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Universitätsklinikum Jena – Zentrale Notfallaufnahme
Arbeitsanweisung
Risikostratifizierung – ambulant oder stationär? efinition
Vorübergehender Bewusstseinsverlust im Rahmen einer generalisierten cerebralen Hypoperfusion und zügiges Erwachen nach maximal 1-3 Minuten (meist aber nur Sekunden) ohne medizinische Intervention. Die Definition der Synkope ist übrigens je nach Fachdisziplin sehr unterschiedlich, siehe Literatur. ragen zu Beginn der Evaluation:
War es wirklich eine Synkope? (DD Grand Mal, Pseudo-Synkope, …) Wie ist das Risiko für kardiogene Zwischenfäl e? olgende 4 Frageblöcke müssen geklärt werden
Was genau war vor der Synkope? (z.B. warmer Ort, langes Stehen, emotionaler Stress, Sitzen oder Stehen
oder Aufstehen, Bewegung, Husten, Toilettengang, Nackenbewegung, …)
Wie genau verlief die Phase während der Bewusstlosigkeit? Dies ist eine Frage an die Zeugen (z.B.
zusammengesunken, Initialschrei, Dauer, Bewegungen, …)
Wie verlief die Phase nach der Bewusstlosigkeit? (z.B. Reorientierung, Schläfrigkeit, neurologische
Auffäl igkeiten, …)
Wie ist die (Familien-) Anamnese? (z.B. plötzlicher Herztod, Herzerkrankungen, Synkopen in der Vorgeschichte, neurologische Erkrankungen, Medikamente, …) ntersuchungsblock:
Ggf. Hb-Messung (das ist je nach Literatur unterschiedlich) und E´lyte Schel ong-Test (RR-Abfal nicht mehr als 20mmHg syst. oder 10mmHg diast. oder nicht unter 90mmHg syst) Weitere Untersuchungen, z.B.
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Carotissinus-Massage bei Patienten über 40 Jahre, sofern keine TIA oder Schlaganfal in den letzten 3 Monaten bekannt ist oder Geräusche zu auskultieren sind Monitoring bei V.a. Arrhythmie, wobei dem Loop-Recorder nun eine höhere Wertigkeit zugesprochen wurde als in den letzten Guidelines Universitätsklinikum Jena – Zentrale Notfallaufnahme Universitätsklinikum Jena – Zentrale Notfallaufnahme
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Neuro-Konsil bei V.a. keine Synkope (ein Neuro-Konsil ist sonst nicht indiziert!) – eine TIA ist meist keine Ursache einer Synkope, sonst müssten al e Gefäße des vorderen und hinteren Stromgebietes gleichzeitig thrombosieren und gleichzeitig wieder eröffnen – theoretisch möglich ist eine TIA im Basilarisgebiet mit kurzfristiger Minderperfusion der Formatio reticularis – al erdings ist dann eine Begleitneurologie mit Dysarthrie, Doppelbildern, Schwindel sehr wahrscheinlich Psychiatrie-Konsil bei V.a. Pseudosynkope n die Rule of 15 denken
15% der Myokardinfarkte äußern sich durch Synkope (daher Troponin) 15% der Lungenembolien äußern sich durch Synkope (daher D-Dimer) 15% der Aortendissektionen äußern sich durch Synkope (daher D-Dimer) 15% der Aortenrupturen äußern sich durch Synkope (daher D-Dimer, ggf. Sono Abdomen) 15% der extrauterinen Graviditäten äußern sich durch Synkope (daher Beta-HCG) (Quelle: Persönliches Gespräch CA Dr. Peter Rupp, Bern) inreichende Diagnosesicherheit
vasovagale Synkope bei vorausgegangenem emotionalen Stress oder Schmerz, auch orthostatischem Stress Situationssynkope bei den typischen Triggern (Husten, Defäkation, …) orthostatische Synkope bei Auftreten nach dem Aufstehen und dokumentierter pathologischer Orthostasereaktion arrhythmogene Synkope bei Sinusbradykardie <40/min, Mobitz II oder AV III, wechselnder Schenkelblock, VT oder schnel e SVT, ICD-Malfunktion mit Pausen, Episoden von VT kardiale ischämiebedingte Synkope bei entsprechendem EKG kardiovaskuläre Synkope bei ALE, Dissektion, AOK-Stenose, … - auch jegliche Form von relativer und/oder absoluter Hypovolämie ahrscheinliche Diagnosesicherheit
à Entscheidend ist, dass nur die kardiale Synkope die Hochrisikosynkope darstel t, die eine stationäre Aufnahme erfordert – oder wenn eine der unten angeführten Diagnosen zutrifft.
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ne unmittelbare weitere Abklärung bedarf es bei Synkopen mit hohem Risiko,
dies ist:
Schwere strukturel e oder koronare Herzerkrankung (Zeichen der deutlich reduzierte Linksventrikelfunktion (EF<40%), Z.n. Myokardinfarkt) Auftreten im Liegen oder bei körperlicher Belastung Bifaszikulärer Block (LSB oder RSB+LAHB/LPHB) oder intraventrikuläre Leitungsstörung mit QRS ≥120ms Bei der Risikostratifizierung gibt es High-Risk und Low Risk. Eine einmalig aufgetretene Low-Risk-Synkope bedarf keiner weiteren Abklärung. Bei rezidivierenden Low-Risk-Synkopen sol te eine weitere Abklärung erfolgen – kann aber auch ambulant erfolgen.
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Synkope/ Beinahebewusstlosigkeit - Strukturierter Anamnesebogen
Ziel ist es, die Anamnese zu unterstützen und dadurch zu vereinfachen.
Dauer der Bewusstlosigkeit in Sekunden Dauer unbekannt Charakteristika der Synkope/ Beinahesynkope
Zeugen bei Bewusstlosigkeit anwesend
Bewusstlosigkeit beim Aufstehen (=Orthostase)
Bewusstlosigkeit im Stehen
Vorausgehende Symptome (=Prodromi/Aura - kurz erläutern)
Verzögertes Erwachen aus Bewusstlosigkeit
Bei körperlicher Belastung (z.B. Sport, Treppensteigen etc.)
Palpitationen (verspüren schneller Herzschläge, Herzklopfens etc.)
Vorausgehender Schweissausbruch (Diaphorese)
Begleitender Urin- oder Stuhlabgang (Inkontinenz), oder Zungenbiss
Erbrechen
vagale Symptome (z.B. Mundtrockenheit, Harnverhalt, etc.)
Bauchschmerzen
Rückenschmerzen
Kopfschmerzen
Thoraxschmerzen
Medizinische Vorgeschichte
Familienanamnese für plötzlichen Herztod
Evidenz für oder bekannte koronare Herzerkrankung
Früherer Herzinfarkt
Bekannte Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
Bekannte mittelgradige oder schwere Herzklappenfehler
Bekannte Rhythmusstörungen (Brady- oder Tachykardien)
St. nach Schrittmacherimplantation
St. nach Defi-Implantation
Bekannter Bluthochdruck (Hypertonie definiert nach WHO)
Diabetes mellitus (diätetisch o. medikamentös behandelt)
Frühere Synkope
Wann war die letzte Synkope (Angabe Jahr, Monat, wenn mgl.)
St. Schlaganfall oder Hirnblutung
Bekannte Epilepsie
Evidenz für oder bekannte periphere Verschlusskrankheit
Bekannte psychiatrische Erkrankung
Medikation bei aktuellem Ereignis (=Medikamentenanamnese)
Diuretika
Nitrate (einschliesslich Corvaton)
Beta-Blocker
Alpha-Blocker
Antiarrhythmika (ohne Betablocker)
Kalzium-Kanalblocker
Angiotensin-Konverting-Enzym Hemmer bzw. Angiotensin Rezeptor Blocker
Psychopharmaka/Sedativa
Viagra, Levitra, Cialis oder vergleichbare Medikamente
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Source: http://www.zna.uniklinikum-jena.de/zna_media/SOPs/Synkope.pdf