behulp van multivariate analyses kon worden bepaald dat tiënten uit de huisartsenpraktijk afgeleid, die ook internatio- tien klinische kenmerken onafhankelijk van elkaar de kans op perifeer arterieel vaatlijden verhogen: mannelijk geslacht (OR – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel zeker aanwezig (kans 1,5), leeftijd >60 jaar (OR 2,2), claudicatioklachten (OR 3,5), bij >95%) bij een eenmalig gemeten enkel-armindex <0,8 of palpatie aan de ene voet een lagere huidtemperatuur dan aan een gemiddelde van drie metingen <0,9; de andere (OR 2,5), afwijkingen in pulsaties van de voetslag- – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans aders (OR 7-16, dat wil zeggen een OR van 7 bij twijfel over de >99%) bij een eenmalige enkel-armindex >1,1 of een gemid- pulsaties en een OR van 16 bij ontbreken van de pulsaties), souffle over de a. femoralis bij auscultatie (OR 3,5), roken (OR De huisarts die het dopplerapparaat voor de bepaling van de 2,1), verhoogde bloeddruk bij lichamelijk onderzoek (OR 1,5), enkel-armindex in de praktijk wil gebruiken, zal ervaring coronairlijden (OR 1,7) en diabetes mellitus (OR 1,6) in de voor- moeten opbouwen en onderhouden, en de uitkomsten zullen geschiedenis. Aldus blijkt dat lichamelijk onderzoek een grote geijkt moeten worden met die van een vaatlaboratorium. Een discriminerende bijdrage levert aan de klinische diag- op ervaring uit twee duopraktijken gebaseerde schatting leert Als de beide voetarteriën goed palpabel zijn, sluit dat bij een praktijkomvang van 3000 patiënten met een ge- middeld percentage ouderen, ongeveer tweemaal per maand 2 Koelemay MJW, Den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, een dopplerbepaling zal worden uitgevoerd. Daarom verdient Legemate DA, Jacobs MJHM. Diagnosis of arterial disease het aanbeveling deze taak te delegeren naar één persoon in een of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J huisartsengroep of (groeps)praktijk, bijvoorbeeld een assisten- te. Eén bepaling (1 arm, 2 benen) vergt circa 10 minuten.
3 De Vries SO, Hunink MGM, Polak JF. Summary received Bepaling van de enkel-armindex volgens bovenstaande operating characteristic curves as a technique for meta- vuistregels reduceerde in de ’Limburg POAD Study’ de pro- analysis of the diagnostic performance of duplex ultraso- portie patiënten met beenklachten bij wie men nog enigszins nography in peripheral arterial disease. Acad Radiol onzeker is over de diagnose, tot circa 10%.
1 Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kits- 4 Consensus arteriële claudicatio intermittens. Hartbulletin laar PJEHM, Knottnerus JA. The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index 5 Smet AEA, De Visser K, Kitslaar PJEHM. Duplex scanning in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;12:1401-5.
for grading aortoiliac obstructive disease and guiding 2 Fowkes FGR, Housley E, Macintyre CCA, Prescott RJ, Ruck- treatment. Eur J Vasc Surg 1994;8:711-5.
ley CV. Variability of ankle and brachial systolic pressures 6 Elsman BHP, Legemate DA, Van der Heijden FHWM, De in the measurement of atherosclerotic peripheral arterial Vos HJ, Mali WPTM, Eikelboom BC. Impact of ultrasono- disease. J Epidem Community Health 1988;42:128-33.
graphic duplex scanning on therapeutic decision making 3 Stoffers HEJH, Kaiser V. Het gebruik van het pocket- in lower limb arterial disease. Br J Surg 1995;82:630-3.
Doppler-apparaat bij perifere arteriële vaataandoeningen.
Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1994;37:333-8.
Uit vergelijkend onderzoek onder patiënten met 4 Stoffers HEJH. Peripheral arterial occlusive disease. Preva- claudicatio intermittens en een controlegroep blijkt dat de lence and diagnostic management in general practice eerstgenoemde groep zich minder energiek voelt, minder mo- [proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, biel is, meer pijn heeft, sneller emotioneel reageert en slechter slaapt. De claudicatiopatiënten zijn vooral beperkt in hunhuishoudelijke, sociale en vakantieactiviteiten. De beperkte Als aanvulling op de bepaling van de enkel-armin- mobiliteit is daarbij de verbindende onderliggende factor.
dex in rust kunnen in het vaatlaboratorium enkele tests wor- De kwaliteit van leven, gemeten in een patiëntcontroleonder- zoek (n=214), verbeterde direct na een operatie bij patiënten Looptest: de enkel-armindex wordt een aantal malen bepaald met claudicatioklachten, maar niet als er al kritische ischemie nadat de patiënt op een loopband gelopen heeft. De looptest was opgetreden. In een ander patiëntcontroleonderzoek heeft twee belangrijke voordelen. Ten eerste kan arteriële in- onder 146 patiënten bleek dat de kwaliteit van leven toenam sufficiëntie beter worden opgespoord door daling van de en- met de doorgankelijkheid van de vaten na operatie, maar na kel-armindex tijdens het lopen (een gevolg van spierarbeid).
een follow-upperiode van een jaar niet het niveau van gezon- Ten tweede kunnen de pijnvrije en de maximale loopafstand worden beoordeeld. Een daling van de index >30% ten opzich- 1 Kitslaar PJEHM. Consensus diagnostiek en behandeling te van de rustindex of een absolute daling van de enkeldruk van arteriële claudicatio intermittens. Samenvatting en >20 mmHg heeft een hoge sensitiviteit (>90%) voor de detectie conclusies. Hartbulletin 1997;6:181-4.
van arteriële afwijkingen. De specificiteit varieert van 75 tot 2 Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomson MB. Quality 100%. Een belangrijk nadeel van de looptest is dat de uitvoe- of life associated with varying degrees of chronic lower ring buiten het vaatlaboratorium nauwelijks gestandaar- limb ischaemia: comparison with a healthy sample. Eur J diseerd is. Gebruik in de huisartsenpraktijk wordt derhalve 3 Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomson MB. The Duplexscanning (de combinatie van echografie en ’pulsed’ effects of successful intervention on quality of life in pa- dopplersignaalanalyse) biedt de mogelijkheid ernst en lokali- tients with varying degrees of lower-limb ischaemia. Eur J satie van arteriële obstructies te onderzoeken. De resultaten van een meta-analyse toonden een sensitiviteit aan van 80 tot 4 Klevsgard R, Hallberg IR, Thomson MB, Risberg B. A 1-year 86% en een specificiteit van >95% voor de detectie van hemody- follow-up quality of life study after hemodynamically suc- namisch significante stenosen en occlusies in de aorto-iliacale cessful or unsuccessful surgical revascularisation of lower en femoropopliteale arteriën vergeleken met de ’gouden stan- limb ischaemia. J Vasc Surg 2001;33:114-22.
daard’-angiografie. Het is niet te verwachten dat deze resulta-ten kunnen worden verbeterd, aangezien angiografie en du- Als de huisarts de diagnose perifeer arterieel vaatlij- plexscanning beide onderhevig zijn aan een zekere mate van den stelt, is het van belang een compleet risicoprofiel voor hart- en vaatziekten te maken. De richtlijnen voor behande- duplexscan kan veelal worden beoordeeld of een patiënt in ling van risicofactoren zijn beschreven in de NHG-Standaar- aanmerking komt voor een percutane transluminale angio- den Hypertensie, Cholesterol en Diabetes mellitus type 2.
plastiek (PTA) of een operatie. Indien PTA mogelijk lijkt, kande patiënt direct worden gepland voor deze interventie, zon- Roken is de belangrijkste risicofactor voor perifeer der eerst nog diagnostische angiografie te verrichten.
arterieel vaatlijden (zie ook noot 2). In populatieonderzoek vullende angiografische opnamen kunnen zo nodig tijdens de onder 1592 patiënten van 55 tot 74 jaar die vijf jaar werden ver- percutane interventie worden gemaakt. Bij een dergelijke volgd, bleek bij de rokers meer perifeer arterieel vaatlijden op werkwijze blijkt dat een PTA in ongeveer 80 tot 90% succesvol te treden. Het effect van roken kon ten dele worden verklaard kan worden uitgevoerd. Indien duplexscanning uitwijst dat door een aantal andere factoren. De odds-ratio voor roken en PTA niet mogelijk is, kan worden gekozen voor operatie of perifeer arterieel vaatlijden was voor zware rokers 3,94 (95%-BI conservatieve behandeling. Als voor operatie wordt gekozen, 2,04-7,62) en voor matige rokers 1,87 (95%-BI 0,91-3,85). Na is voor het bepalen van de chirurgische reconstructie vaak nog correctie voor factoren als gebruik van antioxidanten, bloed- aanvullende angiografie noodzakelijk.
druk, alcoholinname, HDL-cholesterol, bloedviscositeit, plas- 1 Centraal Begeleidings Orgaan voor intercollegiale toetsing.
mafibrinogeen en factoren die door de vaatwand worden ge- Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst. Utrecht:CBO, 1998.
produceerd, zoals de Von Willebrand-factor, bleek de odds- 4 Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine ratio voor roken af te nemen tot respectievelijk 2,72 (95%-BI replacement therapy for smoking cessation (Cochrane 1,13-6,63) en 1,70 (95%-BI 0,72-3,99).
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Stoppen met roken is belangrijk vanwege de langere levens- verwachting, onder meer door de invloed op andere hart- en 5 Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smo- vaatziekten, door minder progressie van claudicatioklachten king cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Li- en door minder invasieve ingrepen en betere resultaten na een brary, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
6 Cahier Stoppen met roken. Utrecht: NHG, 2000.
vier onderzoeken met 184 patiënten over het effect van stop-pen met roken op de loopafstand bij patiënten met perifeer Loopoefeningen zouden frequente ischemische prik- arterieel vaatlijden, konden geen conclusies worden getrokken kels aan de spieren toedienen, waardoor een verbetering op- door de heterogeniteit van de uitkomsten.
treedt van de hemodynamiek. De verbeterde doorbloeding kan 1 Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes echter slechts een deel van de toename van de loopafstand ver- FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk klaren. Ook andere mechanismen spelen een rol, zoals een ver- factors in the development of peripheral arterial disease betering in distributie van bloeddoorstroming, minder afhan- and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur kelijkheid van een anaëroob metabolisme en een betere zuur- 2 Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, Poulter NR, Powell JT.
tien onderzoeken (n=250) bleek het belang van looptraining: The influence of smoking cessation and hypertriglyceri- de looptijd nam toe met 6,51 minuten (95%-BI 4,4-8,7) en de daemia on the progression of peripheral arterial disease loopafstand met 150% (95%-BI 74-230). Looptraining was ef- and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc fectiever dan trombocytenaggregatieremming of angioplas- tiek na zes maanden en deed nauwelijks onder voor bypasschi- 3 Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettia- rurgie. In een andere meta-analyse van tien onderzoeken rachchi R, Prandoni P, et al. Treatment of intermittent clau- (n=291) kwam men tot een verbetering van de loopafstand met dication with physical training, smoking cessation, pen- 105% (95%-BI 28-210). Vanwege de heterogeniteit van de onder- toxifilline or nafronyl. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
zoeken was er geen advies mogelijk over een optimaal loop- trainingsprogramma. De waarde van looptraining is bewe- Vereniging van Vaatpatiënten, p/a Stichting Hoofd, Hart en zen, maar de optimale trainingsvorm (loopband of thuis onder Vaten, Postbus 123, 3980 CC Bunnik, telefoon 030-6594651. Website: supervisie) is niet duidelijk. De motivatie van de patiënt voor looptraining moet echter wel onderhouden worden; daarvoor is begeleiding door de huisarts of fysiotherapeut een extra sti- mulans. De begeleiding door een fysiotherapeut bij perifeer Nederlandse Hartstichting, Postbus 300, 2501 CH Den Haag, tele- arterieel vaatlijden is omschreven in een richtlijn en wordt foon 0800-3000300. Website: www.hartstichting.nl.
vergoed.
1 Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent clau- Het aantal patiënten met perifeer vaatlijden dat daadwerkelijk stopt met roken is niet hoog: in een onderzoek 2 Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: onder 415 patiënten met claudicatioklachten die verwezen waren voor een operatie, bleek na één jaar 27% gestopt te zijn.
3 Brandsma JW, Robeer BG, Van den Heuvel S, Smit B, Wit- Stoppen met roken leek in de eerste drie jaar geen effect te tens CH, Oostendorp RA. The effect of exercises on walking hebben op de eindpunten afname van de enkel-armindex en distance of patients with intermittent claudication: a study progressie tot kritische ischemie. Het effect van rookstopstra- of randomized clinical trials. Phys Ther 1998;72:278-86.
tegieën is matig. Het aantal stoppers varieert van 2,5% (95%-BI 4 Jongert MWA, Van Hoek J, Hendriks HJM, Klaasboer- 1-3%) bij een eenmalig advies om te stoppen met roken, tot 19% Kogelman K, Robeer GG, Simens B. Richtlijn ’Claudicatio bij patiënten die met medicatie een intensief begeleidingspro- Intermittens’ Nederlands Paramedisch Instituut. Amers- gramma volgen. In de huisartsenpraktijk is het maximale aantal stoppers circa 18%. Het toegevoegde effect van nicoti-nepleisters of -kauwgom is 5 tot 8% en beperkt zich tot de eer- In een Cochrane-review van zeven onderzoeken met ste drie maanden; na één jaar is er geen relevant verschil meer 698 patiënten bleek dat lipidenverlaging een duidelijk, zij het tussen gebruikers en niet-gebruikers wat betreft het percenta- niet-significant effect op sterfte had bij patiënten met perifeer Het van antidepressiva afgeleide middel bupro- arterieel vaatlijden (OR 0,21; 95%-BI 0,03-1,17), maar weinig pion levert een geringe extra bijdrage aan het stoppen met effect op niet-fatale gebeurtenissen (OR 1,21; 95%-BI 0,80-1,83).
De effecten op de enkel-armindex en de loopafstand waren bij het stoppen met roken is vooral het inschatten en zo moge- niet consistent. Lipidenverlaging heeft vooral effect op gege- lijk verhogen van de motivatie. Daarbij kan de huisarts ge- neraliseerde atherosclerose. In een groot cohortonderzoek bruikmaken van een counselingtechniek volgens de minimale onder 20.536 patiënten werd vijf jaar lang 40 mg simvastatine interventiestrategie (MIS), die besproken wordt in de NHG- gerandomiseerd en geblindeerd toegediend. Dit resulteerde in Handleiding Stoppen met roken.
een absolute risicoreductie van 5,3% (95%-BI 3-7,5) en een 1 Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, Poulter NR, Powell JT.
’number needed to treat’ op vasculaire eindpunten bij patiën- The influence of smoking cessation and hypertriglyceri- ten met perifeer arterieel vaatlijden van 19 (95%-BI 13-31) in vijf daemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die verwezen worden voor een operatie, blijkt dat de risicofactoren voor 2 West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines hart- en vaatziekten relatief weinig behandeld worden. Dit for health professionals: an update. Thorax geldt in het bijzonder voor lipidenverlaging en remming van 3 Pieterse ME, Boekema AG, Mudde NA, Seydel ER, De Vries 1 Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid-lowering for lower H. Stoppen met roken via de huisartspraktijk. Huisarts Wet limb atherosclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2 Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for 5 Gorelick PB, Born GV, D’Agostino RB, Hanley DF Jr, Moye patients with peripheral arterial disease: a critical review.
L, Pepine CJ. Therapeutic benefit. Aspirin revisited in light of the introduction of clopidogrel. Stroke 1999;30;1716-21.
3 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF 6 Cosmi B, Conti E, Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low Heart Protection Study of cholesterol lowering with sim- molecular weight heparin and oral anticoagulants) for in- vastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised termittent claudication (Cochrane review). In: The placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
4 McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atheroscle- 7 Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin Study group.
rotic risk factors are less intensely treated in patients with Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after peripheral arterial disease than in patients with coronary infrainguinal bypass surgery: a randomised trial. Lancet artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15.
5 Anand SS, Kundi A, Eikelboom J, Yusuf S. Low rates of pre- ventive practices in patients with peripheral vascular dis- Behandeling met oestrogenen en progestagenen ge- ease. Can J Cardiol 1999;15:1259-63.
durende ten minste één jaar van 2196 postmenopauzale vrou- 6 Nass CM, Allen JK, Jermyn RM, Fleisher LA. Secondary wen verminderde het risico op perifeer arterieel vaatlijden met prevention of coronary artery disease in patients under- 52% (95%-BI 0,24-0,85). Een kortere behandeling leverde geen going elective surgery of peripheral arterial disease. Vasc risicoreductie op. Echter, bij dit onderzoek is mogelijk enige bias omdat schriftelijk naar hormoongebruik is gevraagd en 7 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, omdat vrouwen die hormonen gebruiken mogelijk gemiddeld Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease de- gezonder zijn. Een ander populatieonderzoek bij 2763 post- tection, awareness, and treatment in primary care. JAMA menopauzale vrouwen met een coronaire hartziekte leverde geen effect op van oestrogenen met medroxyprogesteron ophet ontstaan en de progressie van perifeer arterieel vaatlij- In een systematische review van 24 onderzoeken den. Daarmee is er geen plaats voor oestrogenen en progesta- onder 6036 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden bleek genen bij de preventie van perifeer arterieel vaatlijden.
dat trombocytenaggregatieremming na een follow-up van 6 1 Westendorp ICD, In ’t Veld BA, Grobbee DE, Pols HAP, Me- tot 48 maanden het optreden van een hartinfarct, CVA of sterf- ijer WT, Hofman A, et al. Hormone replacement therapy te verminderde van 8,1% in de placebogroep naar 6,5% in de and peripheral arterial disease. The Rotterdam study. Arch interventiegroep (ARR 0,016 (95%-BI 0,003-0,029)). Een ande- re meta-analyse van 42 onderzoeken met 9214 patiënten gaf 2 Hsia J, Simon JA, Lin F, Applegate WB, Vogt MT, Hunnig- voor een dosis van 75-150 mg acetylsalicylzuur per dag vrijwel hake D, et al. Peripheral arterial disease in randomized trial identieke uitkomsten. Dit gold voor alle patiënten met peri- of estrogen with progestin in women with coronary heart feer arterieel vaatlijden, al of niet na angioplastiek of opera- disease: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement tie. Behandeling met acetylsalicylzuur wordt derhalve gead- viseerd bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.
pidogrel heeft mogelijk een gering extra effect boven dat van Een pathologisch veranderde atherosclerotische en acetylsalicylzuur bij patiënten met perifeer arterieel vaatlij- dus stijvere vaatwand reageert onvoldoende op vasodilate- den, en zou gebruikt kunnen worden als acetylsalicylzuur niet rende prikkels. In effectiviteitsonderzoek blijken vaatverwij- verdragen wordt of gecontra-indiceerd is.
ders bij atherosclerotische vernauwingen niet effectief. Daar- zijn er echter nog onvoldoende gegevens om clopidogrel te naast veroorzaken vaatverwijders frequent bijwerkingen als (orthostatische) duizeligheid, flush en blozen, (pulsatiele) Een Cochrane-review waarin verschillende andere vormen hoofdpijn, enkeloedeem en hartkloppingen. Wellicht heeft de van antistolling (oraal en parenteraal) werden besproken, vond reflextachycardie, die vooral optreedt bij vaatverwijders met geen effect op de uitkomstmaten voor perifeer arterieel vaatlij- een korte halveringstijd, een ongunstig cardiaal effect op den, noch op andere uitingen van hart- en vaatziekten. Alleen na bypassoperaties en andere vasculaire reconstructies was er Er is daarom geen plaats voor vaatverwijdende medicijnen een indicatie voor coumarinederivaten. Uit een recente Ne- derlandse trial (n=269 geopereerde patiënten) bleek dat er na De Backer TL, Van der Stichele RH, Warie HH, Bogaert MG.
een bypass met veneus materiaal meer reden was tot antistol- Oral vasoactive medication in intermittent claudication: utile ling en dat bij niet-veneuze bypasses kon worden volstaan met or futile? Eur J Clin Pharmacol 2000;56:199-206. (Cochrane acetylsalicylzuur. Antistolling na een bypass was ook gunsti- ger voor andere uitingen van hart- en vaatziekten, maar ginggepaard met een fors verhoogd risico op bloedingen (per 1000 Buflomedil heeft veronderstelde effecten, zoals inhi- patiëntjaren dertien events minder ten koste van achttien bitie van alfareceptoren, remming van trombocytenaggrega- tie, toename van de vervormbaarheid van de erytrocyten en 1 Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of afname van de bloedviscositeit. Het werkingsmechanisme dat antiplatelet therapy for the prevention of myocardial in- verantwoordelijk is voor de omstreden, geringe verbetering farction, stroke or vascular death in patients with periphe- van de loopafstand bij patiënten met perifeer arterieel vaatlij- ral arterial disease. Br J Surg 2001;88:787-800.
den, is niet duidelijk. In een Cochrane review van twee onder- 2 Antitrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta- zoeken werd een geringe statistisch significante verbetering analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for gevonden, maar de klinische relevantie van dit effect is be- prevention of death, myocardial infarction, and stroke in perkt tot mogelijk ernstige vormen van perifeer arterieel vaat- high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
lijden, die niet in aanmerking komen voor invasieve behande- 3 Jackson MR, Clagett GP. Antithrombotic therapy in perip- ling. Pentoxifylline heeft geringe vaatverwijdende eigen- heral arterial occlusive disease. Sixth ACCP consensus con- schappen, remt de trombocytenaggregatie en verlaagt het fi- brinogeengehalte. Vooral de toename van de vervormbaarheid van de erytrocyten wordt verantwoordelijk geacht voor de po- 4 Agnelli G. Rationale for the use of platelet aggregation in- sitieve invloed op de perifere doorbloeding, vooral in de mi- hibitors in PAD patients. Vasc Med 2001;6:13-5.
crocirculatie. Hoewel in een groot gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden een statistisch mellitus type 2 geeft geen richtlijnen voor aanvullend vaaton- significante verbetering van de loopafstand werd aangetoond, derzoek in het kader van voetcontrole. Bij onderzoek van 136 is de klinische relevantie van het effect (22 m winst in pijnvrije arteriogrammen van patiënten met perifeer arterieel vaatlij- loopafstand) omstreden. Het effect is dermate gering dat dit den met en zonder diabetes mellitus type 2 bleek na correctie voor andere variabelen, zoals leeftijd, rookgedrag, hypercho- Iloprost is een prostacyclineanalogon dat intraveneus moet lesterolemie en manifestaties van atherosclerose, de mate van worden gegeven. Het heeft effecten als vasodilatatie en trom- atherosclerose in de onderbenen bij diabetespatiënten veel bocytenaggregatieremming. Het kan eventueel overwogen ernstiger. Zoals te verwachten, leidde dat tot meer amputaties worden bij klinische behandeling (eventueel dagbehandeling) en een hogere mortaliteit van patiënten met diabetes en peri- van patiënten met ernstige thromboangiitis obliterans of kri- feer arterieel vaatlijden dan van patiënten zonder diabetes. Bij tische ischemie als chirurgische vaatreconstructie niet moge- 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellitus kan de enkel- lijk is. Een orale afgeleide is beraprost. De plaats van beide me- armindex door de stuggere vaatwanden hoog-normale waar- dicijnen is nog onvoldoende duidelijk.
den (>1,1) opleveren, die dan onvoldoende inzicht geven in mo- 1 De Backer TLM, Van der Stichele RH, Bogaert MG. Buflo- gelijke pathologie. Derhalve is het voor de huisarts van belang medil for intermittent claudication (Cochrane Review). In: bij patiënten met diabetes mellitus alert te zijn op uitingen The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update van perifeer arterieel vaatlijden en eventueel ook bij een nor- male enkel-armindex te verwijzen voor aanvullende 2 Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettia- rachchi R, Prandoni P, et al. Treatment of intermittent clau- 1 Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabeti- dication with physical training, smoking cessation, pen- sche voet, hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Richt- toxifilline or nafronyl. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
lijnen NDF/CBO. Leusden/Utrecht: NDF/CBO, 1998.
3 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor 2 Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003.
Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-Standaard Diabetes Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002.
mellitus type 2. Huisarts Wet 1999;42:67-84.
4 Melian EB, Goa KL. Beraprost: a review of its pharmacolo- 3 Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral gy and therapeutic efficacy in the treatment of peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a com- arterial disease and pulmonary hypertension. Drugs parison of severity and outcome. Diabetes Care Ginkgo biloba is een plantenextract van de Ginkgo Het controlebeleid berust op consensus binnen de biloba-boom (maidenhair tree). Het is een middel uit de tradi- werkgroep. In de eerste maanden na het stellen van de diag- tionele Chinese geneeskunde. Het werkingsmechanisme be- nose perifeer arterieel vaatlijden wordt de begeleiding inge- rust mogelijk op een aantal vasoactieve stoffen die op de steld. Omdat de meeste complicaties in het eerste jaar optre- ’platelet-activating factor’ zouden ingrijpen. Tevens zou een den en het noodzakelijk is de patiënt te motiveren de leefad- verbetering van het celmetabolisme bewerkstelligd worden. In viezen op te volgen, is in het eerste jaar een hogere contactfre- een overzicht van de onderzoeken naar de werkzaamheid van quentie noodzakelijk. Bij deze controles is het van belang het dit middel blijkt dat er op klachtenniveau enige verbetering te beloop van de klachten na te gaan en daarnaast te informeren verwachten is. Het aantal gecontroleerde onderzoeken is ech- naar de mate waarin de adviezen worden opgevolgd. Stoppen ter te gering om dit middel aan te bevelen.
met roken blijft een aandachtspunt en zal beter lukken als de 1 Kleynen J, Knipschild P. Ginkgo biloba. Lancet arts hierop regelmatig terugkomt. Ook het effect van loopad- viezen is in het eerste jaar het grootst. Daarnaast kunnen de 2 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor cardiovasculaire risicofactoren worden geoptimaliseerd. Als er zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003.
na een jaar een stabiele fase van het perifeer arterieel vaatlijden Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002.
is aangebroken, is jaarlijkse controle meestal voldoende. De 3 Drabaek H, Petersen JR, Wiinberg N, Hansen JFW, Mehlsen patiënt moet dan wel op de hoogte zijn van mogelijke alarm- J. Effect of gingko biloba extract on lower limb symptoms signalen die eerdere controle noodzakelijk maken (afsluiting, and cognitive function in patiens with intermittent claudi- cation. Ugeskr Laeger 1996;158:3928-31. (Abstract, Cochrane Rauwerda JA, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Van Ooster- hout-Harmsen MJW. Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in dezorg en aanbevelingen. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, Chelatietherapie is een omstreden behandeling voor perifeer arterieel vaatlijden. Het werkingsmechanisme zougebaseerd zijn op het binden van calciumionen in de circulatie Wanneer een angioplastiek of bypass onvoldoende met behulp van een edetaat(EDTA)-infuus, waarna dit als cal- therapeutisch effect heeft, of als die behandeling niet mogelijk ciumedetaat wordt uitgescheiden. Mobilisatie van calcium zou is, moet men bij gangreen of kritische ischemie het been of een selectief gericht zijn op de pathologische afzetting van cal- gedeelte daarvan amputeren. In het rapport Vaatpatiënten in cium in atherosclerotische plaques in de bloedvaten. Het in de beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen van de Nederlandse plaques aanwezige calcium zou vrijkomen, waardoor de pla- Hartstichting zijn verschillende amputatieniveaus met de ques zouden slinken. Los van de vraag of een dergelijk wer- daarbij behorende consequentie beschreven.
kingsmechanisme plausibel is, is de werkzaamheid in gecon- Rauwerda JA, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Van Ooster- troleerde onderzoeken niet aangetoond. Daarbij zijn er niet hout-Harmsen MJW. Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de onaanzienlijke bijwerkingen (nierfunctiestoornissen, acute zorg en aanbevelingen. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, Ernst E. Chelation therapy for peripheral arterial occlusive disease: a systematic review. Circulation 1997;96:1031-3.
Ondanks het feit dat verschillende factoren pleiten voor controles na een vasculaire ingreep, is het nut van specia-listische controle na een vasculaire interventie voor perifeer In een uitgebreid overzicht wordt de zorg rond de arterieel vaatlijden nog onvoldoende aangetoond. Een moge- diabetische voet beschreven. De NHG-Standaard Diabetes lijke reden om de patiënten in een nacontroleschema op te nemen, is de tijdige ontdekking van problemen met de recon- Operaties zijn, gezien de aanzienlijke morbiditeit die met structie. Vooral bij veneuze femorodistale bypasses kan een vaatoperaties gepaard gaat, alleen gerechtvaardigd bij voor de vroegtijdige restenose ontstaan, maar in 20 tot 30% van de ge- patiënt onacceptabele of invaliderende klachten.
vallen ook later. Een dergelijke, vaak asymptomatische reste- Patiënten die een operatie moeten ondergaan bevinden zich nose kan het best worden opgespoord door middel van du- meestal in het stadium van kritische ischemie. In een cohort- plexscanning, omdat de bepaling van de enkel-armindex daar- onderzoek van 329 geopereerden bleek na zeven jaar 63% van voor niet voldoet. In een vervolgonderzoek van één jaar onder de patiënten overleden, maar van degenen die overleefden kon 293 geopereerde patiënten bleek dit kosteneffectief te zijn ter Overigens is gebleken dat een gestructureerde benadering 1 Themanummer. Hartbulletin 1997;6:180.
van vaatpatiënten, met medewerking van een internist (vascu- 2 Visser K, Idu MM, Buth J, Engel GL, Hunink MG. Duplex lair-geneeskundige), een meerwaarde heeft en soms operaties scan surveillance during the first year after infrainguinal autologous vein bypass grafting surgery: costs and clinical Bij de behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaat- outcomes compared with other surveillance programs. J lijden zijn vaak verscheidene specialismen betrokken. Dit ver- onderstelt onderlinge samenwerking, maar ook met de hulp-verleners in de eerste lijn.
Een van de behandelingsmogelijkheden bij perifeer 1 Reekers JA, Mali WPTM. Percutane behandeling. Hart- arterieel vaatlijden is een percutane interventie. Uit een Cochrane review van twee onderzoeken bij 98 patiënten bleek 2 Fowkes FGR, Gillespie IN. Angioplasty (versus non surgi- het resultaat na een angioplastiek (een dotterprocedure al of cal management) for intermittent claudication (Cochrane niet met inbrengen van een stent) direct goed. De enkel-armin- Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: dex nam significant toe en ook de loopafstand, maar dit was minder duidelijk als de patiënten (in de interventie- en in de 3 De Vries SO, Visser K, De Vries JA, Wong JB, Donaldson MC, controlegroep) tevens looptraining kregen. Na twee jaar was Hunink MG. Intermittent claudication: cost-effectiviness de arteriediameter in de angioplastiekgroep ruimer dan in de of revascularisation versus exercise therapy. Radiology placebogroepen (OR 5,5; 95%-BI 1,8-17), maar de loopafstand of kwaliteit van leven verschilde niet significant. In ernstiger 4 Tetteroo E, Van Engelen AD, Van der Graaf Y, Mali WPTM.
gevallen (vanaf stadium 2B) van perifeer arterieel vaatlijden Endovasculaire stentplaatsing als behandeling van ileacaal was angioplastiek vergeleken met looptraining kosteneffec- vaatlijden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:16-4.
tief. In een Nederlands onderzoek van 279 patiënten bij wie 5 Tetteroo E, Van der Graaf Y, Van Engelen AD, Hunink dotterbehandeling met directe stentplaatsing werd vergeleken MGM, Eikelboom BC, Mali WPTM. Geen verschil in effect met stentplaatsing in een later stadium, konden geen verschil- op claudicatio intermittens tussen primaire stentplaatsing len in behandelingsresultaten worden aangetoond.
of primaire ballonangioplastiek gevolgd door selectieve Voor de verschillende vaatchirurgische ingrepen zijn de be- stentplaatsing: een prospectief gerandomiseerd onder- zoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144 :167-71.
– de cumulatieve doorgankelijkheidspercentages (’patency’) 6 Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for chronic van de reconstructie op korte en lange termijn; lower limb ischaemie (Cochrane Review). In: The Cochrane – de met de ingreep gepaard gaande morbiditeit en Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
7 Kitslaar PJEHM, De Smit P. Operatieve behandelingen.
– de mate waarin de operatie heeft geleid tot klinische en functionele verbetering van de doorbloeding van de benen.
8 Holtzmann J, Caaldwell M, Walvatne C, Kane R. Long-term Uit een Cochrane review van zes onderzoeken met ruim 700 functional status and quality of life after lower extremity patiënten bleek na twaalf maanden dat de vaten na chirurgie revascularisation. J Vasc Surg 1999;29:395-402.
beter open waren dan na angioplastiek (PTCA), maar dit on- 9 Bredie SJH, Wollersheim HCH, Lenders JWM, Stalenhoef derscheid verdween na vier jaar, zonder verschillen in percen- AFH. De meerwaarde van een gestructureerde benadering tage amputaties of mortaliteit. Vergeleken met trombolyse bij vaatpatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd was de amputatiefrequentie in de bypassgroep lager, maar de mortaliteit niet. Vergeleken met trombo-endarteriëctomie zagmen na de bypassoperatie een betere doorstroming, maar geenverschil in mortaliteit of amputatie. Er waren geen significan-te verbeteringen na een bypassoperatie in vergelijking met

Source: http://test.act020.nl/uploads/48/E02.pdf